1、 痛风诊治 上海市同济医院上海市同济医院 风湿免疫科风湿免疫科 杨邵英主治医师杨邵英主治医师疼痛之冠疼痛之冠 来去如风来去如风 定义 是由嘌呤代谢的终末产物尿酸钠从 超饱和沉积于组织而引起的代谢性疾病。关节痛非“痛风”莫属 疼痛剧烈，难以忍受，堪称“疼痛之冠”但首次发作，不治疗3-7天内自然痊愈，来去如风，故曰“痛风”。发病率1-3%。痛风痛风 帝王之病帝王之病 痛风的历史痛风的历史痛风是人类最古老的疾病之一：公元前2640年古埃及人认识到相应症状公元前4世纪希波克拉底曾描述痛风典型 发作的情况，多见于社会上层人士由于病因和发病机制不清，直到 13世纪人们对痛风仍然束手无策，甚至认为是魔鬼啃咬
2、脚趾所致人体的人体的“产物产物”尿酸尿酸 自身炎症性疾病：多基因+内环境 易感基因染色体定位:染色体4q25 区 10%-25%有家族史，1%-2%有先天性酶缺陷人体嘌呤核苷酸分解的“正常产物”尿酸-无毒.人体内有一个可以容纳1200毫克尿酸的“尿酸池”，每天新生成600毫克，同时排泄600毫克。尿酸生成增多或尿酸排泄减少，“尿酸池”中的尿酸过多，血尿酸就会升高、超过正常，被诊断为“高尿酸血症”，出现关节痛即“痛风”。血尿酸水平升高的原因尿酸生成尿酸生成过过多多尿酸排泄障碍尿酸排泄障碍外源性嘌呤外源性嘌呤内源性嘌呤内源性嘌呤饮食限制饮食限制别嘌呤醇别嘌呤醇肾衰肾衰苯溴马隆苯溴马隆肾小管肾小管尿
3、酸尿酸加入血清尿酸加入血清尿酸高尿酸血症:嘌呤代谢紊乱使尿酸生成增多和（或）排泄减少所致的代谢性疾病可可控控制制！10%90%20%80%四大危害血血 尿尿 酸酸 升升 高高沉积于关节沉积于关节沉积于肾脏沉积于肾脏沉积于血管壁沉积于血管壁 沉积于胰腺沉积于胰腺B细胞细胞痛风性关节炎痛风性关节炎痛风性肾病痛风性肾病尿酸结石尿酸结石动脉粥样硬化动脉粥样硬化诱发或加重诱发或加重糖尿病糖尿病关节变形关节变形尿尿 毒毒 症症加重冠心病加重冠心病高血压高血压我国高尿酸血症与痛风发病率逐年上升高尿酸 血症发病率（%）痛风发病率朱深银,周远大,杜冠华,医药导报2019年8月第25卷第8期803-805；邵继红
4、,徐耀初,莫宝庆,等.痛风与高尿酸血症的流行病学研究进展.疾病控制杂志,2019,8(2):152-154.中国目前：高尿酸血症中国目前：高尿酸血症1.21.2亿，痛风亿，痛风17001700万万显微镜下针样结晶体显微镜下针样结晶体公元1679年，荷兰著名生物学家列文霍克用显微镜观察痛风患者关节腔积液时，发现了大量针样结晶体1899年德国Freudweiler发现，如果将尿酸钠结晶注入动物关节腔内，将引起急性关节炎；1961年McCarty&Hollander应用偏光显微镜观察痛风石时发现，痛风石的主要成分为尿酸钠结晶相差显微镜下双折光晶体尿酸盐晶体在关节沉积激活NALP3炎症复合体炎症复合体
5、激活caspase-1IL-1IL-1增加增加IL-8,IL-4,IL-6IL-8,IL-4,IL-6等等炎症因子释放炎症因子释放痛风性关节炎发作高尿酸血症嘌呤代谢紊乱、尿酸产生过多尿酸排泄减少(90%)发病机制的现代认识发病机制的现代认识高尿酸血症=痛风？高尿酸血症高尿酸血症是指370C时血清中尿酸含量超过420mol/L(7.0mg/dl)（1mg/dl60mol/L1mg/dl60mol/L）此为尿酸在血液中的饱和浓度，超过则可沉积在组织中，造成痛风组织学改变5、6、7、9mg/dl300、360、420、540umol/L 痛风性急性关节炎高尿酸血症 痛风石形成及慢性关节炎 肾脏病变：
6、慢性尿酸盐肾病 急性尿酸性肾病 泌尿系统尿酸性结石高血压、动脉粥样硬化、糖尿病无症状性高尿酸血症痛风血尿酸水平血尿酸水平 (umol/L)(umol/L)痛风发生率痛风发生率540 umol/L540 umol/L7.0-8.8%7.0-8.8%420-540umol/L420-540umol/L0.37-0.5%0.37-0.5%420umol/L420umol/L0.1%0.1%发作一次发作一次 纠缠一生纠缠一生 高尿酸血症是痛风发作的根本原因高尿酸血症是痛风最重要的生化基础尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果痛风发生率与血尿酸水平显著正相关痛风的复发率与血尿酸水平正相关高尿酸血症程度越高,痛
7、风发作年龄越年轻8分等Wallace Sletal.Arthritis Rheuma,1977,20:895-900 痛风的治疗痛风的治疗 可控制可控制 尿酸不达标尿酸不达标治疗目的健康管理、避免诱因、控制合并症 预防发作迅速有效地控制痛风急性发作一般治疗间歇期及慢性期治疗急性期治疗预防急性关节炎复发、痛风石沉积；促使已沉积的晶体分解溶化。减少甚至终止痛风发作。防止关节改变纠正高尿酸血症，保护脏器：肾功能、预防心血管疾病及脑血管疾病 适用于所有痛风患者患者教育，饮食指导，提倡良好的生活方式控制病因：处理致高尿酸血症的合并病避免诱因：避免非必需致高尿酸药物的应用评估痛风的严重度（痛风石、发作频率
8、、急慢性症状体征）一般治疗肥胖者减肥，健康饮食 低嘌呤：酒、内脏、海鲜、肉汤、肉类 水、牛奶、鸡蛋、蔬果粮食 低盐低脂低糖戒烟适当运动保证充足的水分摄入良好生活方式药物对尿酸的影响环孢素、他克莫司等急性期治疗抗炎止痛、“不加不减”NSAIDs秋水仙碱糖皮质激素已服用降尿酸药者出现急性发作继续服用、不停药未服用降尿酸药者，发作好转后2周加用降尿酸药物2012美国ACR指南首次提出，在有效抗炎药物“保护”下，降尿酸治疗并非禁忌单药单药或或联联合使用！尽早使用！合使用！尽早使用！间歇期及慢性期治疗需不需要降尿酸治疗？指征？什么时候开始降尿酸治疗？药物选择？治疗目标？降尿酸药物应用指征痛风石形成（临床
9、或影像证实）每年急性发作在2次以上者肾功能受损既往肾结石病史降尿酸药物抑制尿酸生成黄嘌呤氧化酶抑制剂嘌呤类：别嘌醇非嘌呤类：非布司他（优立通）促进尿酸排泄促尿酸肾脏排泄药：苯溴马隆促尿酸肠道排泄药：活性炭类的吸附剂促进尿酸分解的药物尿酸氧化酶降尿酸药物 100mg/片，250mg/粒 起始剂量50-100mg/d，每周可递增50100mg，一日最大量600mg 胶囊250mg/粒/d 别嘌醇别嘌醇用法常见不良反应1 1、过敏，药疹发生率1.5-2%（剥脱性皮炎，常致死）2、肾功能不全增加重度过敏的发生危险。服用期间定期查肝肾功能、血常规。3、对于特定的人群，如：韩国裔，同时有3级以上CKD；所
10、有中国汉人、泰国裔，发生别嘌呤醇相关的严重过敏性药疹危险性增高 轻者：固定性红斑型、麻疹样红斑型、荨麻疹型、玫瑰糠疹型 重者：重症多形红斑型（SJS）、大疱性表皮坏死松解型（TEN）、剥脱性皮炎型别嘌呤醇引起的皮疹别嘌呤醇引起的皮疹别嘌醇 超敏反应 所有中国汉人应行HLA-B*5801检测非布司他非布司他 高效抑制，具有强力降低尿酸的作用；小剂量即可发挥较高活性，相对安全。全有效，无需调整剂量，且耐受性良好 对于不适合于别嘌醇治疗的患者安全40mg/粒/15元 贵！起始及维持剂量20mg-40mg qd非布司他不同于别嘌呤醇的、新型的黄嘌呤氧化酶抑制剂苯溴马隆 适应证：促进尿酸排泄。Ccr20
11、 ml/min的肾功能不全患者。50mg/片，每日50100 mg。监测肾脏B超，多饮水，防治肾结石形成。碱化尿液：碳酸氢钠片300mg tid，尿pH6.26.9。严重肾结石禁用。碱化尿液大量饮水，保持尿量2000ml碱化尿液，增加尿酸盐溶解度；尿pH6.2-6.9为宜碳酸氢钠、枸橼酸氢钾钠枸橼酸氢钾钠颗粒 兼具降尿酸的药物（一箭双雕）降压药：氯沙坦、氯氨地平、降脂药：非诺贝特、阿托伐他汀 作用较弱需与其它 降尿酸药并用控制其他基础疾病 在调整降尿酸药物过程中，每25周测定一次。降尿酸目标是要将血尿酸水平维持在结晶饱和点(6 mg/dl或360 mol/L)以下。对于有痛风石的患者，应该降至5mg/dl以下。达标后，每6月测定一次。观察随访 痛风就像一盒火柴痛风就像一盒火柴熄灭火 -非甾体类、秋水仙碱、激素预防火 -秋水仙碱、非甾体类、激素移除火源-别嘌醇、苯溴马隆、非布司他高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识中华医学会内分泌学分会痛风的治疗路径HUA治疗路径
