1、 如何制订有效的改进措施问题原因分析技巧教师：栾剑日期：2012年10月9日（教你如何寻找问题根本原因）如何制订有效的改进措施21.1 什么是纠正措施什么是纠正措施如根据如根据ISO9001条款条款8.5.2的解释，纠正措施是针对发生的解释，纠正措施是针对发生的不合格，采取行动，消除不合格，防止不合格的再的不合格，采取行动，消除不合格，防止不合格的再发生。由此可知，纠正措施不仅仅是治标，还要治本。发生。由此可知，纠正措施不仅仅是治标，还要治本。1.0概念解释 如何制订有效的改进措施3 1.1案例分析案例分析 工作现场忘了挂作业指导书，如果措施只是补挂作业指导书，工作现场忘了挂作业指导书，如果措
2、施只是补挂作业指导书，那就是治标，并不能防止以后还会漏挂，不能算是纠正措施；那就是治标，并不能防止以后还会漏挂，不能算是纠正措施；如再加上一条，开拉前由组长巡线，检查有没有作业指导书，如再加上一条，开拉前由组长巡线，检查有没有作业指导书，并在相应文件中作出规定，这就是治本了。综合起来就是一并在相应文件中作出规定，这就是治本了。综合起来就是一个较完整的纠正措施了。个较完整的纠正措施了。1.0概念解释 如何制订有效的改进措施41.2 案例案例 “工作现场忘了挂作业指导书工作现场忘了挂作业指导书”某组长制定的纠正和预防措施为：某组长制定的纠正和预防措施为：“立刻在现场立刻在现场补挂作业指导书补挂作业
3、指导书”请思考这算不算一个完整的纠正措施。请思考这算不算一个完整的纠正措施。1.0 概念解释 如何制订有效的改进措施2.0问题根本原因 -的调查及分析技巧-定期现场诊断-活用统计分析，选定要解决的问题-开始问题原因的调查-鱼骨图-Why-Why分析 如何制订有效的改进措施顾此失彼，此起彼伏-甲不良降低,跟着乙不良上升-丙不良减少,丁不良又起来-丁不良压下去了,甲不良又高起来-东边扑灭了,西边又告急了-昨天材料用错了,今天温度又调错了 2.1现场诊断 -以确认是否存在以下问题：如何制订有效的改进措施2.1现场诊断 -以确认是否存在以下问题：-甲不良上个月才下降,这个月又上升了-材料异常两周前才消
4、除,本周又出现了异常-产品曾因甲不良而退货，本次又因甲不良太高而退货-昨天材料用错了，今天又再度发生 旧病复发,恶性循环 如何制订有效的改进措施2.1现场诊断 -以确认是否存在以下问题：自然消失，不明究理-甲不良突然升高，然后又自然消失-因为自然消失，注意力也跟着消失，一直不 明究理-问题发生了，忙了一阵子总算平息了，但到 底 是什么原因造成，答案依然是不知道 如何制订有效的改进措施2.2活用统计分析 -以选定要解决的问题见树见林-甲不良今天出现了两次，但在整个月中是占第一位?还是第二位?了解趋势-每天不良有起有落，长期而言是上升？还是下降？发掘潜在问题-多看、多听、勤问、勤察只能发掘看得见的
5、问题，而对于潜在问题必须靠定期的统计分析才能发现 如何制订有效的改进措施2.2活用统计分析 -以选定要解决的问题Data定期统计分析 如何制订有效的改进措施2.3开始问题原因的调查两步过程-确定问题的可能来源-确定真正的根本原因 如何制订有效的改进措施2.3.1确定问题的可能来源-一般问题的模式-鱼骨图 如何制订有效的改进措施一般问题的模式-指导我们按逻辑顺序分析问题-决定问题发生的可能来源-问题的来源可能不止一个2.3.1确定问题的可能来源 如何制订有效的改进措施 一般问题模式 材料 设备程序培训人的行为2.3.1确定问题的可能来源 如何制订有效的改进措施-设备设备 机器机器-材料材料 物料
6、物料-程序程序 方法方法-培训培训 人员的培训及行为人员的培训及行为 一般问题的模式2.3.1确定问题的可能来源 如何制订有效的改进措施鱼骨图 问题设备 行 为方法物料 人员 培 训2.3.1确定问题的可能来源 如何制订有效的改进措施设备的问题-冷却设备故障-加热设备故障-螺丝松动-注塑机吨位不匹配2.3.1确定问题的可能来源 如何制订有效的改进措施材料的问题-供应商来料标签错误-原材料已受污染-材料被不正确储存2.3.1确定问题的可能来源 如何制订有效的改进措施方法的问题-抽样的频率不足够-预防性的维护不足够-程序太复杂而不能执行-程序缺少所需的信息2.3.1确定问题的可能来源 如何制订有效
7、的改进措施2.3.1确定问题的可能来源人们的行为与培训-使用错误的设备-没有按时执行在线检查-员工没有培训-培训无效-4M变更后没有培训问题发生有 无制 定标准有无遵守是否了解标准合理否调离工作岗位是制定工作指导书 不知、不能、不愿 培训 修改标准 无 无 否 否 如何制订有效的改进措施-使用具体的和精确的语言-用头脑风暴法收集各种可能的原因-挑战每个 M-剔除不可能的原因-调查每个可能的原因2.3.1确定问题的可能来源 如何制订有效的改进措施22可以用可以用5WHY发掘问题的根本原因。发掘问题的根本原因。2.4 如何对主要问题进行原因分析 如何制订有效的改进措施23 5个WHY分析，又称“为
8、什么-为什么”分析。是一种探索问题原因的方法。对一个问题连续发问5次，每一个“原因”都会紧跟着另外一个“为什么？”直到问题的根源被确定下来。2.4.1如何对主要问题进行原因分析 如何制订有效的改进措施245 5WHYWHY分析的步骤：分析的步骤：1.）首先理解形势*识别问题*研究症状*清晰正确地阐述问题（焦点）2.）然后调查原因*不断提问为什么前一个事件会发生，直到回答“没有好的理由 或一个新的故障模式被发现时才停止提问。*解释根本原因以防止问题重复发生。*文件中所有带有“为什么”的语句都会定义真正的根源（通常需 要5个“为什么”）3.）最后根据程序把5个为什么分析形成文件 如何制订有效的改进
9、措施255个为什么链式图表个为什么链式图表1 为什么?问题2-为什么?1 原因3-为什么?2-原因4-为什么?3-原因5-为什么?4-原因5 根源 如何制订有效的改进措施26案例案例1 1 为什么机器停止运转为什么机器停止运转机器不能运转了（1）为什么，机器会停止呢/因为电量超过负荷，以致烧断了保险丝。（2）为什么电量会超过负荷呢？因为轴承部分的润滑不够。如何制订有效的改进措施27案例案例1 1 为什么机器停止运转为什么机器停止运转 如何制订有效的改进措施28案例案例1 1 为什么机器停止运转为什么机器停止运转3）为什么润滑不够？因为唧筒（PUMP）未充分汲起。4）为什么唧筒未被充分汲起？因为
10、轴有磨耗，附着了一些胶状物。5）为什么会产生磨耗？因为没安装滤网，切下了一些胶状物。如上述所言，内因保险丝断掉一事，就必须对现场提出各种对策。如何制订有效的改进措施29案例案例1 1 为什么机器停止运转为什么机器停止运转 如何制订有效的改进措施30 美国华盛顿广场的杰弗逊纪念馆大厦年久失修，表面斑驳陈旧，政府非常担心，派专家调查原因。案例2为什么杰弗逊纪念馆大厦 墙壁受腐蚀 如何制订有效的改进措施311）为什么大厦表面班驳陈旧？专家发现，冲洗墙壁所用的清洁剂对建筑物有腐蚀作用，该大厦墙壁每年被冲洗的次数大大多余其他建筑，腐蚀自然更加严重。2.）为什么经常清洗呢？因为大厦被大量的燕粪弄得很脏。3
11、.）为什么会有那么多的燕粪呢？因为燕子喜欢聚集到这里，案例2为什么杰弗逊纪念馆大厦 墙壁受腐蚀 如何制订有效的改进措施324.）为什么燕子以喜欢聚集到这里？是因为建筑物上有它喜欢吃的蜘蛛？5.）为什么会有蜘蛛？蜘蛛爱在这里安巢，是因为墙上有大量它爱吃的飞虫6.）为什么墙上飞虫繁殖得这样快？因为尘埃在从窗外射进来的强光作用下，形成了刺激飞虫生长的温床。解决问题的结论是：拉上窗帘。杰弗逊大厦至今完好无损。案例2为什么杰弗逊纪念馆大厦 墙壁受腐蚀？如何制订有效的改进措施33试思考：除了拉上窗帘，还有没有其它的解决办法呢：1.）使用没有腐蚀性的清洁剂2.）捕杀燕子3.）杀死蜘蛛4.）杀死房间内的昆虫案
12、例2为什么杰弗逊纪念馆大厦 墙壁受腐蚀？如何制订有效的改进措施34u满足顾客的需求 找出问题发生的根源，彻底解决之 对缺乏的能力作出说明以便发现问题 重视潜在的系统性问题u格式容易被所有人理解 为什么-为什么图表会把因果路径简单地呈现出来 因果会被概括成摘要而不需要技术细节u提供一种大众语言而不必去考虑使用的方法5个为什么的优点 如何制订有效的改进措施35u总的指导方针要天真一些要绝对的客观不要认为答案是显而易见的如果你自己不完全熟悉过程，就组建一个多功能的工作组来完成分析u若问题的答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的根源。5WHY的注意事项 如何制订有效的改进措施36修改前的修改前的5WHY填写格式。填写格式。修改后的修改后的5WHY规范填写格式。规范填写格式。如何填写5WHY格式 如何制订有效的改进措施37谢谢 谢！谢！
