1、病例汇报病例汇报 MICU 基本基本信息信息姓名姓名：车某：车某性别性别：男：男年龄年龄：5757岁岁职业职业：退休：退休籍贯籍贯：北京：北京床号床号：4 4床床诊断诊断：病毒性重症肺炎：病毒性重症肺炎 （H1N1H1N1）型呼衰，急性肝损伤，高血压型呼衰，急性肝损伤，高血压3 3级，导管相关性感染，级，导管相关性感染，ARDSARDS病例介绍高血压10余年，未规律服药，血压控制不详无家族史无特殊过敏史过敏史既往史既往史家族史家族史病例介绍病例介绍患者发烧患者发烧Tmax40Tmax40，伴咳嗽无痰，无咳血，伴咳嗽无痰，无咳血，四肢多发皮疹。四肢多发皮疹。呼吸困难，在外院呼吸困难，在外院CTC
2、T检查示左下肺片状密度检查示左下肺片状密度增高影予无创呼吸机辅助呼吸增高影予无创呼吸机辅助呼吸入室经过入室经过行气管插管有创通气，呼吸支持条件高，氧合行气管插管有创通气，呼吸支持条件高，氧合维持困难，为求进一步治疗转入我科。维持困难，为求进一步治疗转入我科。2014-1-32014-1-32014-1-92014-1-92014-1-122014-1-12病例介绍血常规 wbc 7.12 109/L,Hb 145g/L心电图示：88次/分，率齐。痰病原学回报：H1N1甲流病毒辅助检查辅助检查 实验室检查实验室检查生化报告：ALT 丙氨酸氨基转移酶 58U/L (5-40)Alb 白蛋白 26g
3、/L （35-51）Ca 钙 1.99mmol/L (2.12-2.7)Glu 葡萄糖 7.8mmol/L (3.6-6.1)凝血结果 PT 凝血酶原时间 13.6s （10.4-12.6）PT%凝血酶原活动度 69.6%（74-110）APTT 活化部分凝血活酶时间33.6s （22.7-31.8）D-Dimer D-二聚体 29.25mg/l （0-0.55）病例介绍影像资料影像资料 CT示：双层胸腔积液，下叶片状模糊影病例介绍 呼吸机呼吸机辅助呼吸辅助呼吸监测监测血流动力学血流动力学 血管活性药物血管活性药物维持血压维持血压抗病毒，抗感染抗病毒，抗感染对症处理对症处理入室治疗入室治疗俯卧
4、位通气评估俯卧位通气评估呼吸机参数高，呼吸机参数高，PEEP 18cmH2O,PEEP 18cmH2O,PS 6cmH2O PS 6cmH2O，肺顺应性下降，肺顺应性下降俯卧位通气前血气报告：俯卧位通气前血气报告：7.27/58/70.4/142/3.2/1.87.27/58/70.4/142/3.2/1.8FiFi O O2 70%2 70%，SPOSPO2 2 约约84%84%左右左右气道中等量白稠痰，不易吸出气道中等量白稠痰，不易吸出 俯卧位通气评估俯卧位通气评估患者胸部患者胸部CTCT示：双下示：双下肺实变明显，痰液引流肺实变明显，痰液引流欠佳欠佳血流动力学稳定血流动力学稳定患者生命体
5、征平稳，无禁忌症医嘱予俯卧位通气俯卧位通气的准备俯卧位通气的准备俯卧位通气实施俯卧位通气实施接到医生医嘱，准备用物；调整呼吸机，动脉，深静脉，外周，尿管，引流管等管路；将患者移至有深静脉一侧（防止翻身时牵拉深静脉管路），胸前贴康惠尔贴保护皮肤；取下胸前电极片及指脉氧监测，调节呼吸机管路位置将患者摆放呈直线，双臂平行放于身体两侧；而后将肩部、臀部向对侧移转至俯卧位。调整垫枕位置，调整呼吸机、心电监护、动脉监测、开放引流；垫毛巾垫，水枕，泡沫敷料，软枕于身体易受压的部位；书写护理文件，评估俯卧位通气效果，保持呼吸道通畅。俯卧位通气实施俯卧位通气实施时间时间俯卧位时间俯卧位时间皮肤变化皮肤变化17日
6、晨10点开始皮肤完整18日晨10点共共24H患者脸颊压红伴散在破皮，面积3*5cm2，前胸压红18日晚上10点11h11h(共共35h)35h)同前21日早上9点22h22h(共共57h)57h)颈部固定气管寸带处散在水泡伴破皮，22日16点24h24h(共共81h)81h)同前俯卧位通气时间俯卧位通气俯卧位通气病人转归病人转归1-27日患者痰液减少，肺部情况好转，16:00拔除气管插管，改用Venturi40%吸氧，氧合可维持在94100%，偶尔咳痰无力，间断应用BIPAP辅助呼吸。复查血气结果：7.46/35/78/145/4.6，Lac1.3mmol/l。18.生命体征监测生命体征监测基
7、础护理基础护理气道护理气道护理用药护理用药护理 皮肤护理皮肤护理深静脉护理深静脉护理护理措施护理措施护理措施护理措施护理措施护理措施生命体征监测生命体征监测Q1h监测生命体征，Q4h测量体温，体温大于38时Q1h测量体温，ABP监测动态血压，Q1h记录呼吸机参数详细记录患者出入量护理措施护理措施气道护理气道护理妥善固定呼吸管路，气管插管固定松解适宜，Q2h更换头部体位，及时清理口腔及呼吸道分泌物，Q4h监测气囊压力，保证呼吸道通畅，防止误吸和漏气，及时倾倒呼吸机管路内的冷凝水，防止误吸，加强呼吸机湿化。护理措施护理措施深静脉护理深静脉护理导管处垫泡沫敷料，预防管路压伤皮肤使用导管时要严格无菌操
8、作，评估穿刺点有无红肿，脓性分泌物妥善固定：避免导管牵拉过紧，防止受压，扭曲Q6h用生理盐水10ml抗凝冲洗，评估深静脉，无菌治疗巾包裹深静脉，Q4h更换。皮肤保护 之颜面部头部采取脂肪垫保护面部予泡沫敷料及水手套保护肩胛部予泡沫敷料减压，脂肪垫抬高，腹部予软枕保护皮肤保护 之肩胛部及腹部四肢保持功能体位予水枕抬高减压皮肤保护 之四肢护理措施护理措施-用药护理用药护理药物镇静药物镇静MM合剂 5ml/h泵入丙泊酚 20mg/h泵入循环循环抗感染抗感染抗病毒抗病毒用药用药护理护理达菲 75mg bid 口服米诺环素200mg Q12h口服NE 8ug/min泵入 MAP75mmHg稳可信 0.5
9、gQ12h ivgtt舒普深 3g Q8h ivgtt 受压皮肤处理受压皮肤处理酒精消毒，保持清洁干燥外喷贝复剂皮肤保护膜保护予泡沫敷料保护再次俯卧位，定时评估皮肤情况并及时调整头部方位俯卧位通气患者清醒时对环境陌生，家人不在身边，护理人员积极与患者交谈，取得患者信任，建立良好的护患关系，指导患者积极配合治疗，患者拔除气管插管后有少量痰液，鼓励患者有效咳嗽，及时排出痰液，指导家属鼓励患者战胜疾病的信心，倾听患者主诉，满足患者的合理要求。护理措施护理措施心理护理心理护理2-8日改用Venturi60%吸氧，SpO2维持在98%以上，复查胸片示：双肺纹理分布均匀，转急诊综合病房继续治疗。皮肤水泡干燥结痂。病人转归病人转归 谢谢谢谢
