1、躁狂症患者个案查房CONTEXTS01躁狂症病情介绍02躁狂症患者的评估03现场查房04躁狂症患者的护理措施护理评估护理诊断护理目标护理措施护理评价 一般资料基本资料：王小娴，女，20岁，住院号:11111，初中，无业、未婚。入院时间：2019-07-30 09:00入院。入院诊断：不伴有精神病症状的躁狂发作入院主诉：“易怒、兴奋话多、眠差10天”目前用药：碳酸锂0.25中 0.75晚 氯硝西泮2mg晚 目前病情介绍患者由其父母亲护送入院，被动步入病房，拒绝入院，否认有病，兴奋话多，情感高涨，易激惹。接触主动，态度傲慢，无主题，难以打断，称自己能力很强，能统领世界。时会大声喊叫，情绪激动，称：
2、“我有超能力，我很有钱，我是奥特曼。”在家曾有毁物及伤人行为。经评估患者有暴力风险。三餐需督促，量1/3-1/2，药物劝服，卫生协助下料理，整夜无眠。护理评估健康史现病史个人史既往史家族史月经史健康史：据家属介绍，缘于2019年07月20日无明显诱因出现不理家人，数问不答，脾气大，易因小事发脾气。不顾时间点是否合适均要出门，称自己要去赚钱，爱挥霍，乱买东西，买衣服、化妆品、鞋子等，爱打扮。兴奋话多，说自己要去北京找习近平，自我感觉良好，爱吹牛，认为自己很有钱，让家人不要工作。睡眠需求量少，时整夜不睡，日间仍精力旺盛。饮食不规律，食量少，现病史护理评估健康史既往史:既往体键，否认肝炎，结核，伤寒
3、等急慢性传染病史，否认食物，药物过敏史，否认外伤，手术史，无输血史，预防接种史不详护理评估健康史护理评估健康史个人史：第1胎，母孕期及儿时生长发育正常，适龄上学，初中毕业，无烟酒嗜好，否认治游史月经史：14岁初潮，月经周期约为30-31天，每次月经约持续4-5天，末次月经2019年1月初，月经量及颜色正常，无痛经史，白带正常，无异味护理评估健康史家族史：父母非近亲结婚，否认家族两系三代中其他成员有怪异性格，不良嗜好及严重神经官能症者护理评估生理功能方面自理能力等级等级划分标准需要照护程度重度依赖总分40分全部需要他人照护中度依赖总分4160分大部分需要他人照护轻度依赖总分6199分少部需要他人
4、照护无需依赖总分100分无需他人照护 生命体征、意识、个人卫生、衣着，病人有无躯体外伤、病人饮食、睡眠、二便情况、日常生活自理能力（BI量表）进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯 10 个项目进行评定生命正常，神志清，对答切题，四肢活动自如，无躯体不适主诉，三餐可自主进食但进食量少，药物劝服，二便正常，卫生需督促下料理，有怪异衣着，夜睡眠差，时整夜无眠，BI评分90分。护理评估生理功能方面 病前个性特点：性格特征，是内向还是外向，兴趣爱好有哪些 应对方式：病人应对挫折与压力的调节方式及效果 对住院的态度：（外走风险评估单）对治疗护理的配合程度护理评估心
5、理功能方面感知觉障碍：重点评估病人有无幻觉，尤其是命令性幻听（幻听出现的时间、频率、内容如何、病人对幻听的感受以及应 对方式）思维：思维形式障碍 、思维内容障碍、如病人存在妄想，需评估妄想种类、内容、性质、出现时间、有无泛化的趋势、对病人行为的影响情感 通过姿势、动作、面部表情来判断意志行为 病人行为是否增强、有无异常行为，有无暴力、自杀、伤人等行为，病人对住院的态度及打算。护理评估心理功能方面社会交往能力：病前社会交往能力、社会活动是否积极、工作、学习、生活能力如何 人际关系：评估病人的人际关系如何 支持系统：家庭成员对病人的关心程度、照顾方式等、患病后同事、同学、亲属与病人的关系有无改变。
6、经济状况：病人的经济收入、对医疗费用支出的态度 护理评估社会功能方面现场查房场景：患者在一级病房主要内容：护士查房编剧：陈妙如护士：陈艳倩患者：陈娴躁狂症的核心症状有哪些？问题一情感高涨，思维奔逸，精神运动性兴奋病人有哪些护理问题？问题二 护理诊断/问题主要护理诊断1、有对他人施行暴力行为的危险 与易激惹、失去控制正常行为能力有2、思维过程改变 与妄想内容有关3、睡眠形态紊乱：与精神运动性兴奋有关4、营养失调，低于机体需要量 与活动增多，进食减少有关5、卫生/进食自理缺陷：与躁狂兴奋，无暇料理自我有关6、不依从行为 与自知力缺乏有关护理目标1、在护理人员的帮助下，病人能控制自己的情感与行为，不
7、发生伤害他人或自伤的行为2、病人的症状得到最大限度的减轻，日常生活尽可能不被精神症状困扰3、生活作息规律，卫生能自理，睡眠情况恢复正常4、患者能恰当表达内心感受，恢复正常的人际关系。5、病人摄入营养均衡的食物，体重未下降6、患者愿意配合治疗，主动坚持服药，并能说出自身服药后的反应护理措施-安全护理环境安全：例行病房安全检查，禁止危险品带入，以防止病人在症状影响下发生伤害自身或他人的行为。早期识别暴力行为的先兆表现：如情绪激动，挑剔，质问，要求多，有意违背正常的秩序等，护理人员应及时采取相应的安全措施，设法稳定病人的情绪。入院时行暴力风险评估，高风险患者应妥善安置，每周评估两次，为患者提供安静，
8、安全，舒适的休养环境，避免鲜艳的色彩，噪声等不良因素的干扰。出现伤人毁物等暴力行为时，护理人员应保持沉着，镇静，切忌忙乱慌神或束手无策，应设法分散病人注意力，掌握最佳的时机，有组织地阻止病人的冲动行为，必要时可遵医嘱行保护性约束。既要保证病人的安全，又要注意自我保护。满足基本生理需求保证营养入量：护理人员必须为病人提供充足的食物和水，根据病人的具体情况，必要时安排单独进餐，可不受进餐时间限制，食物的形式可多样，如提供病人用手直接拿着吃的食物等，如遇到有抢食或进食过快应及时制止。衣着卫生及日常仪态护理：躁狂病人因受症状影响，以自己的行为缺乏判断，可能出现一些不恰当的言行，如乱穿衣服，行为轻浮等。
9、护理人员应鼓励病人自行完成一些有关个人卫生，衣着的活富力城，对其不恰当言行给予适当的引导和限制。睡眠障碍的护理：合理安排病人的活动，为病人提供安静的睡眠环境，使病人能得到适当的休息和睡眠。护理措施生理方面护理症状的护理躁狂病人常常有用不完而又无法阻挡的精力和体力，且多表现急躁不安，易激惹，易激惹，容易扰乱病房秩序，造成负性影响。护理人员应合理安排有意义的活动，引导病人把过盛的精力运用到正性的活动中去，安排既需要体能又不需竞争的活动项目，如健身器运动，唱歌等，也可以鼓励病人用“写”或“画”来表达，这类静态活动既减低了活动量，又可发泄内心感触。对于病人如果爱挑剔，护理人员应态度友善，接受病人，鼓励
10、病人合作，避免争论和公开批评。对于好表现自己，夸大自己能力的病人，护理人员不要讥笑和责备他们，而应以缓和，肯定的语言陈述现实状况，从而增加病人的现实感。对于有攻击性言行的病人，不要简单地指责病人，应耐心地协助病人了解此行为产生的后果，以及行为对别人所带来的影响。护理措施症状护理护理措施-药物护理药物治疗是治疗精神疾病的主要方法，药物在治疗精神疾病的同时，又会出现各种不良反应，从而导致病人服药依从性差，病人服药依从性差是疾病复发的主要原因。急性期：确保药物服下(发药到手，看服到口）注意观察病人服药后的反应及服药效果 1.药物宜在饭后服药，减少胃肠道不良反应2.服用碳酸锂期间，保证患者的三餐饮食及
11、饮水，多吃咸一点的食物，以增加钠的摄入（锂离子与钠离子在近曲小管竞争重吸收，增加钠摄入可促进锂排除）3.早期的不良反应：无力、疲乏、嗜睡、手指震颤、厌食、上腹不适、恶心、呕吐、稀便、腹泻、多尿、口干等。4.后期的不良反应：由于锂盐的持续摄入，患者持续多尿，烦渴、体重增加、甲状腺肿大、粘液性水肿、手指细震颤。粗大震颤提示血药浓度已接近中毒水平。锂盐干扰甲状腺素的合成，女性患者可引起甲状腺功能减退。类似低钾血症的心电图改变亦可发生，但为可逆的，可能与锂盐取代心肌钾有关。5.锂中毒先兆：表现为呕吐，腹泻、粗大震颤、抽动、呆滞、困倦、眩晕、构音不清和意识障碍等。应即刻检测血锂浓度，如血锂超过1.4mm
12、ol/L时应减量。如临床症状严重应立即停止锂盐治疗。血锂浓度越高，脑电图改变越明显，因而监测脑电图有一定价值。护理措施-药物护理（碳酸锂）护理措施-药物护理锂中毒及其处理：引起锂中毒的原因很多，包括肾锂廓清率下降，肾脏疾病的影响，钠摄入减少，患者自服过量，年老体弱以及血锂浓度控制不当等。中毒症状包括：共济失调、肢体运动协调障碍、肌肉抽动、言语不清和意识模糊，患者昏迷、死亡。一旦出现毒性反应需立即停用锂盐，大量给予生理盐水或高渗钠盐加速锂的排泄，或进行人工血液透析。一般无后遗症。急性期病人使用碳酸锂时最佳血锂浓度是多少？问题三0.6mmol/L-1.2mmol/L与患者建立良好的治疗性关系，尊重
13、患者，耐心倾听患者的主诉，向患者传递帮助的意愿，经常主动与病人交谈，关系、体贴病人，尽可能为病人提供帮助，满足病人的需要。尊重病人的人格，体谅病人的病态行为，对病人的观点及想法不做道德批判，理解病人的真实感受。护理措施-心理护理护理措施提高社会支持系统：告知家属有关疾病的相关知识，指导家属为患者提供良好的修养环境，关心、体贴、接纳患者，与病人平等沟通，不歧视病人。在病情允许下，多让患者参加家庭及社会活动，逐渐树立患者自信心。-“3P”因素分析，帮助家属认识精神疾病（素质因素、诱发因素、附加因素）素质因素：为什么他/她容易发病诱发因素：为什么那个时候发病附加因素：为什么病情经常被恶化，总是好不了。病人是否造成躯体或物品的损害病人是否伤害自己和他人，学会控制和疏泄自己高涨或焦虑的心境病人是否维持营养、水分、等适当生理功能病人睡眠是否改善，能在30分钟内入睡。在不服用药物的情况下睡6-8小时病人是否能认识和分析自己的病态行为，对自己的行为负责病人是否能恰当地与人交往护理评价
