1、第四节第四节 脊髓损伤脊髓损伤一、病因：一、病因：1骨折移位影响椎管内结构。2脱位“关节突跳跃”或滑脱 （包括自行复位）。3椎间盘、黄韧带挤压。4椎管内形成血肿或水肿（分硬膜内、外）。5火器伤（损毁、灼伤）。6开放伤椎管、硬膜囊与外界相通。二、病理分型二、病理分型 脊髓震荡、脊髓受压、脊髓实质性损伤、马尾神经损伤 神经根损伤脊髓震荡：脊髓震荡：脊髓受外力冲击而产生暂时性生理功能抑制，发生传导暂停。在数日或2、3周内可完全恢复，不留任何后遗症。表现为“脊髓休克”。脊髓休克：脊髓休克：伤后立即出现损伤平面以下驰缓性瘫痪，感觉、反射、括约肌功能丧失，排汗障碍。呈完全或不完全性，24小时内逐步开始恢复
2、。脊髓受压：脊髓受压：外来异物或椎管变形（骨折块、脱位、椎间盘及其它）对脊髓产 生单纯的机械性压迫。脊髓实质性损伤：脊髓实质性损伤：损伤造成脊髓组织横断、撕裂、挫灭。马尾神经损伤：马尾神经损伤：L2以下，马尾神经卡压或断裂。神经根损伤：神经根损伤：神经根卡压或断裂。三、临床表现：三、临床表现：包括感觉、运动（肌力）、反射、括约肌、植物 神经功能等五方面。也是临床检查的主要内容。半横贯伤综合征（半横贯伤综合征（Broun-SequardBroun-Sequard）损伤同侧：损伤平面损伤平面以下痉挛性瘫痪，病理反射（+）；）；深感觉（位置、震动、运动）丧失。对侧：浅感觉之痛觉、温度丧失。触觉双侧正
3、常存在损伤位置损伤位置 障碍平面障碍平面C4以上 第二肋以上C4T1 第二肋T3、4 乳头连线T7、8 剑突T9、10 脐部T11、T12 腹股沟前侧损伤综合征：前侧损伤综合征：驰缓性瘫痪；感觉正常。（下运动神经元性损害）下运动神经元瘫痪特点：瘫痪肌肉的肌张力降低，腱反射减弱或消失（下运动神经元损伤使单突触牵张反射终断），肌萎缩早期（约数周）出现（前角细胞的肌营养作用障碍），可见肌束震颤，无病理反射。肌电图显示神经传到速度减低和失神经电位。后侧损伤综合征：后侧损伤综合征：（1）深感觉、触觉丧失；痛觉、温度觉存在。（2）自发痛。（3）感觉性共济失调。中央型损伤综合征：中央型损伤综合征：出现类似于
4、颅脑损伤症状，以四肢瘫痪为主，症状呈对称性。多见于颈部脊髓损伤，上肢瘫痪重于下肢瘫痪。非典型性不完全损伤：非典型性不完全损伤：症状无规律，可兼有上 述各类型症状表现。完全损伤：完全损伤：损伤平面以下对称性感觉、运动、反射功能丧失及括约肌功能丧失，多不恢复。1、上颈段：、上颈段：四肢痉挛性瘫痪（上运动神经元性损害）呼吸困难（膈肌麻痹）张力性尿失禁感觉丧失植物神经功能障碍（生命体征 不稳定、排汗异常）2 2、下颈段：、下颈段：上肢下运动神经元性瘫痪（驰缓性）下肢上运动神经元性瘫痪（痉挛性）感觉丧失；肱三头肌腱反射消失 （肱二头肌腱反射可存在）尿潴留或尿失禁 Horner氏综合征3 3、胸、胸 段：
5、段：神经根性痛、胸部束带感 损伤平面以下感觉丧失 腹壁反射消失 下肢痉挛性瘫痪 腹式呼吸（肋间肌麻痹）4 4、腰骶段：、腰骶段：下肢驰缓性瘫痪、感觉丧失 下肢腱反射消失 二便失禁5 5、圆、圆 锥：锥：鞍区感觉障碍无张力性尿潴留（膀胱通尿肌麻痹）性功能障碍6 6、马尾段：、马尾段：下肢驰缓性瘫痪 下肢后侧、鞍区感觉障碍 二便失禁 性功能障碍脊髓完全损伤与不完全损伤的鉴别：脊髓完全损伤与不完全损伤的鉴别：早期皆表现为“脊髓休克”。24小时内观察骶髓支配的运动、感觉、反射的变化做为鉴别要点。在肛周反射、球海绵体反射恢复后：如肛周感觉、括约肌功能、屈趾肌功能同时恢复，脊髓损伤为不完全性；否则为完全性
6、。膀胱功能表现：膀胱功能表现：1、无力性膀胱：、无力性膀胱：脊髓休克期，反射活动及膀胱功能丧失，膀胱过度充盈后，尿液溢出（滴流状）。2、自主脊髓膀胱：、自主脊髓膀胱：脊髓休克期后或园锥与马尾神经损伤，低级中枢反射消失，膀胱肌肉可保留微弱的反射性收缩，但不能自动排尿。膀胱充盈至一定程度，在腹肌、隔肌的协同下完成排尿，但不能完全排尽尿液。自动反射性膀胱：自动反射性膀胱：园锥以上的脊髓损伤，低级中枢反射未破坏，膀胱充盈至一定程度，能自动有力地收缩而完成排尿，不受意识控制。A A、截瘫指数法：、截瘫指数法：感觉：0 正常；1 部分缺失；2完全缺失。运动：0 正常；1 部分缺失；2完全缺失。反射：0 正
7、常；1 部分缺失；2完全缺失。各项评分总各即截瘫指数：0为正常，6为完全截瘫。B B、FrankelFrankel分级：分级：A：损伤平面以下深浅感觉完全消失，肌肉功能完全消失。B：损伤平面以下运动功能完全消失，仅存某些区域性感觉。C：损伤平面以下仅有某些肌肉运动功能，无有用功能存在。D：损伤平面以下肌肉功能不完全，可扶拐行走。E：深浅感觉、肌肉运动及大小便功能良好，可有病理反射。四、并发症：四、并发症：褥疮、呼吸道感染（坠积性肺炎）、泌尿系感染或结石、体温失调、便秘。五、辅助诊查手段：五、辅助诊查手段：X线、CT、MRI、肌电图、SEP（诱发电位）等。六、治疗：六、治疗：（一）早期治疗：（一
8、）早期治疗：1急救措施：抗休克、补充血容量和能量、保证呼吸（呼吸机、人工呼吸、气管切开）2膀胱冲洗、留置导尿。3处理骨折、脱位。4处理血肿、水肿：脱水剂、止血剂、肾上腺皮质激素。（二）长期治疗：（二）长期治疗：1预防感染：抗生素 2促进神经修复、生长：神经生长因子、维生素等。3功能锻炼；针灸、按摩、物理疗法。防止肌萎缩、和关节强直。促进神经修复。（三）手术治疗：（三）手术治疗：适应症：截瘫进行性加重；椎管内异物存在；脊椎移位或滑脱；髓腔梗阻、开放伤；马尾神经断裂；顽固神经根性痛。禁忌症：完全损伤、感染；脊髓血管痉挛或血栓；合并颅脑或内脏损伤；高热、贫血、低蛋白状态；髓腔无梗阻。术 式：减压术、切开复位内固定术、椎管内异物或血肿清除术、脊髓切开术、马尾神经吻合术、神经植入术
