1、n 质量管理概述质量管理概述n 质量管理是三甲医院评审的重点质量管理是三甲医院评审的重点n 三甲医院的医疗质量管理应该怎么管？三甲医院的医疗质量管理应该怎么管？n 几点思考几点思考 一、质量管理概述一、质量管理概述 质量质量，原意指产品的优劣程度，在管理学中通常被延伸为完，原意指产品的优劣程度，在管理学中通常被延伸为完成某项工作的规范性和满意程度。成某项工作的规范性和满意程度。质量管理质量管理是指在质量方面的指挥和控制、组织和协调。具体是指在质量方面的指挥和控制、组织和协调。具体到医院的管理中，质量管理是指通过采取各种管理手段和措施，到医院的管理中，质量管理是指通过采取各种管理手段和措施，保障
2、医疗工作的规范性和满意程度；保障医疗工作的规范性和满意程度；广义的医疗质量管理广义的医疗质量管理还包含对满足医疗工作必须具备的各个还包含对满足医疗工作必须具备的各个基本要素的管理，如编制规模、人员结构、建筑情况、设备资源、基本要素的管理，如编制规模、人员结构、建筑情况、设备资源、信息化系统、医院文化、服务理念等方面的管理。信息化系统、医院文化、服务理念等方面的管理。生产者质量：生产者质量：1919世纪末以前，产品的质量主要靠生产者的实际经验世纪末以前，产品的质量主要靠生产者的实际经验工段长质量：工段长质量：2020世纪初到世纪初到2020世纪世纪3030年代，以成品质量检验为代表的质年代，以成
3、品质量检验为代表的质量管理。量管理。统计质量：统计质量：2020世纪世纪4040年代至年代至5050年代末，过渡到过程管理和工序控制，年代末，过渡到过程管理和工序控制，抽样检验和数理统计的质量控制方法开始融入质量管理。抽样检验和数理统计的质量控制方法开始融入质量管理。全面质量管理：全面质量管理：2020世纪世纪6060年代开始至今，融合组织管理、数理统计、年代开始至今，融合组织管理、数理统计、环节控制、持续改进为一体的质量管理体系，它强调对质量形成的全环节控制、持续改进为一体的质量管理体系，它强调对质量形成的全部门、全员、全环节进行有效的系统管理。部门、全员、全环节进行有效的系统管理。n丰田的
4、丰田的TQMTQM、通用的精益质量管理均是企业质量管理模式的典范、通用的精益质量管理均是企业质量管理模式的典范（一）质量管理的产生和发展（一）质量管理的产生和发展n质量管理的对象不同：质量管理的对象不同：医疗行为的目标是医疗行为的目标是人人，质量管理的目标也是，质量管理的目标也是人人，质量管理的重点是，质量管理的重点是诊疗思路诊疗思路和和诊疗措施诊疗措施，而不是，而不是产品产品n管理的涵盖面：管理的涵盖面：全面覆盖？抽样检验？全面覆盖？抽样检验？n管理的范围：管理的范围：病历质量？病历质量？医疗质量？医疗质量？医院质量？医院质量？n管理的模式：管理的模式：终末考核？终末考核？环节质量？环节质量
5、？终末环节现场终末环节现场（二）医疗质量管理的特殊性（二）医疗质量管理的特殊性n在国际上，在国际上，Avedis DonabedianAvedis Donabedian认为医疗质量应由结构认为医疗质量应由结构(Structure)-(Structure)-过程过程(Process)-(Process)-结果结果(Outcome)(Outcome)三个层级进行评价。三个层级进行评价。n医院评审联合委员会（医院评审联合委员会（Joint Commission on Accreditation of Joint Commission on Accreditation of HospitalsHosp
6、itals，JCAHJCAH），组织专家建立和修订标准；设有专职人员对），组织专家建立和修订标准；设有专职人员对医院审核。其它：医院审核。其它：ISO9000ISO9000、ABHABH、TOP100TOP100n不仅限于比较或追求某些纯技术性指标，而是着重于对医疗服务不仅限于比较或追求某些纯技术性指标，而是着重于对医疗服务过程中存在的问题，能及时发现，弄清原因，并提出改进意见。其过程中存在的问题，能及时发现，弄清原因，并提出改进意见。其工作内容包含：工作内容包含：质量保证（质量保证（Quality AssuranceQuality Assurance）利用情况检查（利用情况检查（Utiliz
7、ation ReviewUtilization Review）安全管理（安全管理（Risk ManagementRisk Management）*目前，国际、国内评价医疗目前，国际、国内评价医疗质量的指标约质量的指标约1 1万余个万余个，其中用，其中用于国内医疗质量评价的活跃指标于国内医疗质量评价的活跃指标约约166166，表为国内，表为国内1010年来质量管年来质量管理评价指标文献检索的引用频率理评价指标文献检索的引用频率三甲医院医疗质量的评价：三甲医院医疗质量的评价：n从国内医疗质量管理研究的现状来看，绝大部分医院的医疗质量管从国内医疗质量管理研究的现状来看，绝大部分医院的医疗质量管理理念
8、和水平尚处于终末质量管理的阶段，而忽视基础质量和环节理理念和水平尚处于终末质量管理的阶段，而忽视基础质量和环节质量评价质量评价n运用终末质量指标占绝大多数的指标评价体系做出的综合评价只是运用终末质量指标占绝大多数的指标评价体系做出的综合评价只是对医疗服务最终结果的评价，对医疗服务最终结果的评价，不能从医疗服务的源头和过程中来保不能从医疗服务的源头和过程中来保证和衡量服务行为的合理性和适宜性，证和衡量服务行为的合理性和适宜性，不能发现薄弱环节。为了加不能发现薄弱环节。为了加强医疗质量的前馈控制，及时发现和纠正医疗管理过程中的薄弱环强医疗质量的前馈控制，及时发现和纠正医疗管理过程中的薄弱环节，应加
9、强对基础质量指标和环节质量指标的应用，以不断完善医节，应加强对基础质量指标和环节质量指标的应用，以不断完善医疗质量评价过程疗质量评价过程1-21-2附：以上观点出自附：以上观点出自中国医院管理中国医院管理：我国综合性医院质量评价指标的系统评价：我国综合性医院质量评价指标的系统评价中国医院中国医院：中国医疗质量评价指标体系：中国医疗质量评价指标体系等回顾性研究等回顾性研究19821982年年 沈阳军区沈阳军区标准化管理方法标准化管理方法19841984年年 卫生部卫生部 “文明医院文明医院”评比评比19891989年年 关于实施医院分级管理的通知关于实施医院分级管理的通知 综合医院分级管理标准综
10、合医院分级管理标准19981998年年 决定暂停第二周期医院评审工作决定暂停第二周期医院评审工作19991999年年 医院评审工作评估课题研究医院评审工作评估课题研究20012001年年 医疗机构评审课题组医疗机构评审课题组20022002年年 JCIJCI医院评审标准医院评审标准中文版出版中文版出版20052005年年 医院管理评价指南医院管理评价指南(试行试行)；20052005、20062006、20072007年年 医院管理年活动医院管理年活动20082008年年 医院管理年活动医院管理年活动 医院管理评价指南（医院管理评价指南（20082008版）版）20092009、2010201
11、0年年 数十个学科标准、规范；数十个学科标准、规范；综合医院管理评综合医院管理评价标准价标准及实施细则；电子病历标准、病历书写基本规范及实施细则；电子病历标准、病历书写基本规范三甲医院质量管理发展历程：三甲医院质量管理发展历程：二、质量管理是评审要点二、质量管理是评审要点医院管理评价指南医院管理评价指南(2008(2008版版)：15/25/3315/25/33；综合医院评价标准（修订稿）：综合医院评价标准（修订稿）：19/47/5619/47/56；综合医院评价标准实施细则（征求意见稿）：综合医院评价标准实施细则（征求意见稿）：135/306/361135/306/361医疗质量管理与持续改
12、进的篇幅：医疗质量管理与持续改进的篇幅：一、医疗质量管理组织一、医疗质量管理组织二、医疗质量管理与持续改进二、医疗质量管理与持续改进三、医疗技术管理三、医疗技术管理四、临床路径和单病种质量管理与持续改进四、临床路径和单病种质量管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进七、麻醉管理与持续改进七、麻醉管理与持续改进八、重症医学管理与持续改进八、重症医学管理与持续改进九、传染病管理与持续改进九、传染病管理与持续改进十、康复治疗管理与持续改进十、康复治疗管理与持续改进十一、疼痛治疗管理与持续改进十一、疼痛治疗管理与持续改进十二
13、、药事和药物使用管理与持续改进十二、药事和药物使用管理与持续改进十三、临床检验质量管理与持续改进十三、临床检验质量管理与持续改进十四、病理质量管理与持续改进十四、病理质量管理与持续改进医疗质量管理与持续改进的考核内容：医疗质量管理与持续改进的考核内容：十五、医学影像质量管理与持续改进十五、医学影像质量管理与持续改进十六、输血质量管理与持续改进十六、输血质量管理与持续改进十七、医院感染管理与持续改进十七、医院感染管理与持续改进十八、介入诊疗质量管理与持续改进十八、介入诊疗质量管理与持续改进十九、血液净化质量管理与持续改进十九、血液净化质量管理与持续改进二十、中医管理与持续改进二十、中医管理与持续
14、改进二十一、精神科疾病管理与持续改进二十一、精神科疾病管理与持续改进二十二、临床营养质量管理与持续改进二十二、临床营养质量管理与持续改进二十三、医用氧舱质量管理与持续改进二十三、医用氧舱质量管理与持续改进二十四、放射治疗质量管理与持续改进二十四、放射治疗质量管理与持续改进二十五、其他特殊诊疗质量管理与持续改进二十五、其他特殊诊疗质量管理与持续改进二十六、病历（案）质量管理与持续改进二十六、病历（案）质量管理与持续改进单病种质量管理：单病种质量管理：（一）急性心肌梗死（一）急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3ICD-10 I21.0-I21.3，I21I21 （二）心力衰竭（二）心
15、力衰竭（ICD-10 I11-I13ICD-10 I11-I13伴伴I50I50）（三）社区获得性肺炎（三）社区获得性肺炎-住院（住院（ICD-10 J13-J15ICD-10 J13-J15，J18J18 （四）脑梗死（四）脑梗死（ICD-10 I63ICD-10 I63）（五）髋关节置换术（五）髋关节置换术（ICD 9-CM-3 81.51-52ICD 9-CM-3 81.51-52）膝关节置换术（膝关节置换术（ICD 9-CM-3 81.54ICD 9-CM-3 81.54）（六）冠状动脉旁路移植术（六）冠状动脉旁路移植术（ICD 9-CM-3 36.1ICD 9-CM-3 36.1）三
16、、三甲医院质量管理的一些做法三、三甲医院质量管理的一些做法质量管理的组织质量管理的组织质量管理的指标体系质量管理的指标体系质量管理的反馈与交流质量管理的反馈与交流质量管理的难点质量管理的难点质量管理的重点质量管理的重点一些做法一些做法制定质量目标、制定质量目标、计划和方案计划和方案接受培训、参与质量自我约束接受培训、参与质量自我约束执行质量管理职能执行质量管理职能质量委员会：固化职能、强化指导质量委员会：固化职能、强化指导管理机构：协作、按项目重点督查管理机构：协作、按项目重点督查目标群体：参与和理解质量管理目标群体：参与和理解质量管理1.质量管理的组织构架：质量管理的组织构架：n医疗质量综合
17、评价的观念医疗质量综合评价的观念n医疗质量综合考评体系医疗质量综合考评体系临床科室综合医疗质量评价指标体系医技科室综合医疗质量评价指标体系2.质量管理的指标体系：质量管理的指标体系：p病历质量综合评价指标体系 对病历缺陷信息进行分类、量化，并通过综合评价模型的分析演算，自动生成病历质量综合评分反馈的效率反馈的效率反馈的灵敏度反馈的灵敏度反馈的广度和深度反馈的广度和深度n构建渠道畅通的高效率质量反馈和交流体系是提高质量管理效构建渠道畅通的高效率质量反馈和交流体系是提高质量管理效率的关键所在，也是基础医疗质量的重要保障率的关键所在，也是基础医疗质量的重要保障以下观点详见张勇等：以下观点详见张勇等：
18、-中华医院管理杂志中华医院管理杂志数字化背景下质量管理体系的研究数字化背景下质量管理体系的研究-解放军医院管理解放军医院管理质量反馈和交流体系构建研究质量反馈和交流体系构建研究3.反馈和交流体系构建是质量管理的关键：反馈和交流体系构建是质量管理的关键：持续高负荷的工作状态持续高负荷的工作状态专业细分与通科知识专业细分与通科知识医疗服务的期望值高医疗服务的期望值高三个矛三个矛盾盾4.质量管理的难点：质量管理的难点：首要目标是保障医疗效率指标高增长背景下，医疗质首要目标是保障医疗效率指标高增长背景下，医疗质量保持稳定，不会发生系统性的崩溃（如量保持稳定，不会发生系统性的崩溃（如丰田事件丰田事件）策
19、略上应由传统的质量管理前移，即全面把握质量变策略上应由传统的质量管理前移，即全面把握质量变化的趋势，跟踪安全态势，主动作为而非被动应付化的趋势，跟踪安全态势，主动作为而非被动应付方法上一方面应以培训和教育为主，另一方面要重视方法上一方面应以培训和教育为主，另一方面要重视缺陷管理缺陷管理5.医疗质量管理要点：一是核心制度，确保每个患者一是核心制度，确保每个患者都能得到医院整体水平的诊疗。都能得到医院整体水平的诊疗。三级检诊三级检诊疑难病历讨论疑难病历讨论会诊制度会诊制度5.医疗质量管理要点：二是重点环节质量，确保诊疗二是重点环节质量，确保诊疗重要环节的基础质量。重要环节的基础质量。检查、检验、门
20、诊等流程优化检查、检验、门诊等流程优化麻醉术前、术后评估麻醉术前、术后评估手术风险评估、安全核查手术风险评估、安全核查知情告知知情告知5.医疗质量管理要点：三是终末质量管理，确保质量三是终末质量管理，确保质量的追溯和反馈机制有效。的追溯和反馈机制有效。病历文书质量病历文书质量临床质量巡查临床质量巡查科室问题分析和交流科室问题分析和交流5.医疗质量管理要点：四是关注质量安全焦点，即患者安全是四是关注质量安全焦点，即患者安全是医疗的重要目标，关注医疗的重要目标，关注身份识别、特殊情况身份识别、特殊情况沟通、手术安全核查、手卫生、危急值报告、沟通、手术安全核查、手卫生、危急值报告、意外风险意外风险(
21、跌倒、坠床、自杀跌倒、坠床、自杀)、用药安全、用药安全等等工作的细致开展工作的细致开展要点：要点：依托依托ISO9000ISO9000平台和质量平台和质量管理三级体系，实现全员、全环管理三级体系，实现全员、全环节、全面质量管理。节、全面质量管理。6.6.一些做法：一些做法：我院在国内较早引进ISO9000质量管理标准，并于2002年通过英国皇家标准协会（BSI）认证审核，成为医院全面质量管理的基础平台在此基础上，医院建成了国内最规范完整的标准化医疗质量管理体系质量手册50页程序文件108份作业指导书570份岗位说明书198份质量记录290份（病历除外）标准化诊疗管理流程标准化应急管理流程标准化
22、风险防范流程标准化医疗服务流程标准化医疗保障流程完善规章制度，辅以培训体系，做好规范的解完善规章制度，辅以培训体系，做好规范的解读和贯彻落实工作，坚持高质量标准。读和贯彻落实工作，坚持高质量标准。建立病历展评、新进人员岗前培训、科室定期建立病历展评、新进人员岗前培训、科室定期讲评交流等培训体系讲评交流等培训体系解读各种政策、规范解读各种政策、规范.细化标准、联合检查：细化标准、联合检查：临床、医技科室质量综合考核标准临床、医技科室质量综合考核标准病历质量综合考核标准病历质量综合考核标准医院感染管理综合考核标准医院感染管理综合考核标准信访及患者服务满意度综合考核标准信访及患者服务满意度综合考核标
23、准.注重医疗质量的载体注重医疗质量的载体-病历质病历质量，以病历的内涵质量控制为核量，以病历的内涵质量控制为核心抓好医疗质量控制和管理。心抓好医疗质量控制和管理。病历首页病历首页入院病历入院病历在院病历在院病历出院病历出院病历病历归档病历归档 目前我院病历文书书写质量控制模目前我院病历文书书写质量控制模式包含：式包含：在院病历环节质控在院病历环节质控出院纸病历终末质控出院纸病历终末质控现场督导方式现场督导方式我院目前质控工作模式：我院目前质控工作模式：强化质控信息的反馈和交流机制：强化质控信息的反馈和交流机制：质量管理是质量管理是发现质量问题发现质量问题 反馈质量反馈质量问题问题 提高质量提高
24、质量，如此循环反复，以达到，如此循环反复，以达到提高医疗质量的目的，因此质控管理中对提高医疗质量的目的，因此质控管理中对医疗质量问题重在反馈和交流，而非简单医疗质量问题重在反馈和交流，而非简单的处罚。借助质控管理软件实现质控反馈的处罚。借助质控管理软件实现质控反馈信息列入交班，并定期与科室进行质控查信息列入交班，并定期与科室进行质控查房、交流是医疗管理工作的重要部分。房、交流是医疗管理工作的重要部分。根据以上质控管理体系的分析，一根据以上质控管理体系的分析，一套适用的质控管理软件（或体系）可以套适用的质控管理软件（或体系）可以高效率地实现质控审核、意见反馈、在高效率地实现质控审核、意见反馈、在
25、线交流、复核等功能。我院目前使用的线交流、复核等功能。我院目前使用的质控管理体系为根据以上流程自行开发质控管理体系为根据以上流程自行开发的的交互式交互式质控管理体系。质控管理体系。质控管理软件的应用：质控管理软件的应用：质控专家对在院或预出院病历进行质控专家对在院或预出院病历进行检查审核，并将检查信息进行反馈，临检查审核，并将检查信息进行反馈，临床医生（一线医生）使用本人用户名密床医生（一线医生）使用本人用户名密码登陆后可以查询到自己的错误信息码登陆后可以查询到自己的错误信息（经授权人员可查看全科人员错误信（经授权人员可查看全科人员错误信息），修改后双击错误信息确认，质控息），修改后双击错误信
26、息确认，质控工作人员进行复核。工作人员进行复核。1.1.在院病历的环节质控：在院病历的环节质控：示质控专家审核界面示质控专家审核界面示临床医生反馈界面示临床医生反馈界面示错误信息确认界面示错误信息确认界面示在线交流功能示在线交流功能 我院成立出院病历质控专家组，由三我院成立出院病历质控专家组，由三级教授、资深专家等组成，负责对出院纸级教授、资深专家等组成，负责对出院纸病历进行质量审核，重点抽查死亡、危重、病历进行质量审核，重点抽查死亡、危重、疑难、纠纷病历，审核发现的问题同样通疑难、纠纷病历，审核发现的问题同样通过质控体系进行反馈，并计入科室质控考过质控体系进行反馈，并计入科室质控考评，经管医
27、生对纸病历质控错误信息原则评，经管医生对纸病历质控错误信息原则上只需确认信息，不需修改。上只需确认信息，不需修改。2.2.出院纸病历的出院纸病历的终末质控终末质控：示出院纸病历的抽取示出院纸病历的抽取示出院纸病历分配给质控专家示出院纸病历分配给质控专家示出院纸病历错误信息的反馈示出院纸病历错误信息的反馈 以质控科、质管办工作人员为主体，以质控科、质管办工作人员为主体，定期参与临床科室交班、查房，并进行定期参与临床科室交班、查房，并进行质量巡查。重点按质量巡查。重点按临床科室医疗质量临床科室医疗质量考评标准考评标准检查医疗制度落实、环节医检查医疗制度落实、环节医疗质量，并查核病历真实性、打印审签
28、疗质量，并查核病历真实性、打印审签及时性。及时性。3.3.质量查房和巡查：质量查房和巡查：聚焦安全焦点聚焦安全焦点（安全第一安全第一）：严格落实严格落实身份识别、特殊情况沟通、手术身份识别、特殊情况沟通、手术安全核查、手卫生、危急值报告、意外风险安全核查、手卫生、危急值报告、意外风险(跌跌倒、坠床、自杀倒、坠床、自杀)、用药安全、用药安全等制度，形成安全等制度，形成安全第一的质量文化第一的质量文化 聚焦安全焦点聚焦安全焦点（重视信访重视信访）：自行协商解决、自行协商解决、行政调解、法律裁决行政调解、法律裁决人员组织人员组织 信访办：信访办：专职负责患者投诉与纠纷调节专职负责患者投诉与纠纷调节制
29、度建设制度建设 制定实施医院质控与信访的制度体系制定实施医院质控与信访的制度体系环节管理环节管理 全程监控与特殊时期、高危环节重点监控相结合全程监控与特殊时期、高危环节重点监控相结合纠纷预警纠纷预警 职能科室查房、鼓励非处罚上报、医疗值班等职能科室查房、鼓励非处罚上报、医疗值班等危机联动危机联动 临床、信访、军务、保卫及辖区公安、法院联动临床、信访、军务、保卫及辖区公安、法院联动 三、几点思考：三、几点思考：良好的管理促进质量的稳定和提升良好的管理促进质量的稳定和提升但质量更是设计出来的：用合适的人，在合适的条件下，但质量更是设计出来的：用合适的人，在合适的条件下，做适当的事。做适当的事。-即
30、资质、医疗保障体系、适度的压力即资质、医疗保障体系、适度的压力n精细化的质量运营和管理模式是新一轮医院评价的重点和焦点精细化的质量运营和管理模式是新一轮医院评价的重点和焦点大质量观，技术的进步是质量的革命性进步大质量观，技术的进步是质量的革命性进步质量文化质量文化未来的质量管理重点在哪里？未来的质量管理重点在哪里？n三甲、三特医院评审标准三甲、三特医院评审标准n临床路径的质控临床路径的质控-病种质量的精细化管理病种质量的精细化管理n临床诊疗技术规范临床诊疗技术规范n参照综合医院评价标准实施细则的要求，丰富和细化参照综合医院评价标准实施细则的要求，丰富和细化质量管理的广度、深度质量管理的广度、深度
