1、第五章第五章 教学大纲要求教学大纲要求要求要求内容内容学时学时掌握掌握1、血栓与止血的重要筛选和诊断试验、血栓与止血的重要筛选和诊断试验2、DIC诊断试验的选择和应用诊断试验的选择和应用3、抗凝和溶栓治疗实验室监测试验的选择和应用、抗凝和溶栓治疗实验室监测试验的选择和应用2学时学时 熟悉熟悉1、血栓与止血的部分筛选和诊断试验、血栓与止血的部分筛选和诊断试验2、血栓与止血试验在出血性和血栓性疾病的应用、血栓与止血试验在出血性和血栓性疾病的应用了解了解1、血栓与止血的基础理论、血栓与止血的基础理论出血与血栓性疾病的实验诊断出血与血栓性疾病的实验诊断为什么有的人皮肤会有紫癜？为什么有的人刷牙会出血？
2、为什么有的人会有血栓？对血栓与止血的认识 出血与血栓性疾病的分类 出血与血栓性疾病的诊断 continue第一节第一节 概述概述动态平衡 生理性止血机制生理性止血机制（血管壁、血小板、（血管壁、血小板、凝血系统）凝血系统）抗凝血系统、纤抗凝血系统、纤维蛋白溶解系统维蛋白溶解系统机体损伤机体损伤出血出血血凝块形成血凝块形成血流停止血流停止限制血块延伸限制血块延伸血栓溶解、血管再通血栓溶解、血管再通血流恢复正常血流恢复正常启动激活基础理论基础理论交感神经轴突反射交感神经轴突反射平滑肌平滑肌收缩血流缓慢（利于血流缓慢（利于PLT粘附、聚集）粘附、聚集）内皮内皮细胞细胞vWFGPb-b-PLT粘附粘附
3、聚集聚集释放释放TXA25-HT等等TF外源凝血系统外源凝血系统15-30s血血管管受受损损激活激活内源凝血系统内源凝血系统血管壁的止血作用血管壁的止血作用介导介导血血管管受受损损VWF黏附于黏附于胶原组织胶原组织GPb-FgGPb/ab/a聚集聚集释放释放介导介导ADP、ATP、5-HT、AP、PF4等等加速加速PLT不可不可逆聚集变性逆聚集变性白色血栓白色血栓血栓更牢固血栓更牢固其他促凝物质其他促凝物质血小板的止血机制血小板的止血机制1.Platelet adhesion reaction:platelet glycoprotein b-经vWF介导黏附于暴露的血管内皮。2.Platele
4、t aggregation reaction:glycoprotein b/a 经fibrinogen 的介导发生聚集。以上为第一相聚集，呈可逆反应 3.血小板发生释放反应release reaction：ADP,ATP,5-HT,AP(antiplasmin),PF4,-thromboglobulin(-血小板球蛋白）等，加速血小板聚集反应，形成不可逆的第二相聚集反应。activation aggregationagglutination（FnFn：纤维结合蛋白，：纤维结合蛋白，CollColl：胶原，：胶原，EcEc：内皮细胞）：内皮细胞）Platelet aggregation and
5、agglutination 血血小小板板粘粘附附(电电镜镜象)血血 小小 板板 聚聚 集集（扫扫 描描 电电 镜镜 照照 片片）静止（兰色）和激活的血小板（绿色）静止（兰色）和激活的血小板（绿色）循环血平均循环血平均生存期生存期 8-10天天主要功能主要功能止血止血血管壁或血管壁或组织损伤组织损伤释放释放TFTF-Fa-Ca2+PF3共同途径共同途径外源性凝血途径外源性凝血途径extrinsic coagulation pathway血管壁损伤血管壁损伤胶原暴露胶原暴露activeFFaaF aFactiveHMWK+PKCa2+FaFactiveCa2+FaaPF3Fa-Ca2+-FaPF3
6、共同途径共同途径内源性凝血途径内源性凝血途径intrinsic coagulation pathwayFFa-Ca2+-FaPF3TF-Fa-Ca2+FaFa Ca2+Fa-Ca2+-FaprothrombinFaFaaFgFMFbF13a aprothrombinaseactivedActived PLT、F、F、F、F、PLG 凝血共同途径凝血共同途径commom coagulation pathwayn细胞抗凝作用Cellural anticoagulation：体内单核-吞噬细胞系统,肝细胞 n体液抗凝作用 Humoral anticoagulation：（1）丝氨酸蛋白酶抑制物：抗凝
7、血酶（AT-）肝素辅酶 （HC-）（2）蛋白C/蛋白S抗凝体系：活化的蛋白C在PS协同作用下，灭活 Fa、Fa，激活纤溶系统。（3）组织因子途径抑制物：由内皮细胞和肝脏合成，具有抑制 Fa、Fa的作用。（4）其他凝血蛋白：如2-巨球蛋白，1-抗胰蛋白酶等作用较 弱。凝血共同途径凝血共同途径commom coagulation pathway纤维蛋白溶解系统纤维蛋白溶解系统 Fibrinolytic system纤维蛋白纤维蛋白(原原)的降解机制的降解机制D二聚体二聚体B 15-42A、B、C、HDD-E聚合物等聚合物等纤维蛋白原纤维蛋白原非交联纤维蛋白非交联纤维蛋白交联纤维蛋白交联纤维蛋白纤溶
8、酶纤溶酶纤溶酶纤溶酶纤溶酶纤溶酶X、Y、D、EB 1-42A、B、C、HX、Y、D、EX、Y、D、E凝血酶凝血酶FXIIIaFPA、FPB纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白FDP，D-dimer纤溶酶纤溶酶纤溶酶原纤溶酶原纤溶酶原激活物纤溶酶原激活物原发性纤溶继发性纤溶FDP2 2-PID-dimer 的产生的产生BACKl 出血性疾病的分类 血管壁异常：先天性；获得性 血小板异常：数量异常；功能异常 凝血因子异常：先天性；获得性 循环抗凝物质增多：多为获得性 纤溶活性亢进 复合性因素：如DIC、恶性肿瘤、创伤、手术、器官移植等l 血栓病的分类 遗传性/先天性：抗凝血酶、蛋白S、蛋白C和组织
9、因子途径抑制物缺陷等 获得性/继发性：动、静脉血栓；新瓣膜血栓等BACK出血性疾病的诊断临床出血特征：一期止血缺陷，二期止血缺陷，纤溶活性亢进实验诊断：筛选试验：一期止血缺陷（采用BT和血小板计数）；二期止血缺陷（采用APTT和PT）纤溶活性亢进（采用TT）确诊试验：按临床需要，选择不同的实验，优化组合血栓性疾病的诊断临床表现：疼痛、肿胀、脏器损害等影像诊断：确定血栓栓塞部位一期止血筛查试验：BT，PLT二期止血筛查试验：APTT,PT,Fg纤溶活性筛查试验：TT，ELT第二节第二节 血栓与止血的筛查试验血栓与止血的筛查试验延长：1.血小板明显减少2.血小板功能异常3.严重缺乏某种凝血因子，如
10、vWF4.血管异常5.药物影响Bleeding time(BT)n Plasman FXIIa activated surface （e.g kaolin)n Phospholipidn CaCl2APTT=the coagulation time after mix with CaCl2 Activated partial thromboplastin time(APTT)临床意义：是内源性凝血系统的筛选试验 延长见于：n、明显减少，如血友病甲、血友病乙和因子缺乏症；n 严重的纤维蛋白原、凝血酶原、因子、缺乏（均属共同途径所需凝血因子）；n 严重的肝病（不能满足正常机体所需凝血因子的供给）；
11、n 监测普通肝素治疗或血液循环中是否有抗凝物质（如狼疮抗凝物质）存在；缩短见于：血液高凝状态如血栓性疾病等。Prothrombin test(PT)plasma TF（include phospholipid）CaCl2PT=the coagulation time after mix with CaCl2 n 报告方式：PT（秒）；PTR；INR。n PT：11-13秒，超过正常3秒以上为异常n 凝血酶原比值（PTR）：即被检血浆凝血酶原时间（秒）与正常血浆的凝血酶原（秒）的比值，参考值为1.00.05；n ISI：国际敏感度指数，ISI值越小（2.0，则组织凝血活酶的敏感性越高，一般采用兔
12、脑粉（因子广泛存在于各组织中，以脑、肺、胎盘中含量最高。n INR：国际标准化比值，INR=PTRISI，参考值1.00.1。血浆凝血酶原时间测定（血浆凝血酶原时间测定（PTPT）Coagulation time of normal11s13sProthrombin ratio of normal0.861.15INR of normal0.91.3INR of oral anticoagulation therapy23Reference intervals临床意义：PT延长：见于 先天性凝血因子、及纤维蛋白原缺乏。后天性凝血因子缺乏，主要见于维生素K缺乏、严重的肝脏疾病、纤溶亢进、DIC、
13、口服抗凝剂、血循环中有抗凝物质存在；PT缩短：见于血液高凝状态和血栓性疾病，如DIC高凝期、心肌梗死、脑血栓形成等。参考值:超过正常对照3s有意义。临床意义:延长见于：低（无）Fg血症(0.7-1.0 g/L)；DIC；血中有Heparin(治疗)或类Heparin样物质(SLE)。治疗监测：溶栓治疗是维持在1.5-2.5倍。FibrinogenFibrin标准化的标准化的a原理原理：血浆凝血酶时间血浆凝血酶时间 (thrombin time,TT)血管壁损伤的检测血管性血友病因子抗原测定血小板活化的检测血小板相关免疫球蛋白、血小板膜糖蛋白GPb/a自身抗体测定、血小板聚集试验凝血因子异常的检
14、测血浆因子的活性测定病理性抗凝物质检测TT延长的甲苯胺蓝纠正试验纤溶活性异常检测血浆D-二聚体测定血栓形成的常用检测PC和PS活性测定、全血粘度和血浆粘度第三节第三节 血栓与止血的确证性试验血栓与止血的确证性试验1.血管性血友病因子（vWF）是由内皮细胞和巨核细胞合成和释放的大分子糖蛋白2.vWF、纤维素连接蛋白（Fn)可与血小板糖蛋白 GPb/a结合，诱导血小板聚集。3.vWF还是保护因子活性和稳定因子 mRNA的物质，可促进因子的合成和分泌。血管壁损伤的检测血管壁损伤的检测血管性血友病因子抗原测血管性血友病因子抗原测定定减低：见于血管性血友病。增高：见于血栓病，如心肌梗死、心绞痛、脑血管病
15、变、DM、妊娠高血压、肾小球疾病、大手术后等。vWFvWF测定临床意义测定临床意义血小板相关免疫球蛋白 相关抗体包括：血小板抗原-抗体系统同种抗原-抗体自身抗原-抗体 血浆中各类免疫球蛋白和血小板内含有的免疫球蛋白血小板膜糖蛋白GPb/a自身抗体测定 主要用于诊断ITP血小板聚集试验血小板活化的检测血小板活化的检测methodnTurbidimetric methodnImpendance measurement血小板功能的检测血小板功能的检测血小板聚集试验血小板聚集试验platelet aggregation,PAgT增高增高：反映血小板聚集功能增强。见于血栓前状态和血栓性疾病。减低减低：反
16、映血小板聚集功能减弱。见于血小板无力症、肝硬化、骨髓增生性疾病、ITP、急性白血病、服用抗血小板药物、低（无）纤维蛋白原血症。血小板聚集试验血小板聚集试验(PAgT)(PAgT)临床意义临床意义阻抗法阻抗法在TT延长的受检血浆中加入少量甲苯胺蓝:若恢复正常或明显缩短，表示血浆中有类肝素物质存在或肝素增多。若不缩短，表示血浆中存在其他抗凝血酶类物质或缺乏纤维蛋白原。血中类肝素样物质增多，见于：严重肝病 DIC 过敏性休克 肝叶切除和肝移植后等。病理性抗凝物质检测病理性抗凝物质检测TTTT延长的甲苯胺蓝纠正试验延长的甲苯胺蓝纠正试验toluidine blue correction纤维蛋白原纤维蛋
17、白原纤维蛋白纤维蛋白FDP，D-dimer纤溶酶纤溶酶纤溶酶原纤溶酶原纤溶酶原激活物纤溶酶原激活物原发性纤溶继发性纤溶FDP2 2-PI纤溶活性异常检测纤溶活性异常检测血浆血浆D-D-二聚体测定二聚体测定 继发性纤溶为阳性或增高 原发性纤溶早期为阴性或不升高 排除性诊断DVT和PE 溶栓治疗的监测指标之一D-dimer PC和PS 减低往往伴随着血栓的形成、口服抗凝剂使用和肝功能障碍。血栓形成的常用检测血栓形成的常用检测PC和和PS活性测定活性测定一、筛选试验的临床应用（一）一期止血缺陷筛查试验的应用1.BT和PLT都正常2.BT延长，PLT减少3.BT延长，PLT增多4.BT延长，PLT正常
18、（二）二期止血缺陷筛查试验的应用1.APTT和PT都正常2.APTT延长，PT正常3.APTT正常，PT延长4.APTT和PT都延长 （三）纤溶活性亢进性出血筛选试验的应用1.FDP和D-D都正常2.FDP阳性，D-D阴性3.FDP阴性，D-D阳性，此时FDP可能是假阴性4.FDP和D-D都阳性 第四节第四节 常见出血性疾病的实验诊断常见出血性疾病的实验诊断二、血小板疾病1.免疫性血小板减少症（ITP）2.血小板功能异常三、遗传性凝血因子缺陷症1.血管性血友病2.血友病：A型和B型是性连锁隐性遗传病因：构成因子复合物中的vWF因子基因的合成与 表达缺陷导致vWF质质或（和）量量的异常所引起 的
19、出血性疾病。临床表现：皮肤、粘膜出血，很少有关节腔和肌肉群等深部组织的出血倾向。实验室检查：筛选：血小板计数（正常）、BT延长、APTT延长；确证：F:C、vWF:Ag、vWF:Rcof及vWF多聚体等。血管性血友病血管性血友病vWD病因：性连锁隐性遗传；基因缺陷导致激活凝血酶原酶的功能发生障碍所引的出血性疾病。临床特征：出血常发生在负重的大关节腔内和负重的肌肉群内。实验诊断：筛选：APTT延长、PT正常 确证：凝血因子活性检测临床分型：重型：Ag,:Ag活性1%中型：Ag,:Ag活性在2%5%之间 轻型：Ag,:Ag活性在6%25%之间 亚临床型：Ag,:Ag活性在26%45%之间血友病血友
20、病hemophilia四、获得性凝血因子缺乏1.肝脏疾病2.维生素K依赖因子缺乏症（，）3.肝素样抗凝物质增多4.抗凝血药物和溶栓药物的使用口服抗凝剂：INR 23溶栓治疗：Fg在1.21.5g/L；TT是正常对照值1.52.5倍；FDP在300400mg/L为宜。应用肝素：APTT维持在正常对照值1.52.5倍。抗血小板药：血栓前状态 遗传性易栓症 获得性血栓性疾病深静脉血栓形成和肺栓塞弥散性血管内凝血第五节第五节 常见血栓性疾病的实验诊断常见血栓性疾病的实验诊断定义：是指血液有形成分和无形成分的生化和流变学发生某些病理生理变化，在这一变化下，血液有可能形成血栓或血栓栓塞性疾病。检查：1.筛
21、查试验：APTT、PT、Fbg、血小板聚集、APC(活化蛋白C）抵抗试验阳性；2.诊断试验：vWF:Ag；GPb/a，sFMC（可溶性纤维蛋白单体复合物）。一、血栓前状态一、血栓前状态 包括易引起血栓栓塞的抗凝因子缺陷、凝血因子缺陷、纤溶因子缺陷以及代谢障碍等一类疾病。1.抗凝血酶缺陷症：常染色体显性遗传 2.蛋白C缺陷症：基因突变 3.蛋白S缺陷症：基因突变 二、遗传性易栓症二、遗传性易栓症 thrombophilia1.深静脉血栓形成和肺栓塞 （1）deep vein thrombosis,DVT：（2）pulmonary infarction,PI （3）pulmonary emboli
22、sm,PE2.弥散性血管内凝血 三、获得性血栓性疾病三、获得性血栓性疾病获得性血栓性疾病DICDisseminated introvescular coagulation 由多种致病因素，导致全身微血管内微血栓的形成，消耗了大量的血小板和凝血因子，并引起继发性纤溶亢进，造成临床血栓-出血综合征。显性（失代偿性）DIC的诊断n 危险性评估：若存在DIC的原发疾病记2分，不存在记0分n PLT（109/L）100为0分，100为1分，50为2分n 纤维蛋白相关标志物（sFMC/FDP)：未增高为0分，中度增高为2分，重度增高为3分n PT：未延长或延长3秒为0分，延长36秒为1分，延长6秒为2分n
23、 纤维蛋白原1g/L为0分，1g/L为1分 累计积分判断：5分符合显性DIC，若5分提示非显性DIC。DIC实验室诊断实验室诊断非显性（代偿性）DIC的诊断n 危险性评估：若存在DIC的原发疾病记2分，不存在记0分n PLT（109/L）100为0分，100为1分，随诊PLT，若上升为-1分，稳定为0分，进行性下降为+1分n PT：未延长或延长3秒为0分，延长36秒为1分，随诊PT，若缩短为-1分，稳定为0分，进行性延长为+1分n 纤维蛋白相关标志物（sFMC/FDP)：未增高为0分，升高分；随诊：若降低为-1分，稳定为0分，进行性增：高为+1n 特殊项目，如AT：正常为-1分，降低为+1分；
24、PC：正常-1分，降低为+1分；TAT（凝血酶-抗凝血酶复合物）：正常为-1分，升高为1分等n 累计积分判断，以判断疾病的进展DIC试验室诊断试验室诊断掌握：凝血途径、抗凝血途径、纤溶途径 APTT、PT、D-D检测 DIC熟悉：出血性疾病筛选试验的应用 血友病 血管性假性血友病 TT的甲苯胺蓝纠正试验 溶栓与口服抗凝剂治疗 了解：PS和PC 本章小结本章小结本章练习题本章练习题1.生理性止血机制涵盖哪些方面？机制？生理性止血机制涵盖哪些方面？机制？2.纤溶系统、抗凝血系统作用机制？纤溶系统、抗凝血系统作用机制？3.血小板的功能？（主要是黏附和聚集）血小板的功能？（主要是黏附和聚集）4.D-D 的产生及临床意义。的产生及临床意义。5.APTT、PT检测原理、临床意义。检测原理、临床意义。6.PT报告形式，尤其是报告形式，尤其是INR？7.一、二期止血缺陷筛选试验在常见出血性疾病一、二期止血缺陷筛选试验在常见出血性疾病诊断上的应用。诊断上的应用。8.什么是血栓前状态？其筛选试验、确证试验？什么是血栓前状态？其筛选试验、确证试验？9.DIC？实验室诊断。？实验室诊断。
