1、第一章第一章 心脏的结构与生理功能心脏的结构与生理功能 第一节第一节 心脏的位置心脏的位置 心脏的外型象梨状，位于胸腔内，以前正中线为界，心脏的 2/3 偏左，1/3 偏右。正常心脏的体 积与本人的拳头大小相仿（图 1-1） 。 第二节第二节 心脏的结构心脏的结构 心脏的内部结构就像一栋两层楼房，楼上楼下各有两个房间。楼上的房间称做心房，分别为左心 房和右心房，楼下的房间称作心室，分别为左心室和右心室。每侧的心房与心室之间由瓣膜相通，就 如同楼上楼下的两间房屋之间的通道门一样，但通道门的只能向楼下开，也就是说瓣膜开启是单方向 的。但左心房与右心房、左心室与右心室之间由房间隔与室间隔阻隔不相通（
2、图 1-2） 。 图图 1-1 心脏在人体中的位置心脏在人体中的位置 图图 1-2 心脏的结构心脏的结构 第三节第三节 心脏的生理功能心脏的生理功能 一 机械活动 心脏不停的收缩与舒张，就像水泵一样，把心腔中的血泵出去，这称之为心脏的泵血功能。具体 过程是心脏舒张时靠抽吸力把血“抽”到心腔内，通过心腔收缩把血“泵”到血管中运输到全身各处组 织。心脏的这种机械性收缩是由“电激动”所支配的，就像水泵的工作需要通电一样。心脏电激动是机 械性收缩的首要条件， 电激动和机械收缩同步协调才能确保心脏泵血功能顺利实现。 心脏每收缩和舒张 一次称做一个心动周期。 二 电激动 前面我们把心脏比喻成两层楼房，大家
3、知道楼房是由一块块砖所组成的，而心肌细胞就好比砖， 是心脏的基本结构。 由砖砌起的墙可看作心房及心室的壁， 分别由心房的心肌细胞及心室的心肌细胞砌 成。但这些心肌细胞与砌墙的砖可大有不同，心肌细胞是具有“生命”的。 心肌细胞有四大生理特性：自律性、兴奋性、传导性、收缩性。 心肌细胞的生理特性心肌细胞的生理特性 专业术语 通俗解释 自律性 具有自动发放电激动的功能 每个心肌细胞都有自己发电的功能 兴奋性 对电刺激产生兴奋的能力 电刺激能使心肌细胞兴奋 传导性 传导电激动的能力 能把电流传递给其他心肌细胞的能力 收缩性 对电刺激产生收缩的能力 具有在通电后产生收缩的功能 总之，通了电，泵才能运转起
4、来！ 心肌组织电激动和收缩之间的这种相互关系称作电机械收缩耦联。 三 心脏电激动的特性 我们已经了解到心肌细胞有自律性、兴奋性、传导性与收缩性。但如果所有的心肌细胞都按照自身 的自律性随心所欲的发电传送电流，不就乱套了吗，别急！心肌细胞发电以及传送电流的功能是有密切 分工的，哪部分的心肌细胞干什么、什么时间干，怎么干都是有规矩的，这是由心脏传导系统决定的。 就拿军队的指挥系统来打比方说明这个问题。军队的指挥系统是由司令部、师部、连级战斗单位 组成。司令部的命令首先由元帅发出，由参谋长传达到师部，再由师部传达到以下的连级战斗单位。 相信大家通过这个比方对心肌细胞的功能会有所理解的。 心脏的传导系
5、统就如同军队的指挥系统一 样有高级和低级之分。 心脏的传导系统是由窦房结、结间束、房室结、希氏束和心室的浦肯野纤维心脏的传导系统是由窦房结、结间束、房室结、希氏束和心室的浦肯野纤维网组成网组成 （一） 窦房结： 是心跳的最高指挥组织， 相当于司令部。 由它发出的指令控制着整个心脏的活动。 从解剖上看，其位于右心房内，居高临下的指挥着心脏跳动。 （二） 房室结： 有发放电激动的能力， 但强度低于窦房结， 也就是说房室结的自律性低于窦房结。 在窦房结的正常指挥情况下， 房室结不发放指令， 它通常将窦房结的电激动传递给下一级 的组织。房室结相当于师部，起着接收与传达命令的作用。从解剖上看，其位于心房
6、和心 室的交界区内。 （三）结间束：是连接于窦房结与房室结的心房传导束。 （四）心室：心室也能自发产生电激动，但强度要弱于房室结，相当于连级战斗单位。 军队的指挥系统军队的指挥系统 心脏的传导系统心脏的传导系统 A 窦房结、房室结及心室三者的关系就如同司令部、师部及连部的关系。连部要服从师部，师部 要服从司令部。 司 令 部 师 部 A 连 战斗单位 士 兵 A 战 斗 单 位 士 兵 B 窦 房 结 房室结 心 室 左心室 心肌细胞 右心室 心肌细胞 B 连 图图 1-3 心脏传导系统结构示意图心脏传导系统结构示意图 在心电学中心肌细胞的从属关系是由其自律性的相对高低所决定的。自律性高的心肌
7、组织控制自 律性低的心肌组织，也就是说，自律性低的心肌组织要从属于自律性比它高的心肌组织。 窦房结的自律性 60-100 次/分 房室结的自律性 40-60 次/分 心室的自律性 20-40 次/分 心脏组织自律性比较：窦房结房室结心室 图图 1-4 心肌细胞的自律性心肌细胞的自律性 从窦房结 房室结 心室自律性是逐渐降低的，所以当窦房结正常发放电激动后，激动就会抑 制房室结及心室的自律性而以 60-100 次/分下传激动，这称为超速抑制。假如窦房结因某种原因自律性 降低或由于某种原因发出的电激动不能传递给房室结时， 房室结的自律性就会表现出来， 控制整个心室。 窦房结、房室结、心室三者之间的
8、联系是由特定传导系统完成的，这就像司令部、师部、连部之 间的联系是依靠电话线一样。他们之间能够实现准确而快速的激动传递。 结间束 窦房结与房室结的联系称为结间束，如同司令部与师部的联系。 束支 房室结与心室之间由束支联系， 如同师部与连部之间由电话联系。 它分为 2 个分支, 分 布到左心室的分支称为左束支， 分布到右心室的分支称为右束支， 这些分支继续形成分支向远端延伸密 布整个心室，形成浦肯野纤维网。就象连部把命令传达到排、班及士兵一样。 在战场上，当上一级指挥部瘫痪以后，就会由下一级指挥员接替指挥。这种指挥部的瘫痪有两 种情形，一是指挥部本身被消灭，二是指挥部存在，但通讯系统失灵，命令不
9、能下传到下一指挥系统。 心脏也是一样，当最高指挥部窦房结由于病变原因或心房传导障碍时，窦房结对整个心脏的控制失灵， 房室结就会接替窦房结控制心室活动，但他一定是按照自己固有的方式工作，也就是以 40-60 次/分的 频率发放电激动。 固有频率最快的起搏点窦房结是心脏中占优势的起搏点，若窦房结频率减慢，次级起搏点就可 窦房结 60-100 次/分 心房 40-60 次/分 心室 20-40 次/分 以取代窦房结成为占优势的起搏点。 在某些异常情况下， 次级起搏点的频率如果超过了上一次起搏点的 频率，也可以成为心脏中占优势的起搏点。 显然，士兵与士兵之间可以通过语言、手势、眼神等方式传递信息，同样
10、心肌细胞之间也可以传 递电激动，但传递速度较慢。 考考您：考考您： 1、心肌细胞的生理特性有 、 、 。 2、心脏的传导系统是 、 、 组成。 3、窦房结的自律性 次/分，房室结的自律性 次/分， 心室的自律性 次/分。 4、正常心律是由最高起博点 控制的。 第二章第二章 认识心电图认识心电图 心肌细胞产生电激动，这种电激动会通过人体组织传递到体表的皮肤，由于心脏各部分电激动的 顺序不同，产生的电流强度不同，因而人体皮肤表面各处的电位也就不同。 心电图机的核心部件就是一只精密的电流计，用它来记录体表各处电位的变化，并根据变化特征 描绘成图形，打印到特制的图纸上就形成了心电图。 第一节第一节 各
11、波段的形成各波段的形成 军事指挥命令的传递是： 司令部 师部 连部 士兵 心脏的激动顺序是： 窦房结 房室结 左右束支 浦肯野纤维 心室 不同心脏部位产生不同的心电变化，心电图图形也就不同 下面以一次心动周期产生的心电图为例说明： 1、P 波 心房波(图 2-1)： 窦房结位于右心房的右上方。窦房结发出电激动后，激动先传到右心房，然后再传到左心房， 形成 P 波，这个过程称为心房激动。心房激动后，窦房结通过结间束向下传递给房室结。 P 波是心电图上正常心动周期的第一个波。 心房激动形成心房激动形成 P 波，波，P 波反映了心房激动是心脏激动的开始。波反映了心房激动是心脏激动的开始。 图图 2-
12、1 心电图中的心电图中的 P 波波 2、QRS 波群 心室波（图 2-2） ： 司令部的命令传递到连部后就要向各个战斗单位及士兵传达命令， 相当于激动从房室结传递到心室 以及心肌细胞激动的过程，总体来看心室电激动产生了 QRS 波群。 QRS 波群是 P 波以后的第二个波，由于激动过程复杂与 P 波有明显的不同。 心室激动形成心室激动形成 QRS 波群，波群，QRS 波群反映了心室激动波群反映了心室激动的的特征特征。 图图 2-2 心电图中的心电图中的 QRS 波波 典型的 QRS 波群由三个波组成。首先是一个向下的波，即负向波，称为 Q 波，然后紧跟一个向上 的波，即正向波，称为 R 波，之
13、后的一个负向波称为 S 波。 如果在 QRS 波群中又出现了一个向上的波，就称为 R 波。 在 QRS 波群中较高较深的波用大写字母表示，如 Q、R 波。 较小的波用小写字母表示，如 r、q 波。 QRS 波 群 可 有 多 种 不 同 的 形 态 ， 不 同 的 形 态 反 映 了 不 同 的 心 室 的 激 动 过 程 。 如 下 从以上的 QRS 波群各种形态可以发现，一个 QRS 波群中不一定同时都有 Q、R、S 波，它可以 由这三个波的任意两个波组成。 3、P-R 间期：是窦房结发出激动并将其传递给心室开始激动的时间，包括心房激动和心房激动下 传给心室的时间（图 2-3） 。 P-R
14、 间期由两部分组成，第一部分为前面讲述过的 P 波，第二部分称为 P - R 段，在心电图上看 P - R 段是从 P 波终点到 QRS 波开始的一段距离，从 P 波起始到 P-R 段终止的时间为 P-R 间期。 图图 2-3 心电图中的心电图中的 P-R 间期间期 4、S-T 段：心室激动结束以后进入恢复状态，准备进行再次激动的过程，称为复极。相当于士兵结束 战斗后进入早期休整阶段（图 2-4） 。 S-T 段是双侧心室早期复极电活动所形成的段是双侧心室早期复极电活动所形成的 图图 2-4 心电图中的心电图中的 S-T 段段 S-T 段从心电图上看是从 QRS 波群的终点到 T 波开始的部分
15、，S-T 段在正常情况下与 P-R 段一样 都是位于基线水平的一条直线。S-T 段就好像是 QRS 波群后面的一个停顿，代表心室早期复极时间， 既不抬高也不降低。 5、T 波：是在 QRS 波后面的一个圆钝的向上的波，象一个小山丘，它反映双侧心室晚期复极电活动， 相当于士兵结束战斗后的后期休整阶段（图 2-4） 。 T 波是双侧心室晚期复极电活动所形成的波是双侧心室晚期复极电活动所形成的 图图 2-5 心电图中的心电图中的 T 波波 第二节第二节 心电图的导联心电图的导联 从前面的知识我们已经知道，心电图机其实就是一个电流计，用它来测量身体表面不同位置的 电位，根据所测电位的变化描记在心电图纸
16、上形成心电图。很显然，电流计探测电极放在身体不同的位 置，所测的电流方向和强度是不同的，这就要求有一个规定来统一标准。探测电极在身体不同位置放置 方式称为导联。 一、心电图的探测电极 心电图探测电极有四个金属夹和 6 个金属球。 四个金属夹分别为红、黄、绿、黑四个颜色，分别放置在四肢上，用它来描记出的心电图叫做肢体 导联心电图。 胸导联有 6 个金属球，为红、黄、绿、褐、紫、黑六个颜色，用它来描记的心电图叫做胸导联心电 图。 二、心电图导联 （一）肢体导联心电图 1、探测电极的连接方式：把黄色的金属夹与左上肢相连，红色的金属夹与右上肢相连，绿色的金 属夹和黑色的金属夹与左下肢相连，这样一种连接
17、方式从心电学上就是把左上肢与电流计的正极相连， 右上肢与电流计的负极相连，左右下肢都接正极。 2、肢体导联的形成 此时右上肢与左上肢的连接方式叫作导联，右上肢与左下肢的连接方式叫作导联，左上肢与 左下肢的连接方式叫作导联。此外还由此派生出了 avR、avL、avF 导联（图 2-6） 。 图图 2-6 肢体导联探测电极的连接方式肢体导联探测电极的连接方式 （二）胸导联心电图 胸导联探测电极按红、黄、绿、褐、紫、黑的颜色分别放在胸前区不同的位置，形成胸导联心电图。 常规胸导联有 6 个，分别为1、2、3、4、5、6。放置的方法如下（图 2-7） ： 探测电极的位置探测电极的位置 胸导联胸导联 第
18、 4 肋间胸骨右缘 1 第 4 肋间胸骨左缘 2 24连线的中点 3 第 5 肋间左锁骨中线 4 4水平向后至腋前线 5 4水平向后至腋中线 6 图图 2-7 胸导联探测电极的连接方式胸导联探测电极的连接方式 第三节第三节 心电图记录纸心电图记录纸 心电图记录纸是由多个 1mm1mm 的方格组成。记录纸的最小单位是一个小方格 1mm1mm 大 小，5 个小方格组成一个大格。长度上 5 个大格为一组，组间有颜色较粗的线条区分。 用高度表示电流的强度，称为振幅，单位为毫伏用高度表示电流的强度，称为振幅，单位为毫伏 mv。 用长度表示时间，单位为毫秒或秒（用长度表示时间，单位为毫秒或秒（ms , s
19、） 。） 。 心电图机通常在高度上使用标准电压，即规定 10mm 代表 1mv 振幅强度，也就是 1 个小格 1mm 相 当于振幅 0.1mv，1 个大格包含 5 个小格就相当于 0.5mv。 心电图机上记录纸的标准走纸速度为 25mm/s，也就是 1 个小格 1mm 相当于 0.04s，1 个大格包含 5 个小格就相当于 0.2s。 图图 2-8 心电图记录纸心电图记录纸 第四节第四节 如何计算心率如何计算心率 每分钟心脏跳动的次数称为心率。 心房每分钟跳动的次数称为心房率，心室每分钟跳动的次数称为心室率。 通过心电图计算的心率实际上是指每分钟心脏电激动的次数。 正常情况下心电图上的每一次
20、QRS 波都代表有一次心跳。 把一定时间内心跳的次数换算成每分钟心跳次数就是心率。 一、快速目测法： 首先选定两个 QRS 波 计算两个 QRS 波之间包含几个大格 用 300 除两个 QRS 波之间包含的大格数 除后所得数值即心率的近似值。 以上用 QRS 波进行测算心率其实是计算的心室率，即心室每分钟电激动的次数，如果要用两个 P 波之间大格数计算的就是心房率。 正常情况下心室率和心房率是一致的。 也就是说司令部的命令次数与连部、 士兵接收到的命令次数 是相等的。 两个两个 QRS 波群之间所含大格子数与心率的关系：波群之间所含大格子数与心率的关系： 1 个大格子 心率为 3001300
21、2 个大格子 心率为 3002150 3 个大格子 心率为 3003100 4 个大格子 心率为 300475 5 个大格子 心率为 300560 6 个大格子 心率为 300650 二、精确计算法： 心室率 心房率 RR 间期（s） 60 PP 间期 （s） 60 例如：通过测量 RR 间期为 0.8s，则心率为 600.8=75 次/分。 考考您：考考您： 1、P 波反映了 激动。 2、QRS 波反映了 激动。 3、T 波反映了 复极。 4、P-R 间期反映了心房激动到 激动的时间。 5、肢体导联有 6 个，分别是 。 6、胸导联由 6 个，分别是 。 7、心电图用表示 电流的强度，称为
22、，单位为毫伏 mv。用 表示 时间，单位为毫秒或秒（ms , s） 。 8、心电图记录纸通常 1mm 相当于振幅 mv，标准走纸速度为 25mm/s，也就是 1 个小格 1mm 相当于 s。 9、当两个 R 波间距为 3 个大格时心室率为 次/分，当两个 R 波间距为 5 个大格时心室 率为 次/分。 第三章第三章 正常心电图正常心电图 第一节第一节 心电图各波、段和间期测量方法及正常值心电图各波、段和间期测量方法及正常值 一、P 波：代表心房的激动。测量方法为从 P 波起点内缘到终点内缘，其时限正常人一般不超过 0.12s。 图图 3-1 P 波的测量方法波的测量方法 二、QRS 波群：代表
23、心室激动。测量方法为从 QRS 波群起始到结束的一段时间，其时限正常成人 多为 0.060.10s，最宽不超过 0.11s。 （修改为心室激动图） 图图 3-2 QRS 波的测量方法波的测量方法 三、T 波：代表心室复极。其时限一般不超过 0.25 s，但临床意义不大。 图图 3-3 T 波的测量方法波的测量方法 四、PR 间期：代表心房开始激动到心室开始激动的时间，测量方法是从 P 波起点外缘到 QRS 波群起始的时间，正常成人一般为 0.120.20s。 图图 3-4 PR 间期的测量方法间期的测量方法 五、QT 间期：从 Q 波起始到 T 波结束的时间，代表心室肌激动全过程，包括除极和复
24、极所需的 时间。正常成人一般为 0.320.44s。 图图 3-5 QT 间期的测量方法间期的测量方法 第二节第二节 正常窦性心律正常窦性心律 正常心脏的节律表现为窦性心律，指的是心脏的电激动受窦房结所控制。很显然这就犹如司令部控 制整个军队一样，是一种正常的活动。 窦性心律有以下几个条件： （一）P 波：在肢体导联、胸 V5导联均向上，肢体 avR 导联向下。 （二）P 波后的第一个波为 QRS 波群，或者说每个 QRS 波群前面都应该有一个 P 波，QRS 波群主 波方向与 P 波一致。 （三）PR 间期正常，为 0.120.20s。 （四）心率在 60100 次/分。 图图 3-6 正常
25、心电图正常心电图 考考您：考考您： 1、正常成人 QRS 波群时限为 s，最宽不超过 s。 2、正常成人 QT 间期一般不超过 s。 3、窦性心律 P 波：在肢体 导联、胸 导联均向上，肢体 导联向下。 4、P-R 间期代表 开始激动到 开始激动的时间正常心电图的 P-R 间期范围是 s。 第四章第四章 异常心电图异常心电图 熟悉了正常心电图的特点后，就可以学习异常心电图了。在这个过程中，主要是反复与正常心电 图比较，找出不同，学习起来就轻松了。 在实际阅读心电图时，应该顺序从以下 4 个方面进行分析（表 1） ： 速率速率 节律节律 传导传导 波形波形 速率：指心率的快慢，包括心房率和心室率
26、，在异常心电图时，心房率和心室可能存在不相同的情 况。比如在三度房室传导阻滞中，心室率会明显小于心房率。 节律：指心律是否整齐。具体地说就是每个 P-P 间期或 R-R 间期是否相等。如果 P-P 间期或 R-R 间期有长有短，不相等，则存在心律不齐。 传导：指激动的传导是否正常。主要通过测量 P-P 间期、P-R 间期、R-R 间期，分析激动在窦房结 与心房、心房与心室之间是如何传递的，通过描述 QRS 波群的形态，分析激动在心室内是如何传递的。 波形：指 P 波、QRS 波群、S-T 段和 T 波的形态。通过分析振幅的高低、时间的长短、波形的特 点、有无 S-T 段压低或抬高，判断是否存在
27、心房肥大、心室肥厚、心肌梗死和心肌缺血。 我们把速率、节律、传导的异常称为心律失常。 需要说明的是：速率、节律、传导和波形这 4 个方面的异常可以单一出现或混合出现，也可以间断 出现或持续出现。 一、速率异常： 二、心律不齐 心动过速 正常节律的心动过速 异常节律的心动过速 正常节律的心动过缓 异常节律的心动过缓 心动过缓 早博 心房扑动 心房颤动 房室传导阻滞 三、心脏传导异常： 四、心电图各波形的异常 表表 1 常见异常心电图分析线路图常见异常心电图分析线路图 第一节第一节 速率异常速率异常心动过速心动过速 心动过速发生的机制比较复杂，主要有激动形成的异常和激动传导的异常。下面对心电图的分
28、析 与说明，是以激动形成的异常所致的心肌自律性增高为基础的。 正常心率在 60100 次/分，P-P 间期或 R-R 间期为 0. 6 1.0 秒。 心动过速就是心率快。心率100 次/分，P-P 间期或 R-R 间期100 次/分。其心电图特点是： （一）窦性心律 （二）心率增快100 次/分，PP 间期（或 RR 间期）0.12s，T 波与 QRS 波不易区分。 图图 4-5 （阵发性）室性心动过速阵发性）室性心动过速 图图 4-6（持续性）室性心持续性）室性心动过速动过速 临床意义：临床意义：室性心动过速是一种严重的快速心律失常，往往会出现低血压、头晕、乏力、面色苍白、胸 闷、心悸等症状
29、，需要紧急处理。 连续宽大畸形的 QRS 波， 心室率 200 次/分。 连续宽大畸形的 QRS 波，心室率 200 次/分。 正常 P-QRS 波群。 连续宽大畸形的 QRS 波，心室率 180 次/分。 （四）心室扑动：异位起搏点位于心室内，心室的自律性升高并以极快的速率连续激动而产生，是心 动过速的一种特殊类型， 。其心电图特点是： 1、心率 200300 次/分 2、QRS 波群宽大畸形，不易区分 3、类似于一个连续的平滑的正弦波。 图图 4-7 心室扑动心室扑动 临床意义：临床意义： 这种极快的速率和形态构成的心律失常是极其危险的， 因为它可以使心脏的泵血功能急剧下 降，可出现晕厥、
30、意识不清，抽搐，颜面青紫，很快发展为室颤而心跳骤停，需要紧急处理。 （五）心室颤动：心室杂乱无章的电激动，P 波、QRS 波群不能辨认，心律也极不整齐，是最为严重 的心律失常。它可以由室扑引起，也可由室速引起。 图图 4-8 心室颤动心室颤动 临床意义：临床意义：心脏整体收缩功能丧失，不能泵血，处于心脏停跳状态，可表现为突发的意识丧失、脉搏消 失、抽搐等。此时应立即采取心肺复苏术。 波形、振幅与频率均极不 规则， 无法辨认 P 波、 QRS 波群、S-T 段与 T 波。 波形、振幅与频率均极不规 则，无法辨认 P 波、QRS 波 群、S-T 段与 T 波。 心室扑动 心室颤动 图图 4-9 心
31、室扑动演变为心室颤动心室扑动演变为心室颤动 考考您：考考您： 1、在实际阅读心电图时，应顺序从 4 个方面进行分析 、 、 、 。 2、房性心动过速的的异位起博点位于 ，可见到 波，QRS 波群形态 。 3、室上性心动过速是 的总称 4、室性心动过速的异位起博点位于 ，不易分辨 波，QRS 波群形态 。 5、室颤是的 电激动， 和 波群不能辨认，心律也极不规整 。 6、从临床意义讲，室性心动过速是一种 的快速心律失常，往往会出现低血压、头晕、乏力、面 色苍白、胸闷、心悸等症状，需要 。 第二节第二节 速率异常速率异常心动过缓心动过缓 心动过缓就是心率慢。 心率1.0 秒。 一、正常节律的心动过
32、缓窦性心动过缓： 指挥控制整个心脏的司令部为窦房结， 窦性心动过缓与正常窦性心律看起来各个波型是一样的， 只 是心率1.0 秒， （二） 正常的 QRS 波 图图 4-10 窦性心动过缓窦性心动过缓 二、 交界性逸博心律： 当控制整个心脏的司令部窦房结不发出激动或激动完全不能传达给下一级组织 （房室结）的情况下，此时位于房室交界区的房室结为保证心脏的跳动，而发挥自身潜在的自律性，发 出激动传递给其它的心脏组织。此激动沿束支向下传给心室，也可向上逆传结间束到心房形成倒置的 P 波（但有时也不向上逆传，此时就看不到 P 波啦！ ） 。 正常心电图的 P 波在肢体导联是直立的，且 P-R 间期0.1
33、2s，如果您看到一份心电图，P 波在肢 体导联倒置，并且 P-R 间期0.1s） 。 图图 4-25 三度房室传导阻滞三度房室传导阻滞 P-R间期逐渐延长 P 波后面没有 QRS 波 群，出现一个长间距 再次出现 P-R 间期逐渐延长 P 波后面没有 QRS 波 群，出现一个长间距 P P P P P P P P P 波与 QRS 波群之间无关联性，任意 2 个相邻的 P 波之间的 P-P 间期相等，任意 2 个相邻的 R 波之间的 R-R 间期相等，P-P 间期相等而小于 R-R 间期，表明心房率大于心室率。 图图 4-26 三度房室传导阻滞三度房室传导阻滞 临床意义：临床意义：传导比率在
34、3：1 以上的二度型房室传导阻滞和度房室传导阻滞，其共同点为心室率缓 慢，从而造成心输出量下降，出现头晕、胸闷、晕厥、低血压、甚至休克等严重表现，是需要紧急处理 的严重心律失常。 三、束支传导阻滞 如图所示，师部在接到司令部的命令后，沿线路 1 传递给右侧 A 连，沿线路 2 传递给右侧的 B 连。 给 A 连和 B 连的传递是同时进行的。如果线路发生故障，则 A 连首先接到命令，并通过 A 连与 B 连之 间的连级线路向 B 连传递命令，这样 B 连接到命令的时间就要推迟，其结果是从师部下传命令开始到 A、B 两连都接收到命令的总时间延长了。 图图 4-27 束支传导阻滞示意图束支传导阻滞示
35、意图 束支传导阻滞是指激动在左束支或右束支传导过程中发生障碍。 正常情况下， 激动沿左束支传导到 左心室， 沿右束支传导到右心室， 激动同时传达到左右心室。 任一束支阻滞都导致该侧的激动传导延迟， 一侧束支传导阻滞后，激动由另一侧束支传导至该侧阻滞部位以下的传导组织。例如右束支阻滞，激动 自房室结传导给左束支，再经左束支传递给右束支阻滞部位以下的传导组织。因而左心室先激动，激动 P P P P P P P P P 司 令 部 师 部 A 连 窦 房 结 房室结 左心室 右心室 B 连 线路 1 线路 2 左束支 右束支 波称为 R 波，右心室后激动，激动波称为 R波，左束支阻滞时，情况则相反。
36、 其特点为： 心电图的胸前导联 QRS 波型表现为双峰波（R-R波） ，具体表现可有 rSR或粗钝并带有切 迹的 R 波。 QRS0.12s。 T 波倒置。 双峰波出现在右胸导联如 V1 和/或 V2，为右束支阻滞， 双峰波出现在左胸导联如 V5 和/或 V6，为左束支阻滞。 图图 4-28（完全性）右束支传导阻滞（完全性）右束支传导阻滞 图图 4-29（完全性）左束支传导阻滞（完全性）左束支传导阻滞 V1、V2、V3 导联为双峰型 rSR，时间0.12s V5 为双峰型 rSR，V6 为粗钝并带有切迹的 R 波， 时间0.12s 临床意义：临床意义：左心室的收缩有赖于左束支有效激动的传导，当
37、左束支传导完全阻滞时，左右心室的 激动顺序出现紊乱，会影响心脏的泵血功能，是一种严重的心律失常，有时是急性心肌梗死的表现，不 能掉以轻心。 心律失常快速诊断路线图心律失常快速诊断路线图 一、心率加快：一、心率加快： 二、心率减慢二、心率减慢 窦性心动过速（P） 窦性心动过缓（P） 房性心动过速（P） 交界性逸搏心律（P） 交界性心动过速（P） 室性逸搏心律（P） 室性心动过速（P） 房室传导阻滞（P） 心房颤动（P） 心室颤动（P） 心房扑动（P） 窦房传导阻滞（P） 心室扑动（P） 三、心律不齐三、心律不齐 四、四、QRS 波异常波异常 过早搏动（P） 室性过早搏动（P） 心房颤动（P） 室
38、性逸搏心律（P） 心房扑动（P） 束支传导阻滞（P） 房室传导阻滞（P） 心室扑动（P） 心室颤动（P） 心室颤动（P） 窦房传导阻滞（P） 考考您：考考您： 1、心脏传导阻滞中，如果传导能进行，但仅是传导速度缓慢，称为 阻滞，如果传导有时能进 行，有时不能进行称为 阻滞，如果每次都不能进行传导，彻底中断称为 阻滞。 2、窦房结特点是，有 P 波存在，长 P-P 间距是短 P-P 间距的 。 3、房室传导阻滞常发生的部位是 。 4、一度房室传导阻滞时，其特点为：P-R 间期 ，时间0.21s 第五节第五节 心房肥大和心室心房肥大和心室肥厚肥厚 一、振幅的概念 心电图主要是用来反映心脏电激动在体
39、表的电流分布特点。电流有两个特点，一是大小，二是方 向，我们把电流的大小称为振幅，方向则用电轴表示。 心电图机记录电流就是把实际大小与电流方向结合起来。 心电图波形振幅的大小取决于实际电流 的大小，同时也取决于电流计探测电极从什么方向和角度进行测量。 这如同在实际生活中，月光对一座高楼的投射：月亮高度和位置角度不同，高楼在地面所产生的 投影大小、形状也不同。 二、电轴的概念 电轴是指电激动传递的方向，具体说它是指电流在整个心脏中的传递方向，沿着这个方向，电激动 可以传到整个心脏，引起心肌收缩。从宏观上看，心脏电激动的传递方向是先从右心房开始传递，然后 从心房传递给心室。 心室的束支传导系统以很
40、快的速度将激动从房室结传到两侧心室，心室肌的激动是从心室壁的内 膜向外面传递。正常情况下，心室电轴指向左后方。 把整个心脏想象成一个钟表盘，横竖两条线分了四个区： 从 3 点到 6 点为 090； 3 点到 12 点为 0-90； 6 点到 9 点为+90+180； 9 点到 12 点为-90-180；0 它的范围为 0+90，也就是 3 点和 6 点之间。 03 点 +906 点 1809 点 图图 4-30 电轴示意图电轴示意图 -9012 点 图图 4-31 电轴偏移的分类电轴偏移的分类 目测法：利用、导联 QRS 波主波方向初步判断电轴的偏斜。 、导联 QRS 波均向上，电轴无偏斜。
41、导联 QRS 波向下，导联导 QRS 波向上，则电轴右偏。 导联 QRS 波向上，导联导 QRS 波向下，则电轴左偏。 如下图所示： 图图 4-32 根据、导联目测电轴偏移根据、导联目测电轴偏移 如果你想目测的更准确些，请记住： 为了便于记忆，我们可以形象的把、导联分别看我们的左右手，那么当我们： 两手都举则电轴不偏； 左手举，右手不举则左偏； 右手举，左手不举则右偏； 临床意义临床意义： 1、心电轴右偏 右心增大或右位心脏 在心电图肢体导联连接错误如左右电极接反了也可出现电轴右偏 2、电轴左偏 心肌梗死 束支传导阻滞 三、心房肥大 肥厚是指心腔壁的增厚， 肥大指肥厚及心腔扩张同时存在。 因为
42、心房壁薄， 所以一般称心房为肥大， 而不称肥厚。 肌肉的增厚会产生两个变化，一是电流强度增加，二是激动传导时间延长。心电图上产生更宽更大 的波形。 心房的激动首先是右心房激动，而后左心房。也就是说 P 波的前半部分是右房激动，后半部分是左 房激动。而左右心室则是同时激动的。 由于 V1导联在胸前放置的位置离心房最近， 所以通常观察 V1导联 P 波的变化来反应心房肥大。 但 在肢体导联也能较好的反映心房肥大的情况。 如果 V1导联的 P 波出现双向波（先正后负，即先向上，后向下） ，就意味着有一侧心房肥大。 其特征为： （一）右房肥大 1、双向 P 波的开始部分（正向部分）大于终末部分（负向部
43、分） ，则提示右房肥大。 2、肢体导联 P 波高尖振幅0.25mv，提示右房肥大，因常发生于肺心病，故称“肺性 P 波” 。 不偏 右偏 左偏 图图 4-33 右房肥大右房肥大 （二）左房肥大 1、胸导联 V1 双向波终末部分（负向部分）大于开始部分且增宽，此时负向部分的宽度深度 0.04mv.s，称 ptf V1 阳性，提示左房肥大。 P 波正向部分 P 波负向部分 P 波高尖振幅为 3mv 图图 4-34 左心房肥大左心房肥大 2、 肢体导联 P 波增宽0.12 s，且呈双峰状，双峰间距0.04s，提示左房肥大，因常发生于 二尖瓣狭窄，故称“二尖瓣 P 波” 。 图图 4-35 二尖瓣二尖
44、瓣 P 波波 四、心室肥厚 从心脏的解剖学得知， 心脏是一个三维实体结构的心腔， 它不像想象的那样作为一个上下左右的平 面展现在我们面前，而是发生某种程度的转位与交错。右心室在最前面，左心室则在右心房的后下方。 对于心室而言，由于右心室的厚度只有左心室的 1/3，因而在心室激动时，激动方向指向身体的左、后、 下方。 从心电图机的设计原理上看，如果电激动的方向与正极相对，则标记一个向上的波，如果相背则标 记一个向下的波。 V1的探测电极为正，放置于胸骨右缘第 4 肋间，这样心室激动的方向与 V1正极方向相背，因而 V1 QRS 波主要是向下的，也就是负向波。V5的探测电极也就是正极，放置于左锁骨
45、中线与第 5 肋间， 与心室激动的方向大致一致，因而 V5的 QRS 波主要是向上的，也就是正向波，对于 V3来讲，介于 V1 和 V5之间，它的 QRS 波是先正向后负向，正负的大小是对称的。 在右心室肥厚时，V1的 QRS 波由主波向下变为向上，表现为大 R 波，在左心室肥厚时，V5的 QRS 波 向上主波继续增大，R 波增高，其特征为： 右心室肥厚 RV1 + SV51.2mv 左心室肥厚 RV5 + SV13.5mv（女） ，4.0mv（男） 简单记为：左对右，上对下，V1对 V5，R 对 S 由于心室肥厚使得心室在激动结束的复极过程发生变化，因而在 QRS 波后出现 S-T 段呈滑梯
46、样， 到达谷底后又陡直上升，T 波倒置称为继发性 ST-T 改变。 图图 4-36 继发性继发性 ST-T 改变改变 图图 4-37 右心室肥大右心室肥大 RV1=1.5 mv，SV5=1.2 mv RV1 + SV5=2.7 mv 图图 4-38 左心室肥大左心室肥大 SV1=1.3 mv，RV5=2.7mv ，RV1 + SV5= 4.0mv 考考考考您：您： 1、电轴是指电激动 的方向，正常情况下，心室电轴指向 ，范围为 。 2、利用、导联 QRS 波主波方向初步判断电轴的偏斜。 、导联均向上，电轴 偏斜。 导联 ，导联 ，则电轴右偏。 导联 ，导联 ，则电轴左偏。 3、肢体导联 P 波
47、高尖振幅 mv，提示 肥大，因常发生于肺心病，故称 。 4、ptf V1 阳性是指胸导联 双向波终末部分（负向部分）大于开始部分且增宽，此时负向部 分的宽度深度 mv.s，提示左房肥大。 5、肢体导联 P 波增宽0.12 s，且呈双峰状，双峰间距0.04s，提示 ，因常发生于二尖 瓣狭窄，故称“二尖瓣 P 波” 。 6、在右心室肥厚时，V1的 QRS 波由主波向下变为 ，表现为大 波，在左心室肥厚时，V5 的 QRS 波向上主波继续增大，R 波 ，QRS 波后出现 S-T 段呈滑梯样，到达谷底后又陡直上升， T 波 称为 改变。 第六节第六节 ST 段与段与 T 波异常波异常 一、心肌的供血 稻田灌溉的过程，是依靠许多条水渠供水所实现的。当某一条水渠由于某种原因阻塞不畅时，这块 稻田的浇水就会减少，水稻长势就不好，如果水渠阻塞越来越重，以至于完全阻塞，就会中断水流，水 稻得不到供水最终因干旱而枯死。 象水稻缺水一样， 供应心肌血液的血管出现阻塞会引起心肌缺血， 完全阻塞时就会出现心肌细胞的 坏死，称为心肌梗死。 供应心肌血液的血管称为冠状动脉，分为左冠状动脉和右冠状动脉。左冠状动脉又分为左冠状动 脉前降支、左冠状动脉回旋支二个分支
