1、张啸飞浙医二院 临床流行病和生物统计中心精品课件复习：什么是循证医学？Evidence-based Medicine？2023-5-132精品课件Evidence-based medicine(EBM)is the name given to the the conscientious,judicious and explicit use of current best evidence in making decisions about the care of the individual patient(Sackett et al.BMJ 1996).精品课件EBM，循证医学（Eviden
2、ce based Medicine）：是临床医生经过认真尽责地、正确判断地且很明确地做出决定：将最佳证据应用于临床实践诊治病人以便于取得最佳诊疗效果。2023-5-134精品课件EBMThe thinking behind evidence-based medicine is very soundly based on Clinical Epidemiology;and the practice will be familiar to those of you who have experience of problem-based learning.精品课件EBMThe philosophy
3、 of evidence-based medicine is not new.What is new is the enormous and growing capacity to access knowledge in an efficient manner.Evidence-based medicine exploits the information explosion that might otherwise overwhelm us.The skills being to ask the right questions,look for answers,and interpret a
4、nd apply those answers for the best health outcomes.精品课件EBMEvidence-based medicine is a tool with many applications:to complement clinical expertise in providing best care for patients;to make best,rational,use of limited resources;as an aid to continuing education and professional development.精品课件E
5、BMThree com ponents of EBMEvidencePatientClinicianEBM精品课件 四大因素的有机结合四大因素的有机结合2023-5-139临床流行病学方法学基础最佳研究成果素质良好医师患者的参与循证医学精品课件STEPS IN EBMSTEPS IN EBMEvidence-based Medicine starts with a well-defined clinical problem and then seeks best evidence to solve this problem for the individual patients situati
6、on.There are four main steps:精品课件STEPS IN EBMSTEPS IN EBM1.Framing Clinical Questions.2.Searching for Evidence.3.Appraising the Evidence.4.Applying the Evidence.精品课件复习：怎么构架问题？或者都有哪些问题需要来回答的？2023-5-1312精品课件Step 1-Framing Clinical QuestionsStep 1-Framing Clinical Questions询证医学的第一步是问正确的临床问题：这些有关患者保健问题都
7、是医生每天所要面对的。如何解释这些临床结果?哪些诊断试验有助于诊断和管理病人?哪些治疗将会带来最大的“风险与获益”比?预后是怎样的?精品课件Step 1-Framing Clinical QuestionsStep 1-Framing Clinical QuestionsEight central tasks of clinical work that generate clinical questions:1.1.临床结果（临床结果（Clinical findingsClinical findings）:怎样恰当地采集病史，并根据病史和身体检查来解释临床结果。（how to properly
8、 gather and interpret findings from the history and physical examination.）2.2.病因学（病因学（EtiologyEtiology）:怎样来识别或鉴定病因（how to identify causes for disease(including its iatrogenic forms，医源性的)）？精品课件Eight central tasks of clinical work that generate clinical questions:3.3.Differential diagnosis Differentia
9、l diagnosis（鉴别诊断）（鉴别诊断）:when considering the possible causes of a patients clinical problem,how to rank them by likelihood,seriousness and treatability.4.4.Diagnostic test Diagnostic test（诊断检查）（诊断检查）:how to select and interpret diagnostic tests,in order to confirm or exclude a diagnosis,based on con
10、sidering their precision,accuracy,acceptability,expense,safety etc.精品课件Eight central tasks of clinical work that generate clinical questions:5.5.Prognosis Prognosis（预后）（预后）:how to estimate the patients likely clinical course over time and anticipate likely complications of the disease.6.6.Therapy Th
11、erapy（治疗）（治疗）:how to select treatments to offer the patients that do more good than harm and that are worth the efforts and costs of using them.精品课件Eight central tasks of clinical work that generate clinical questions:7.Prevention 7.Prevention（预防）（预防）:how to reduce the chance of disease by identifyi
12、ng and modifying risk factors and how to diagnose disease early by screening.8.Self-improvement 8.Self-improvement（自我完善）（自我完善）:how to keep up-to-date,improve you clinical skills and run a better,more efficient clinical practice.精品课件Step 2-Searching for EvidenceStep 2-Searching for EvidenceHaving fra
13、med your question,the next step is to identify sources of information.These might include:TextbooksJournals and Newsletters.For example:American College of Physicians Journal Club Evidence-based Medicine Scientific reports/Government reports.For example:National Health and Medical Research Council H
14、ealth Advisory Committee 精品课件Step 2-Searching for EvidenceStep 2-Searching for EvidenceGuidelines.For example:The United States Preventive Services Task Force-Guide to Clinical Preventive Services EMJA Clinical Guidelines Databases.For example:Cochrane Library Best EvidenceBibliographic databases.Fo
15、r example:Medline EMBASEOther internet sources.For example:DARE 精品课件2023-5-1320精品课件2023-5-13精品课件2023-5-1322精品课件2023-5-1323精品课件2023-5-1324精品课件2023-5-1325精品课件2023-5-1326精品课件循证医学实践的步骤循证医学实践的步骤 检索相关文献 根据提出的临床问题，确定“检索词”利用各种权威的检索系统检索相关文献。从检索结果中找出与问题关系密切的资料，作为分析评价之用。文献检索只是循证医学实践中的一个环节文献检索只是循证医学实践中的一个环节。202
16、3-5-1327精品课件 寻找外部证据的途径寻找外部证据的途径 教科书与专著：教科书与专著：从教科书与专著循证是传统的方法，但不是最佳的方法。因为许多临床的问题，难以从教科书中找到令人满意的解答。各个层次的教科书一般来说已经成熟的理论多体现在教科书，专著也多是每数年再版一次，除成熟的理论外，多有作者比较成熟的经验和观点。对于全科医生和低年资的专科医生，教科书和专著往往是循证的重要途径。即使是高年资的专科医生，也常常需要浏览教科书和专著，以较全面地了解本学科的总体发展。对于特殊临床问题的循证，往往需要从后面几个角度去寻找外部的证据。2023-5-1328精品课件医学期刊是循证医学最重要的源泉医学
17、期刊是循证医学最重要的源泉国内外际上有数以万计的医学期刊。循证医学，需要学会快速地检索和获取医学期刊文献。通过互联网络检索是最快获取资料的方法之一，有许多检索方法和网址，其中较常用的之一是美国国家生物学技术信息中心的PubMed网页从互联网络上所能获得的文献的原文是很有限的，图书馆中的期刊是循证医学的源泉。在获得所需要的文章以后，还要运用临床流行病学的方法判断该研究的可靠性和有效性。2023-5-1329精品课件一次文献：专著，期刊论文，科技报告，学位论文。二次文献：索引，文摘，目录，相应的数据库。三次文献：综述，评述，进展，现状，发展趋势等期刊文献和百科全书，年鉴，手册等参考工具书。零次文献
18、：实验数据，观测记录，调查材料。2023-5-1330精品课件2023-5-1331精品课件2023-5-1332精品课件PubMed：美国国立医学图书馆创建，收集全球70多个国家和地区3900余种杂志，Evidence-Based Medicine是主题词（MeSH Term）http:/ncbi.nlm.nih.gve/PubMed Cochrane Library：每年四期，http:/中文生物医学文献数据库（CBMCBM）：中国医学科学院医学信息研究所研制 2023-5-1333精品课件Search for Primary Search for Primary SourcesSourc
19、esUse methodological filters to target the right type of study.For instance,PubMED filters for:therapy diagnosis prognosis aetiology 2023-5-1334精品课件查找二级资源GuidelinesGuidelines:UK National Library for Health,NICE,SIGN;US National GuidelinesClearinghouse;Canadian Medical Association;New Zealand Guideli
20、nes Group.CATsCATs:CAT Crawler Evidence-Based Summaries:Evidence-Based Summaries:Bandolier,Clinical Evidence Structured AbstractsStructured Abstracts:EBM Online,ACP Journal Club Systematic ReviewsSystematic Reviews:Cochrane Library To search several of the databases To search several of the database
21、s simultaneously you can use:simultaneously you can use: 2023-5-1335精品课件 证据的检索证据的检索1.EBM数据库2.综合性数据库3.EBM期刊4.临床实践指南5.卫生技术评估2023-5-1336精品课件CochraneCochrane图书馆图书馆Cochrane图书馆的资料也是循证医学的一个重要的组成部分。Cochrane医生生前极力倡导，各专业应在世界范围内收随机临床试验的研究，进行Meta分析，向世界各国医生提供临床决策的最佳证据。Cochrane图书馆，以出版光碟的形式向全世界传播治疗学方面的，以Meta分析为主的系
22、统评价形式的研究论文。Cochrane图书馆的内容无疑是非常重要的循证医学方面的来源，因为它为治疗学所提供的决策依据具有较高的可靠性。2023-5-1337精品课件 1.Cochrane Library 据库据库Cochrane Library 是获取循证医学证据的主要来源，由Cochrane协作网创建。电子出版物，每年四期，可免费获取文摘。http:/主要有三个子库2023-5-1338精品课件 Cochrane Library 的子库(1)The Cochrane Database of Systematic Reviews 考科兰协作网系统评价数据库 该库收录由Cochrane协作网50
23、余个系统综述专业组在统一工作手册指导下完成的系统综述，包括系统综述全文(Review)和研究方案(Protocol)，并随着读者的建议和评论以及新的临床试验的出现不断补充和更新。2023-5-1339精品课件 Cochrane Library 的子库(2)The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness 效果评价文摘数据库 该库包括非Cochrane协作网成员发表的普通系统评价的摘要和目录，是对Cochrane系统评价的补充，由英国约克大学的国家卫生服务部评价和传播中心提供。DARE的特点是其系统评价的摘要包括了作者对系统评价质量的评估
24、。与CDSR不同的是它只收集了评论性摘要、题目及出处，而没有全文，并且不一定符合Cochrane系统评价的要求。2023-5-1340精品课件 Cochrane Library 的子库(3)The Cochrane CENTRAL Register of Controlled Trials 考科兰临床对照试验注册中心 资料来源于协作网各系统评价小组和其它组织的专业临床试验资料库以及在MEDLINE上被检索出的随机对照试验（RCT）和临床对照试验（CCT）。还包括了全世界Cochrane协作网成员从有关医学杂志会议论文集和其他来源中收集到的CCT报告。2023-5-1341精品课件 Cochra
25、ne Library 的检索2023-5-1342数据库列表数据库列表检索方式检索方式精品课件 Cochrane Library 的检索2023-5-1343简单检索简单检索高级检索高级检索主题词检索主题词检索精品课件 Cochrane Library 高级检索界面2023-5-13442.2.选择欲检字段选择欲检字段1.1.输入检索词输入检索词4.4.点此进行检索点此进行检索3.3.选择欲检索数据库选择欲检索数据库例例1 1：急性心肌梗死的溶栓治疗：急性心肌梗死的溶栓治疗精品课件 检索结果2023-5-1345获取摘要获取摘要精品课件 文摘格式2023-5-1346免费摘要，授免费摘要，授权
26、用户可查看权用户可查看全文。全文。精品课件2023-5-1347 Cochrane Library MeSH检索界面选择副主题词选择副主题词执行检索执行检索例例2 2：人类病毒性肝炎的药物治疗：人类病毒性肝炎的药物治疗精品课件 检索结果2023-5-1348获取摘要获取摘要精品课件2023-5-1349精品课件 2.综合性数据库(1)Ovid数据库()由由4 4个子库组成个子库组成CCRCTCCRCT即即考科兰临床对照试验注册中心；ACP Journal Club ACP Journal Club 由两本期刊组成，它按照循证医学文献要求的标准，从100多种生物医学期刊中选择和提炼相关文献，并对
27、该文献临床应用价值进行评论。CDSRCDSR即即考科兰协作网系统评价数据库DAREDARE即即效果评价文摘数据库。2023-5-1350精品课件 选择数据库2023-5-1351循证医学数循证医学数据库列表据库列表选择选择All EBM ReviewsAll EBM Reviews，即同时检索四个子库即同时检索四个子库精品课件 关键词检索2023-5-13521.输入检索式3.点击search4.显示详细检索结果2.限定检索例例3 3：缺铁性贫血的治疗：缺铁性贫血的治疗精品课件 检索结果2023-5-1353显示结果显示结果精品课件 获取全文2023-5-1354获取全文获取全文精品课件 全文
28、2023-5-1355精品课件 2.综合性数据库(2)PubMed数据库方法一：字段限定 例：iron deficiency anaemia AND systematic sb2023-5-1356精品课件2023-5-1357字段限定字段限定精品课件方法二：Clinical Queries2023-5-1358精品课件方法三：Limits的文献类型中有Meta分析、实践指南和随机对照试验。2023-5-1359精品课件 3.EBM期刊(1)(1)BandolierBandolier 月刊 由英国Oxford HS R&D Directorate于1994年创办，网络版始于1995年，可免费获
29、取全文。提供两种检索方式：Subject Index：浏览学科专题目录，逐层点击，直至所需文献。Search：输入检索词，可检索到Bandolier的所有文献，并以星级表示检出文献的相关度。2023-5-1360精品课件 主题索引2023-5-1361主题索引主题索引输词检索输词检索精品课件 输词检索2023-5-1362检索有关高血检索有关高血压治疗的文献压治疗的文献精品课件2023-5-1363检出文献检出文献的相关度的相关度精品课件2023-5-1364全文全文精品课件 3.EBM期刊(2)ACP Journal Club 双月刊 由美国内科医师协会和美国内科协会联合主办 http:/w
30、ww.acpjc.org2023-5-1365精品课件2023-5-1366过刊过刊精品课件 3.EBM期刊(3)Evidence-based Medicine 双月刊 由英国医学杂志和美国内科医师协会 联合主办。http:/2023-5-1367精品课件2023-5-1368检索方法检索方法精品课件 3.EBM期刊(4)循证医学 双月刊 由广东省循证医学科研中心、广东省人 民医院和中山大学附属第三医院主办。重点是肿瘤学领域的循证医学实践。http:/2023-5-1369精品课件2023-5-1370精品课件 4.临床实践指南(1)(1)National Guideline Clearing
31、 house(NGC)National Guideline Clearing house(NGC)NGC是由Agency for Healthcare Research&Quality、American Medical Association和American Association of Health Plans主办的循证医学临床实践指南数据库。提供全文。有检索、浏览和比较等功能。http:/guideline.gov/2023-5-1371精品课件Search（检索）可进行Basic Search或Detailed Search方式检索，其检索规则与PubMed相似，支持布尔逻辑组配AND
32、、OR、NOT，短语加“”号，截词符用“*”号。Browse（浏览）分为多个栏目，可通过浏览目录，层层点击直至所需指南。主要有Diseasecondition、Treatment/Intervention、Measures/Tools、Organization等栏目。2023-5-1372精品课件 Compare guidelines（比较）Add to my Collection：将选中的指南加入指南集合中。Compare Selected Guidelines：对选中的指南进行比较。View Guidelines Collection：浏览当前指南集合Remove Selected Gui
33、delines from Collection：选中欲去除指南前的方框，去除选中指南Remove All Guidelines in Collection：去除指南集合中所有指南。2023-5-1373精品课件2023-5-1374选择要比较选择要比较的指南的指南,并加并加入集合中入集合中。精品课件2023-5-1375选择指南选择指南,进进行比较行比较。要。要比较的比较的精品课件 指南比较结果2023-5-1376精品课件 4.临床实践指南(2)(2)CMA InfobaseCMA Infobase：Clinical Practice Clinical Practice Guidelines
34、Guidelineshttp:/www.cma.ca/cpgs/http:/www.cma.ca/cpgs/加拿大临床实践指南数据库于加拿大临床实践指南数据库于19951995年由加年由加拿大国家、州或地区医学卫生组织，专业协会，拿大国家、州或地区医学卫生组织，专业协会，政府机构和专家小组共同主办并认可。它提供多政府机构和专家小组共同主办并认可。它提供多种检索途径：种检索途径：Keyword SearchKeyword Search：输入关键词或短语进行检索：输入关键词或短语进行检索 ，也可选择也可选择Basic SearchBasic Search或或 Advanced SearchAdva
35、nced Search方方式检索：式检索：2023-5-1377精品课件BrowseBrowseBy developersBy developers：从创建：从创建guidelineguideline的机构名着手进行检索。的机构名着手进行检索。Recent additionsRecent additions：最近新增加的：最近新增加的guideline.guideline.NewsNewsCurrent health topicCurrent health topic：从最新卫生专题着手检索。：从最新卫生专题着手检索。In the newsIn the news：新闻。：新闻。Resource
36、sResourcesFor developersFor developers：机构的信息。：机构的信息。Other CPG databasesOther CPG databases：其他国家则临床实践指南数据库。：其他国家则临床实践指南数据库。FAQsFAQs：常见问题解答。：常见问题解答。2023-5-1378http:/www.cma.ca/cpgs/http:/www.cma.ca/cpgs/精品课件2023-5-1379精品课件 5.卫生技术评估(1)INAHTA 国际卫生技术评估网(The International Network of Agencies for Internati
37、onal Network of Agencies for Health Technology Assessment)Health Technology Assessment)成立于1993年，秘书处在瑞典。http:/www.inahta.org(2)ISTAHC 国际卫生技术评估会 成立于1985年，秘书处设在加拿大。http:/www.istahc.org2023-5-1380精品课件 检索实例1一名内科医生在临床实践中提出问题：是否能够将溶栓联合冠状动脉介入治疗急性心肌梗塞，目前有无充分的相关证据？2023-5-1381精品课件该医生检索文献的目的并非广泛收集信息，进行科学研究，而是希望
38、能够获取解决临床问题的最佳证据，因此属于循证医学实践范畴。从查全率和查准率的角度看，查准更为重要，因此，在检索时应首先查看是否有相关的高质量的临床实践指南、系统评价和Meta分析。若无，再查看其他等级证据，如单个样本量足够的随机对照实验、设对照组但未用随机方法分组的研究等。2023-5-1382精品课件n选词选词急性心肌梗塞（急性心肌梗塞（Acute myocardial infarctionAcute myocardial infarction）血栓溶解疗法（血栓溶解疗法（Thrombolytic therapyThrombolytic therapy）急诊冠状动脉介入治疗（急诊冠状动脉介入
39、治疗（Primary coronary interventionPrimary coronary intervention）经皮经腔冠状动脉血管成形术（经皮经腔冠状动脉血管成形术（Percutaneous coronary Percutaneous coronary transluminal angioplastytransluminal angioplasty）2023-5-1383精品课件数据库的选择数据库的选择National Guideline Clearinghouse National Guideline Clearinghouse http:/www.guideline.gov/
40、http:/www.guideline.gov/PubMedPubMed2023-5-1384精品课件2023-5-13851.1.将检索词输入相将检索词输入相应位置，点击应位置，点击SearchSearch进行检索。进行检索。精品课件2023-5-13863.3.点击指南标题点击指南标题即可看到全文。即可看到全文。精品课件Search PubMed2023-5-1387精品课件2023-5-13881.1.在检索框中输入在检索框中输入Acute myocardial Acute myocardial infarctioninfarction，点击，点击GOGO，即可得到检索结果。，即可得到检
41、索结果。2.2.然后，再返回此界面分别在检索框中输然后，再返回此界面分别在检索框中输入入Thrombolytic therapyThrombolytic therapy；Primary Primary coronary interventioncoronary intervention；Percutaneous Percutaneous coronary transluminal angioplastycoronary transluminal angioplasty，进，进行检索。行检索。精品课件2023-5-13893.3.点击点击HistoryHistory，查看检索史，查看检索史，以便
42、进行逻辑组配检索。以便进行逻辑组配检索。4.4.将检索序号进行逻辑组配后，点击将检索序号进行逻辑组配后，点击GoGo。精品课件例二2023-5-1390精品课件寻找证据应用PICO来构成研究问题例如，英国一个对戒烟感兴趣的全科保健医生，他想要在自己对青少年医疗实践中，阻止吸烟。为了劝服同行们，他想要看看目前有那些证据，尤其是在一些简洁干预技术的效果方面上的证据。2023-5-1391精品课件2023-5-1392精品课件2023-5-1393精品课件问题简洁干预（Brief intervention）手段能被看做是青少年(Teenagers)有效戒烟（Smoking cessation)的一种
43、技术手段吗？2023-5-1394精品课件How to combine search termsOR combine terms(words)where you want either or any of them to appear in an article.e.g.,Teenagers or Adolescents2023-5-1395精品课件How to combine search termsAnd-combine terms(words)where you want both or all of them to appear in an article.e.g.,Teenagers
44、 and Smoking2023-5-1396精品课件How to combine search termsFor spelling variations use*E.g.adolescen*will search for adolescent or adolescents or adolescence2023-5-1397精品课件构建你的检索策略PIOTeenage*orAdolescen*orYoung peopleBrief intervention*orBrief adviceorBrief consel*Smoking cessationorStop*smokingorQuit sm
45、okingP检索结果的数据库Set of results for P I检索结果的数据库 Set of results for I O检索结果的数据库 Set of results for O2023-5-1398andand精品课件利用PubMed 文献数据库http:/www.pubmed.gov2023-5-1399精品课件2023-5-13100精品课件2023-5-13101精品课件2023-5-13102精品课件2023-5-13103精品课件2023-5-13104精品课件2023-5-13105精品课件2023-5-13106精品课件2023-5-13107精品课件2023-5
46、-13108精品课件2023-5-13109精品课件2023-5-13110精品课件2023-5-13111精品课件2023-5-13112精品课件2023-5-13113精品课件2023-5-13114精品课件2023-5-13115精品课件2023-5-13116精品课件2023-5-13117精品课件2023-5-13118精品课件2023-5-13119精品课件2023-5-13120精品课件2023-5-13121精品课件Cochrane review 示例2023-5-13122精品课件Clinical精品课件Clinical questionClinical questionDo
47、 selective serotonin reuptake inhibitors(SSRIs)prescribed during the first year after stroke improve recovery at the end of treatment and the end of follow-up?Source:Mead GE,Hsieh CF,Lee R,Kutlubaev MA,Claxton A,Hankey GJ,Hackett ML.Selective serotonin reuptake inhibitors(SSRIs)for stroke recovery.C
48、ochrane Database of Systematic Reviews 2012,Issue 11.Art.No.:CD009286.DOI:10.1002/14651858.CD009286.pub2.精品课件ContextContext精品课件 Stroke is the major cause of adult disability.Selective serotonin reuptake inhibitors(SSRIs)have been used for many years to manage depression,including in people who have
49、had a stroke.Recently,small trials have demonstrated that SSRIs might improve recovery after stroke,even in people who are not depressed.MethodsMethodsThe registers of the Cochrane Stroke and Depression Anxiety and Neurosis Groups were searched,along with the Cochrane Central Register of Controlled
50、Trials,MEDLINE,EMBASE,CINAHL,AMED,PsycINFO and PsychBITE.Trial registries and pharmaceutical websites were examined,reference lists were checked and citation tracking was done of included studies.Meta-analyses used the random effects models,with risk ratios(RR)for dichotomous data and standardised m
