1、1心脏瓣膜手术的麻醉管理心脏瓣膜手术的麻醉管理 麻醉科麻醉科 2心脏的四组瓣膜心脏的四组瓣膜二尖瓣二尖瓣主动脉瓣主动脉瓣三尖瓣三尖瓣肺动脉瓣肺动脉瓣狭窄狭窄and/orand/or关闭不全关闭不全精品资料 你怎么称呼老师？如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？教师的教鞭“不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘”“太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早”心脏瓣膜病的分类心脏瓣膜病的分类 二尖瓣狭窄（二尖瓣狭窄（MS）二尖瓣关闭不全（二尖瓣关闭不全（MIMI）主动脉瓣狭窄（主动脉瓣狭窄（ASAS）主动脉
2、瓣关闭不全（主动脉瓣关闭不全（AIAI）6心脏瓣膜病病理生理变化的共同点心脏瓣膜病病理生理变化的共同点始点始点 跨瓣血流异常使心腔的压力或容量负荷增加跨瓣血流异常使心腔的压力或容量负荷增加结果结果 心脏的前向有效心输出量心脏的前向有效心输出量(CO)(CO)下降下降病程病程 机体动员各种代偿机制来维持前向有效心输机体动员各种代偿机制来维持前向有效心输 出量出量麻醉的关键：麻醉的关键：维持前向有效维持前向有效COCO7二尖瓣狭窄（二尖瓣狭窄（MS）狭窄的二尖瓣使血流在狭窄的二尖瓣使血流在舒张期舒张期由左心房流入由左心房流入左心室受阻。左心室受阻。病生改变病生改变舒张期血液由舒张期血液由LALA入
3、入LVLV受阻，受阻，LVEDVLVEDV，SV SV；LAPLAP增加，增加，LALA增大，肺循环瘀血；增大，肺循环瘀血；心房纤颤，心房纤颤，LVEDVLVEDV进一步下降；进一步下降；8二尖瓣狭窄（二尖瓣狭窄（MS）前向有效前向有效CO CO：二尖瓣开口面积二尖瓣开口面积 舒张期跨瓣压差舒张期跨瓣压差 舒张期时间舒张期时间（心率是可调节因素）（心率是可调节因素）维持有效维持有效COCO1 1、跨瓣压差增加（主要是左房压增加）、跨瓣压差增加（主要是左房压增加）LAP 18mmHg=LAP 18mmHg=肺淤血肺淤血LAP 25mmHg=LAP 25mmHg=肺水肿肺水肿2 2、维持窦性心率、
4、维持窦性心率3 3、维持足够长的舒张期、维持足够长的舒张期9MS麻醉诱导和循环管理要点麻醉诱导和循环管理要点 前负荷前负荷足够足够,但不要加重肺淤血导致肺水肿但不要加重肺淤血导致肺水肿 后负荷后负荷不增加右室后负荷，体循环低血压不增加右室后负荷，体循环低血压可适当使用缩血管药物可适当使用缩血管药物 心肌收缩力心肌收缩力一般无问题，注意术后右心衰，一般无问题，注意术后右心衰，避免引避免引 起肺动脉压增高的因素起肺动脉压增高的因素 供氧供氧/耗氧耗氧 一般无问题一般无问题 心率心率维持正常或较慢的心率维持正常或较慢的心率 心律心律维持窦性心率，房颤应控制心室率维持窦性心率，房颤应控制心室率10二尖
5、瓣关闭不全（二尖瓣关闭不全（MIMI）主要病变主要病变收缩期收缩期左室部分血液返流到左房左室部分血液返流到左房 病生改变病生改变长期长期LV超负荷使超负荷使LV增大增大肥厚，增加每博量肥厚，增加每博量,但心但心肌受损一般较重肌受损一般较重；长期长期LAP增高，肺静脉瘀血，肺高压增高，肺静脉瘀血，肺高压11二尖瓣关闭不全（二尖瓣关闭不全（MIMI）前向有效前向有效CO=左室每博量左室每博量 返流量返流量收缩期二尖瓣返流量收缩期二尖瓣返流量 返流瓣口面积返流瓣口面积 收缩期时间收缩期时间 跨瓣压差：跨瓣压差：收缩期左室左房压力阶差收缩期左室左房压力阶差 外周阻力是决定二尖瓣返流量的关键外周阻力是决
6、定二尖瓣返流量的关键因素因素 二尖瓣关闭不全的程度随左室舒张二尖瓣关闭不全的程度随左室舒张末径增大而加重末径增大而加重12 13MI麻醉要点麻醉要点 前负荷前负荷不宜太高不宜太高 后负荷后负荷维持较低以增加前向有效维持较低以增加前向有效COCO 心肌收缩力心肌收缩力下降，血压下降时增加心肌收下降，血压下降时增加心肌收 缩力缩力 供氧供氧/耗氧耗氧 一般无问题一般无问题 心率心率维持正常或较快心率，避免心维持正常或较快心率，避免心 动过缓动过缓 心律心律 一般没有问题一般没有问题 房颤房颤14主动脉瓣狭窄（主动脉瓣狭窄（ASAS）收缩期收缩期左心室射血受阻使左室压力负荷增加左心室射血受阻使左室压
7、力负荷增加代偿代偿:1 1、左心室向心性肥厚，心肌收缩力加强，做功、左心室向心性肥厚，心肌收缩力加强，做功增加，以克服增加，以克服ASAS所产生的阻力；所产生的阻力；2 2、左心室向心性肥厚使其顺应性下降，、左心室向心性肥厚使其顺应性下降，左室的充盈对左房收缩的依赖性增加（可达左室的充盈对左房收缩的依赖性增加（可达40%40%）15主动脉瓣狭窄（主动脉瓣狭窄（ASAS）病生改变病生改变心肌灌注下降，易发生内膜下缺血；心肌灌注下降，易发生内膜下缺血；30%主诉有心主诉有心绞痛；绞痛；当出现低当出现低PG，SV，和，和CO时，说明已失代偿时，说明已失代偿。16ASAS麻醉要点麻醉要点前负荷前负荷使
8、使PCWPPCWP或或LVEDPLVEDP维持在最佳的高水平维持在最佳的高水平后负荷后负荷维持后负荷和动脉血压，保证心肌血供维持后负荷和动脉血压，保证心肌血供心肌收缩力心肌收缩力一般没问题一般没问题晚期可能需要正性肌力药物晚期可能需要正性肌力药物供氧供氧/耗氧耗氧尽量避免低血压和心动过速尽量避免低血压和心动过速心率心率维持稳定心率维持稳定心率心动过速增加心肌耗氧心动过速增加心肌耗氧心动过缓增加左室舒张末压也增加心肌耗氧心动过缓增加左室舒张末压也增加心肌耗氧心律心律窦性心率窦性心率17主动脉瓣关闭不全（主动脉瓣关闭不全（AIAI）病生改变病生改变左室增大，心脏容量增加；左室增大，心脏容量增加；左
9、心做功增加；左心做功增加；舒张压降低舒张压降低18主动脉瓣关闭不全（主动脉瓣关闭不全（AIAI）舒张期舒张期血液从主动脉经主动脉瓣返流到左血液从主动脉经主动脉瓣返流到左室，使其容量负荷增加室，使其容量负荷增加前向有效前向有效CO=CO=总总CO-CO-返流量返流量返流量返流量返流瓣口面积返流瓣口面积 舒张期时间舒张期时间 跨瓣压差跨瓣压差代偿：代偿：1 1、左心室腔扩大为主并伴有心室肥厚，总、左心室腔扩大为主并伴有心室肥厚，总COCO增加；增加；2 2、心率加快，增加总、心率加快，增加总COCO并减少返流量并减少返流量19AIAI的麻醉要点的麻醉要点前负荷前负荷维持正常或偏高维持正常或偏高后负
10、荷后负荷维持较低的后负荷，维持较低的后负荷，谨慎使用血管收缩药谨慎使用血管收缩药心肌收缩力心肌收缩力一般受损较重，常需要强心药物辅助一般受损较重，常需要强心药物辅助供氧供氧/耗氧耗氧左室舒张末压太高时可能诱发室颤左室舒张末压太高时可能诱发室颤心率心率避免心动过缓避免心动过缓心律心律一般没有问题一般没有问题20 21 一个瓣膜的两种病变一个瓣膜的两种病变(如：如：MI+MS)MI+MS)，或两个瓣，或两个瓣膜的联合病变（如：膜的联合病变（如：MS+AIMS+AI）的麻醉要比单个）的麻醉要比单个瓣膜的单一病变要复杂。瓣膜的单一病变要复杂。一般而言：一般而言：1 1、应主要针对病变最严重的瓣膜进行处
11、理，应主要针对病变最严重的瓣膜进行处理，同时又要尽量兼顾另一病变瓣膜的情况；同时又要尽量兼顾另一病变瓣膜的情况；2 2、瓣膜关闭不全比瓣膜狭窄更危险；瓣膜关闭不全比瓣膜狭窄更危险；3 3、主动脉瓣病变比二尖瓣病变更危险；主动脉瓣病变比二尖瓣病变更危险；4 4、左心瓣膜病变比右心瓣膜病变更危险。左心瓣膜病变比右心瓣膜病变更危险。22 心脏瓣膜病变的共同点是跨病变瓣膜的血流心脏瓣膜病变的共同点是跨病变瓣膜的血流异常使心脏的有效异常使心脏的有效CO减少，机体主要通过相减少，机体主要通过相关心腔的压力或容量负荷增加和其他机制来关心腔的压力或容量负荷增加和其他机制来代偿来维持有效代偿来维持有效CO；决定
12、有效决定有效CO的主要因素有的主要因素有前负荷、后负荷、前负荷、后负荷、心肌收缩力、心肌供氧心肌收缩力、心肌供氧/耗氧平衡、心率和心耗氧平衡、心率和心律。律。麻醉中，特别是心脏手术体外循环前和麻醉中，特别是心脏手术体外循环前和非心脏手术中应从上述因素全面考虑，以增非心脏手术中应从上述因素全面考虑，以增加有效加有效CO，改善血液循环为基本原则。，改善血液循环为基本原则。术前评估术前评估 现病史：起病急？慢？了解心功能，有无心衰，现病史：起病急？慢？了解心功能，有无心衰，呼吸困难，心绞痛，心梗，头晕，黑曚呼吸困难，心绞痛，心梗，头晕，黑曚 合并症：冠心病，高血压，肝肾功能，糖尿病，合并症：冠心病，
13、高血压，肝肾功能，糖尿病，消化道溃疡，凝血功能消化道溃疡，凝血功能 既往史：手术史既往史：手术史 过敏史：肝素，鱼精蛋白，抗生素过敏史：肝素，鱼精蛋白，抗生素 用药史用药史 查体：一般状况，有无体循环淤血查体：一般状况，有无体循环淤血24术前常规准备术前常规准备 诱导与维持：（舒）芬太尼、咪唑安定、依托咪酯、诱导与维持：（舒）芬太尼、咪唑安定、依托咪酯、肌松剂，七氟醚肌松剂，七氟醚.急救药物：去甲肾上腺素、麻黄素、阿托品、消旋山急救药物：去甲肾上腺素、麻黄素、阿托品、消旋山莨菪碱、多巴胺、硝酸甘油、多巴酚丁胺、异丙肾上莨菪碱、多巴胺、硝酸甘油、多巴酚丁胺、异丙肾上腺素腺素 病人准备：面罩给氧、
14、建立静脉通道（病人准备：面罩给氧、建立静脉通道（16G），），监测：监测：ECG、SpO2、ABP、EtCO2，CVP，如需要，如需要PAC；常规全麻诱导的准备，除颤器，吸引器常规全麻诱导的准备，除颤器，吸引器25有下列情况时需安置漂浮导管：有下列情况时需安置漂浮导管：LVEDP18mmHg；EF35；Hb8g/L；血清钾、钙、血气、血糖基本正常；血清钾、钙、血气、血糖基本正常；心功能良好，减少流量仍能维持血压；心功能良好，减少流量仍能维持血压；血容量基本补足，血容量基本补足，LAP或或CVP满意；满意；心率和血管张力已调整恰当；心率和血管张力已调整恰当；人工通气正常，监护仪工作正常；人工通气正常，监护仪工作正常；有尿排出。有尿排出。30
