临近带电体作业工作票第 号1. 工作负责人(监护人）:班组2.工作班组人员:3.工作内容和工作地点4.计划工作时间：年月曰时分罕年月曰时分5.安全措施:下列由工作票签发人填写 下列由工作许可人(值班员)填写应拉开关和刀闸，包括填写前已拉开关和刀闸(注明编号）已拉开关和刀闸（注明编号）应装接地线(注明确实地点）已装接地线(注明接地编号和装设地点）应设遮栏，应挂标示牌已设遮栏、已挂警示标志牌(注明地点）工作地点保留带电部分和补充、安全措施工作票签发人签名： 收到工作票时间：_年_月_日_时_分 值班负责人签名：工作许可人签名：值班负责人签名：6. 许可开始工作时间:_年_月_日_时_分工作许可人签名:_工作负责人签名:_7. 工作负责人变动:原工作负责人离去，变更_为工作负责人。变动时间:_年_月_日_时_分工作票签发人签名：8. 工作期延期，有效期延长到:_年_月_日_日_时_分工作负责人签名：_值长或值班负责人签名：_9.工作结束：工作班人员已全部撤离，现场已清理完毕，全部工作于_年_月_日_时_分结束，工作负责人签名:_工作许可人签名:_。接地线共_组已拆除。值班负责人签名：_10.备注：
