1、重症病人的管理重症病人的管理 -识别与护理识别与护理 主要内容主要内容及时识别危重病人十分重要及时识别危重病人十分重要早期识别重症病人早期识别重症病人重症病人护理要点重症病人护理要点预防、早期发现预防、早期发现-最好的护理策略最好的护理策略早期：早期：采用简单的治疗措施采用简单的治疗措施进行较容易的处理进行较容易的处理预防病情进一步恶化预防病情进一步恶化为诊断和治疗赢得时间为诊断和治疗赢得时间临床总会听到临床总会听到“突然突然”真的真的“突然病情变化突然病情变化”吗？吗？“突然变化突然变化”OR“”OR“变化突然被发现变化突然被发现”？为什么突然被发现？为什么突然被发现？如何预见病情变化？如何
2、预见病情变化？主要内容主要内容及时识别危重病人十分重要及时识别危重病人十分重要早期识别重症病人早期识别重症病人重症病人护理要点重症病人护理要点早期识别重症病人早期识别重症病人护士容易得到的评估资料护士容易得到的评估资料监护设备监护设备危急值危急值巡视病房关注一般情况巡视病房关注一般情况神志、皮肤色泽、尿神志、皮肤色泽、尿神志：反映中枢神经系统灌注神志：反映中枢神经系统灌注皮肤色泽：反映皮肤灌注皮肤色泽：反映皮肤灌注尿：反映肾脏灌注尿：反映肾脏灌注早期发现一般情况的变化早期发现一般情况的变化休克代偿期特征休克代偿期特征神志：神志：清楚，但紧张、烦躁清楚，但紧张、烦躁口渴：明显口渴：明显皮肤粘膜皮
3、肤粘膜：色泽苍白、温度正常或发凉：色泽苍白、温度正常或发凉周围循环：毛细血管充盈正常或延缓周围循环：毛细血管充盈正常或延缓尿量尿量：正常或减少：正常或减少及时评估出休克抑制期典型表现及时评估出休克抑制期典型表现神志神志：淡漠，神志昏迷：淡漠，神志昏迷口渴：严重口渴：严重皮肤粘膜皮肤粘膜：苍白、发凉或冰凉，花斑：苍白、发凉或冰凉，花斑周围循环：毛细血管充盈明显延缓周围循环：毛细血管充盈明显延缓尿量尿量：明显减少或无尿：明显减少或无尿观察引流液，可以及时发现变化观察引流液，可以及时发现变化不同的引流不同的判断标准不同的引流不同的判断标准熟悉病区常用引流标准熟悉病区常用引流标准性状性状 ：血性、脓性
4、：血性、脓性量：量：速度：速度：早期识别重症病人早期识别重症病人护士容易得到的评估资料护士容易得到的评估资料监护设备监护设备危急值危急值使用监护设备及时发现变化使用监护设备及时发现变化监测生命体征监测生命体征设置报警范围设置报警范围及时处置报警及时处置报警T TP PR RBPBPSpO2SpO2生命体征生命体征-T-T监测部位：口温腋温肛温血温鼓膜温度、食道温度、皮肤温度。*核心温度与皮肤温度差核心温度与皮肤温度差体温监测体温监测正常体温：正常体温：口腔口腔36.337.236.337.2腋温腋温36373637直肠温度直肠温度 3637.53637.5昼夜有波动，一般不超过昼夜有波动，一般
5、不超过11临床意义临床意义连续监测皮肤温度与中心温度，了解外周循环灌注连续监测皮肤温度与中心温度，了解外周循环灌注的改变的改变正常温差：正常温差：2 2 温差增大：休克，是病情恶化的指标之一温差增大：休克，是病情恶化的指标之一温差减小：提示病情好转，外周循环改善温差减小：提示病情好转，外周循环改善生命体征生命体征-P-P、HRHR氧氧对心排血量的影响对心排血量的影响求算休克指数求算休克指数估计心肌耗氧估计心肌耗氧生命体征生命体征-血压血压血压监测的意义血压监测的意义关注脉压差，早期发现休克代偿期关注脉压差，早期发现休克代偿期脉搏：脉搏：100bpm100bpm100bpm，细速或摸不清细速或摸
6、不清血压：血压：SBP90mmHgSBP90mmHg周围循环：毛细血管充盈明显延缓周围循环：毛细血管充盈明显延缓尿量：明显减少或无尿尿量：明显减少或无尿BP90/60mmHg，MAP60mmHg组织灌注显著减少组织灌注显著减少高血压患者在原基础上下降高血压患者在原基础上下降40mmHg生命体征生命体征-呼吸呼吸呼吸运动主要靠胸腹呼吸运动主要靠胸腹呼吸频率：呼吸频率：10181018次次/分分呼吸频率的增快或减慢，均提示发生呼吸呼吸频率的增快或减慢，均提示发生呼吸功能障碍功能障碍常见的异常呼吸类型常见的异常呼吸类型哮喘性呼吸哮喘性呼吸叹息样呼吸叹息样呼吸潮式呼吸等潮式呼吸等*呼吸急促是病情危重的
7、独立指标呼吸急促是病情危重的独立指标反映肺、全身及代谢异常反映肺、全身及代谢异常生命体征生命体征-脉搏氧饱和度脉搏氧饱和度监测原理及正常值监测原理及正常值根据光电比色的原理，利用不同组织吸收光根据光电比色的原理，利用不同组织吸收光线的波长不同而设计的。线的波长不同而设计的。HbOHbO2 2吸收可见红光，吸收可见红光，HbHb吸收红外线吸收红外线正常值：正常值：96100%96100%低氧血症诊断标准低氧血症诊断标准动脉血氧分压动脉血氧分压轻度：轻度：60-80mmHg60-80mmHg中度：中度：40-60mmHg40-60mmHg重度：重度：40mmHg 40mmHg S SP PO O2
8、 2与与POPO2 2关系对照关系对照项项 目目数数 值值S SP PO O2 2（）（）6060808090909191959596969999POPO2 2（mmHgmmHg）313144445757616174748181159159报警范围设置依据报警范围设置依据护理常规：护理部：适用于多数病区病区：与医师共同制订设置常规医嘱：特殊病种，特殊阶段。报警范围的设置目的报警范围的设置目的报警了，第一时间处理不能对报警声音充耳不闻最危险的状态避免不必要的报警如：SpO2 94%,虽然低于正常值但一般不处理ICUICU医护共同设置的报警范围医护共同设置的报警范围持续报警声是护理不到位的表现监测
9、生命体征，及时发现变化监测生命体征，及时发现变化T T、P P、R R、BPBP、SpO2SpO2设备报警，视同危急值！设备报警，视同危急值！合理设置报警范围合理设置报警范围早期识别重症病人早期识别重症病人护士容易得到的评护士容易得到的评估资料估资料监护设备监护设备危急值危急值K K+、NaNa+、ClCl-、MgMg+血糖血糖血常规血常规血气、血气、LacLac血小板、血小板、APTTAPTT。钾钾生理生理细胞内钾浓度：细胞内钾浓度：150mmol/L150mmol/L细胞外钾浓度：平均细胞外钾浓度：平均5mmol/L5mmol/L正常范围：正常范围：3.5-5.5mmol/L 3.5-5.
10、5mmol/L钾代谢异常钾代谢异常钾缺乏：体内钾总量减少钾缺乏：体内钾总量减少低钾血症：血清钾低钾血症：血清钾3.5mmol/L5.5mmol/L5.5mmol/L血血 糖糖正常值：正常值：4.26.4mmol/L4.26.4mmol/L高：对病人有危害高：对病人有危害低：对病人的危害更直接、严重低：对病人的危害更直接、严重低血糖症低血糖症血糖低于血糖低于3.0mmol/L3.0mmol/L（54mg/dl54mg/dl）而导致）而导致脑细胞缺糖的临床综合症，可由多种病因脑细胞缺糖的临床综合症，可由多种病因引起引起动脉血气分析动脉血气分析pHpH：反映机体酸碱状态：反映机体酸碱状态正常值为正常
11、值为7.357.357.457.45pHa7.35pHa7.35提示机体存在酸中毒提示机体存在酸中毒pHapHa越低越低 组织缺氧越重组织缺氧越重pHa6.9 pHa6.5mmol/L6.5mmol/L）对抗心律失常对抗心律失常静脉注射静脉注射10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙20ml20ml能缓解能缓解K+K+对心肌的毒性作用对心肌的毒性作用低钾血症低钾血症-临床表现临床表现肌无力：四肢软弱无力躯干、呼吸肌，呼吸困难、窒息软瘫、腱反射减弱或消失肠麻痹：厌食、恶心、呕吐和腹胀、肠蠕动消失等心肌受累心肌受累：传导阻滞和节律异常低钾血症低钾血症-临床表现临床表现神经系统：神经系统：烦躁不安、倦怠、深
12、腱反射消失，头晕、淡漠烦躁不安、倦怠、深腱反射消失，头晕、淡漠神志不清，水盐代谢及酸碱平衡紊乱神志不清，水盐代谢及酸碱平衡紊乱（低钾性碱中毒、低钾性手足抽搐症）（低钾性碱中毒、低钾性手足抽搐症）血管麻痹可出现休克血管麻痹可出现休克低钾血症低钾血症-治疗治疗积极治疗原发病，去除发病因素积极治疗原发病，去除发病因素途径：口服、静脉途径：口服、静脉浓度：每升输液中含钾量不超过浓度：每升输液中含钾量不超过40mmol/L40mmol/L （相当于（相当于 1000ml 1000ml液体中含钾最多液体中含钾最多Kcl 3gKcl 3g）速度：输入钾量应控制在速度：输入钾量应控制在20mmol/h20mm
13、ol/h以下以下 （约每小时补钾量应小于（约每小时补钾量应小于 Kcl 1.5gKcl 1.5g）低血糖低血糖-症状症状自主神经过度兴奋症状自主神经过度兴奋症状临床多表现为出汗、颤抖、心悸、心率加快、临床多表现为出汗、颤抖、心悸、心率加快、紧张、焦虑、软弱无力、面色苍白、饥饿、紧张、焦虑、软弱无力、面色苍白、饥饿、流涎、肢凉震颤、收缩压轻度升高等流涎、肢凉震颤、收缩压轻度升高等机理：交感神经、肾上腺髓质释放大量肾上腺素机理：交感神经、肾上腺髓质释放大量肾上腺素低血糖低血糖-症状症状神经缺糖症状：神经缺糖症状：表现为精神不振、头晕、思维迟钝、视物不表现为精神不振、头晕、思维迟钝、视物不清、步态不
14、稳，可有幻觉、躁动、行为怪癖、清、步态不稳，可有幻觉、躁动、行为怪癖、舞蹈样动作、肌张力增高性痉挛、昏迷，甚舞蹈样动作、肌张力增高性痉挛、昏迷，甚至至“植物人植物人”机理：葡萄糖为脑细胞活动的主要能源，但脑细机理：葡萄糖为脑细胞活动的主要能源，但脑细胞糖储量有限，仅能维持脑细胞活动数分钟胞糖储量有限，仅能维持脑细胞活动数分钟一旦发生低血糖即可有一旦发生低血糖即可有脑功能障碍脑功能障碍低血糖发作处理低血糖发作处理轻症神志清醒者：轻症神志清醒者：口服糖水、含糖饮料，饼干、面包等口服糖水、含糖饮料，饼干、面包等神志不清者神志不清者忌经口喂食而导致呼吸道窒息而死亡忌经口喂食而导致呼吸道窒息而死亡血糖恢
15、复正常而神志经半小时仍不恢复者，应考血糖恢复正常而神志经半小时仍不恢复者，应考虑有脑水肿虑有脑水肿给予给予20%20%甘露醇甘露醇250ml250ml静滴脱水治疗静滴脱水治疗心脏骤停心脏骤停CPR（略）主要内容主要内容及时识别危重病人十分重要及时识别危重病人十分重要早期识别重症病人早期识别重症病人重症病人护理要点重症病人护理要点紧急处理紧急处理日常护理重点：规范化、个体化日常护理重点：规范化、个体化重症病人日常护理重症病人日常护理全面观察全面观察按系统：神经、循环、呼吸、消化、肾脏、按系统：神经、循环、呼吸、消化、肾脏、皮肤、心理、其他皮肤、心理、其他分主次：原发病、危急生命的优先分主次：原发
16、病、危急生命的优先交接交接神经系统神经系统关注神志、意识的改变瞳孔保证神经系统灌注维持循环稳定，保证组织灌注维持循环稳定，保证组织灌注一旦确诊休克（除心源性），立即开始液体复苏目标：最初6小时内达到CVP812mmHg平均动脉压65mmHg尿量0.5ml/kg/hSvO2或ScvO270%液体复苏注意液体复苏注意严密观察尿量、心律、心率、血压、CVP等及时评估器官关注改善情况预防肺水肿发生保持呼吸道通畅、合理氧疗，必要时机械通气体温：保暖、降温维持循环稳定-血管活性药物护理小剂量开始监测血压，根据血压调节血管活性药物匀速避免外渗，优先选择CVC呼吸系统管理呼吸系统管理建立建立“护士比抗生素更有
17、效的理念护士比抗生素更有效的理念”体位护理：体位护理：半卧位、翻身床半卧位、翻身床半卧位显著降低呼吸机相关性肺炎的发病率半卧位显著降低呼吸机相关性肺炎的发病率若无禁忌证，无论患者是否机械通气和肠内营养若无禁忌证，无论患者是否机械通气和肠内营养（20062006）30453045的半卧位的半卧位简单、经济、有效并安全的措施简单、经济、有效并安全的措施提高执行率提高执行率使用翻身床动态改变患者体位使用翻身床动态改变患者体位机械通气患者应抬高床头以降低机械通气患者应抬高床头以降低VAPVAP发病率（发病率（1C1C）2013 2013胃内容胃内容横横 膈膈食道食道返流返流胃内容胃内容横横 膈膈食道食
18、道返流返流半卧位减少返流误吸气道湿化方法气道湿化方法主动湿化呼吸机湿化装置（加热湿化器）附加电加热丝管路加热的湿化器气道内滴注（不建议）雾化套管外湿纱布覆盖法被动湿化新型的湿热交换器加热湿化器的优点加热湿化器的优点加热湿化器加热导丝的加热湿化器以物理加热的方法为干燥气体提供适当的温度和充分的湿度，为主动湿化湿化效果可靠被动湿化优点被动湿化优点保证粘液纤毛系统运动正常减少热量丧失保证管路干燥，减少细菌孳生操作简单，可以不需要每日更换增加气道阻力、死腔容积和吸气做功增加气道阻力、死腔容积和吸气做功被动湿化不适用下列病人被动湿化不适用下列病人热湿交换器的更换热湿交换器的更换产品说明书每天更换2项RC
19、T研究：5天或7天更换VS每天更换在VAP的发病率、气道细菌定植、对气道阻力的影响差异均无统计学意义气道滴注：不被推荐或建议气道滴注：不被推荐或建议量：2ml，5ml。持续泵入？质：生理盐水0.45%氯化钠结果：人工气道内壁细菌冲入下呼吸道、呛咳剧烈雾化增加吸入气体湿度雾化增加吸入气体湿度药物治疗湿化气道：水雾粒越小，距离越远脱机阶段人工气道湿化超声、氧驱动按需吸痰按需吸痰评估：是否需要评估：是否需要找出问题：需要的地方找出问题：需要的地方Step1Step1：听诊听诊其他观察其他观察操作过程操作过程Step2Step2：引流：引流体位：健侧卧位体位：健侧卧位振动：振动：叩背、机械叩背、机械吸
20、引：手法、时间吸引：手法、时间预充氧预充氧2323分钟分钟操作后要评价、记录操作后要评价、记录评价评价Step3Step3：听诊：听诊记录记录人工气道吸引人工气道吸引要点要点评估：包括人工气道类型、呼吸机等评估：包括人工气道类型、呼吸机等找出问题找出问题实施护理措施实施护理措施评价措施的有效性评价措施的有效性反馈、记录反馈、记录规范调整气囊内压力规范调整气囊内压力气管导管套囊的管理是控制气管导管套囊的管理是控制VAPVAP的关键的关键维持囊内压力在维持囊内压力在252530 30 cm Hcm H2 2O O应用专用压力表调整气囊内压力应用专用压力表调整气囊内压力定期监测气囊内压力（每日定期监
21、测气囊内压力（每日3 3次）次）不提倡常规间断放气不提倡常规间断放气定期监测气囊压力（定期监测气囊压力（20132013版）版）中华医学会重症医学分会.机械通气临床应用指南(2006)避免监测过程中的放气避免监测过程中的放气人工气道套囊压力调整频率的临床探讨人工气道套囊压力调整频率的临床探讨 （中大ICU）刘亚芳 护士进修杂志2011 07每日3次调整气囊压力，在调整前约60%不在理想范围2009年 5月2010年4月，建立人工气道的患者96例次，气管插管型号7.0-8.0中华护理杂志，2011，vol46，No.4吸痰后吸痰后3030分钟多数气囊压力不能维持，分钟多数气囊压力不能维持，建议调
22、整建议调整声门下吸引导管：清除气囊上分泌声门下吸引导管：清除气囊上分泌物物声门下吸引降低声门下吸引降低VAPVAP推荐意见:有条件的情况下,建立人工气道的患者应进行持续声门下吸引。(B 级)死腔:声门下气囊上导致院内获得性肺炎的常见原因病原菌一致率高于50有效的声门下吸引能够降低VAP发生率中华医学会重症医学分会.机械通气临床应用指南(2006)声门下吸引护理声门下吸引护理保持通畅，避免导管堵塞保持通畅，避免导管堵塞持续给予低负压，间断冲洗持续给予低负压，间断冲洗冲洗前气囊内压力调整到正常高限冲洗前气囊内压力调整到正常高限观察记录声门下引流的量观察记录声门下引流的量50ml/24hr 50ml
23、/24hr 以上以上引流量减少应及时发现并处理引流量减少应及时发现并处理有效的声门下吸引可减少误吸，防止有效的声门下吸引可减少误吸，防止VAPVAPHi-Lo Vac Endotracheal Tube套囊上吸引管套囊上吸引管套囊充气管套囊充气管套囊上吸引口套囊上吸引口“常规常规”吸痰吸痰口口声门下间隙声门下间隙不要不要定时放气囊定时放气囊Critical Care Nursing2011,6(4):7-11做好口腔护理可以降低VAP呼吸道管理规范化呼吸道管理规范化保持通畅，功能保持通畅，功能有效湿化有效湿化按需吸痰按需吸痰合适的气囊内压力合适的气囊内压力气囊上分泌物清理气囊上分泌物清理体位体位小结小结早期识别重症病人可以采用简单的措施，预防病情恶化，为早期识别重症病人可以采用简单的措施，预防病情恶化，为诊疗赢得时间诊疗赢得时间护士可以通过一般观察，监护仪，危急值发现重症病人护士可以通过一般观察，监护仪，危急值发现重症病人出现危急生命的体征应优先处理出现危急生命的体征应优先处理危重症病人日常护理规范化危重症病人日常护理规范化+个体化个体化关注各系统关注各系统护士比抗生素更有效护士比抗生素更有效没有最好，只有更好没有最好，只有更好Many thanks for your attention
