1、产后出血1病史患者熊某，患者熊某，2929岁，因岁，因“停经停经3232+4+4周，阴道流液周，阴道流液1 1小小时时”于于XXXX年年7 7月月2020日日23:5423:54分分入院。入院。既往产检无特殊，近一周较疲惫，食欲差，余无特既往产检无特殊，近一周较疲惫，食欲差，余无特殊不适。殊不适。既往既往史：无高血压、心脏病、糖尿病、肝炎等，无史：无高血压、心脏病、糖尿病、肝炎等，无过敏史。过敏史。生育生育史：人流一次、药流一次史：人流一次、药流一次月经月经史：史：1212（5/305/30）XXXX年年1111月月2424家族家族史：否认遗传病史史：否认遗传病史2体格检查T：36.7，P：7
2、9次/分；R：19次/分；BP112/69mmHg 神清，检测合作，皮肤巩膜无黄染，呼吸正常，心率齐，各瓣膜未闻及杂音。腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝区无压痛，肋缘下触诊不满意，无肝区增大。肝区、双肾区无叩痛。双下肢无水肿。专科检测：宫高29cm，腹围95cm，LOT，胎心音150bpm，肛查宫口开0，S=-2，宫颈质软，消退80%,胎膜已破，羊水清。宫缩不规则。3辅助检查血常规：WBC:9.52*109/L,Hb:122 g/L，PLT：182*109/L肝功能：ALT:192 U/L，AST：107U/L，TBIL:18umol/L,DBIL:5 umol/L,ALB:32 g/L凝血：AP
3、TT：40.5 s PT：15.1s乙肝丙肝阴性4初步诊断：孕3产0 孕3232+4+4周周 LOT LOT 先兆早产先兆早产胎膜早破胎膜早破5治疗地塞米松促进胎肺成熟，硫酸镁抑制宫缩XX年7月21日02:22 宫缩加强，宫口开大2cm，S=0，宫颈消退100%，质软。予以停用硫酸镁。XX年7月21日03:00 顺娩一男婴，体重1.9kg，身长44cm，阿氏评分：8-9分，即转新生儿科。XX年7月21日03:03 胎盘自然娩出，胎盘胎膜完整，产后出血200ml，产后阴道出血稍多，予以舌下含服米索前列醇，静滴缩宫素。XX年7月21日04:00 阴道出血400ml，BP：96/60mmHg，P：9
4、5bpm。软产道检查见阴道左侧壁明显裂伤，予以缝扎，子宫收缩差，予以欣母沛 250IU 子宫肌注，静滴垂体后叶素。6治疗XX年7月21日06:50 阴道出血280ml，按摩子宫阴道流血不凝，中度贫血貌。BP：135mmHg，P：95bpm，复查DIC：APTT：70.0s，PT：20s纤维蛋白原：1.79g/L，D-二聚体：2.78mg/L补充诊断：产后出血，DIC7治疗XX年7月21日07:53 输入新鲜冰冻血浆1000ml，红细胞4U，阴道间断出血共620ml，继续输入冷沉淀8U，BP：130/89mmHg P：78bpm。告知家属病重，送手术室剖腹探查，必要时切子宫。入手术室后，锁骨下静
5、脉穿刺输入冷沉淀16u，新鲜冰冻血浆1500ml，红细胞8u，BP：110-130/68-88mmHg，P：115-130bpm，复查ALT:192 U/L，Hb：73g/L。膀胱截石位检查子宫收缩尚可，宫颈完整，阴道切口见不凝血流出，内扪及窦道，予以拆线后彻底缝扎，出血减少，但仍间断不凝血流出，血压一度低至80/68mmHg。8治疗建议介入或子宫切除，家属拒绝介入治疗，予以行剖腹探查，术中双侧子宫动脉上行支结扎，子宫下段横捆缝合。监测BP：80-88/50-67mmHg，P：140bpm，再次探查阴道，检查直肠向左侧上方压至耻骨联合后方阴道出血减少，血压可回复至100-110/60-70mm
6、Hg，然而阴道后穹窿裂伤大约4cm，血管回缩无法缝扎，告知家属病情，行腹式子宫全切术及双侧髂内动脉结扎术，过程顺利，再次检查阴道，阴道填止血纱布8条，直肠填纱3，阴道流血及创面渗血减少，关腹。术中血压波动90-100/60-80mmHg，P：90-110bpm。9治疗术中复查DIC：APTT:80.0s,纤维蛋白原：0.79g/L，D-二聚体：3.28mg/L血常规：Hb:66 g/L,WBC 4.5*109/L,PLT：80*109/L继续补充新鲜冰冻血浆、红细胞、血小板、冷沉淀，转ICU 10治疗XX年07月21日 22:53 在ICU，患者仍见大量阴道出血，腹部膨隆，盆腔引流血液多。复查
7、Hb：40g/L，DIC：APTT 65.4s，纤维蛋白原 0.58g/L，AT：A 18%,D-二聚体 0.532 mg/L，INR:2.80，PT:33.99s讨论病情：是否需再次手术止血治疗？11治疗继续ICU支持治疗，Hb:44g/L,PLT:19*109/L12治疗XX年07月22日 23:50 患者重度贫血貌，早8:00至此时间内输入红细胞19.5u，新鲜冰冻血浆3000ml，血小板1u，血色素仍进行性下降，不能排除盆腔仍有活动性出血。再次剖腹探查。见腹腔陈旧性积血及血块5000ml，查找出血点，对可疑处残端及卵巢表面再次缝扎，生理盐水冲洗未见明显出血点腹内大块纱垫填塞共6块。术毕返回ICU支持治疗（抗休克、抗感染等）。13治疗XX年7月26日 拆除肛门纱条XX年7月28日 拆除阴道纱条及阴道纱条XX年8月14日 尿培养 鲍曼不动杆菌+，对症治疗XX年8月15日 自觉阴道有气体排出，伴异味，阴道口见少许大便样物质。直肠阴道瘘诊断成立。每日直肠冲洗及阴道高锰酸钾冲洗或坐盆。XX年10月26日 外科行直肠阴道瘘修补术，术毕对症治疗后出院。14讨论1、妊娠期急性脂肪肝 症状，体征，实验室检查2、产后出血病因 子宫收缩乏力、软产道损伤、凝血功能异常15出院诊断产后出血失血性休克弥漫性血管内凝血阴道多处撕裂伤孕3产1 孕32+4周 LOA 顺产早产胎膜早破直肠阴道瘘16
