1、新版病历书写规范与解读新版病历书写规范与解读上海市北站医院杨荣平上海市北站医院杨荣平精选1序言序言病历是医疗活动的记录，也是临床医师必须掌握病历是医疗活动的记录，也是临床医师必须掌握 的基本功。当前，随着新形势的变化，对医务人员书的基本功。当前，随着新形势的变化，对医务人员书 写病历的提出了严格的要求，如写病历的提出了严格的要求，如患者投诉、医保检查患者投诉、医保检查 的不信任，的不信任，特别是最高人民法院对医疗侵权损害案件特别是最高人民法院对医疗侵权损害案件 实施医疗机构实施医疗机构举证的制度举证的制度，以及，以及医疗事故处理条例医疗事故处理条例 等法律法规，重新规制了新的医疗事故处理机制，
2、更等法律法规，重新规制了新的医疗事故处理机制，更 使传统的沿袭了多年的病历书写要求受到新形势新情使传统的沿袭了多年的病历书写要求受到新形势新情 况的冲击和挑战，如何使病历书写适应当前形势的需况的冲击和挑战，如何使病历书写适应当前形势的需 要，是医务人员面临的新课题。要，是医务人员面临的新课题。精选2 从目前看来从目前看来,病历单纯为医院医教研服务的时代已经病历单纯为医院医教研服务的时代已经 结束结束,而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗 付费时的凭据作用日显突出。因此对病历书写的要求除了付费时的凭据作用日显突出。因此对病历书写的要求除了 是加
3、强医疗质量管理外，更关键的是病历质量将面对的是是加强医疗质量管理外，更关键的是病历质量将面对的是 来自广大来自广大患者患者及及社会社会的挑剔以及法律的约束。的挑剔以及法律的约束。病历书写基本规范病历书写基本规范自自 2002年卫生部制定的以来，年卫生部制定的以来，在试行中尚存在着一些问题如在试行中尚存在着一些问题如:具体细则的具体细则的全国统一全国统一（各（各 省市、各医院都有自己的病历书写文本）、省市、各医院都有自己的病历书写文本）、电子病历的规电子病历的规 范范等，仍急待进一步修订完善及解决。为此，等，仍急待进一步修订完善及解决。为此，2009年卫生年卫生部再次对病历书写规范加以补充完善，
4、并于部再次对病历书写规范加以补充完善，并于 3月月1日执行。日执行。新规范结合了当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新新规范结合了当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新 形势和新特点中制定的。中医病历书写规范及电子病历基形势和新特点中制定的。中医病历书写规范及电子病历基 本规范在另行制定中。本规范在另行制定中。精选3一、病历书写的基本要求一、病历书写的基本要求1 1、五性一禁五性一禁 真实性：真实性：真实、客观。不能编造及想当然真实、客观。不能编造及想当然 规范性：规范性：格式、书写等要规范格式、书写等要规范 准确性准确性：表述、语句、用字、标点、病名准确表述、语句、用字、标点、病名准确 及时
5、性：及时性：按规定和要求的时间及时完成按规定和要求的时间及时完成 完整性完整性：不漏项、各资料完整不漏项、各资料完整禁禁 忌：忌：刮、粘、涂、伪造、撕毁、挖补、刮、粘、涂、伪造、撕毁、挖补、剪贴、字出格及垮行。剪贴、字出格及垮行。精选42 2、笔及墨水的选择、笔及墨水的选择 蓝黑水或炭素墨水笔蓝黑水或炭素墨水笔住院病历、住院病历、门急诊病历门急诊病历 圆珠笔（蓝或黑）圆珠笔（蓝或黑）复写病历资料复写病历资料红墨水笔（住院病历）红墨水笔（住院病历）:上级医生修改、签名上级医生修改、签名过敏药物过敏药物医嘱医嘱“取消、签名取消、签名”死亡最后一次抢救记录（手写病历）死亡最后一次抢救记录（手写病历）
6、化验单检查阳性结果化验单检查阳性结果 精选53 3、病历完成时限要求、病历完成时限要求危危重病：重病：6 6小时内完成入院记录小时内完成入院记录（或抢救结束后或抢救结束后6 6小时内补记，并加小时内补记，并加 以注明抢救完成时间和补记时间）以注明抢救完成时间和补记时间）一般：一般：2424小时内完成小时内完成 （尽可能在次日晨主治查房前完成）（尽可能在次日晨主治查房前完成）首次程录首次程录8 8小时内完成小时内完成急、危、重症：急、危、重症：记录时间写到时分记录时间写到时分院内会诊：院内会诊：普通普通4848小时内完成小时内完成(部部)、24h24h内内(本院本院)急会诊急会诊1010钟内到场
7、钟内到场会诊结束后即刻完成会诊记录会诊结束后即刻完成会诊记录精选63 3、病历完成时限要求、病历完成时限要求病情告知书：病情告知书：初次初次7272小时内、第二次小时内、第二次7-107-10天天手术记录手术记录:由术者于术后由术者于术后2424小时内完成小时内完成术后首次病程记录术后首次病程记录:术后手术医师即刻书写术后手术医师即刻书写出院记录出院记录:由经治医师在患者出院由经治医师在患者出院2424小时内完成小时内完成死亡记录死亡记录:由经治医师在患者死亡由经治医师在患者死亡2424小时内完成小时内完成 死亡讨论记录死亡讨论记录:于患者死亡后一周内完成。于患者死亡后一周内完成。精选74 4
8、、修改：、修改：写错字句：写错字句：在错字上划双线，在错字上划双线，保留原有记录清在楚、可辨保留原有记录清在楚、可辨 旁空白处纠正旁空白处纠正上级医生修改：上级医生修改：新规定上级修改病历可不签名新规定上级修改病历可不签名7272小时完成小时完成 已取消：已取消：修改人签全名修改人签全名（在下级医生署名左侧）（在下级医生署名左侧）注明修改日期注明修改日期（在签名右下角）（在签名右下角）每页修改每页修改:3 3处以上或处以上或1 1处修改超过处修改超过2020字字重写重写 严禁大段修改和补充！严禁大段修改和补充！精选8二、书写注意点二、书写注意点入院记录入院记录（入院录）（入院录）：住院医师或进
9、修医师写住院医师或进修医师写入院病历入院病历（大病史）（大病史）：实习医师、无处方权医师实习医师、无处方权医师 入院入院24h24h后死亡：后死亡：完成入院记录完成入院记录死亡记录等死亡记录等入院入院24h24h内死亡：内死亡：可不写入院记录，要写入院死亡录可不写入院记录，要写入院死亡录他科疾病未愈：他科疾病未愈：现病史另段述现病史另段述表格填写：表格填写：逐项填写，不留空格、无内容者画逐项填写，不留空格、无内容者画“/”每张记录用纸必须填写楣栏及页码每张记录用纸必须填写楣栏及页码告知委托书、各类知情同意书：告知委托书、各类知情同意书：以患者签字或手印为证以患者签字或手印为证 代签字者要注明与
10、患者的关系代签字者要注明与患者的关系 部分同意书要签署意见部分同意书要签署意见精选9书写文字书写文字:简简 化化 字字国家规定国家规定(新华字典为准新华字典为准)外外 文文 缩缩 写写世界通用惯例世界通用惯例 杜绝自造字杜绝自造字,错别字错别字各种检查报告单：各种检查报告单：按报告日期顺序呈叠瓦状粘整齐按报告日期顺序呈叠瓦状粘整齐（漏出（漏出xx医院医院xx报告）报告）并在其顶端（左）注明日期及检查项目，并在其顶端（左）注明日期及检查项目，结果正常用兰笔，异常用红笔。以便查阅结果正常用兰笔，异常用红笔。以便查阅日期填写：日期填写：一律用阿拉伯数字书写，采用一律用阿拉伯数字书写，采用24小时制小
11、时制,如如15:00 按年、月、日顺序填写按年、月、日顺序填写(如如2010.3.10.)急诊、抢救等要记录时分，急诊、抢救等要记录时分，疾病诊断、手术、各种治疗操作名称疾病诊断、手术、各种治疗操作名称:书写和编码应符合书写和编码应符合国际疾病分类国际疾病分类的规范要求的规范要求精选10各种检查报告单粘贴整齐、方便查阅各种检查报告单粘贴整齐、方便查阅精选11住院病历书写要求及内容住院病历书写要求及内容精选12 住院病历记录住院病历记录(完整的)一般项目：一般项目：专科情况专科情况主诉主诉 辅助检查辅助检查现病史现病史 病历小结病历小结既往史既往史初步诊断初步诊断个人史个人史入院诊断入院诊断婚育
12、婚育 修正诊断修正诊断月经史月经史 补充诊断补充诊断 家族史最后诊断家族史最后诊断体格检查签名日期体格检查签名日期 入院记录入院记录:无系统回顾及病历小结无系统回顾及病历小结 病史体检可简明扼要、重点突出病史体检可简明扼要、重点突出：精选13入院记录首页面填入院记录首页面填写写要求：要求：1，楣栏必填，楣栏必填2，有项必真，有项必真3，格式对齐，格式对齐 精选14一般项目一般项目强调强调 1,1,姓名、年龄、性别与首页一致姓名、年龄、性别与首页一致2 2，地址，地址:农村写到乡、村。农村写到乡、村。城市写到？号？室城市写到？号？室3 3，职业：应写具体工种或工作，职业：应写具体工种或工作4 4
13、，籍贯：写到省市（县），籍贯：写到省市（县）外籍写明国籍外籍写明国籍精选15主主 诉诉 要求：要求：症状症状（或体征）（或体征）时间时间（持续）（持续）强调强调（5 5点）：点）：1 1，简明扼要：，简明扼要：1 13 3个症状，个症状，2020个字以内个字以内 2，有多个症状时按时间先后顺序记录，有多个症状时按时间先后顺序记录 3,3,产生第一诊断产生第一诊断 右下腹持续性疼痛一天右下腹持续性疼痛一天兰尾炎兰尾炎 精选164,4,不宜用诊断或检验结果代替症状不宜用诊断或检验结果代替症状溃疡病穿孔溃疡病穿孔2天天5 5，特殊，特殊无症状无症状 查体发现查体发现 体检胸透发现肺部阴影体检胸透发现
14、肺部阴影3天天 肿瘤病人肿瘤病人 再次入院无症状需化疗、放疗者再次入院无症状需化疗、放疗者 可记录为：可记录为：确诊疾病时间治疗次数确诊疾病时间治疗次数 确诊右肺上叶鳞癌确诊右肺上叶鳞癌3个月，行第个月，行第3次化疗次化疗精选17活动后心悸气短活动后心悸气短2年，加重年，加重一一周周数字写法前后不一致数字写法前后不一致 畏寒、发热畏寒、发热已已3天天文字不精炼：如改为文字不精炼：如改为“畏寒、发热畏寒、发热3天天”更显精更显精炼炼 精选18精选19现病史现病史 要求要求：围绕主诉围绕主诉:心前区心前区疼痛、咯血疼痛、咯血 时间先后：时间先后：发生、诱因、发展、诊治发生、诱因、发展、诊治 系统询
15、问：系统询问：发现伴随症状、免漏发现伴随症状、免漏 阴性体征：阴性体征：鉴别诊断鉴别诊断 客观如实：客观如实：忌主观揣测、评论忌主观揣测、评论 分段叙述：分段叙述：多种疾病（较重要）多种疾病（较重要）精选20现病史书写六要素(新规)1 1，起病情况：患病时间、地点、起病缓急、，起病情况：患病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能原因或诱因前驱症状、可能原因或诱因 2 2，主要症状特点，主要症状特点+病情变化：发生先后顺序描述病情变化：发生先后顺序描述 3 3，伴随症状，伴随症状 4 4，诊治经过诊治经过 5 5，有鉴别的阴性症状、体征及一般情况，有鉴别的阴性症状、体征及一般情况 6 6，其他疾病
16、未愈：现病史另段述，其他疾病未愈：现病史另段述精选21 既往史既往史 1，一般健康状况，一般健康状况5，手术外伤史，手术外伤史 2，疾病史，疾病史 6，输血史，输血史 3，传染病，传染病7，食物或食物或药物过敏史药物过敏史 4，预防接种史，预防接种史 8，系统回顾，系统回顾(大病史大病史)个人史个人史 1，出生地，出生地 5，居住条件，居住条件 2，居留地，居留地 6，生活习惯，生活习惯 3，烟酒药物嗜好，烟酒药物嗜好 7，冶游史，冶游史 4，职业与工作条件，职业与工作条件精选22 婚姻史：婚姻史：婚否、结婚年龄、配偶情况、有无子女婚否、结婚年龄、配偶情况、有无子女 月经史月经史:如初潮年龄、
17、月经周期、行经天数、如初潮年龄、月经周期、行经天数、末次月经日期、绝经年龄、痛经等，末次月经日期、绝经年龄、痛经等，有固定的记录格式有固定的记录格式 生育史生育史:妊娠次数、分娩次数，有无流产妊娠次数、分娩次数，有无流产 计划生育情况等。计划生育情况等。男性患者有无生殖系统疾病男性患者有无生殖系统疾病 家族史：家族史：健康状况健康状况（父母、兄弟、姐妹、子女）（父母、兄弟、姐妹、子女）类似疾病类似疾病 遗传疾病遗传疾病 精选23体格检查体格检查书写内容书写内容：1 1，生命体征：，生命体征：体温体温 脉率脉率 呼吸血压呼吸血压（独行写）（独行写）2 2，一般情况，一般情况 A，神志、发育、营养
18、、检查配合与否等情况，神志、发育、营养、检查配合与否等情况 B，皮肤色泽、有否黄染、出血点、蜘蛛痣，皮肤色泽、有否黄染、出血点、蜘蛛痣 C，浅表淋巴系统，浅表淋巴系统 3 3，检查部位，检查部位：（顺序填写望（顺序填写望.触触.叩叩.听）听）头部头部颈部颈部胸部胸部腹部腹部会阴部会阴部肛门肛门 四肢脊椎四肢脊椎神经系统神经系统 精选24 体格检查要求体格检查要求：光线充分 体位舒适 防止受凉 手法轻巧 态度和蔼 系统全面 循序进行 重点突出精选25 错例：体错例：体 查查 记记 录录 T 37.5R 21次次/分分BP100/60mmHgHR 90次次/分分发育一般，营养中等，神清合作，自动体
19、位，发育一般，营养中等，神清合作，自动体位，慢性重病容，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结慢性重病容，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大无肿大,头颅大小正常，五官端正，胸廓对称，头颅大小正常，五官端正，胸廓对称，呼吸自如呼吸自如,气管居中，甲状腺无肿大。气管居中，甲状腺无肿大。精选261，T、P、R、BP应有固定顺序。应有固定顺序。HR应改为应改为P 2，皮肤有无出血点蜘蛛痣，对消化道出血是，皮肤有无出血点蜘蛛痣，对消化道出血是 重要的阴性体征，不能一带而过。重要的阴性体征，不能一带而过。3，头颅大小正常，不代表无畸形，不能省。，头颅大小正常，不代表无畸形，不能省。4，体查应按头颈、胸腹、脊柱四肢的顺序
20、，体查应按头颈、胸腹、脊柱四肢的顺序，不能先描写胸再返回至颈部不能先描写胸再返回至颈部。改改 错：错：精选27辅助检查辅助检查书写内容书写内容:入院前重要检查（与本病诊断有关）入院前重要检查（与本病诊断有关）要求：要求：1,标题（辅助检查）标题（辅助检查）独立一行独立一行2,注明注明日期、医院、检查项目、结果日期、医院、检查项目、结果 检查号（新增）检查号（新增）3,无资料无资料写空缺。写空缺。例：例：2009年年7月月5日中山医院肝功能报告（检查号为日中山医院肝功能报告（检查号为6754）：）：谷丙转氨酶（谷丙转氨酶（ALT）200单位单位精选28病史小结病史小结（大病史需要）（大病史需要）
21、要求：要求：（100 300 字）简 明 扼 要 病 史 要 点 阳 性 结 果 阴 性 结 果 有 关 检 验精选29诊断及签名 初步诊断：初步诊断：主病在先，次病在后 本科在先、他科在后 先写病名，后记其它 最后诊断：最后诊断：主治医师审查签名 确 诊 日 期精选30诊断提醒诊断提醒:疾病名称填写要确切规范疾病名称填写要确切规范 !例：例：冠心病冠心病 冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 慢支急发慢支急发 慢性支气管炎急性发作慢性支气管炎急性发作 脑梗脑梗 脑梗塞或脑梗死脑梗塞或脑梗死精选31诊断方面几点说明及有关概念诊断方面几点说明及有关概念1，某些疾病诊断尽可能有：某些疾
22、病诊断尽可能有：a，病因、解剖、功能、，病因、解剖、功能、并并发病诊断发病诊断风湿性心脏病风湿活动风湿性心脏病风湿活动病因诊断病因诊断二尖瓣狭窄及关闭不全二尖瓣狭窄及关闭不全解剖诊断解剖诊断 左、右室增大左、右室增大病理诊断病理诊断心功能心功能级级功能诊断（病生诊断）功能诊断（病生诊断）心房纤颤心房纤颤并发症诊断并发症诊断b b，疾病分型、分期诊断，疾病分型、分期诊断慢性支气管炎喘息型急性发作期慢性支气管炎喘息型急性发作期高血压病高血压病3级极高危级极高危2，诊断不明者：，诊断不明者：症状待查症状待查 必须要有必须要有1 2个可能性诊断个可能性诊断 发热待查发热待查 变应性亚败？变应性亚败？精
23、选323，初步诊断：，初步诊断：入院时一律写初步诊断，写在入院入院时一律写初步诊断，写在入院 病历未病历未 页页右侧右侧，由书写入院病史者签名，由书写入院病史者签名4，入院诊断：，入院诊断：是指病人入院后由主治医生首次查房所确定是指病人入院后由主治医生首次查房所确定 的诊断，必须的诊断，必须48小时内完成小时内完成，签名并注明日，签名并注明日 期时间。在页面中线期时间。在页面中线左侧左侧5，修正诊断：，修正诊断：是指对入院第一诊断重新确定的修正诊断是指对入院第一诊断重新确定的修正诊断 补充诊断：补充诊断：是指诊疗过程中新发现的诊断是指诊疗过程中新发现的诊断本院规定：二者写在页面本院规定：二者写
24、在页面左侧左侧，住院医生书写住院医生书写并签并签 名，名，主治医生红笔审签主治医生红笔审签并注明日期并注明日期6，最后诊断（出院诊断）：，最后诊断（出院诊断）：在页面左侧，出院时书写在页面左侧，出院时书写住院医生书写住院医生书写并签名，并签名，主治医生红笔审签主治医生红笔审签并注明日期并注明日期7，左侧排列顺序：，左侧排列顺序：1，入院诊断，入院诊断2，修正诊断，修正诊断 3，补充诊断，补充诊断4，最后诊断，最后诊断精选33诊断范例诊断范例精选34例如例如:外科系统外科系统 一位三小时前因车祸伤的患者一位三小时前因车祸伤的患者,入院时深昏入院时深昏迷迷,呼吸困难呼吸困难,鼻翼煽动，血压鼻翼煽动
25、，血压80/50mmHg,80/50mmHg,左左侧头部有裂伤及出血侧头部有裂伤及出血,左侧瞳孔左侧瞳孔6mm,6mm,右侧右侧3mm,3mm,右右胸中部可扪及皮下气肿及骨擦音胸中部可扪及皮下气肿及骨擦音,右胸扣诊浊音右胸扣诊浊音及呼吸音弱及呼吸音弱,可闻干湿性罗音可闻干湿性罗音.头颅头颅CTCT提示颅骨提示颅骨骨折骨折,硬脑膜外血肿硬脑膜外血肿,胸片提示右第胸片提示右第6-96-9肋骨折及肋骨折及液气胸，腹部软，右巴氏征阳性。液气胸，腹部软，右巴氏征阳性。1.1.该病人是什么病该病人是什么病?2.2.如何写其诊断如何写其诊断?(诊断书写的要求诊断书写的要求)精选35初步诊断初步诊断一、重度颅
26、脑外伤一、重度颅脑外伤 1.1.脑挫裂伤脑挫裂伤,硬脑外血肿硬脑外血肿 2.2.颅骨骨折颅骨骨折 3.3.头皮裂伤头皮裂伤二、胸外伤二、胸外伤 1.1.右第右第6-96-9肋骨折肋骨折 2.2.右液气胸右液气胸(诊断书写的要求诊断书写的要求)三、外伤性休克三、外伤性休克精选36门诊病历书写的基木格式 1、就诊日期、科室。2、主诉、主诉 3、现病史、现病史 4、过去病史、过去病史 5、体格检查与辅助检查结果、体格检查与辅助检查结果 6、诊断、诊断(右下方写右下方写)7、诊治意见、诊治意见 8、医师签名、医师签名初诊：六有一签名初诊：六有一签名复诊：五有一签名复诊：五有一签名(无过去史无过去史)精
27、选37急诊留观记录（新规）记录内容：记录内容：病情变化病情变化 诊疗措施诊疗措施 患者去向患者去向 遇危重抢救参照住院病历抢救记录遇危重抢救参照住院病历抢救记录 精选38各种记录书写要求各种记录书写要求精选39一、病程记录一、病程记录首次病程记录首次病程记录 1 1，由经治医生或值班医生书写，由经治医生或值班医生书写 2,2,一般一般8 8小时之内完成小时之内完成 急诊、抢救急诊、抢救结束后结束后6 6小时内补记小时内补记 注明抢救完成时间及补时间注明抢救完成时间及补时间3 3，需另页书写，需另页书写先写时间与日期先写时间与日期同行适中位置中写：首次病程记录同行适中位置中写：首次病程记录4 4
28、，内容：病例特点，内容：病例特点 拟诊讨论拟诊讨论(诊断、诊断依据与鉴别诊断诊断、诊断依据与鉴别诊断)（个或以上疾鉴别病：支持点、不支持点）个或以上疾鉴别病：支持点、不支持点）诊疗计划诊疗计划精选40首次病程记录错误首次病程记录错误例举例举2009.7.5 11:30 Am 首次病程录首次病程录 患者因间歇性发热患者因间歇性发热 4月入院。体查见病人一月入院。体查见病人一般情况尚可，无明显贫血，浅表淋巴结不大，睑般情况尚可，无明显贫血，浅表淋巴结不大，睑结膜可见出血点，双肺清，心尖区可闻及双期杂结膜可见出血点，双肺清，心尖区可闻及双期杂音，腹平软音，腹平软,肝脾未及。入院诊断暂考虑肝脾未及。入
29、院诊断暂考虑Fou,感染性心内膜炎感染性心内膜炎,准备做血培养准备做血培养,心脏超声及胸心脏超声及胸片检查，暂行对症治疗片检查，暂行对症治疗,观察体温变化观察体温变化,待检查待检查结果出来再定特殊治疗方案。结果出来再定特殊治疗方案。张张XX精选41改错：改错：首次病程记录首次病程记录没有按要求内容及格式记录没有按要求内容及格式记录：病例特点、诊断及诊断依据病例特点、诊断及诊断依据鉴别诊断、诊疗计划及措施鉴别诊断、诊疗计划及措施精选42日常病情记录日常病情记录 强调强调1，入院入院3天内天内（杜绝三级查房雷同）（杜绝三级查房雷同）每日记录一次，包括首次病程记录每日记录一次，包括首次病程记录 第二
30、天有主治查房第二天有主治查房记录记录 术后病人连续记录三天病程录术后病人连续记录三天病程录2，入院三天后：入院三天后：级护理（危、重）级护理（危、重）随时或每日至少随时或每日至少1 1次次 、级护理（病情稳定者）级护理（病情稳定者）3 3天天1 1次次 (级护理（慢性病人）级护理（慢性病人）5 5天天1 1次次 已取消已取消)3，一周内一周内应有主任查房记录，每份病历至少有应有主任查房记录，每份病历至少有 一次记录一次记录.精选434，转科记录转科记录 转科后要有主任查房录转科后要有主任查房录 5，手术记录手术记录 外援教授主刀，可由本院第一助手书写外援教授主刀，可由本院第一助手书写应有手术者
31、签名，应有手术者签名，24小时内完成小时内完成6 6，术后首次病程记录，术后首次病程记录.术后手术医师即刻完成术后手术医师即刻完成7，输血记录输血记录.要连续要连续3天记录有无不良反应天记录有无不良反应8，阶段小结，阶段小结阶段小结后第二天要有主任查房阶段小结后第二天要有主任查房9，出院小结，出院小结出院前出院前1天要有病程记录天要有病程记录 出院前要有上级医生查房录出院前要有上级医生查房录 24小时内完成小时内完成10，死亡记录，死亡记录经治医生当日完成，手写病历用经治医生当日完成，手写病历用红笔红笔 上级医生审查签名上级医生审查签名 死亡记录时间应到分钟死亡记录时间应到分钟精选44日常病程
32、记录错误举例日常病程记录错误举例2009.5.6 11:20AM 病人今天精神萎糜，昨晚睡眠不佳，不能平病人今天精神萎糜，昨晚睡眠不佳，不能平卧，平卧感气促，刺激性干咳，上午卧，平卧感气促，刺激性干咳，上午10时作胸腔时作胸腔穿刺，抽出草黄色液体穿刺，抽出草黄色液体 700 ml，送检结果，李凡，送检结果，李凡他、他、细胞数细胞数4500个个/L，N 22%，L78%,下午下午将先锋霉素停用，改为链霉素及利福平。将先锋霉素停用，改为链霉素及利福平。张张XX精选45改错：改错：1,胸腔穿刺应单独记录，胸腔穿刺应单独记录，包括操作过程，病人反应包括操作过程，病人反应 2,实验结果除列出有重要意义的
33、数据，实验结果除列出有重要意义的数据，并应加以分析并应加以分析 3,作了医嘱更改或停用药物，更改处方应作了医嘱更改或停用药物，更改处方应 说明更改理由说明更改理由精选46麻醉术前仿视记录麻醉术前仿视记录(新新)定义：定义：是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉 进行的风险评估进行的风险评估 内容：内容：一般项目、简要病史及相关辅助检查、一般项目、简要病史及相关辅助检查、拟行手术方式、麻醉方式及适应症，麻醉注拟行手术方式、麻醉方式及适应症，麻醉注 意事项、术前麻醉医嘱、麻醉医师签名、日期意事项、术前麻醉医嘱、麻醉医师签名、日期 要求：要求：可另立单页
34、或在病程录中记录可另立单页或在病程录中记录 精选47手术安全核查记录手术安全核查记录(新新)定义：定义：是指患者在麻醉实施前、手术开始前和病人离是指患者在麻醉实施前、手术开始前和病人离 室前室前 参加人员：参加人员：手术医师手术医师+麻醉医师麻醉医师+巡回护士巡回护士 记录内容：记录内容：身份证、手术部位、手术方式、麻醉及身份证、手术部位、手术方式、麻醉及 手术风险、手术使用物品、血型、用血量手术风险、手术使用物品、血型、用血量 要求：要求：三方核对、确认签字三方核对、确认签字精选48手术清点记录手术清点记录(新新)定义：定义：是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械是指巡回护士对手术患者术中
35、所用血液、器械 、敷料等记录。敷料等记录。内容内容:患者姓名、住院号、手术日期、患者姓名、住院号、手术日期、手术名称、敷料手术名称、敷料 要求：要求：手术结束后即刻完成、另页书写手术结束后即刻完成、另页书写精选49麻醉术后访视记录(新新)定义：定义：是指麻醉实施后，由麻醉是指麻醉实施后，由麻醉 医师对术后患者麻醉恢医师对术后患者麻醉恢 复情况进行访视的记录。复情况进行访视的记录。内容：内容：一般项目、病案号、一般情况、麻醉恢复情况、一般项目、病案号、一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管要求：要求：可另单页，也可在病程录中记录。可另单页
36、，也可在病程录中记录。麻醉医师签字并填写日期麻醉医师签字并填写日期 精选50有创诊疗操作记录(新新)(如胸穿、腹穿等如胸穿、腹穿等)要求：要求：操作完成后即刻书写操作完成后即刻书写内容：内容：操作名称、操作时间、操作步骤操作名称、操作时间、操作步骤操作结果、患者一般情况、记录操作结果、患者一般情况、记录过程是否顺利、用无不良反应、过程是否顺利、用无不良反应、术后注意事项、操作医师签名。术后注意事项、操作医师签名。精选51二、上级医师查房记录二、上级医师查房记录要求：要求：主治：首次主治：首次48小时内完成小时内完成 主任：一周内完成、主任：一周内完成、首行要在日期和时间后首行要在日期和时间后.
37、用红墨水笔或印章注明：姓名和职称用红墨水笔或印章注明：姓名和职称内容：内容：主治、主任首次查房要有：主治、主任首次查房要有：补充病史及体征（病例特点），诊断及诊断依据、补充病史及体征（病例特点），诊断及诊断依据、鉴别诊断及下一步诊疗计划的意见。鉴别诊断及下一步诊疗计划的意见。以后查房：以后查房：病情分析及诊疗意见。病情分析及诊疗意见。避免避免同意诊断、治疗等无实质性内容。同意诊断、治疗等无实质性内容。精选52上级医师首次查房记录错误举例上级医师首次查房记录错误举例 今天陈今天陈 XX 副主任医师查房，病人自副主任医师查房，病人自 觉病情好转，但仍感左胸隐痛，干咳，陈觉病情好转，但仍感左胸隐痛，
38、干咳，陈副主任医师认为目前的诊断治疗合理，故副主任医师认为目前的诊断治疗合理，故同意目前处理。同意目前处理。张张XX精选53改错改错 1，上级医师首次查房记录太简单，已成为病程记录，上级医师首次查房记录太简单，已成为病程记录2，没有补充询问病史，体格检查，没有补充询问病史，体格检查，3，没有对诊断、鉴别、治疗的分析具体记录，不能，没有对诊断、鉴别、治疗的分析具体记录，不能 以总结性、提纲式的记录。以总结性、提纲式的记录。精选54四、抢救记录四、抢救记录概念：概念：是指患者病情危重，采取抢救措施时做的记录是指患者病情危重，采取抢救措施时做的记录要求：要求：经治医生书写，上级医生补充、修改、经治医
39、生书写，上级医生补充、修改、审签？审签？抢救结束后抢救结束后6小时内补记小时内补记抢救无效死亡者，其最后一次抢救记录用红笔写抢救无效死亡者，其最后一次抢救记录用红笔写 （手写）（手写）记录内容：记录内容：1，病情变化，病情变化经过经过、抢救、抢救时间时间及及措施措施、抢救、抢救结果结果3，参加抢救的医务人员的姓名及职称，参加抢救的医务人员的姓名及职称4，记录抢救时间及补记时间应到分钟，记录抢救时间及补记时间应到分钟精选55错误例举：抢错误例举：抢 救救 记记 录录 上午上午9时病人突感心前区剧痛，继则出时病人突感心前区剧痛，继则出现心跳停止，即给予人工呼吸，现心跳停止，即给予人工呼吸，胸外心脏
40、胸外心脏按摩，电击除颤，按摩，电击除颤，静脉输液管内注入静脉输液管内注入“心心三联三联”等，抢救等，抢救30分钟，心脏始终未复跳，分钟，心脏始终未复跳，而停止抢救，而停止抢救，9：35Am死亡。死亡。张张XX精选56改错改错 抢救记录已成为病情记录的抢救记录已成为病情记录的 单独内容单独内容1，没有详细记录病情变化情况，没有详细记录病情变化情况2，抢救时间，措施，用药剂量，途径，效果，抢救时间，措施，用药剂量，途径，效果 记录不详记录不详3，无参加抢救人员的姓名，技术职务等，无参加抢救人员的姓名，技术职务等精选57五、危重病人主任查记录五、危重病人主任查记录内容：内容：病危病人病危病人要求要求
41、：下病危医嘱起下病危医嘱起3天内，每天有主任查房记录天内，每天有主任查房记录 病危未停、每周要有主任查房病危未停、每周要有主任查房记录格式及内容：记录格式及内容：分别以小标题的形式记录分别以小标题的形式记录首次查房：首次查房：病例特点诊诊断依据病例特点诊诊断依据 鉴别诊断治疗原则鉴别诊断治疗原则 当前主要矛盾当前主要矛盾 解决主要矛盾的途径、措施和方法解决主要矛盾的途径、措施和方法 注意事项注意事项 以后查房以后查房:当前主要矛盾当前主要矛盾解决主要矛盾的途径、措施和方法解决主要矛盾的途径、措施和方法 治疗过程中注意事项治疗过程中注意事项精选58六、病例讨论记录六、病例讨论记录疑难危重病例讨论
42、记录疑难危重病例讨论记录记录内容：记录内容：1，时间、地点、主持人、讨论内容、参加姓名与职称时间、地点、主持人、讨论内容、参加姓名与职称 2,程序：病例介绍、程序：病例介绍、讨论意见、主持人小结意见讨论意见、主持人小结意见(新新)3，记录医生签名日期，记录医生签名日期要求：要求：1 1，讨论前必须有主任医师查房记录，讨论前必须有主任医师查房记录2,2,由由科主任或副主任医生主持，科主任或副主任医生主持，3,3,必须有必须有3 3名医师以上发言名医师以上发言4,4,详细讨论内容记录在科室病例记录本中详细讨论内容记录在科室病例记录本中5 5，结论性内容简要记在病程录上，有争义的不要记，结论性内容简
43、要记在病程录上，有争义的不要记6 6，在首行日期时间同行后方适中位子写：在首行日期时间同行后方适中位子写：疑难危重病人讨论记录疑难危重病人讨论记录 精选59 术前病例讨论术前病例讨论概念：概念：指因患者病情较重、手术难度大及新技术、致残指因患者病情较重、手术难度大及新技术、致残 手术等，对将要实施的手术方式和术中可能出现手术等，对将要实施的手术方式和术中可能出现 的问题及应对措施所做的讨论。的问题及应对措施所做的讨论。记录内容：记录内容：1，时间地点、主持人、记录人、参加姓名与职称、，时间地点、主持人、记录人、参加姓名与职称、具体讨论意见及主持人小结意见。具体讨论意见及主持人小结意见。2，术前
44、准备情况、手术指征、手术方案、可能出现，术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现 的意外及防范措施。的意外及防范措施。要求：要求：1,由由科主任或副主任医生主持，必要时请领导参加科主任或副主任医生主持，必要时请领导参加 2,详细内容记在科室专备记录本上详细内容记在科室专备记录本上 3,结论性内容简要记在病程录中结论性内容简要记在病程录中精选60 死亡讨论记录死亡讨论记录：内容：内容：日期、主持人、记录人、参加姓名与职称、日期、主持人、记录人、参加姓名与职称、病例介绍病例介绍(病情变化及抢救经过病情变化及抢救经过)、具体讨论意见具体讨论意见(死亡原因、死亡诊断、经验教训等死亡原因、死亡诊断、经
45、验教训等)主持人小结意见主持人小结意见。要求：要求：1,一周内完成（尸解除外）一周内完成（尸解除外）2,2,由由科主任或副主任医生主持科主任或副主任医生主持 3人以上发言人以上发言 3，结论性意见简要记在病程录上，结论性意见简要记在病程录上 4,记录时不另立专页，并在记录的时间同行后方记录时不另立专页，并在记录的时间同行后方 适中位置标明适中位置标明“死亡病例讨论记录死亡病例讨论记录”。精选61 要求：要求：1，入院当天完成一般项目的填写，入院当天完成一般项目的填写2，及时填写易感因素及侵袭性操作，及时填写易感因素及侵袭性操作3，发现院感，立即做病源学检查及时填单，发现院感，立即做病源学检查及
46、时填单4，出院时完成未填写内容并签名，出院时完成未填写内容并签名精选62八、医嘱八、医嘱2 2，医嘱不得涂改，需取消时，应用红墨水笔在医，医嘱不得涂改，需取消时，应用红墨水笔在医 嘱内容第二个字后重叠书写嘱内容第二个字后重叠书写“取消取消”字样，并签字样，并签 名及注明日期、时间。名及注明日期、时间。3 3，书写要规范。如：头孢他定，书写要规范。如：头孢他定 2.02.0g g4 4，抗生素不要超权使用、使用前要送检培养及药敏，抗生素不要超权使用、使用前要送检培养及药敏精选631，死亡病历无死亡记录、无死亡讨论，死亡病历无死亡记录、无死亡讨论2，无出院录，入院录、病程记录、危重患者无抢救记录。
47、，无出院录，入院录、病程记录、危重患者无抢救记录。3，无医嘱单。，无医嘱单。4，无术前小结，手术记录。，无术前小结，手术记录。5，手术无麻醉记录单（局麻应在手术记录中注明），手术无麻醉记录单（局麻应在手术记录中注明），体腔内手术无手术器械物品登记表。体腔内手术无手术器械物品登记表。6，病危患者无特护记录单。，病危患者无特护记录单。7，病历记录有误而导致严重差错事故，病历记录有误而导致严重差错事故。8，病历质量检查评分，病历质量检查评分75分分精选64十、新病历书写规范解读十、新病历书写规范解读 此次此次病历书写基本规范病历书写基本规范是在是在20022002年试行版的基础上年试行版的基础上制定
48、的，总体上变化不大，但在一些细节上有改变，其特点制定的，总体上变化不大，但在一些细节上有改变，其特点如下：如下：1.强化法律意识。强化法律意识。在原有的手术同意书、特殊检查在原有的手术同意书、特殊检查(特特 殊治疗殊治疗)同意书，之上追加了麻醉同意书、输血治疗知情同同意书，之上追加了麻醉同意书、输血治疗知情同 意书。语言修辞方面也有所变更，比如意书。语言修辞方面也有所变更，比如“由其关系人签字由其关系人签字”改为改为“由其授权人签字由其授权人签字”。2.充实了新的内容。充实了新的内容。如疑难病例讨论记录，死亡病例讨如疑难病例讨论记录，死亡病例讨论记录，增加了论记录，增加了“主持人小结意见主持人
49、小结意见”；会诊记录增加；会诊记录增加“.记记录录 会诊意见执行情况会诊意见执行情况”；“辅助检查辅助检查”如系其他医疗机构所做如系其他医疗机构所做检检 查，应该写明该医疗机构名称，新规要求加上检查号等等。查，应该写明该医疗机构名称，新规要求加上检查号等等。精选65新病历书写规范解读新病历书写规范解读 3，补充了遗漏。，补充了遗漏。在既往史中，多出在既往史中，多出“食物食物”过过敏敏史，应是旧规遗漏的项目。初步诊断里提史，应是旧规遗漏的项目。初步诊断里提 出出“对待查对待查病例应列出可能性较大的诊断。病例应列出可能性较大的诊断。”4，强调了时效性。，强调了时效性。如会诊记录，增加了由会诊如会诊
50、记录，增加了由会诊 医师在会诊申请发出后医师在会诊申请发出后 48 小时内完成，小时内完成，急会诊时会急会诊时会 诊医师应当在会诊申请发出后诊医师应当在会诊申请发出后 10 分钟内到场。分钟内到场。时间时间 要求很具体。要求很具体。精选66新病历书写规范解读新病历书写规范解读 新旧规范的差异新旧规范的差异 名名 称称 新新 规规 旧旧 规规 新比旧多新比旧多 文文 字字（个）（个）8262 5792 2470 条条 款款（条）（条）38 31 7 章章 程程（章）（章）5 3 2 记记 录录（条）（条）35 25 10 同意书同意书（份）（份）4 2 2精选67新病历书写规范解读新病历书写规范
