1、进展性卒中的诊疗策略脑血管病流行病学 高发病率高发病率高死亡率高死亡率高致残率高致残率高复发率高复发率高费用高费用109.7-217/10万万城市死城市死因首位因首位75%不同不同程度劳动程度劳动丧失丧失40%致残致残10%卧床卧床15-30%每年直接每年直接及间接花及间接花费费200亿亿70%为急性缺血性卒中为急性缺血性卒中年年新发新发250万万人口总死亡人口总死亡人数的人数的20%日、美、法日、美、法46倍倍中国人口死亡和致残的中国人口死亡和致残的第一位原因第一位原因30%为进展性卒中为进展性卒中一周内一周内6h-2周周48h内内发发 病病进展性卒中(SIP)定义进行性加重的进行性加重的
2、Neurological deteriorationEPSS(European Progression Stroke Study)标准 即发病最初3d 内,任何2 次连续评估 SSS评分:意识水平、运动、眼球运动、言语 任何1 种有大于或等于2 分的加重或/和言语功能中有大于或等于3 分的加重EDE(Early Deterioration Episode）在发病第3 d 到1 周内评估 有同上神经系统损害进行性加重SP（Stroke progression）Neurological Deterioration评定S(China stroke scale，CSS)增加增加9分或以分或以上(Nat
3、ional institute of health stroke scale，NIHSS)评分增加评分增加2分或以上分或以上(Scandinavian stroke scale，SSS)评分下降评分下降2分或以上分或以上高危因素高危因素血压血压血糖血糖血脂血脂动脉硬化动脉硬化狭窄闭塞狭窄闭塞生化指标生化指标神经影像神经影像感染发热感染发热医源性医源性危险因素及可能病因其其 他他 血压血压卒中后24h内血压水平 U型关系END早期神经功能恶化梗死体积预后死亡率Jos Castillo et al.Stroke.2004;35:520-526Jos Castillo et al.Stroke.20
4、04;35:520-526 Proportions of early neurological deterioration(A and B),poor neurological outcome(C and D),and mortality(E and F)by SBP and DBP levels on admissionMean value and 95%CIs of infarct volume on days 4 to 7 by SBP(A)and DBP(B)levels on admission.Jos Castillo et al.Stroke.2004;35:520-526血糖F
5、igure 2:Potential effects of hyperglycaemia over time on pathophysiological processes entailed indevelopment of cerebral infarctionLancet Neurol.2012 Mar;11(3):261-71HbA1cHbA1c levels and number of patients with stroke recurrence.Q1,HbA1c level of 5.5%;Q2,HbA1c level of 5.5 to 6.1%;Q3,HbA1c level of
6、 6.1 to 7.2%;Q4,HbA1c level of 7.2%.PLoS One 2013 Nov 13;8(11):e80690血脂EXPERIMENTAL AND THERAPEUTIC MEDICINE 7:1495-1505,2014发热感染卒中后卒中后24h内发热与脑卒中进展有关内发热与脑卒中进展有关感染血浆FIB水平升高炎症反应IL1 IL6 TNF等增多凝血功能亢进等动脉硬化狭窄闭塞动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉狭窄程度动脉狭窄程度J Neurol Neurosurg Psychiatry 2013;84:305309END与动脉狭窄Jeong et al Stroke 2
7、015动脉闭塞Plos one动脉闭塞Plos one生化指标生化指标生化指标谷氨酸谷氨酸炎性因子炎性因子 FIB D-Dimer PLT膜糖蛋白膜糖蛋白溶血磷脂酸溶血磷脂酸铁蛋白铁蛋白内皮素内皮素MMPs一氧化氮一氧化氮神经影像学指标神经影像神经影像 梗死体梗死体积积 早期早期CT异常异常 常常见见部位部位常常见见部位分型部位分型早期CT异常早期低密度 大脑中动脉高密度征 梗死面积大于33%大脑中动脉供血区 出现占位效应 梗死体积梗死体积：24h内DWI体积大于1.5cm3Eur Neurol.2008;59(5):229-36常见部位分型August 2013|Volume 8|Issue
8、 8|e70996医源性脱水剂、降压药使用不当脱水剂、降压药使用不当过度使用血管扩张剂过度使用血管扩张剂不及时营养支持不及时营养支持Neurological deteriorationJ Stroke Cerebrovasc Dis.2013治疗1 增加 脑血容量 治疗2 抗凝抗血小板聚集治疗3积极干预危险因素对症治疗4康复治疗增加脑血容量治疗开放阻塞动脉 血管内支架植入 溶栓(目前仍缺乏结论性证据，疗效与基础病变相关)促进建立侧枝循环 抗凝与抗血小板聚集Arch neurol.2012.69.1454抗血小板聚集药物v拜阿司匹林v氯吡格雷v西洛他唑 (抑制血小板及血管平滑肌磷酸二酯酶活性)v
9、替罗非班、衣替巴胎 (血小板糖蛋白ba受体拮抗剂)积极干预危险因素v提高对SIP的认识v入院后筛查患者高危因素并积极应对v避免医源性因素病 例 分 析入院病例患者，男，39岁，因“头痛伴视物模糊一月、发作性右侧肢体无力一天”来诊，患者主诉临床定位为左侧颈内动脉系统、定性考虑为短暂性脑缺血发作初步判断构音障碍，右侧鼻唇沟浅，右侧肌力五级弱，双下肢Babinski征阳性 NIHSS评分2分查体自带头MRI:左颞及基底节区T2高信号，头MRA未见著征。颈椎MRI：髓内异常信号。入院CT：左枕低密度。辅助检查辅助检查否认高血压、糖尿病、高脂血症、风湿性等疾病病史，既往吸烟史。既往史入院前自带头CTD:
10、入院复查头CT示左枕低密度异常信号。入院前自带头MRIA:头MRI示左侧颞叶异常信号。B:头MRI示左侧内囊异常信号。C:头MRA未见著征进展后检查回报头MRI示左额顶脑梗死；左侧颈内动脉颅内段、左侧大脑中动脉硬化改变，局部狭窄。头MRV：右侧横窦、双侧乙状窦不连续。头颅MRI患者在右侧大脑半球出现多发病灶，有同侧的大脑中动脉狭窄，没有心脏栓子来源的证据，提示患者的病因学机制是颅内大血管源性卒中分析1、广泛中度异常EEG 2、左半球慢懒波灶 3、右额、颞慢波。脑电图风湿系列、抗核抗体系列、抗中性粒细胞浆抗体、血沉、梅毒、HIV、肝肾功、血糖、血脂等未见明显异常。生化检查进展后影像结果A:头MR
11、I示左额顶脑梗死。B:MRA示左侧颈内动脉颅内段、左侧大脑中动脉硬化改变，局部狭窄。C:头MRV示右侧横窦、双侧乙状窦不连续。进展病因 患者反复多次血常规示红细胞RBC数量、血红蛋白Hb及血小板PLT数量均为正常值两倍左右。结合行骨髓穿刺及白细胞残留病灶检测（JAK2基因）白细胞融合基因分型（BCRALB190、BCRALB210）腹部彩超检查（脾脏）确定患者为真性红细胞增多症病因分析患者头MRI提示左侧分水岭区脑梗死，包括皮质前、皮质后及内分水岭区，结合左侧大脑中动脉近端局限性狭窄，且患者血粘度较高，考虑患者进一步进展可能性大，易形成恶性大脑中动脉脑梗死病因患者红细胞增多症诊断明确伴血小板增
12、高，考虑患者血细胞比容和血容量绝对增多、血流瘀滞、流速减慢至血管内压力增高、管壁营养障碍,从而引起毛细血管被动扩张、血管内膜损伤等改变继而诱发动脉壁血栓形成，不排除真性红细胞合并血管炎可能1.遵血液科会诊意见给予血液稀释疗法 补液、扩容治疗、羟基脲2片 tidpo2.给予拜阿斯匹灵抗血小板治疗3.给予金纳多等药物改善循环治疗结合病因治疗症状进展过程NIHSS评分构音障碍 失语面瘫上肢运动下肢运动总总分分入院入院1100212h211151d322292d3242115d32441310d324211Day 5 CT影像左额颞顶及左侧基底节区脑梗死，左侧脑室受压，中线右移，脑沟裂消失Day10 出院前CT影像出院小结v患者出院时仍言语不能，右侧肢体活动障碍。v查体：神清，运动性失语，眼球运动正常，右侧鼻唇沟浅，伸舌不能，右上肢肌力0级，右下肢肌力3级弱，双下肢Babinski征阳性。v出院医嘱：1.拜阿斯匹灵 一片 qn po 2.羟基尿 两片 qd po 3.金纳多 一片 tid po 恩必普 两粒 tid po 4.血液稀释疗法 5.定期血液科复诊，不适随诊。小结严密科学的筛查高危因素有助于进展性卒中严密科学的筛查高危因素有助于进展性卒中的预测和治疗的预测和治疗规范化进展性卒中的定义有利于研究结果的规范化进展性卒中的定义有利于研究结果的共享与比较共享与比较
