1、从颈椎病谈中医辨证的思路增城市中医院骨伤科曾伟权2011.4.29颈椎病的定义v又称颈椎综合征，是颈椎骨关节炎、增生性颈椎炎、颈神经根综合征、颈椎间盘脱出症的总称，是一种以退行性病理改变为基础的疾患。主要由于颈椎长期劳损、骨质增生，或椎间盘脱出、韧带增厚，致使颈椎脊髓、神经根或椎动脉受压，导致一系列功能障碍的临床综合征。表现为颈椎间盘退变本身及其继发性的一系列病理改变，如椎节失稳、松动；髓核突出或脱出；骨刺形成；韧带肥厚和继发的椎管狭窄等，刺激或压迫了邻近的神经根、脊髓、椎动脉及颈部交感神经等组织，并引起各种各样症状和体征的综合征。颈椎病的临床表现临床中常见的几种中医证型v1.阳虚型：真武汤加
2、减v2.营卫失和型：桂枝汤加减v3.阴虚型：三甲复脉汤加减v4.阴阳两虚型：肾气丸加减v5.痰湿型：指迷茯苓丸加减v6.兼夹型：随证治之病例1：阳虚型颈椎病v陈润洪，男性，35岁，住院号：33045v症状：患者4天前无明显诱因下出现颈肩部疼痛，并伴头晕，恶心欲呕，无眼花，无耳鸣，无四肢麻木、乏力，无明显患肢活动障碍。在当地医院行颈椎X线示：颈椎退变；头颅CT平扫未见异常。曾在福和及中新医院行康复理疗症状未见明显缓解，入科时见：精神一般，面色稍黄，后颈及双肩针刺样疼痛，转侧活动时疼痛明显加重，胃纳睡眠欠佳，大小便正常，不能步行，车床入院。舌质淡胖，有齿印，苔白滑，脉弦滑。方药：真武汤加减v熟附子
3、10 云苓20 白术30 白芍30 生姜15 天麻15 桂枝15 法夏12 陈皮15 姜黄12 桑枝30 川芎15 患者1剂后，症状即明显减轻，可以下床活动，住院5天痊愈出院。辨证思路：四诊合参先辨八纲（表、里、寒、热、阴、阳、虚、实），如上例，我辨证为阳虚水湿型，然后分析病理机制，也就是思考为什么阳虚水湿会导致病人头眩，疼痛，麻木，联系中医基础理论，阳虚可以引起水湿泛滥，水气不循常道，则会阻塞清阳则头眩，经络不通则痛。然后会自然联想到经文伤寒论太阳病篇第82条：太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身润动，振振欲擗地者，真武汤主之。茯苓，芍药，生姜各3两，白术2两，附子1枚。有是证
4、，则用是方，症情不必悉俱，药证相合，则用之效如浮鼓。病例2：营卫失和型颈椎病v列丽梅，女性，43岁，门诊病号v症状：颈项强痛，反复发作，一般情况良好，精神状况良好，胃纳正常，大小便正常，舌红，苔薄白，脉和缓有力。方药：桂枝汤加减v 桂枝15 白芍15 生姜15 大枣30 炙甘草6 天麻10 川芎10 姜黄10 桑枝15 葛根30 患者服3剂后回院复诊，自诉症状明显减轻，效不更方，守上方再续服3剂，诸症若失。辨证思路：v患者一般情况良好，舌脉也无明显异常，似乎无从下手辨证，但我询问患者睡眠情况时，患者提示说她睡眠质量较差，难以入睡，睡则易醒，联系内经理论：“阳不入阴，则夜不能寐”。很明显为营卫失
5、和的表现，由此马上想到伤寒论中调理营卫和阴阳的第一方：桂枝汤。注意事项：v该患者前医亦处于桂枝汤加减，但效果不明显，何故？v请注意服用桂枝汤的要求：药后啜饮一碗热稀粥，温覆衣被取汗，使遍身絷絷微似汗出，病乃愈。病例3：阴虚型颈椎病v洪丽娟，女性，55岁，住院号：28780v症状：患者于1周前无明显诱因下出现肩颈项部酸痛不适，伴头晕，恶心欲呕，无眼花，无耳鸣，无四肢麻木、乏力，1周前曾在市妇幼保健医院治疗（具体不详），症状稍改善并于今早出院，回家后家属自行为患者做颈部保健按摩，按摩后患者觉头晕恶心呕吐症状再次加重入院。入科时见：神清，精神可，头晕，恶心呕吐，伴全身肢体颤动不止，颈项部酸痛不适，胃
6、纳睡眠欠佳，二便调。舌体瘦薄，红绛而干，光剥少苔，脉细数。方药：三甲复脉汤加减v龟版30 鳖甲30 牡蛎30 阿胶10 胡麻仁15 生地30 麦冬15 天麻15 葛根30 白芍30 白术30 地龙10 枸杞15 太子参30 患者1剂后症状缓解，住院3天后痊愈出院。辨证思路v关键在于抓住患者全身震颤的表现，当属动风之象，同时结合患者形体消瘦，舌体瘦薄，红绛而干，光剥少苔，脉细数。症由阴虚生风，虚风内动所致。阴虚则阴不制阳，致肝阳上亢，阳盛化风。故治疗应该滋阴潜阳，平肝熄风为大法。病例4：阴阳两虚型颈椎病v吴金木，男性，83岁，住院号：32399v症状：患者因双侧肩胛部疼痛，同时伴腰腿疼痛入院。此
7、前在荔城医院住院10余天效果不明显转来我院继续治疗。入科时见：精神一般，痛苦表情,面色稍黄，双肩及腰腿部痛，以抽搐样疼痛为主，翻身转侧及站立时加重，坐着稍有缓解，胃纳欠佳，纳眠一般，大小便正常。舌淡胖，苔薄白而腻，脉细弱。方药：金匮肾气丸加减v熟附子10 肉桂3 熟地20 山萸肉20 淮山药20 丹皮10 云苓10 泽泻10 白术30 薏苡仁20 杜仲30 牛膝30 姜黄10 桑枝30 患者服药后症状明显缓解，1周后好转出院。辨证思路：v该患者年高体虚，察其舌脉，有明显肝肾阴虚表现，日久阴损及阳，导致肝肾阴阳两虚，故此患者除有颈肩疼痛症状外，还合并有腰腿部疼痛症状，尽管好似肾气丸通常用来治疗腰
8、腿痛，但只要辨证准确，加上适当的引经药，使药力直达病所，亦可迅速取得满意效果。病例5：痰湿型颈椎病v叶源，男性，81岁，住院号：26800v症状：患者10天前无明显诱因下出现左侧肩臂部牵涉痛，无头晕头痛，无恶心欲呕，无眼花，无耳鸣，无四肢麻木、四肢乏力。入科时见：神清，精神可，左肩臂部牵涉痛，纳眠可，二便调。舌质淡胖，苔白腻，脉弦滑。方药：指迷茯苓丸v云苓20半夏10枳实15秦艽12天麻10 川芎10桑枝30熟附10肉桂6 陈皮15 山萸肉15 白芍15 患者服药后肩痹疼痛感基本消失。辨证思路v患者体型肥胖，舌体胖大，苔白厚腻，脉滑。咳嗽痰多，胃纳欠佳，手臂顽麻，证属脾虚痰湿。医学心悟指出：“肩痹之症，多由痰湿阻络引起，方用茯苓丸主之”。6.兼夹型颈椎病v所谓兼夹型颈椎病，即部分病人表现比较复杂，他们可能同时兼有前面讲到的各种证型的2种或3种并存，此时治疗就应该分清标本缓急，急则先治其标，缓则兼治其本。讨论总结：v我们通过颈椎病的辨治来形象具体地理解中医的辨证论治的方法，通过以上案例我们可以看出，要想学好中医，就必须认真地打好中医的基础，它包括中医基础理论，中药学，方剂学，四大经典，在学好他们的基础上再广泛涉猎历代名家的各种观点，对我们进一步开拓思路，灵活运用中医药有很大的帮助。与诸君共勉v中医药学是一座伟大的宝库，应当进一步发掘提高。毛泽东
