1、冠脉介入诊疗新技术的应用冠脉评估新技术冠脉评估新技术冠脉介入治疗新技术冠脉介入治疗新技术冠脉介入诊疗新技术冠脉介入诊疗新技术冠脉造影冠脉造影冠心病诊断的“金标准”？投照角度对结果的影响投照角度对结果的影响冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛:弥漫痉挛误拟行弥漫痉挛误拟行PCIPCI冠脉造影的局限性及常见误区冠脉造影的局限性及常见误区冠脉评估新技术一冠脉评估新技术一IVUSIVUSIVUS成像原理成像原理高频超声从血管壁反高频超声从血管壁反射回来并返回系统射回来并返回系统系统电路处理系统电路处理后形成图像后形成图像IVUSIVUS准确反映冠脉血管壁组织学情况准确反映冠脉血管壁组织学情况图像表现 内膜病变 斑
2、块是致密的,所以表现为白色 中膜 由均匀的平滑肌细胞构成,不反射超声波,所以表现为圆型暗区 外膜 由胶原组成,反射大量超声波,所以表现为白色IVUS病例NC SprinterIVUS病例IVUSIVUS分辨率较低，不足以识别斑块细微结构的改变分辨率较低，不足以识别斑块细微结构的改变冠脉评估新技术一冠脉评估新技术一OCTOCTlOCT是以红外光波代替声波l以光回声延迟时间表示测量的组织距离和深度，光反射回声的强度表示不同的组织结构，将光束扫描组织的光信号转换成电信号，经过计算机处理后显示为二维和三维图像IVUSOCT冠脉评估新技术一冠脉评估新技术一OCTOCT冠脉评估新技术一冠脉评估新技术一OC
3、TOCTl OCT的分辨率可达10m，OCT的分辨率是IVUS的10倍,可以观察到IVUS检测不到的增厚的内膜、弹力板和脂质斑块等，还可以检测到撕裂的内膜、腔内血栓、球囊引起夹层的深度、切割球囊的切口、组织脱垂和内膜增生等l大量红细胞对OCT光源产生了广泛的散射,从而导致血管壁局部图像失真。OCT的穿透力差，对某些大的斑块、大的坏死核心不能被清晰成像冠脉评估新技术一冠脉评估新技术一OCTOCT血流储备分数系统压力导丝冠脉评估新技术一冠脉评估新技术一FFRFFR冠脉远端压力的测量通过一根冠脉远端压力的测量通过一根0.0140.014导丝，导丝，PressureWirePressureWire，距
4、离前端，距离前端3cm3cm处的一个小孔测得。处的一个小孔测得。FFR=FFR=FFR=存在狭窄病变时血管所能获得的最大血流量存在狭窄病变时血管所能获得的最大血流量正常状态下时血管所能获得的最大血流量正常状态下时血管所能获得的最大血流量什么是什么是FFR?FFR?（pa：主动脉压）正常值 FFR=1.0Pa PdPd=Pa100100存在狭窄病变FFR 1Pa PdPd Pa10070什么是什么是FFR?FFR?是否具有临床意义？是否具有临床意义？“Measurement of Fractional Flow Reserve to asses the Functional Severity o
5、f Coronary Artery Stenoses”,Pijls et al;The New England Journal of Medicine;Vol 334:1703-1708(1996)FFR 0.75 心肌缺血的可能性非常小(敏感度 88%)NOT significantSignificant1.00.800.750是否行介入治疗？是否行介入治疗？最佳的药物治疗PCI/血运重建1.00.800.750加大血管扩张药物的剂量，再重新测定FFR；结合其他的指标及临床情况，综合判断；目前常用的FFR临界值为0.80.700.70串联病变串联病变0.950.951.001.00FFRFF
6、R与造影对比与造影对比Nam CW,et al.JACC interv 2010:3:812临界病变临界病变PCIPCI:FFR vs IVUS:FFR vs IVUSFFR真正的意义在于告诉我们这个病变是否需要PCI。FFR已经成为冠脉狭窄功能性评价的金标准。金标准。欧洲ESCESC指南指南规定：FFR为IA级临床证据。ESC指南建议：对于未经无创功能试验检查的病人，造影显示狭窄程度在50-90%的，建议进行FFR检查，根据检查结果决定是否进行PCI治疗，或者转到外科搭桥。无论患者是单支血管病变，多支病变，左主干或前降支近端病变。冠脉评估新技术冠脉评估新技术冠脉介入治疗新技术冠脉介入治疗新技
7、术29冠状动脉旋磨术冠状动脉旋磨术 冠状动脉旋磨术采用呈橄榄型的带有钻石颗粒旋磨头，根据“差异切割”原理选择性地祛除纤维化或钙化的动脉硬化斑块，而具有弹性的血管组织在高速旋转的旋磨头通过时会自然弹开，即旋磨头不切割有弹性的组织和正常冠脉。30 设备和器设备和器材 操纵控制台（主机）推进器 脚踏控制板 高压气体罐 旋磨导管 旋磨导丝31设备和器材设备和器材操纵控制台（主机）p 驱动旋磨导管p 监测和控制旋磨头的转速p 为术者提供旋磨导管的工作状态的信息脚踏控制板通过控制操纵器气压涡轮的启动与关闭来控制旋磨头的旋转与停止。在脚踏板的右侧有dynaglide开关，当dynaglide处于启动状态时，
8、旋磨头以5000090000rpm低速旋转，用于后退旋磨导管32设备和器材设备和器材推进器p 连接主机与旋磨导管p 驱动和控制旋磨导管及旋磨头的移动 旋磨头控制手柄 光纤转速连接缆线 压缩气体连接软管 灌注孔 导丝制动器 防止导丝的旋转和移动，在旋磨过程中保证导丝位置固定不变33设备和器材设备和器材高压气体罐压缩氮气(Nitrogen)或压缩空气绝对不能用氧气同时应备有范围在90psi110psi(磅/平方英寸)，最小140L/min的气体罐调节装置34设备和器材设备和器材旋磨导管由旋磨头、导管及鞘管组成旋磨头与柔软的螺旋型的导管体部（驱动轴）相连接，导管的中心腔为0.010英寸，可通过旋磨导
9、丝导管的外部为4F（1.4mm）聚四氟乙烯材料的外鞘管旋磨导丝旋磨导丝主干直径为0.009英寸，而呈螺旋型缠绕的尖端柔软部分的直径为0.014英寸35适应证和禁忌证适应证和禁忌证适应证：在血管内膜呈环形表浅严重钙化、导引钢丝已通过病变但球囊导管不能跨越，或者在支架置入前预扩张球囊不能对狭窄病变作充分扩张对某些钙化病变行DES置入术时，为了使支架均匀贴壁1.严重狭窄病变或CTO病变，球囊导管不能通过病变36适应证和禁忌证适应证和禁忌证禁忌症：导丝无法通过的病变血栓性冠状动脉病变或急性心肌梗死：有溃疡或血栓的病变，旋磨可加重血栓倾向，易发生慢血流或无血流现象退行性变的大隐静脉桥病变：旋磨治疗易发生
10、血管栓塞或无复流现象1.严重的成角病变(60)：成角病变的旋磨可能会伤及深层管壁，甚至引起冠脉穿孔旋磨示意图旋磨示意图药物涂层球囊药物涂层球囊3920132013德国共识小组的更新建议德国共识小组的更新建议 冠状动脉应用DCBs的适应证公认的适应证支架内再狭窄小血管病变不宜植入支架的患者正在口服抗凝药物或者口服抗凝药物有高出血倾向风险的患者，例如 心房颤动患者，置换人工心脏瓣膜的患者等有高出血风险的患者，或HAS-BLED 分数3,或有计划需要缩短双抗治疗时间，或可能需要外科介入治疗，或近期进行外科手术有出血功能异常或者可能增加出血风险的患者，例如血友病，既往出血史，胃溃疡，严重肾功能衰竭潜在
11、的适应证有血管内皮功能障碍/血管痉挛性心绞痛的患者分支病变不宜植入支架的患者既往有亚急性支架内血栓史的患者拒绝体内植入异物的患者40可以接受的冠脉造影结果：没有夹层或A,B类夹层，和TIMI血流III级，和残余狭窄=30%夹层类型C-F 或TIMI30%DCB球囊与血管参考直径比率为0.8-1.0命名压，=30秒病变准备预扩张传统半顺应性球囊,扩张压力命名压,球囊/血管直径比率 0.8-1.0复杂病变可以使用非顺应性球囊，切割球囊，scoring球囊，其它血管成像技术（IVUS,OCT），功能测试（FFR）BMS,DES,Spot-BMS+DCB,or BVS药物涂层球囊药物涂层球囊治疗小血管
12、病变流程治疗小血管病变流程 使用“DCB only”策略可以达成最佳的结果 必须使用传统球囊进行预扩张（病变准备）全降解支架全降解支架球囊血管成形术和金属支架球囊血管成形术和金属支架 关键性挑战：血管收缩/关闭 细胞增殖/再狭窄 关键性挑战：内皮细胞过度增生 血管内再狭窄可用于制备全降解支架的各类生物材料可用于制备全降解支架的各类生物材料 全降解聚合物全降解聚合物降解时间降解时间玻璃化温度（玻璃化温度（C）聚乳酸12-1855-60 聚羟基乙酸3-1245-50 聚乳酸-羟基乙酸共聚物3-28-60至60 聚乳酸-已内酯共聚物12-4840 聚酐1-12-60 可降解聚氨酯340 聚氨基酸-酪
13、氨酸衍生聚碳酸酯3-24 可降解金属（镁合金、铁合金）可降解陶瓷全降解支架发展历史及现状全降解支架发展历史及现状1980s Duke stent1990s Kycto Medical Igaki-Tamai stent 强生 美敦力 波科 雅培（铁、镁合金降解聚合物）Amaranth Medical ART Biotrouik Magnesum stent2000s REVA stent BTI stent OrbusNeich stent Elixir Medical 生物可吸收全降解支架生物可吸收全降解支架设计理念和目标u 全降解支架的功能初期像金属含药洗脱支架，然后在体内全部吸收u 血管
14、重构时，没有永久金属残留物，从而恢复血管对生理刺激的自然反应，有助于血管晚期扩张改建，并有助于今后的再介入手术u 去除了长期炎症的刺激源，从而有可能减免长期服用抗血小板药u 与非侵入型诊断照影技术（MR/CT）相容，允许非侵入型的随访研发过程u 不含药物涂层的全降解支架（1980s-2007）u 含药物涂层的全降解支架（2003至目前）生物可降解聚合物支架的局限性生物可降解聚合物支架的局限性 其强度不如金属支架，从而导致支架置入后早期回缩;局部炎症反应较强;生物降解速度较慢，仍然可以造成再狭窄;支架的透光性造成操作时定位困难;多聚物支架要求特殊的保存条件，保质期较短;某些聚合物支架要求特殊的输送系统。可降解支架展望展望 完全可降解支架被称为冠脉介入的“第四次革命”，预计将有可能主导未来10年的冠脉支架市场。尚需解答的问题：支架降解的时间为多久才合适u过早，则无法达到抵抗PTCA术后血管急性回缩的目的，且由于此时“正性血管重构”尚未完全，支架降解产物极有可能造成血管狭窄。u过迟，则生物降解支架的临床应用价值将大打折扣。支架降解及其降解产物对靶血管和人体的影响，完全生物可降解支架的长期有效性和安全性等，也需要更多的学习与工作予以解决。
