建筑工程项目安全生产评价表( 施工阶段)监督登记号： 施工许可证号： 工程名称工程地点开工日期层数（规模）工程进度已完成主体结构第 层或已完成工作量 %施 工 单 位 意 见本工程项目已按照JGJ59进行自查自评，此次评价为 阶段第 次评价，自检评分 ，评价为（优良 合格 不合格），其中文明施工自检评分 ，评价为（优良 合格 不合格）。附：检查评分表项目经理签名： 施工单位：（章）年 月 日 年 月 日监 理 单 位 意 见本工程项目已进行审查评定，施工单位报告的情况属实，此次评价为 阶段第 次评价，审查评分 ，评价为（优良 合格 不合格），其中文明施工自检评分 ，评价为（优良 合格 不合格）。附：检查评分表项目总监签名： 监理单位：（章）年 月 日 年 月 日安 全 监 督 机 构 登 记 情 况本工程项目（已按 未按）规定（程序、时间）进行了阶段评价，资料（齐全 基本齐全 不全），（同意 不同意）。登记人员签名： 年 月 日随 机 抽 查 记 录本工程项目随机抽查评分 ，评价为，其中文明施工自检评分 ，评价为（优良 合格 不合格）。评价结果与施工现场实际（相符，予以登记 不符,不予登记,并要求重新组织评价）。安全监督人员签名： 年 月 日填报人： 电话：
