1、强直性脊柱炎强直性脊柱炎(Spondyloarthritis,SpA)2023-5-201脊柱关节炎的范畴2023-5-202脊柱关节炎的共同特征2023-5-203脊柱关节炎的发病机制2023-5-204脊柱关节炎的表现眼皮肤肠道泌尿生殖肺脏心脏关节炎附着点炎2023-5-205附着点炎2023-5-2062023-5-207脊柱关节炎的体格检查2023-5-208ASAS的骨盆的骨盆X X线线影像学2023-5-209骶髂关节炎的X线分级v0 0级，正常（级，正常（normalnormal）v1 1级，可疑（级，可疑（suspicioussuspicious）v2 2级，轻度（级，轻度（m
2、inimalminimal）v3 3级，中度（级，中度（moderatemoderate）v4 4级，强直（级，强直（ankylosisankylosis）2023-5-2010ASAS的骨盆的骨盆CTCT影像学2023-5-2011ASAS的脊柱的脊柱X X线正侧位线正侧位影像学2023-5-2012影像学2023-5-2013MRI-MRI-活动性骶髂关节炎活动性骶髂关节炎骨髓水肿（骨髓水肿（BMOBMO）Rudwaleit M,etc.Defining active sacroiliitis on magnetic resonance imaging Rudwaleit M,etc.De
3、fining active sacroiliitis on magnetic resonance imaging(MRI)for classification of axial spondyloarthritis:a consensual approach by(MRI)for classification of axial spondyloarthritis:a consensual approach by the ASAS/OMERACT MRI group.Ann Rheum Dis.2009 Oct;68(10):1520-7the ASAS/OMERACT MRI group.Ann
4、 Rheum Dis.2009 Oct;68(10):1520-7T1T1低信号低信号STIRSTIR高信号高信号STIRSTIR软骨下和软骨下和关节旁关节旁STIRSTIR骨炎骨炎2023-5-2014STIRSTIRSTIR中骨髓水肿为高信号；中骨髓水肿为高信号；constrast-enhanced T1-weighted fat-saturated 中骨中骨炎为高信号炎为高信号信号的强度反应了炎症的强信号的强度反应了炎症的强度度信号强度与血管或脑脊液相信号强度与血管或脑脊液相同同骨髓水肿常在关节旁出现骨髓水肿常在关节旁出现骨髓水肿可伴随与结构改变骨髓水肿可伴随与结构改变Sieper J,
5、et al.The Assessment of SpondyloArthritis international Society Sieper J,et al.The Assessment of SpondyloArthritis international Society(ASAS)handbook:a guide to assess spondyloarthritis.Ann Rheum Dis.(ASAS)handbook:a guide to assess spondyloarthritis.Ann Rheum Dis.2009;68(Suppl II):ii1-ii44.2009;68
6、(Suppl II):ii1-ii44.2023-5-20152023-5-2016SpA病程演变放射学前阶段放射学前阶段（中轴型（中轴型uSpAuSpA）放射学阶段放射学阶段（ASAS）背痛背痛（MRIMRI：可提示骶髂关节炎：可提示骶髂关节炎）背痛背痛放射学和放射学和骶髂关节炎骶髂关节炎背痛背痛韧带钙化韧带钙化时间（时间（YearsYears）19841984改良纽约分类标准改良纽约分类标准2023-5-20172009年更新的ASAS指南SpA的分类2023-5-2018中轴型SpA分类标准的历史演变1.1.AS的改良的改良纽约标准纽约标准11984必须：骶髂关节炎必须：骶髂关节炎(X线
7、线)加上下列任加上下列任1项：项：炎症性下背痛炎症性下背痛/晨僵晨僵3个月个月腰椎活动受限腰椎活动受限胸扩受限胸扩受限SpA的的Amor分类标准分类标准21990在症状、在症状、X线、遗传线、遗传学背景、对学背景、对NSAIDs反应这反应这4个方面个方面12分分项共项共23分中获得分中获得6分分ESSG标准标准31991必须：炎症性背痛或必须：炎症性背痛或滑膜炎滑膜炎加上下列任加上下列任1项：项：起止点炎起止点炎家族史家族史银屑病、银屑病、CD或或UC前驱感染前驱感染臀痛臀痛骶髂关节炎骶髂关节炎(X线线)中轴型中轴型SpA的的ASAS标准标准42009结合结合Amor和和ESSG标准标准 均覆
8、盖均覆盖SpASpA整个疾病谱整个疾病谱 均包含骶髂关节炎均包含骶髂关节炎 (X(X线线)，但并非必须，但并非必须2023-5-2019AS-修订的纽约标准修订的纽约标准，修订的纽约标准，1984年年临床标准下腰痛至少持续3个月，疼痛随活动改善，但休息后不减轻腰椎在前后和侧屈方向活动受限扩胸度范围小于同年龄和性别的正常值放射学标准 单侧骶髂关节炎3-4级，或双侧骶髂关节炎2-4级肯定的强直性脊柱炎：满足放射学标准加上临床标准1-3中的任何1条van der Linden S,et al.Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing van d
9、er Linden S,et al.Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis.A proposal for modification of the New York criteria.Arthritis spondylitis.A proposal for modification of the New York criteria.Arthritis Rheum 1984;27:3618.Rheum 1984;27:3618.2023-5-2020SpA-ASAS中轴分类标准影像学骶髂关节炎影像学骶髂关节炎+1 1
10、个临床表现个临床表现HLA-B27+22个临床表现个临床表现临床表现临床表现炎性腰背痛炎性腰背痛关节炎关节炎跟腱炎跟腱炎葡萄膜炎葡萄膜炎指（趾）炎指（趾）炎银屑病银屑病克罗恩病克罗恩病/结肠炎结肠炎NSAIDS治疗有效治疗有效脊柱关节病家族史脊柱关节病家族史HLA-B27阳性阳性CRP升高升高 3 3个月背痛（有个月背痛（有/无外周关节表现）年龄无外周关节表现）年龄4533个月个月起病年龄40岁隐匿起病活动后缓解休息后不缓解夜间痛（起床后缓解）至少满足五条中的四条Sieper J,Sieper J,et al.New criteria for inflammatory back pain in
11、 patients with et al.New criteria for inflammatory back pain in patients with chronic back pain:a real patient exercise by experts from the Assessment of chronic back pain:a real patient exercise by experts from the Assessment of SpondyloArthritis International Society(ASAS).Ann Rheum Dis 2009;68:78
12、48.SpondyloArthritis International Society(ASAS).Ann Rheum Dis 2009;68:7848.2023-5-2023AS的治疗药物20世纪50年代非阿司匹林的NSAID类药物成为AS治疗的支柱 病情活动、有临床症状的患者需要NSAID持续治疗 在处方NSAID时应考虑心血管、胃肠道和肾脏风险20世纪80年代改善病情抗风湿药物（包括柳氮磺吡啶和甲氨蝶呤）用于AS治疗 对中轴病变的疗效无确切证据 对外周关节炎的治疗或有一定效果20世纪90年代抗TNF生物制剂显示出强劲疗效 应对持续疾病活动度高的患者进行抗-TNF治疗，不论患者是否接受ASA
13、S推荐的常规治疗.24242023-5-20DRAFT活动性AS的治疗推荐NSAIDs无优先药物持续应用物理治疗主动优于被动陆上优于水中缓慢起效药物（SSZ，帕米膦酸盐）若TNFi禁忌或有外周关节疾病疾病仍活动非TNFi类生物制剂TNFi禁忌局部GC局部GC若2个关节时考虑；不经常用局部GC避免足跟、膝盖、四头肌外周关节炎附着点炎孤立骶髂关节炎强烈推荐酌情推荐酌情不推荐强烈不推荐限定条件TNFi无优先药物疾病仍活动其它TNFi复发性虹膜炎炎症性肠病应用IFX或ADA应用单抗类TNFi定期监测疾病活动度指标、CRP或ESR无监督的背部锻炼，团体或个体的自我管理教育，跌倒评估/咨询全身性糖皮质激素
14、若外周复发、IBD或妊娠时可考虑2023-5-2025稳定性AS的治疗推荐强烈推荐酌情推荐酌情不推荐强烈不推荐限定条件NSAIDs按需应用NSAIDs及TNFi缓慢起效药物及TNFi物理治疗TNFi单药治疗TNFi单药治疗定期监测疾病活动度指标、CRP或ESR无监督的背部锻炼，团体或个体的自我管理教育，跌倒评估/咨询髋关节置换术眼科医师治疗选择性脊柱截骨术在专业中心可考虑ASAS伴伴晚期髋关节炎重度脊柱后凸急性虹膜炎复发性虹膜炎在家接受局部GC治疗相对依那西普，优选阿达木单抗或英夫利西单抗DRAFT炎症性肠病单抗类TNFi优选于依那西普无优先NSAIDs2023-5-2026与活动性AS类似活
15、动性nr-axSpA的治疗推荐.全身性糖皮质激素疾病仍活动非TNFi类生物制剂TNFi禁忌缓慢起效药物（SSZ）若无法获得或有TNFi禁忌证TNFi无优先药物疾病仍活动其它TNFi局部GC局部GC若2个关节时考虑；不经常用局部GC避免足跟、膝盖、四头肌外周关节炎附着点炎孤立骶髂关节炎强烈推荐酌情推荐酌情不推荐强烈不推荐限定条件定期监测疾病活动度指标、CRP或ESR无监督的背部锻炼，团体或个体的自我管理教育，跌倒评估/咨询NSAIDs无优先药物持续应用物理治疗主动优于被动陆上优于水中DRAFT2023-5-2027稳定性nr-axSpA的治疗推荐.强烈推荐酌情推荐酌情不推荐强烈不推荐限定条件NS
16、AIDs按需应用物理治疗NSAIDs及TNFiTNFi单药治疗缓慢起效药物及TNFiTNFi单药治疗定期监测疾病活动度指标、CRP或ESRDRAFT与稳定性AS类似2023-5-2028NSAIDs和抗TNF-生物制剂是治疗axSpA的2类主要药物NSAIDs抗TNF-生物制剂 Sieper J,Braun J.Rheum Dis Clin North Am.2012;38(3):635-42.Sieper J,Braun J.Rheum Dis Clin North Am.2012;38(3):635-42.BASDAIBASDAI评分评分BASMIBASMI关节肿胀、压痛关节肿胀、压痛附着点炎附着点炎1313个部位：个部位：a a左右第一肋软骨关节左右第一肋软骨关节b b左右第七肋软骨关节左右第七肋软骨关节c c左右髂后上棘左右髂后上棘d d左右髂前上棘左右髂前上棘e e左右髂嵴左右髂嵴f f第五腰部棘突第五腰部棘突g g左右跟腱近端附着处左右跟腱近端附着处2023-5-20342023-5-20352023-5-2036.
