1、电子病历综述上海力融信息技术有限公司第一节 概述1 1、病历简史、病历简史（1 1）什么叫病历？）什么叫病历？病病人一次就诊（门诊、住院）的相关记录。医务人员人一次就诊（门诊、住院）的相关记录。医务人员在医疗活动过程中形成得文字、符号、图表、影像、切片在医疗活动过程中形成得文字、符号、图表、影像、切片等资料得总和等资料得总和病历是求医病人的健康和疾病状态记录，由医生、护病历是求医病人的健康和疾病状态记录，由医生、护士记载，包括与疾病过程有关的临床发现、诊断、检士记载，包括与疾病过程有关的临床发现、诊断、检验结果和治疗信息。验结果和治疗信息。门急（诊）病历：门急（诊）病历：住院病历：首页、病程、
2、医嘱、检查检验结果和生理住院病历：首页、病程、医嘱、检查检验结果和生理体征记录。体征记录。使用病历的目的使用病历的目的1 1）支持病人医疗护理。（是评估、决策医护工作的资）支持病人医疗护理。（是评估、决策医护工作的资源，医护者共享的资源）源，医护者共享的资源）2 2）医疗行为的合法报告。）医疗行为的合法报告。3 3）支持医疗研究（临床、流行病研究，评定医护质量，）支持医疗研究（临床、流行病研究，评定医护质量，药品售后监督）。药品售后监督）。4 4）临床教学。）临床教学。5 5）医疗管理和服务（支持付帐和医保，支持费用管理）医疗管理和服务（支持付帐和医保，支持费用管理等）。等）。（2 2）病历简
3、史）病历简史1 1）公元前）公元前5 5世纪希波克拉底就提倡病历需实现两个目标：世纪希波克拉底就提倡病历需实现两个目标：准确反映疾病过程、指出疾病的可能原因。准确反映疾病过程、指出疾病的可能原因。着重疾病的描述。着重疾病的描述。当时记载当时记载“ApolloniusApollonius长期生病，但未卧床。腹部肿胀，长期生病，但未卧床。腹部肿胀，肝部长期疼痛，近期出现黄疸和胃肠胀气（描述从求医肝部长期疼痛，近期出现黄疸和胃肠胀气（描述从求医前开始）。有一天，吃饭饮酒过量，过后感觉很热，上前开始）。有一天，吃饭饮酒过量，过后感觉很热，上床睡觉，并喝了太多的奶。这种不好的饮食方式，使他床睡觉，并喝了
4、太多的奶。这种不好的饮食方式，使他的病情加重（描述求医原因）。发热进一步加剧，肠胃的病情加重（描述求医原因）。发热进一步加剧，肠胃无食物，尿少，失眠，腹部鼓胀，十分口渴，自语无食物，尿少，失眠，腹部鼓胀，十分口渴，自语卧床卧床1414天后，发高热，极度神志不清，喊叫，痛苦，恍天后，发高热，极度神志不清，喊叫，痛苦，恍惚。接着平静下来，开始昏迷惚。接着平静下来，开始昏迷大约大约2424天稍感舒服。天稍感舒服。病人有一段清醒期，大约病人有一段清醒期，大约3030天出现急性发热，大量稀便，天出现急性发热，大量稀便，手足发冷，神志恍惚，不能说话。第手足发冷，神志恍惚，不能说话。第3434天病人死亡。天
5、病人死亡。”公元前5世纪希波克拉底描述的病历原文2 2）1919世纪初，随着听诊器的发明及其他医疗仪器的发展，世纪初，随着听诊器的发明及其他医疗仪器的发展，扩展了医生的感官，从而病历也从病人或家属的叙述扩扩展了医生的感官，从而病历也从病人或家属的叙述扩展到医生、护士的发现。展到医生、护士的发现。1919世纪末，美国外科医生威廉，在自己创办的诊所中要世纪末，美国外科医生威廉，在自己创办的诊所中要求每位医生用帐簿按年月顺序记录所有病人的就诊情求每位医生用帐簿按年月顺序记录所有病人的就诊情况。况。2020世纪初（世纪初（19071907年）创立了以一个病人为一个文年）创立了以一个病人为一个文件夹的以
6、病人为中心的病历，并在件夹的以病人为中心的病历，并在19201920年要求必须在年要求必须在病历中记录一组规定的最基本数据。它是现代病历的病历中记录一组规定的最基本数据。它是现代病历的基本框架。基本框架。3 3）2020世纪世纪6060年代，年代，WeedWeed改进了病历的机构，他提出以问改进了病历的机构，他提出以问题为中心的病历结构题为中心的病历结构SOAPSOAP。指定几个问题，每个问题都以指定几个问题，每个问题都以S S（主观类，如主诉）（主观类，如主诉）O O（客观类，临床发现）（客观类，临床发现）A A（评估类，检验结果、诊（评估类，检验结果、诊断）断）P P（计划类，治疗和处理）
7、单独表述。（计划类，治疗和处理）单独表述。病历更标准化、有序化，且更能反映医护人员描述疾病历更标准化、有序化，且更能反映医护人员描述疾病的思路。但这种病历需要通过加强训练才能运用。病的思路。但这种病历需要通过加强训练才能运用。2 2、病历描述的格式、病历描述的格式1 1）以时间为顺序的类型）以时间为顺序的类型19961996年年2 2月月2121日日呼吸短促，咳嗽，发热。大便颜色深黑。呼吸短促，咳嗽，发热。大便颜色深黑。检查：血压检查：血压150/90mmHg150/90mmHg，脉搏，脉搏9595次次/min/min，体温，体温39.339.3度。肺部度。肺部有干啰音，腹部无压痛。目前药物疗
8、法是每日阿司匹林有干啰音，腹部无压痛。目前药物疗法是每日阿司匹林64mg64mg。可能是支气管炎，可能还并发心脏失代偿。阿司匹林可能造可能是支气管炎，可能还并发心脏失代偿。阿司匹林可能造成出血。红细胞沉降率（成出血。红细胞沉降率（ESRESR）25mm/h,25mm/h,血红蛋白（血红蛋白（HbHb）78g/L78g/L，大便隐血。，大便隐血。胸透：无肺不张现象，轻微心脏失代偿症状。胸透：无肺不张现象，轻微心脏失代偿症状。药药物疗法：阿司匹林胶囊物疗法：阿司匹林胶囊500mg,500mg,每日每日2 2次，阿司匹林次，阿司匹林减量至减量至32mg32mg。19961996年年3 3月月4 4日
9、日不再咳嗽，轻微呼吸短促，大便颜色正常。不再咳嗽，轻微呼吸短促，大便颜色正常。检查：轻微干罗音，血压检查：轻微干罗音，血压160/95mmHg,160/95mmHg,脉搏脉搏8282次次/min/min。每日服用阿司匹林。每日服用阿司匹林32mg32mg。Hg 82g/L,Hg 82g/L,大便隐大便隐血测试。血测试。2 2）以信息源为中心类型）以信息源为中心类型就诊就诊19961996年年2 2月月2121日：呼吸短促，咳嗽，发热。大便颜色深黑。日：呼吸短促，咳嗽，发热。大便颜色深黑。检查：血压检查：血压150/90mmHg150/90mmHg，脉搏，脉搏9595次次/min/min，体温，
10、体温39.339.3度。肺部有度。肺部有干啰音，腹部无压痛。干啰音，腹部无压痛。目前药物疗法是每日阿司匹林目前药物疗法是每日阿司匹林64mg64mg。可能患急性支气管炎，伴。可能患急性支气管炎，伴有心率失常。消化道出血可能是阿司匹林所致。有心率失常。消化道出血可能是阿司匹林所致。药物疗法：阿司匹林胶囊药物疗法：阿司匹林胶囊500mg,500mg,每日每日2 2次，阿司匹林减量至次，阿司匹林减量至32mg32mg。19961996年年3 3月月4 4日：不再咳嗽，轻微呼吸短促，大便颜色正常。日：不再咳嗽，轻微呼吸短促，大便颜色正常。检查：轻微干啰音，血压检查：轻微干啰音，血压160/95mmHg
11、,160/95mmHg,脉搏脉搏8282次次/min/min。每日。每日服用阿司匹林服用阿司匹林32mg32mg。Hg 82g/LHg 82g/L。化验结果化验结果 19961996年年2 2月月2121日：日：红细胞沉降率（红细胞沉降率（ESRESR）25mm/h,25mm/h,血红蛋白（血红蛋白（HbHb）78g/L78g/L，大便隐血。，大便隐血。19961996年年3 3月月4 4日：日：Hg 82g/L,Hg 82g/L,大便隐血测试。大便隐血测试。X X线检查线检查19961996年年2 2月月2121日：胸透无肺不张现象，轻微心率失日：胸透无肺不张现象，轻微心率失常。常。3 3）
12、以问题为中心类型）以问题为中心类型问题问题1 1：急性支气管炎：急性支气管炎19961996年年2 2月月2121日日S S：呼吸短促，咳嗽，发热。：呼吸短促，咳嗽，发热。O O：血压：血压150/90mmHg150/90mmHg，脉搏，脉搏9595次次/min/min，体温，体温39.339.3度。肺部有度。肺部有干啰音，腹部无压痛。干啰音，腹部无压痛。ERS 25mm/hERS 25mm/h。胸透无肺不张现象，轻。胸透无肺不张现象，轻微心率失常。微心率失常。A A：急性支气管炎。：急性支气管炎。P P：药物疗法：阿司匹林胶囊：药物疗法：阿司匹林胶囊500mg,500mg,每日每日2 2次，
13、阿司匹林减量次，阿司匹林减量至至32mg32mg。19961996年年3 3月月4 4日日S S：不再咳嗽，轻微呼吸短促。：不再咳嗽，轻微呼吸短促。O O：检查：轻微干啰音，脉搏：检查：轻微干啰音，脉搏8282次次/min/min。A A：轻微支气管炎。：轻微支气管炎。问题问题2 2：呼吸短促。：呼吸短促。19961996年年2 2月月2121日日S S：呼吸短促。：呼吸短促。O O：血压：血压150/90mmHg150/90mmHg，肺部有干啰音。无肺不张现象，肺部有干啰音。无肺不张现象，轻微心率失常。轻微心率失常。A A：轻微心率失常。：轻微心率失常。19961996年年3 3月月4 4日
14、日S S：轻微呼吸短促。：轻微呼吸短促。O O：血压：血压160/95mmHg,160/95mmHg,脉搏脉搏8282次次/min/min。A A：无呼吸困难。：无呼吸困难。问题问题3 3：大便颜色深黑：大便颜色深黑19961996年年2 2月月2121日日 S S：大便颜色深黑。目前药物治疗每日阿司匹林：大便颜色深黑。目前药物治疗每日阿司匹林64mg64mg。O O：腹部无压痛，直肠指捡未见初血，：腹部无压痛，直肠指捡未见初血，Hb 78b/LHb 78b/LA:A:：可能阿司匹林引起消化道初血。：可能阿司匹林引起消化道初血。P P：阿司匹林减量至：阿司匹林减量至32mg32mg。19961
15、996年年3 3月月4 4日日S S：大便颜色正常。：大便颜色正常。O O：大便隐血检查。：大便隐血检查。A A：无消化道出血症状。：无消化道出血症状。P P：维持每日服用阿司匹林：维持每日服用阿司匹林32mg32mg。三种病历格式比较：三种病历格式比较：以时间顺序为中心的病历不利于分析病情的发展趋势以时间顺序为中心的病历不利于分析病情的发展趋势以以WeedWeed的的SOAPSOAP格式表示的以问题为中心的病历，虽然有较好格式表示的以问题为中心的病历，虽然有较好的结构，但因需经较好的训练，只在临床记录中有人运用。的结构，但因需经较好的训练，只在临床记录中有人运用。多数是混合型描述格式，往往以
16、信息源为中心，并以时间先多数是混合型描述格式，往往以信息源为中心，并以时间先后为顺序。后为顺序。2 2、纸质病历与电子病历、纸质病历与电子病历（1 1）在没有建立）在没有建立HISHIS的医疗机构中，病历通常手工书写，以纸的医疗机构中，病历通常手工书写，以纸介质保存，称纸质病历。介质保存，称纸质病历。（2 2）纸质病历存在的问题：）纸质病历存在的问题：1 1）保存分散，难以查找，容易丢失。）保存分散，难以查找，容易丢失。2 2）内容是自由文本形式，字迹可能不清，内容可能不完整，）内容是自由文本形式，字迹可能不清，内容可能不完整，意思可能模糊。意思可能模糊。3 3）科学分析时需要转抄，容易出现潜
17、在错误。）科学分析时需要转抄，容易出现潜在错误。4 4）只能被动地供医生作决策参考，不能实现主动提醒、警）只能被动地供医生作决策参考，不能实现主动提醒、警告或建议。告或建议。（3 3）电子化病历）电子化病历在医疗信息系统中病历数据存储在非纸的电子化在医疗信息系统中病历数据存储在非纸的电子化介质中称电子化病历。介质中称电子化病历。电子病历（电子病历（CPRCPR、EMREMR）应是电子化病历的高级形）应是电子化病历的高级形式，是有关病人的健康和医护情况的终身电子信息。式，是有关病人的健康和医护情况的终身电子信息。是病人完整的、集成的信息。电子病历不仅信息载体是病人完整的、集成的信息。电子病历不仅
18、信息载体电子化、多媒体化，且提供超越纸质病历的服务功能。电子化、多媒体化，且提供超越纸质病历的服务功能。纸质病历与电子化病历的各自优点：纸质病历与电子化病历的各自优点：纸质病历纸质病历 电电子化病历子化病历 方便携带、方便携带、可同时访问多处数据、可同时访问多处数据、报告形式自由、报告形式自由、易读性、易读性、数据易于浏览、数据易于浏览、多种查询方式、多种查询方式、无须特殊训练、无须特殊训练、支持结构化数据输入、支持结构化数据输入、不像计算机那样丢失数据。不像计算机那样丢失数据。决决策支持、策支持、支支持其他数据分析、持其他数据分析、支支持电子数据交换和共享。持电子数据交换和共享。一、电子病历
19、的概念一、电子病历的概念 美国电子病历协会：电子病历是用电子方式来保存个美国电子病历协会：电子病历是用电子方式来保存个人终身健康状况和保健信息。人终身健康状况和保健信息。美国国立医学研究所：电子病历是基于一个特定系统美国国立医学研究所：电子病历是基于一个特定系统的电子化病人记录，该系统提供用户访问完整正确的的电子化病人记录，该系统提供用户访问完整正确的数据、警告、提示和临床决策支持系统的能力。数据、警告、提示和临床决策支持系统的能力。第二节 电子病历的内容 电电子病历是以电子化方式管理的有关个人终生健康状子病历是以电子化方式管理的有关个人终生健康状态和医疗保健行为的信息，涉及病人信息的采集、存
20、态和医疗保健行为的信息，涉及病人信息的采集、存储、传输、处理和利用。储、传输、处理和利用。可在医疗中作为主要的信息可在医疗中作为主要的信息源取代纸张病历，提供超越纸张病历的服务，满足所源取代纸张病历，提供超越纸张病历的服务，满足所有的医疗、法律和管理需求有的医疗、法律和管理需求 电电子病历系统是指为人们提供各种医疗卫生服务过程子病历系统是指为人们提供各种医疗卫生服务过程中采集、存储、传输、提取和处理卫生信息的计算机中采集、存储、传输、提取和处理卫生信息的计算机与通讯处理系统，包括各种医疗知识获取和辅助诊断与通讯处理系统，包括各种医疗知识获取和辅助诊断决策等功能；决策等功能；电电子病历管理系统，
21、是指对形成之后的电子病历进行子病历管理系统，是指对形成之后的电子病历进行的相关的管理功能。的相关的管理功能。电子化病历的名称：电子化病历的名称：EHREHR 电子健康记录电子健康记录(Electronic Health RecordElectronic Health Record)EHCREHCR 电子医疗保健记录电子医疗保健记录(Electronic Health Care Record)Electronic Health Care Record)EPREPR 电子病历电子病历(Electronic Patient RecordElectronic Patient Record)CPRCPR
22、 计算机化的病人记录计算机化的病人记录(Computerized Patient RecordComputerized Patient Record)EMREMR 电子医疗记录电子医疗记录(Electronic Medical RecordElectronic Medical Record).).它们的区别在于记录的时间长度及范围。它们的区别在于记录的时间长度及范围。a.a.时间长度时间长度EMR EMR 和和 EPR:EPR:历次就诊或治疗信息历次就诊或治疗信息 (接近于接近于ICUICU记录记录)EHREHR：一生：一生 (接近于健康档案接近于健康档案)b.b.范围范围EMR:EMR:基于
23、医疗活动基于医疗活动EHR:EHR:医疗摘要，以及非医学因素医疗摘要，以及非医学因素电子病历目的电子病历目的纸质病历纸质病历:探索和发现问题探索和发现问题信息的初级利用，最主要的受益人是病人和医师信息的初级利用，最主要的受益人是病人和医师电子病历电子病历:解决问题解决问题 信息的二次利用，更多人获益信息的二次利用，更多人获益 电子病历不是电子化的纸质病历。电子病历不是电子化的纸质病历。因为目前的纸质病历收集因为目前的纸质病历收集的信息不能满足的信息不能满足电子病历电子病历的二次利用。因此，的二次利用。因此，电子病历电子病历的设的设计更强调满足二次利用的需求，如关于财务、政策和计划、计更强调满足
24、二次利用的需求，如关于财务、政策和计划、统计分析，医疗质量认证等方面的信息。统计分析，医疗质量认证等方面的信息。电子病历的二次利用主要包括：电子病历的二次利用主要包括：（1 1）医治的合法性）医治的合法性提供医疗服务的证据；是否符合法律；反提供医疗服务的证据；是否符合法律；反 映映医师的能力。医师的能力。（2 2）质量管理）质量管理医疗服务质量跟踪研究；治疗与操作的监测。医疗服务质量跟踪研究；治疗与操作的监测。（3 3）教育与培训。）教育与培训。（4 4）研究）研究提出和评价新的疾病诊断、预防与治疗、流行病学提出和评价新的疾病诊断、预防与治疗、流行病学研究以及人群健康分析方法。研究以及人群健康
25、分析方法。（5 5）公共卫生）公共卫生高质量的信息可使我们对已有的和潜在的危害高质量的信息可使我们对已有的和潜在的危害公众健康的因素进行及时有效的管理和决策。公众健康的因素进行及时有效的管理和决策。（6 6）政策制定）政策制定卫生统计分析，趋势分析，病例组合分析。卫生统计分析，趋势分析，病例组合分析。（7 7）卫生服务管理）卫生服务管理卫生资源的分配与管理，成本管理，报告卫生资源的分配与管理，成本管理，报告及出版物，营销战略，企业风险管理。及出版物，营销战略，企业风险管理。（8 8）结算）结算/财务财务/费用补偿费用补偿保险机构；政府机构；基金组织。保险机构；政府机构；基金组织。电子病历特征：
26、电子病历特征：（1 1）真正）真正以病人为中心以病人为中心，不仅包含病人的自身信息，而，不仅包含病人的自身信息，而且要向所有参与医疗保健活动的人提供相关信息，如社区且要向所有参与医疗保健活动的人提供相关信息，如社区保健、急诊服务、远程医疗等。保健、急诊服务、远程医疗等。这一点不同于以这一点不同于以医疗机构为中心医疗机构为中心的历次就诊或治疗信的历次就诊或治疗信息记录（门诊或住院病历）。息记录（门诊或住院病历）。（2 2）包含的信息：）包含的信息：观测结果观测结果-已经发生了什么已经发生了什么 处置处置-决定应该做些什么决定应该做些什么 保健计划保健计划-将来应该做些什么将来应该做些什么 （3
27、3）电子病历的概括水平具有广泛意义，也就是说，一）电子病历的概括水平具有广泛意义，也就是说，一些专门的信息，比如图像，临床指南或支持决策的方法都些专门的信息，比如图像，临床指南或支持决策的方法都不是电子病历本身特定的组成部分；应该能够在标准的交不是电子病历本身特定的组成部分；应该能够在标准的交互界面为其它专门系统提供接口。互界面为其它专门系统提供接口。（4 4）是诊断和其它检验数据的）是诊断和其它检验数据的“数据池数据池”。（5 5）为决策支持、医学研究、卫生行政，统计机构及其它实）为决策支持、医学研究、卫生行政，统计机构及其它实体提供临床信息。体提供临床信息。（6 6）电子病历是一个长期的，
28、关于病人将要发生什么或将要）电子病历是一个长期的，关于病人将要发生什么或将要为病人做什么的信息积累。为病人做什么的信息积累。二、电子病历内容二、电子病历内容 静态信息：纸质病历的全部信息。静态信息：纸质病历的全部信息。动态信息：疾病发展过程中产生。动态信息：疾病发展过程中产生。门急症电子病历门急症电子病历 住院电子病历住院电子病历 个人电子病历个人电子病历 社区电子病历社区电子病历 远程医疗电子病历远程医疗电子病历第三节 电子病历的实现一、电子病历相关技术一、电子病历相关技术数据库与数据库管理系统数据库与数据库管理系统通信与网络技术通信与网络技术数据交换技术与术语标准数据交换技术与术语标准安全
29、技术安全技术数据挖掘技术数据挖掘技术图像处理技术图像处理技术与其它系统集成的接口技术与其它系统集成的接口技术二、电子病历的编码及标准化二、电子病历的编码及标准化(一一)HL7)HL7 医院电子信息交换标准：医院电子信息交换标准：HL7HL7 3.0 3.0版结合了版结合了XMLXML 病病历信息分三级结构历信息分三级结构:描述病历头部信息一级结构描述病历头部信息一级结构描述病历各组成节二级结构描述病历各组成节二级结构描述具体内容三级结构描述具体内容三级结构（二）（二）DICOM3.0DICOM3.0医学数字化影像通信标准医学数字化影像通信标准（三）（三）HIPAAHIPAA安全标准安全标准HI
30、PAAHIPAA美国健康保险及责任法案美国健康保险及责任法案（四）（四）ASTMASTM相关标准相关标准美国材料与实验协会美国材料与实验协会E3.11E3.11、E1238-94 E1238-94 临床与化验检验信息交换的标准临床与化验检验信息交换的标准三、三、EPREPR模型的结构化模型的结构化 符合符合病历书写暂行规定病历书写暂行规定 不同科室，病历内容不同，所以模板也有别。不同科室，病历内容不同，所以模板也有别。可用通用的可用通用的EPREPR模型模型 用表格表示：固定、部分可变、完全动态用表格表示：固定、部分可变、完全动态四、四、EPREPR的数据录入的数据录入（1 1）自然语言处理）
31、自然语言处理文本数据：文本数据：自然语言的自由文本输入。通过自然语言编辑器自然语言的自由文本输入。通过自然语言编辑器（WORDWORD、XMLXML等）自由录入。也可通过自然语言识别系等）自由录入。也可通过自然语言识别系统（如统（如OCROCR、语音识别）输入。、语音识别）输入。（2 2）结构化文本输入）结构化文本输入 在规范结构化模板的前提下，提供术语系统和良好的在规范结构化模板的前提下，提供术语系统和良好的用户界面，通过人机交互输入。结构化模板可以是静用户界面，通过人机交互输入。结构化模板可以是静态不便的，也可以是动态可变的。态不便的，也可以是动态可变的。非文本数据：由检查、检验生成的影像
32、、信号都是非非文本数据：由检查、检验生成的影像、信号都是非文本数据。在文本数据。在HISHIS尚不完善的医疗机构中电子化病历要尚不完善的医疗机构中电子化病历要输入这类数据十分困难。医生只能凭借间接报告作为输入这类数据十分困难。医生只能凭借间接报告作为决策支持。在完善的决策支持。在完善的HISHIS情况下，医生可方便地获取这情况下，医生可方便地获取这类影像和信号的原始数据及报告，为诊断决策提供有类影像和信号的原始数据及报告，为诊断决策提供有力支持。力支持。五、电五、电子病历中的时间表达子病历中的时间表达病历中标记时间的重要性：病历中标记时间的重要性：1 1）病人病程随时间演变、医生对疾病的变化随
33、时间而加）病人病程随时间演变、医生对疾病的变化随时间而加深、治疗方案中的行为都有特定的时间间隔。深、治疗方案中的行为都有特定的时间间隔。2 2）病历必须对事实做如实反映，过后修改病历是非法的。）病历必须对事实做如实反映，过后修改病历是非法的。应通过时间表达事实经过与观点的逐步形成过程。应通过时间表达事实经过与观点的逐步形成过程。3 3）医疗行为必须在恰当的前后背景中解释。如医生采取）医疗行为必须在恰当的前后背景中解释。如医生采取某一行为，某些现象当时未发生，过后才发生。这种情况某一行为，某些现象当时未发生，过后才发生。这种情况下，医生对事后看来是不正确的行为是没有责任的。下，医生对事后看来是不
34、正确的行为是没有责任的。时时间表达的方法：绝对时间或相对时间。（并非绝对时间间表达的方法：绝对时间或相对时间。（并非绝对时间一定优于相对时间，相对时间明了时间间隔。）一定优于相对时间，相对时间明了时间间隔。）注意：病历中时间与其他事件表达的规范性。如应记录，注意：病历中时间与其他事件表达的规范性。如应记录，什么时间由谁观察、什么时间由谁录入、什么时间开始应什么时间由谁观察、什么时间由谁录入、什么时间开始应用或执行用或执行 等。等。六、电子病历的目标六、电子病历的目标 电子病历标准化的关键在于实现临床信息系统在医疗保健组电子病历标准化的关键在于实现临床信息系统在医疗保健组织内部和医疗保健组织之间
35、高水平的互操作（织内部和医疗保健组织之间高水平的互操作（interoperability）。最终目标：最终目标：全球范围内的互操作全球范围内的互操作初始的目标：初始的目标：单个地区或国家内的互操作单个地区或国家内的互操作 任任何一个电子病历产品或系统的标准化的主何一个电子病历产品或系统的标准化的主要好处在于：要好处在于：互操作互操作 安全安全/保密保密 质量质量/可靠性可靠性 效率效率/有效性有效性 七、电子病历的范围七、电子病历的范围 涉及电子病历的所有组成元素，如涉及电子病历的所有组成元素，如 结构结构,术语术语,消息发送消息发送,安全安全,隐私等。隐私等。此外，还包括智能决策支持功能（语
36、法的）上的互操此外，还包括智能决策支持功能（语法的）上的互操作性，以及丰富的知识水平（语义的）上的互操作性。作性，以及丰富的知识水平（语义的）上的互操作性。图图1 1 电子病历标准的范围电子病历标准的范围 电子病历本身的特征和范围，也明确决定了电子病历的电子病历本身的特征和范围，也明确决定了电子病历的标准需求的范围：标准需求的范围：通常包含单一个体的诊疗信息，初步目标是支持现在的通常包含单一个体的诊疗信息，初步目标是支持现在的或是将来该个体的医疗活动，主要提供或是将来该个体的医疗活动，主要提供临床信息临床信息。例如：。例如：出院出院 转诊转诊 保健计划保健计划 临床表现临床表现 病史摘要病史摘要 急诊数据集急诊数据集 电子化的用药记录电子化的用药记录 不良反应报告不良反应报告 电子处方电子处方 在药物试验中个人的健康信息的安全保密在药物试验中个人的健康信息的安全保密
