1、.1传染病的诊断标准和报告的注意事项兵团CDC信息中心 熊军.2法定传染病分类 法定传染病共分三大类:共39种l甲类2种（强制管理）：鼠疫、霍乱l乙类26种（严格管制）：包括非典、禽流感、甲型H1N1流感等l丙类11种（监测管理）：手足口病、流行性感冒、其它感染性腹泻病等l其中乙类按甲类管理的传染病包括SARS、人感染致病性禽流感、肺炭疽、脊灰.3传染病诊断标准l流行病学l临床资料 病原学检查l实验室检查 分子生物学检查 免疫学检查l影像及活组织检查.4l介绍一些常见传染病的诊断标准，也是日常报告较多；或不清楚容易混淆的疾病。.5麻疹【GB 159831995】3.1临床症状3.1.1全身皮肤
2、出现红色斑丘疹。3.1.2发热(38或更高)。3.1.3咳嗽或上呼吸道卡他症状，或结合膜炎。3.1.4起病早期(一般于病程第23日)在口腔颊粘膜见 到麻疹粘膜斑(Koplik氏斑)。3.1.5皮肤红色斑丘疹由耳后开始向全身扩展，持续3天以上呈典型经过。.6麻疹【GB 159831995】3.4病例分类3.4.1疑似病例具备3.1.1加3.1.2条者，或同时伴有3.1.3条者。3.4.2临床诊断病例疑似病例加3.1.4条或3.1.5条或3.2条。3.4.3确诊病例疑似病例加3.3.1条或3.3.2条或3.3.3条。具有任何一项临床症状加3.3.1条或3.3.2条或3.3.3条。.7麻疹【GB 1
3、59831995】3.2流行病学史 与确诊麻疹的病人有接触史，潜伏期618天。3.3实验室诊断3.3.1一个月内未接种过麻疹减毒活疫苗而在血清中查到麻疹lgM抗体。3.3.2恢复期病人血清中麻疹IgG抗体滴度比急性期有4倍或4倍以上升高，或急性期抗体阴性而恢复期抗体阳转。3.3.3从鼻咽部分泌物或血液中分离到麻疹病毒，或检测到麻疹病毒核酸。.8麻疹l疑似病例：发热、出疹（全身性斑丘疹）并伴有咳嗽、卡他性鼻炎或结膜炎症状之一的病例，或任何经过训练的卫生人员诊断为麻疹的病例均为疑似麻疹病例。.9麻疹l 确诊病例：疑似麻疹病例有完整的流行病学调查资料，实验室证实为麻疹病毒感染的为确诊病例。有下例之一
4、为实验室证实。IgM抗体捕捉ELISA法：麻疹疑似病人血中麻疹IgM阳性。间接ELISA或血凝抑制法：病人恢复期血清比急性期有4倍或4倍以上升高（含由阴转阳）；4倍或4倍以上降低。从疑似麻疹病例的标本中用B95细胞分离到麻疹野病毒。.10麻疹l临床诊断病例：符合以下条件的麻疹疑似病例为临床诊断病例：未进行流行病学调查，无实验室诊断结果的临床报告病例。完成调查前失访或死亡的病例。流行病学调查表明与实验室确诊麻疹病例有明显流行病学联系的疑似病例。实验室证实为麻疹暴发，同一暴发中其它未经实验实证实的疑似病例。.11麻疹l排除病例：有完整的流行病学调查资料，并采取了合格的血清标本，并经合格实验室检测结
5、果阴性的病例；或经实验室证实为其它发热出疹性疾病。lSSPE的诊断：脑脊液和血清中有高滴度的麻疹IgG抗体，血脑IgG抗体比值160，并排除血脑屏障破坏。.12麻疹的鉴别诊断l风疹 全身症状较轻，起病后半天到1天出淡红色皮疹，手足心无皮疹。13 天消退，无色素沉着。耳后枕部淋巴结肿大。l幼儿急疹 多见于6个月以下婴儿，发热34天后体温下降同时出皮疹，不留痕迹，与麻疹不难鉴别。.13麻疹的鉴别诊断l猩红热 前驱期短，无明显卡他症状，咽扁桃体红肿明显，皮疹细小，疹间无正常皮肤，有杨梅舌，疹后脱屑明显。l药疹 有用药史，无麻疹前驱症状，皮疹形态不一致，躯干少，四肢多，停药后即好。l鹅口疮 口腔白点较
6、大，不均匀，容易刮掉，无全身症状。.14细菌性痢疾 细菌性痢疾的诊断原则为依据流行病学史、症状体征及实验室检查进行综合诊断，确诊则需依赖于病原学检查。.15细菌性痢疾（一）流行病学史：病人有不洁饮食或与菌痢病人接触史。.16细菌性痢疾（二）症状体征急性非典型菌痢：症状轻，可仅有腹泻、稀便。急性典型菌痢：急性起病、腹泻（排除其他原因）、腹痛、里急后重、可伴发热、脓血便或粘液便、左下腹部压痛。.17细菌性痢疾l急性中毒型菌痢：发病急、高热、呈严重毒血症症状，小儿发病初期可无明显腹痛腹泻症状，常需经灌肠或肛拭做粪检，才发现是菌痢。根据主要临床表现有以下类型：.18急性中毒型菌痢l休克型（周围循环衰竭
7、型）：有感染性休克症状，如面色苍白、四肢厥冷、脉细速、血压下降、皮肤发花、发绀等。l脑型（呼吸衰竭型）：有脑水肿表现，如烦躁不安、惊厥、嗜睡或昏迷、瞳孔改变，甚至出现脑疝、呼吸衰竭。l混合型：同时出现脑型、休克型的征候，是最凶险的一型。.19细菌性痢疾 慢性菌痢：急性菌痢者病程超过2个月以上为慢性菌痢。.20细菌性痢疾（三）实验室检查 1.粪便常规检查，白细胞或脓细胞15HPF（400倍），可见红细胞。2.病原学检查，粪便培养志贺菌属阳性为确诊依据。（四）病例分类 1.疑似病例，腹泻，有脓血便、或粘液便、或水样便、或稀便，伴有里急后重症状，难以确定其他原因腹泻者。.21细菌性痢疾（四）病例分类
8、 1.疑似病例，腹泻，有脓血便、或粘液便、或水样便、或稀便，伴有里急后重症状，难以确定其他原因腹泻者。2.临床诊断病例，具有（一）、（二）和（三）。1任何一项，并除外其他原因引起的腹泻。3.确诊病例，具备（三）.2和（四）.2任何一项。.22急性细菌性痢疾 应同其它病因所致的急性腹泻相鉴别l阿米巴性痢疾，鉴别要点有：阿米巴性痢疾多为散发，常无发热，一般无里急后重。排便情况，较急性痢疾次数少，量较多，常呈果酱样。腹部压痛较轻，多在右下腹。粪便中可找到溶组织阿米巴滋养体及其包囊。.23急性细菌性痢疾 应同其它病因所致的急性腹泻相鉴别l沙门菌肠炎 鼠伤寒杆菌、肠炎杆菌等常为其病原，其胃肠型主要临床症
9、状同急性非典型型菌痢相似，但粪便多样化，一般抗菌药物疗效差，粪便培养可分离出沙门菌，或从该病的败血症型患者血中培养出致病菌。.24急性细菌性痢疾 应同其它病因所致的急性腹泻相鉴别l副溶血性弧菌肠炎 此种肠炎由副溶血性弧菌（嗜盐杆菌）引起。为细菌性食物中毒中常见的一种类型。其临床特征：有进食海产品或腌渍食品史；同餐者同时或先后迅速发病；主要症状为阵发性腹部绞痛、恶心、呕吐，多无里急后重；粪便呈粘液血性、血水或洗肉水样，有特殊臭味；取患者吐泻物或可疑食物进行细菌培养有确诊价值。.25急性细菌性痢疾 应同其它病因所致的急性腹泻相鉴别l霍乱与副霍乱 病前一周来自疫区，或者与本病患者及其污染物有接触史。
10、突然起病，先泻后吐，常无恶心腹痛等症状，粪呈米泔样或黄水样。重症病例可致外周循环衰竭。粪便或沤吐物中检出霍乱弧菌或爱尔托弧菌。.26急性细菌性痢疾 应同其它病因所致的急性腹泻相鉴别l空肠弯曲菌肠炎 该病于发达国家发病率高，甚至超过菌痢，主要临床表现与菌痢类似，尚伴咽痛、肌痛、关节痛、背痛等症状。粪便在微需氧或厌氧环境中培养可检出该菌，或者双份血清特异性抗体效价增长4倍以上，有诊断价值。.27急性细菌性痢疾 应同其它病因所致的急性腹泻相鉴别l病毒性肠炎 多由轮状病毒、Norwalk病毒年致急性肠道感染，有其自限性，消化道症状轻，粪便镜检无特殊，电镜或免疫学方法查及病毒或病毒颗粒可确诊，双份血清特
11、异性抗体效价4倍以上增长有诊断意义。.28急性细菌性痢疾 应同其它病因所致的急性腹泻相鉴别l此外急性菌痢应同肠套叠、耶尔森菌病、产肠毒性大肠杆菌肠炎、类志贺毗邻单胞菌腹泻、亲水单胞菌腹泻等疾患相鉴别。.29猩红热l2.2.1 流行病学资料 当地有本病发生及流行，可在潜伏期内有与猩红热病人，或与扁桃体炎、咽峡炎、中耳炎、丹毒病人接触史。.30猩红热l2.2.2 症状体征 2.2.2.1 普通型猩红热 2.2.2.1.1 起病急骤，发热，咽峡炎，草莓舌。.31猩红热 2.2.2.1.2 发病12d内出现猩红热样皮疹，皮肤呈弥漫性充血潮红，其间有针尖大小猩红色红点疹，压之褪色，亦可呈鸡皮疹或粟粒疹.
12、皮肤皱褶处有密集的红点疹。呈皮折红线（即巴氏线）。同时有杨梅舌和口周苍白。25d后皮疹消退。疹退后皮肤有脱屑或脱皮。2.2.2.2 轻型猩红热：发热，咽峡炎，皮疹均很轻，持续时间短，脱屑也轻。.32猩红热2.2.2.2 轻型猩红热：发热，咽峡炎，皮疹均很轻，持续时间短，脱屑也轻。2.2.2.3 中毒型猩红热：严重的毒血症，可出现中毒性心肌炎和感染性休克。.33猩红热2.2.2.4 脓毒型猩红热：表现为严重的化脓性病变。咽峡炎明显，可有坏死及溃疡。咽部炎症常向周围组织蔓延，引起邻近器官组织的化脓性病灶或细菌入血循环，引起败血症及迁徒性化脓性病变。2.2.2.5 外科或产科型猩红热：皮疹常在伤口周
13、围首先出现且明显，然后遍及全身，常无咽峡炎。.34猩红热l2.2.3 实验室检查 2.2.3.1 白细胞总数和中性粒细胞增多。2.2.3.2 咽拭子或脓液培养，分离出A组链 球菌。.35猩红热l2.2.4 病例分类 2.2.4.1 疑似病例：发热，猩红热样皮疹 2.2.3.1。2.2.4.2 临床诊断病例：具备2.2.4.12.2.2中任何一项。2.2.4.3 确诊病例：具备2.2.4.22.2.3.2。.36猩红热鉴别诊断l麻疹 病初有明显的上呼吸道卡他症状，第34病日出疹，疹型与猩红热不同，皮疹之间有正常皮肤，面部发疹。颊内粘膜斑及白细胞计数减少为重要区别。l风疹 起病第一天即出皮疹。开始
14、呈麻疹样后融合成片，类似猩红热，但无弥漫性皮肤潮红。退疹时无脱屑。耳后及枕下淋巴结常肿大。风疹病毒特异抗体效价上升等有助诊断。.37猩红热鉴别诊断l药疹 有用致疹药物史。皮疹有时呈多样化表现，分布不均匀，出疹顺序由躯干到四肢。全身症状轻，与皮疹的严重程不相称。本病无咽峡炎、杨莓舌、颈部淋巴结肿大等，白细胞计数正常或减少。l金黄色葡萄球菌感染 有些金黄色葡萄球菌亦能产生红疹毒素，可以引起猩红热样的皮疹。鉴别主要靠细菌培养。本病进展快，预后差，应提高警惕。.38猩红热鉴别诊断l川崎病（又名皮肤粘膜淋巴结综合症）本病好发于4岁以下乳幼儿，病理特征为血管炎。主要表现为急性发烧起病，热程约12周；眼结膜
15、充血，舌似猩红热之草莓，口腔粘膜充血；淋巴结肿大（颈、颌下、腹股沟），不化脓，不粘连；手指及指（趾）末端对称性水肿；皮疹呈多形性，主要见于躯干部，表现猩红热样，不痒或轻度瘙痒，红疹消退后有糠状或膜状脱屑。该病往往伴有心血管病变，消化道病变，泌尿系病变等。化验室检查示白细胞总数、嗜中性细胞增高、有时血小板增加，血沉增快。.39流行性感冒【GB 159941995】l1流行病学史 在流行季节一个单位或地区同时出现大量上呼吸道感染病人；或近期内本地区或邻近地区上呼吸道感染病人明显增多；或医院门诊上呼吸道感染病人明显增多。.40流行性感冒【GB 159941995】l 2临床症状 2.1出现急起畏寒、
16、高热、头痛、头晕、全身酸痛、乏力等中毒症状。2.2可伴有咽痛、干咳、流鼻涕、流泪等呼吸道症状。2.3少数病例有食欲减退，伴有腹痛、腹胀、呕吐和腹泻等消化道症状。.41流行性感冒【GB 159941995】l3实验室诊断 3.1血液化验检查白细胞总数不高或偏低。3.2从病人鼻咽分泌物分离到流感病毒。3.3恢复期病人血清中抗流感病毒抗体滴度比急性期有4倍或4倍以上升高。3.4直接检查呼吸道上皮细胞的流感病毒抗原阳性。3.5标本经敏感细胞增殖1代后查抗原阳性。.42流行性感冒【GB 159941995】l4病例分类 4.1疑似病例 具备1加2或1加2加3.1。4.2确诊病例 疑似病例加3.2或3.3
17、或3.4或3.5。.43流行性感冒的鉴别诊断l呼吸道感染：呼吸道感染分为上呼吸道感染与下呼吸道感染。上呼吸道感染是指自鼻腔至喉部之间的急性炎症的总称，是最常见的感染性疾病。具有良好的预后，有自限性，一般5-7天痊愈。常继发支气管炎、肺炎、副鼻窦炎，少数人可并发急性心肌炎、肾炎、风湿热等。.44流行性感冒的鉴别诊断l下呼吸道感染是指气管、支气管、肺部的急性炎症，只要有支气管炎、肺炎。支气管炎主要症状是咳嗽，病初，为短、干性痛咳。34天后，随着渗出物的增加，则变为湿、长咳，痛感减轻。咳嗽之后常伴发呕吐。两侧鼻孔流浆液、浆液粘性或粘液脓性鼻液，当咳嗽时，流出量增多。肺炎可发生于任何的人群。临床表现主
18、要有发热，咳嗽，咳痰，呼吸困难，肺部X线可见炎性浸润阴影。.45流行性感冒的鉴别诊断l流行性脑脊膜脑炎(流脑)：流脑早期症状往往类似流感，但流脑有明显的季节性，儿童多见。早期有剧烈头痛、脑膜刺激症状、瘀点、口唇疱疹等均可与流感相鉴别。脑脊液检查可明确诊断。.46流行性感冒的鉴别诊断l军团病：军团病是军团杆菌(legionellosis)所引起的以肺炎为主的感染，又称为军团病(legionella disease)。病原菌主要来自污染的水源，自呼吸道侵入。此外，致病菌尚可能引起另一种以发热、头痛、肌痛为主的临床类型，病情较轻，称为庞提阿克热(Pontiac fever)。红霉素、利福平和庆大霉素
19、等抗生素对本病有效，确诊有助于病原学检查。.47流行性感冒的鉴别诊断l支原体肺炎：支原体肺炎与原发性病毒性肺炎的X线表现相似，但前者的病情较轻，冷凝集试验和MG链球菌凝集试验可呈阳性。.48流行性感冒的鉴别诊断l急性细菌性扁桃体炎：全身症状：起病急、恶寒、高热、可达3940C，尤其是幼儿可因高热而抽搐、呕吐或昏睡、食欲不振、便秘及全身酸困等;局部症状：咽痛明显，吞咽时尤甚，剧烈者可放射至耳部，幼儿常因不能吞咽而哭闹不安。儿童若因扁桃体肥大影响呼吸时可妨碍其睡眠，夜间常惊醒不安。培养可能分离出致病菌。.49流行性感冒的鉴别诊断l钩端螺旋体病：钩端螺旋体病(leptospirosis，简称钩体病)
20、是由各种不同型别的致病性钩端螺旋体(Leptospira，简称钩体)所引起的一种急性全身性感染性疾病，属自然疫源性疾病。鼠类和猪是两大主要传染源。临床特点为起病急骤，早期有高热、全身酸痛、软弱无力、结膜充血、腓肠肌压痛、表浅淋巴结肿大等钩体毒血症状;中期可伴有肺出血、肺弥漫性出血、心肌炎、溶血性贫血、黄疸、全身出血倾向、肾炎、脑膜炎、呼吸功能衰竭、心力衰竭等靶器官损害表现;晚期多数病例恢复，少数病例可出现后发热、眼葡萄膜炎以及脑动脉闭塞性炎症等多与感染后的变态反应有关的后发症。.50感染性腹泻病【GB 170121997】l1流行病学资料一年四季均可发病，一般夏秋季多发。有不洁饮食（水）和或与
21、腹泻病人、腹泻动物、带菌动物接触史，或有去不发达地区旅游史。如为食物源性则常为集体发病及有共进可疑食物史。某些沙门菌（如鼠伤寒沙门菌等）、肠道致泻性大肠杆菌（EPEC）、A组轮状病毒和柯萨奇病毒等感染则可在婴儿室内引起爆发流行。.51感染性腹泻病【GB 170121997】l 2临床表现 2.1腹泻、大便每日3次，粪便的性状异常，可为稀便、水样便，亦可为粘液便、脓血便及血便，可伴有恶心、呕吐、食欲不振、发热、腹痛及全身不适等。病情严重者，因大量丢失水分引起脱水、电解质紊乱甚至休克。2.2已除外霍乱、痢疾、伤寒、副伤寒。.52感染性腹泻病【GB 170121997】l3实验室检查 3.1粪便常规
22、检查：粪便可为稀便、水样便、粘液便、血便或脓血便。镜检可有多量红白细胞，亦可有少量或无细胞。3.2病原学检查：粪便中可检出霍乱、痢疾、伤寒、副伤寒以外的致病微生物，如肠致泻性大肠杆菌、沙门菌、轮状病毒或蓝氏贾第鞭毛虫等。或检出特异性抗原、核酸或从血清检出特异性抗体。.53感染性腹泻病【GB 170121997】l临床诊断：具备2.1，2.2，3.1者，1供参考。l病原确诊：临床诊断加3.2。.54感染性腹泻病的鉴别诊断l急性细菌性痢疾：急性细菌性痢疾(急性菌痢)是感染性腹泻最常见的原因。主要在夏秋季发病。可行成大、小流行。潜伏期多为12天，长可达7天。患者常以畏寒、发热和不适感急骤起病，有腹痛
23、、腹泻，排便每天10余次至数十次。常伴里急后重、恶心、呕吐与脱水。粪便在病初可为水样，以后排出脓血便或黏液血便。镜检可见大量红、白细胞，粪便培养可培养出痢疾杆菌。.55感染性腹泻病的鉴别诊断l沙门菌属性食物中毒：沙门菌属性食物中毒是细菌性食物中毒的主要形式。常由于食物(肉类、蛋类、鱼类)污染而暴发。往往同席多人或在集体食堂中多人发病。致病菌以肠炎、鼠伤寒与猪霍乱沙门菌较常见，潜伏期一般为824h。表现为急性胃肠炎，常伴畏寒、发热等全身性感染的症状，早期可有菌血症，可伴有腹绞痛、胀气、恶心、呕吐等症状，偶有里急后重。腹泻水样便，深黄色或带绿色，有恶臭，每天数次至十数次。粪便混有未消化的食物及少量
24、黏液，偶带脓血。.56感染性腹泻病的鉴别诊断l病毒性胃肠炎：病毒性胃肠炎的主要表现为儿童或成人的夏季流行性、无菌性腹泻。临床特点是高度传染性和极低的病死率，有轻度的发热、不适感、恶心、呕吐与稀便等症状。主要诊断依据有：夏季流行，高度传染。临床症状和体征较轻，病程有自限性。除外其他细胞所致的腹泻。粪便中可分离出轮状病毒。.57感染性腹泻病的鉴别诊断l霍乱与副霍乱：副霍乱系由Eltor弧菌引起，流行特点与霍乱不同，多为地方性流行。也可散发或呈跳跃式。此菌的培养特点，临床表现与病理改变均与霍乱弧菌相同。.58感染性腹泻病的鉴别诊断l霍乱的临床特点：A.潜伏期一般为23天，也可短至数小时或长达6天之久
25、。B.发病急骤，呕吐与腹泻剧烈，呕吐为喷射性，反复不止，粪便及呕吐物为米泔水样，排便量大而无粪质。C.严重的脱水，可致周围循环衰竭，血压下降出现休克，严重者可有高热、少尿、无尿、肾衰竭死亡。D.常伴肌肉痉挛，尤其是腓肠肌及腹肌为明显。.59感染性腹泻病的鉴别诊断l诊断依据：A.流行病学特点。B.典型的临床表现。C.特殊的细菌学检查与血清学检查。.60感染性腹泻病的鉴别诊断l假膜性肠炎：假膜性肠炎是由肠道内顽固性梭状芽孢杆菌(C.difficile)异常增殖，产生大量毒素引起。从患者粪便中可检出假膜。假膜外观多呈半透明物质，蛋清样，肉眼较难辨认。将其放入10%甲醛溶液中，则外观较清楚。临床特点：
26、腹水样便，重症者混有假膜。每天腹泻数次至数十次，很少为脓血便。多有诱因，如大手术后、大面积烧伤、严重感染、应用广谱抗生素等。.61感染性腹泻病的鉴别诊断l诊断依据：A.有诱发因素。B.粪便中有假膜。C.肠镜活检或粪便培养可发现顽固性梭状芽孢杆菌，或检出此菌的毒素。.62感染性腹泻病的鉴别诊断l血吸虫病：早期血吸虫病中，84.6%有腹泻，可为单纯性腹泻，大便稀溏或水样，也有的为痢疾样腹泻。腹泻大多为持续性，少数为间歇性，病程长短不一。l诊断要点：l与疫水接触史。l粪便毛蚴孵化法阳性。l肠镜黏膜活组织检查，发现血吸虫卵即可确诊。.63手足口病l临床诊断病例。在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿
27、多见。发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。.64手足口病l确诊病例。临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。1.肠道病毒（CoxA16、EV71等）特异性核酸检测阳性。2.分离出肠道病毒，并鉴定为CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒。3.急性期与恢复期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。.65手足口病l临床分类。1.普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。.66手足口病 2.重症病例：（1）重型：出现神经系统受
28、累表现。如：精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。.67手足口病（2）危重型：出现下列情况之一者 频繁抽搐、昏迷、脑疝。呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。休克等循环功能不全表现。.68手足口病的鉴别诊断l其他儿童发疹性疾病 手足口病普通病例需要与丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹等鉴别。可根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。.69手足口病的
29、鉴别诊断l其他病毒所致脑炎或脑膜炎 由其他病毒引起的脑炎或脑膜炎如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒（CMV）、EB病毒、呼吸道病毒等，临床表现与手足口病合并中枢神经系统损害的重症病例表现相似，对皮疹不典型者，应根据流行病学史尽快留取标本进行肠道病毒，尤其是EV71的病毒学检查，结合病原学或血清学检查做出诊断。.70手足口病的鉴别诊断l脊髓灰质炎 重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪（AFP）时需与脊髓灰质炎鉴别。后者主要表现为双峰热，病程第2周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪，病情多在热退后到达顶点，无皮疹。.71手足口病的鉴别诊断l肺炎 重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别。肺炎主要表现为发热、
30、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状，一般无皮疹，无粉红色或血性泡沫痰；胸片加重或减轻均呈逐渐演变，可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等。.72手足口病的鉴别诊断l暴发性心肌炎 以循环障碍为主要表现的重症手足口病病例需与暴发性心肌炎鉴别。暴发性心肌炎无皮疹，有严重心律失常、心源性休克、阿斯综合征发作表现；心肌酶谱多有明显升高；胸片或心脏彩超提示心脏扩大，心功能异常恢复较慢。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。.73重症病例早期识别l具有以下特征，尤其3岁以下的患者，有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作。l持续高热不退。精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、
31、无力。出冷汗、末梢循环不良。l呼吸、心率增快。外周血白细胞计数明显增高。高血压。高血糖。.74流行性腮腺炎l3.1 流行病学史 发病前23周有与流行性腮腺炎患者接触史或当地有本病流行。.75流行性腮腺炎l3.2 症状体征3.2.1 腮腺或其他唾液腺非化脓性肿胀。含食酸性食物胀 痛加剧。3.2.2 剧烈头痛、嗜睡、呕吐、脑膜刺激征阳性。脑脊液呈非化脓性改变（与其他病毒性脑炎相似）。3.2.3 恶心呕吐、伴中上腹部疼痛与压痛，局部肌紧张。3.2.4 睾丸肿痛（常为单侧）。.76流行性腮腺炎l3.3 实验室检测3.3.1 1个月内未接种过腮腺炎减毒活疫苗，血清中特异性IgM抗体阳性。3.3.2 双份
32、血清（间隔24周）IgG抗体效价呈4倍或4倍以上增高。3.3.3 唾液、尿、脑脊液、血中分离到腮腺炎病毒。.77流行性腮腺炎l3.4 病例分类 3.4.1 疑似病例：a）具备3.2.1或伴3.2.2或3.2.3或3.2.4；b）具备3.2.2或3.2.3或3.2.4项加3.1。3.4.2 临床诊断病例：3.4.1.1加3.1。3.4.3 确诊病例：疑似病例或临床诊断病例加 3.3.1或3.3.2或3.3.3。.78流行性腮腺炎的鉴别诊断l化脓性腮腺炎：常为一侧性，局部红肿压痛明显，晚期有波动感，挤压时有脓液自腮腺管流出，血象中白细胞总数和中性粒细胞明显增高。.79流行性腮腺炎的鉴别诊断l颈部及
33、耳前淋巴结炎：肿大不以耳垂为中心，局限于颈部或耳前区，为核状体，较坚硬，边缘清楚，压痛明显，表浅者活动。可发现与颈部或耳前区淋巴结相关的组织有炎症，如咽峡炎、耳部疮疖等，白细胞总数及中性粒细胞增高。.80流行性腮腺炎的鉴别诊断l症状性腮腺肿大：在糖尿病、营养不良、慢性肝病中，或应用某些药物如碘化物、羟保泰松、异丙肾上腺素等可引起腮腺肿大，为对称性，无肿痛感，触之较软，组织检查主要为脂肪变性。.81流行性腮腺炎的鉴别诊断l其他病毒所引起的腮腺炎：已知1、3型副流感病毒、甲型流感病毒、A型柯萨奇病毒、单纯疱疹病毒、淋巴脉络膜丛脑膜炎病毒、巨细胞病毒均可引起腮腺肿大和中枢神经系统症状，需作病原学诊断
34、。.82流行性腮腺炎的鉴别诊断l其他原因所致的腮腺肿大：过敏性腮腺炎、腮腺导管阻塞，均有反复发作史，且肿大突然，消肿迅速。单纯性腮腺肿大多见于青春期男性，系因功能性分泌增多代偿性腮腺肿大，无其他症状。.83流行性腮腺炎的鉴别诊断l其他病毒所致的脑膜脑炎：腮腺炎脑膜脑炎可发生在腮腺肿大之前（有的始终无腮腺肿大），难与其他病毒所致者相鉴别，可借助于上述血清学检查、病毒分离以及流行病学调查来确诊。.84风疹l 3.1.1 流行病学史 与确诊的风疹患者在1421天内有接触史。.85风疹l 3.1.2 临床症状 3.1.2.1 发热。3.1.2.2 全身皮肤在起病12天内出现红色斑丘疹。3.1.2.3
35、耳后、枕后、颈部淋巴结肿大或结膜炎或伴有关节痛(或关节炎)。.86风疹l 3.1.3 实验室诊断 3.1.3.1 咽拭子标本分离到风疹病毒，或检测到风疹病毒核酸。3.1.3.2 1个月内未接种过风疹减毒活疫苗而在血清中查到风疹IgM抗体。3.1.3.3 恢复期病人血清风疹IgG抗体滴度较急性期有4倍或4倍以上升高，或急性期抗体阴性而恢复期抗体阳转。.87风疹l 3.1.4 病例分类3.1.4.1 疑似病例：具备3.1.2.2条，同时伴3.1.2.1或3.1.2.3条。3.1.4.2 临床诊断病例：疑似病例加3.1.1条。3.1.4.3 确诊病例：疑似病例加3.1.3.1或3.1.3.2或3.1
36、.3.3条.88风疹鉴别诊断l幼儿急疹：多见于2岁以内婴幼儿，骤发高热，上呼吸道症状轻微，患儿精神好，高热持续35天骤退，热退时或退后出疹，无色素沉着，亦不脱屑，是本病的特征。.89风疹鉴别诊断l猩红热：前驱期发热，咽痛，起病12天内出疹，皮疹为针头大小，医学教|育网搜集整理红色斑点状斑疹或粟粒疹，疹间皮肤充血，皮肤弥漫性潮红，压之退色，退疹时脱屑脱皮，白细胞总数及中性粒细胞明显升高。.90风疹鉴别诊断l肠道病毒感染：柯萨奇病毒及埃可病毒感染常发生皮疹。多见于夏秋季，出疹前有发热，咳嗽、腹泻，偶见粘膜斑，常伴全身淋巴结肿大，皮疹形态不一，可反复出现，疹退不脱屑，无色素沉着。.91风疹鉴别诊断l
37、其它：应与败血症、斑疹伤寒、药物疹、传染性单核细胞增多症相鉴别。.92风疹鉴别诊断l风疹与轻型麻疹极易误诊，与人类小DNA病毒B19、猩红热、幼儿急疹和肠道病毒引起的出疹容易混淆。所以实验室鉴别诊断占愈来愈重要的地位。风疹患者出疹13天，75%IgM阳性，415天约100%阳性，如采血时间过早，IgM阴性，可一周后再查一次，查IgM最好疹后一周至两周采血。查双份血时，第一份血在疹后七天内采集，第二份血采集距第一份十天以上，双份血应在同一实验室同时完成检查。.93传染病报告中应注意的问题.94跨年度报病l补报l责任报告单位发现本年度内漏报的传染病病例，因及时补报。l即：本年度内漏报的传染病病例才
38、要求补报，跨年度的不需要补报.95需要报告携带者的病种l需报告病原携带者的病种包括：霍乱、脊髓灰质炎、艾滋病以及卫生部规定的其它传染病。.96转院病人的报告l病人转院时，转出单位一定要报告，如接收单位已知该病例已报告，可不报告，否则也应报病（专病按专病要求）。l由病人常住地的疾控中心进行查重与删卡。l如病人需要订正时，接收单位的卡如被删除，则需再报一张。.97结核病报病l非定点医院：接诊肺结核病人时，在报告传染病卡的同时，应填报结核病病人转诊单（三联单）。l定点医院：需转诊病人：和非定点医院的要求一样，在大疫情中报告。需治疗的病人：按照结核病管理规范执行，只需在结核病专报中报告。.98重点传染
39、病的要求l重点传染病在网络直报的同时一定要电话报告区县疾控中心。l医院传染病报告管理人员在培训一定要强调：医生在进行重点传染病报告时，一定要立即通知传染病报告管理人员，必要时有医院召集专家组进行会诊。.99血站报告l目前血站只需报告HIV抗体两次初筛阳性结果的。l病例分类选择：阳性检测结果。.100报告时限l报告时限l2小时的有:l甲类l乙类中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、人禽流感、传染病和不明原因疾病暴发l24小时的有:l其余所有的法定要求报告传染病。.101AFP和脊灰lAFP疑似脊灰lAFP为一种监测症候群。lAFP要按计免相关要求，按该监测网络要求报告。l脊灰为法定传染病，要求2小时在疫情网上报告。.102诊断日期l诊断日期l诊断日期的定义：初次报告时，填写初诊日期。l订正报告时，如由疑似病例订正为确诊病例、一种传染病订正为另一种传染病时，填写确诊的日期。l病原携带者或疑似病例，订正时需将原诊断日期更改为确诊日期。.103资料的保存l各级各类医疗卫生机构的传染病报告卡及传染病报告记录保存3年。l不具备网络直报条件的医疗机构，其传染病报告卡由收卡单位保存，原报告单位必须进行登记备案。l各报卡单位要在上报传染病报告卡后，将网络生成的报告卡编号抄至纸质传染病报告卡上。.104
