1、LOGO第九章 急性中毒的救护黄山职业技术学院黄山职业技术学院 王丹王丹中中 毒毒 某些物质接触人体或进入人体后，在一定的条件下，与某些物质接触人体或进入人体后，在一定的条件下，与体液、组织液相互作用，损害组织，破坏神经和体液的调节体液、组织液相互作用，损害组织，破坏神经和体液的调节功能，使其正常的生理功能发生障碍，引起一系列症状和体功能，使其正常的生理功能发生障碍，引起一系列症状和体征，称为征，称为中毒（中毒（poisoning）。引起中毒的外来物质称之为。引起中毒的外来物质称之为毒物（毒物（toxicant）。根据来源和用途将毒物分。）。根据来源和用途将毒物分。化学性的植物性的动物性的药物
2、性的中毒的抢救原则中毒的抢救原则v一、立即终止接触毒物，清除尚未吸收的毒物一、立即终止接触毒物，清除尚未吸收的毒物（洗胃）（洗胃）v二、促进已吸收的毒物排出（药物排毒）二、促进已吸收的毒物排出（药物排毒）v三、特效解毒剂的使用三、特效解毒剂的使用v四、对症支持治疗四、对症支持治疗LOGO有机磷农药中毒的急救护理有机磷农药中毒的急救护理 目录目录概述概述 一、一、临床表现临床表现 二、二、诊断诊断 三、三、病人护理病人护理 五、五、抢救措施抢救措施 四、四、案例案例 六、六、6病情介绍病情介绍病情介绍：荣秀侠，女，病情介绍：荣秀侠，女，46岁，于岁，于1月月31日下午自服有机磷日下午自服有机磷农
3、药毒死蜱一小时余在当地医院洗胃、应用解毒剂后于农药毒死蜱一小时余在当地医院洗胃、应用解毒剂后于19:30入住我科，入科时神智呈深昏迷状态，双瞳孔等大入住我科，入科时神智呈深昏迷状态，双瞳孔等大等圆等圆6mm大小，对光反射消失，面色灰暗，口唇紫绀，大小，对光反射消失，面色灰暗，口唇紫绀，全身湿冷，无恶心呕吐及流延，双肺呼吸音低，心率快，全身湿冷，无恶心呕吐及流延，双肺呼吸音低，心率快，频发早搏，血氧饱和度低，大便失禁。入科后即给心电监频发早搏，血氧饱和度低，大便失禁。入科后即给心电监护，经口气管插管，呼吸机辅助呼吸，建立外周静脉通路，护，经口气管插管，呼吸机辅助呼吸，建立外周静脉通路，保留导尿，
4、保留胃管，予保留导尿，保留胃管，予400ml温开水洗胃温开水洗胃4次，体温不次，体温不升，给予保暖，入科升，给予保暖，入科T：35摄氏度，摄氏度，P136次次/分，分，R：14次次/分，分，BP：94/62mmhg，Spo2：65。20:30微量血糖微量血糖21.4mmol/l，CHE：11单位，单位，K：2.84mmol/l，Na：127.6mmol/l,CL:93.6mmol/l,Ca:0.78mmol/Company Logo病情介绍病情介绍v 患者于患者于23点突然出现心率及血压下降，立即给心肺复苏，点突然出现心率及血压下降，立即给心肺复苏，强心、升压药物应用，于强心、升压药物应用，于
5、23:30复苏成功。急查电解质复苏成功。急查电解质K：7.38mmol/l,Na:135.7mmol/l,Cl:117.6mmol/l,Ca：0.77 mmol/l。病程中给予解毒，促进毒物排泄，抗感染，。病程中给予解毒，促进毒物排泄，抗感染，营养、呼吸、循环支持等对症支持治疗。于营养、呼吸、循环支持等对症支持治疗。于2月月27日行气日行气管切开接呼吸机辅助呼吸，于管切开接呼吸机辅助呼吸，于2月月27日神志转清，于日神志转清，于2月月29日试脱机，日试脱机，3月月4号恢复自主呼吸。现在患者神志清楚，气号恢复自主呼吸。现在患者神志清楚，气管切开接氧气吸入，双上肢肌力为管切开接氧气吸入，双上肢肌力
6、为级，双下肢肌力为级，双下肢肌力为级。级。一、一、概概 述述 有机磷农药属有机磷酸酯或硫代磷酸酯有机磷农药属有机磷酸酯或硫代磷酸酯类化合物，多呈油性或结晶状，色泽由淡黄色类化合物，多呈油性或结晶状，色泽由淡黄色至棕色，稍有挥发性，且有蒜味。至棕色，稍有挥发性，且有蒜味。一、一、概概 述述2.按毒性分：按毒性分：剧毒：对硫磷剧毒：对硫磷高毒：敌敌畏高毒：敌敌畏中毒：乐果、中毒：乐果、敌百虫敌百虫低毒：马拉硫磷低毒：马拉硫磷1.按用途分：按用途分：杀虫剂杀虫剂 除草剂除草剂 杀菌剂杀菌剂有机磷农药有机磷农药病因病因一、一、概概 述述消化道消化道呼吸道呼吸道皮肤粘膜皮肤粘膜毒物的体内过程：毒物的体内
7、过程：一、一、概概 述述中毒机制：抑制神经系统胆碱酯酶活性，使乙酰胆碱堆积。中毒机制：抑制神经系统胆碱酯酶活性，使乙酰胆碱堆积。水水 解解 正常生理：乙酰胆碱正常生理：乙酰胆碱 乙酸乙酸+胆碱胆碱 有机磷农药有机磷农药+胆碱酯酶胆碱酯酶 磷酰化磷酰化胆碱酯酶胆碱酯酶，无法分解，无法分解乙酰胆碱乙酰胆碱，导致导致乙酰胆碱乙酰胆碱在在 突触间隙堆积，从而引起先兴突触间隙堆积，从而引起先兴 奋后抑制一系列症状，重者可奋后抑制一系列症状，重者可 引起昏迷甚至呼衰死亡引起昏迷甚至呼衰死亡第六章 急性中毒李树生 邓跃林 毒作用机制毒作用机制毒作用机制毒作用机制抑制体内胆碱酯酶（抑制体内胆碱酯酶（ChECh
8、E）活性）活性使体内乙酰胆碱大量积聚，引发神经系统功能紊乱使体内乙酰胆碱大量积聚，引发神经系统功能紊乱乙酰胆碱乙酰胆碱胆碱酯酶胆碱酯酶有机磷农药有机磷农药二、临床表现二、临床表现一般经皮肤吸收，在接触后2-6小时发病，口服10分钟至2小时内出现症状，一旦中毒症状出现病情发展迅速二、临床表现二、临床表现（1）多汗，流涎，流）多汗，流涎，流泪，流涕，多痰，肺部泪，流涕，多痰，肺部 湿罗音湿罗音（2）胸闷，气）胸闷，气 短，呼短，呼吸困难，瞳孔缩小，恶吸困难，瞳孔缩小，恶心呕吐，腹痛腹泻心呕吐，腹痛腹泻（3）视力模糊，）视力模糊，尿、尿、便失禁。便失禁。1.毒蕈碱毒蕈碱(M)样症状：样症状：腺体分泌
9、增加，平滑腺体分泌增加，平滑肌收缩肌收缩，括约肌松弛，括约肌松弛可用阿托品对抗可用阿托品对抗 急性胆碱能危象急性胆碱能危象二、临床表现二、临床表现为皮肤苍白，心率加为皮肤苍白，心率加快，血压高，骨骼肌快，血压高，骨骼肌神经神经-肌肉接头肌肉接头 阻断阻断，表现为肌颤，肌无，表现为肌颤，肌无力，肌麻痹，呼吸肌力，肌麻痹，呼吸肌麻痹，导致呼吸衰麻痹，导致呼吸衰 竭竭。2.烟碱烟碱(N)样症状：样症状：交感神经兴奋，肾交感神经兴奋，肾上腺髓质分泌，表上腺髓质分泌，表现为肌纤维颤动，现为肌纤维颤动，可用氯解磷定对抗可用氯解磷定对抗。急性胆碱能危象急性胆碱能危象二、临床表现二、临床表现（1）轻者头晕，头
10、）轻者头晕，头痛，情绪不稳；痛，情绪不稳；（2）重者抽搐昏迷）重者抽搐昏迷，严重者呼吸、循严重者呼吸、循环中枢抑制而死亡。环中枢抑制而死亡。3.中枢神经系统中枢神经系统 症状：症状：急性胆碱能危象急性胆碱能危象二、临床表现二、临床表现急性胆碱能危象的程度分级急性胆碱能危象的程度分级轻度中毒轻度中毒 头晕，头痛，头晕，头痛，恶心，呕吐，出恶心，呕吐，出汗，胸闷，视力汗，胸闷，视力模糊，无力等，模糊，无力等，瞳孔可能缩小。瞳孔可能缩小。全血胆碱酯酶全血胆碱酯酶活力下降到正常活力下降到正常值的值的70-50%中度中毒中度中毒除上述以外，肌束震除上述以外，肌束震颤，瞳孔缩小，轻度颤，瞳孔缩小，轻度的呼
11、吸困难，大汗，的呼吸困难，大汗，流涎，腹痛，腹泻，流涎，腹痛，腹泻，步态蹒跚，神志清楚步态蹒跚，神志清楚或模糊，血压可以升或模糊，血压可以升高。高。全血胆碱酯酶活力全血胆碱酯酶活力下降到正常值的下降到正常值的50-30%重度中毒重度中毒除上述以外，神除上述以外，神志不清，昏迷，志不清，昏迷，瞳孔针尖大小，瞳孔针尖大小，肺水肿，全身肌肺水肿，全身肌束震颤，大小便束震颤，大小便失禁，呼吸衰竭。失禁，呼吸衰竭。全血胆碱酯酶全血胆碱酯酶活力下降到正常活力下降到正常值的值的30%以下以下二、临床表现二、临床表现中间综合征中间综合征 迟发性多发性神经病迟发性多发性神经病中毒后反跳中毒后反跳其他表现：其他表
12、现：二、临床表现二、临床表现。中间综合征：中间综合征：发生于中毒后发生于中毒后24-96h24-96h或或2-7d2-7d，在胆碱能危象，在胆碱能危象和迟发性神经病之间，故称中间综合征。和迟发性神经病之间，故称中间综合征。以肌无力为突出，涉及颈肌，肢体近端以肌无力为突出，涉及颈肌，肢体近端肌，颅神经肌，颅神经-和和所支配的肌肉，重所支配的肌肉，重者累及呼吸肌。者累及呼吸肌。表现：抬头困难，眼睑下垂，睁眼困难表现：抬头困难，眼睑下垂，睁眼困难，复视，颜面肌咀嚼肌无力，声音嘶哑，吞，复视，颜面肌咀嚼肌无力，声音嘶哑，吞咽困难，呼吸肌麻痹，缺氧、昏迷、死亡。咽困难，呼吸肌麻痹，缺氧、昏迷、死亡。其他
13、表现：其他表现：二、临床表现二、临床表现 迟发性多发性神经病：迟发性多发性神经病：常在急性中毒恢复后常在急性中毒恢复后1-2w开始发病。开始发病。首先累及感觉神经首先累及感觉神经 逐渐发展至运动逐渐发展至运动N。表现为趾端发麻、疼痛。表现为趾端发麻、疼痛 ，脚不能着地，脚不能着地，手不能触物，手不能触物，2w 后延缓性麻痹足后延缓性麻痹足/腕下腕下垂。垂。其他表现：其他表现：二、临床表现二、临床表现中毒后反跳中毒后反跳：有机磷农药如：乐果和马拉硫磷口服有机磷农药如：乐果和马拉硫磷口服中毒，经急救后临床症状好转，可在数日中毒，经急救后临床症状好转，可在数日至一至一 周后突然急剧恶化，重新出现有机
14、磷周后突然急剧恶化，重新出现有机磷急性中毒的症状，甚至发生肺水肿和突然急性中毒的症状，甚至发生肺水肿和突然死亡。死亡。是残留在皮肤、毛发和胃肠道有机磷是残留在皮肤、毛发和胃肠道有机磷农药重新吸收或解毒停药过早所致。农药重新吸收或解毒停药过早所致。其他表现：其他表现：三、诊断三、诊断有机磷农药接触史或口服史。有机磷农药接触史或口服史。典型的临床表现典型的临床表现：毒蕈碱样症状、：毒蕈碱样症状、烟碱样症状、中枢神经系统症状、烟碱样症状、中枢神经系统症状、特殊大蒜气味、肌束震颤为特异性特殊大蒜气味、肌束震颤为特异性，四肢内侧、，四肢内侧、颈部和胸部较易观察颈部和胸部较易观察。实验室检查实验室检查：(
15、1)全血胆碱酯酶活性全血胆碱酯酶活性测定降低（为特异性）测定降低（为特异性）。(2)毒物检毒物检测。测。(3)尿中有机磷代谢产物测定。尿中有机磷代谢产物测定。四、急救措施四、急救措施v原则：首先处理危极生命的情况，维持呼吸，保原则：首先处理危极生命的情况，维持呼吸，保证呼吸道通畅，予气管插管，人工呼吸机辅助通证呼吸道通畅，予气管插管，人工呼吸机辅助通气，维持血压。气，维持血压。四、急救措施四、急救措施（一）（一）（二）（二）（三）（三）四、急救措施四、急救措施（一）清洗（一）清洗脱离中毒现场，脱去污染衣物，脱离中毒现场，脱去污染衣物，以肥皂水或清水冲洗体表，甲床以肥皂水或清水冲洗体表，甲床缝隙
16、，毛发。缝隙，毛发。洗胃液选用清水洗胃液选用清水，2%,SB,1:5000高锰酸钾溶液高锰酸钾溶液(对硫磷对硫磷,马拉硫磷禁用马拉硫磷禁用)，敌百虫禁用碱性溶液。，敌百虫禁用碱性溶液。四、急救措施四、急救措施（一）清洗（一）清洗经口中毒者应选用胃管反复洗胃，持经口中毒者应选用胃管反复洗胃，持续引流。应小量反复彻底洗胃，洗至续引流。应小量反复彻底洗胃，洗至洗出液澄清，无味为止，洗胃液总量洗出液澄清，无味为止，洗胃液总量 10L左右，洗胃后，可予持续胃肠减左右，洗胃后，可予持续胃肠减压，通过负压吸引胃内容物，减少毒压，通过负压吸引胃内容物，减少毒物吸收。物吸收。（二）解毒治疗（二）解毒治疗 阿托品
17、阿托品+氯解磷定氯解磷定阿托品阿托品解毒药解毒药使用原则使用原则（二）解毒治疗（二）解毒治疗 1.抗胆碱药抗胆碱药:-与乙酰胆碱争夺胆碱能受体，拮抗乙与乙酰胆碱争夺胆碱能受体，拮抗乙酰胆碱的作用。酰胆碱的作用。-清除或减轻毒蕈碱样症状清除或减轻毒蕈碱样症状和中枢神经和中枢神经系统症状系统症状(1)常用药：阿托品常用药：阿托品(2)盐酸戊乙奎醚盐酸戊乙奎醚(长托宁长托宁)：新型抗胆碱：新型抗胆碱药（已取代阿托品）药（已取代阿托品）（二）解毒治疗（二）解毒治疗(2)长托宁：心率不长托宁：心率不增快，增快，CHE活力恢活力恢复较快，复较快，CHE可达可达正常值的正常值的50%。(1)阿托品：心率快阿
18、托品：心率快，面色潮红，全身，面色潮红，全身无汗，瞳孔扩大，无汗，瞳孔扩大，尿潴留，尿潴留，CHE恢复恢复慢慢。1.抗胆碱药抗胆碱药区别区别（二）解毒治疗（二）解毒治疗阿托品阿托品（1）其用量根据病情轻重及用药后的效应而定。同时配伍胆碱酯酶复能剂，重复给药，直至毒蕈碱状消失，达到阿托品化。（2）阿托品化：口干，皮肤干燥，心率在100次/分左右，体温略高37.3-37.5，瞳孔扩大，颜面潮红，肺部罗音消失，须维持阿托品化1-3d。（3）应用原则:早期、足量、反复给药。（二）解毒治疗（二）解毒治疗长托宁长托宁是一种新型的抗胆碱药，宜及早应用，是一种新型的抗胆碱药，宜及早应用，对抗对抗M、N 和中枢
19、神经系统症状，对和中枢神经系统症状，对M1M3作用强，对作用强，对M2选择性弱，选择性弱，(不易不易引起心率快引起心率快)。（二）解毒治疗（二）解毒治疗氯解磷定：对抗烟碱样症状，氯解磷定：对抗烟碱样症状，需与长托需与长托宁合用，是对恢复胆碱酯酶活性，对抗宁合用，是对恢复胆碱酯酶活性，对抗肌颤、肌无力，肌麻痹有效，应早期应肌颤、肌无力，肌麻痹有效，应早期应用，在形成用，在形成“老化酶老化酶”之前使用。之前使用。胆碱酯胆碱酯酶复能酶复能剂剂（三）对症治疗（三）对症治疗v加强重要脏器的保护和支持治疗，保持呼吸道通加强重要脏器的保护和支持治疗，保持呼吸道通畅，必要时使用机械辅助通气。畅，必要时使用机械
20、辅助通气。五、病人护理五、病人护理 （二）（二）（三）（三）维持呼维持呼吸循环吸循环功能功能（一）（一）洗胃洗胃（四）（四）防治脑防治脑水肿水肿（五）（五）其他一其他一般护理般护理严密观严密观察病情察病情和生命和生命体征体征（一）（一）洗胃洗胃v1、早期、彻底、早期、彻底v2、注意选择洗胃溶液、注意选择洗胃溶液v3、洗胃过程中注意观察、洗胃过程中注意观察（二）（二）严密观察病情和生命体征严密观察病情和生命体征有机磷农药中毒的三大特征有机磷农药中毒的三大特征瞳孔缩小瞳孔缩小大汗大汗肌束震颤肌束震颤（二）（二）严密观察病情和生命体征严密观察病情和生命体征特别注意：特别注意：意识、瞳孔、心率、血压、
21、呼吸、体温、皮意识、瞳孔、心率、血压、呼吸、体温、皮肤的干湿度、颜色是否潮红、出汗、听诊肺部肤的干湿度、颜色是否潮红、出汗、听诊肺部是否出现湿啰音，是否出现阿托品化、阿托品是否出现湿啰音，是否出现阿托品化、阿托品中毒或用量不足等症状。中毒或用量不足等症状。 观察内容 阿托品化阿托品中毒神经系统 意识清楚或模糊谵妄、躁动、幻觉、抽搐、昏迷皮肤颜面潮红、干燥紫红、干燥瞳孔由小转大极度散大体温37.337.5高热40心率120次min，脉搏快而有力心动过速阿托品化和阿托品中毒的区别：阿托品化和阿托品中毒的区别： 有机磷农药中毒的三大并发症有机磷农药中毒的三大并发症肺水肿肺水肿脑水肿脑水肿呼吸衰竭呼吸
22、衰竭（三）维护呼吸功能（三）维护呼吸功能重度中毒均有：重度中毒均有：吸痰、口或吸痰、口或鼻咽通气道鼻咽通气道主要措施：主要措施：面罩、鼻导管面罩、鼻导管4 4 6L/min6L/min呼吸通畅呼吸通畅吸氧吸氧人工呼吸人工呼吸肺水肿肺水肿呼吸困难呼吸困难呼吸停止呼吸停止气管插管气管插管-呼呼吸囊或呼吸机吸囊或呼吸机（三）维持循环功能（三）维持循环功能 循环障碍主要表现循环障碍主要表现:利多卡因、胺碘利多卡因、胺碘酮、电除颤等酮、电除颤等主要措施：主要措施：有效静脉通道、有效静脉通道、补液、保暖补液、保暖监测心电监测心电生化血气生化血气详细记录详细记录心律失常心律失常休克休克心跳停止心跳停止胸外心
23、脏按压胸外心脏按压（四）防治脑水肿（四）防治脑水肿（昏迷超过（昏迷超过12h）护理措施：护理措施：冰帽头部降冰帽头部降温，降低脑温，降低脑组织代谢率组织代谢率及提高对毒及提高对毒物和缺氧的物和缺氧的耐受性耐受性.正确有效使用正确有效使用脱水剂：速尿脱水剂：速尿20mg iv.20%甘露醇甘露醇125ml ivd.。尿潴留者给尿潴留者给予导尿，并予导尿，并准确记录出准确记录出入液量。入液量。（五）其他一般护理（五）其他一般护理1.1.基础护理：清洁皮肤，定时翻身，防压疮，口腔基础护理：清洁皮肤，定时翻身，防压疮，口腔护理、尿管护理等。护理、尿管护理等。2.2.记录出入液量：及时补液，必要时定血型
24、及输血。记录出入液量：及时补液，必要时定血型及输血。3.3.饮食护理：洗胃后一般暂禁食胃肠减压，据病情饮食护理：洗胃后一般暂禁食胃肠减压，据病情1 1 3 3天后进流质饮食，逐渐改为普食。保护胃粘膜。天后进流质饮食，逐渐改为普食。保护胃粘膜。（五）其他一般护理（五）其他一般护理4.4.危重患者：专人护理，特护记录；烦躁者加以床危重患者：专人护理，特护记录；烦躁者加以床档，或约束带，防坠床跌伤。档，或约束带，防坠床跌伤。5.5.心理护理：加强交流。服毒者，予疏导、解释、心理护理：加强交流。服毒者，予疏导、解释、支持、鼓励；加强安全保护，防再次自杀。支持、鼓励；加强安全保护，防再次自杀。6.6.恢
25、复期：注意反跳现象，如精神萎靡、胸闷、食恢复期：注意反跳现象，如精神萎靡、胸闷、食欲不振、唾液分泌明显增加；对症处理。欲不振、唾液分泌明显增加；对症处理。有机磷中毒相关护理诊断有机磷中毒相关护理诊断1.体液不足体液不足 与有机磷农药致严重吐泻有关与有机磷农药致严重吐泻有关2.清理呼吸道低效清理呼吸道低效 与有机磷农药中毒致支气管与有机磷农药中毒致支气管 分泌物过多有关分泌物过多有关3.PE:肺水肿，脑水肿，呼吸衰竭、心跳呼吸骤停肺水肿，脑水肿，呼吸衰竭、心跳呼吸骤停4.恐惧、焦虑恐惧、焦虑 与预后有关与预后有关 5.皮肤完整性受损的危险皮肤完整性受损的危险 与长期卧床，农药刺激皮与长期卧床，农
26、药刺激皮肤有关肤有关 小小 结结 早期清除毒物；有效的复能剂及对抗剂的应早期清除毒物；有效的复能剂及对抗剂的应用；积极防治呼吸衰竭，维持生命体征；采取综用；积极防治呼吸衰竭，维持生命体征；采取综合措施，防治多脏器功能衰竭；严密观察病人，合措施，防治多脏器功能衰竭；严密观察病人，及时发现先兆，以使更多的有机磷农药中毒病人及时发现先兆，以使更多的有机磷农药中毒病人得到积极的救治，抢救生命，恢复健康。得到积极的救治，抢救生命，恢复健康。百草枯中毒百草枯中毒v尚无特效解毒剂，只能对症处理尚无特效解毒剂，只能对症处理v早期不宜常规吸氧，会加速肺纤维化早期不宜常规吸氧，会加速肺纤维化，出现，出现ARDS时慎重给氧时慎重给氧谢谢 谢谢
