1、急性冠脉综合征急性冠脉综合征的急救护理的急救护理 急诊科 主要内容：主要内容：急性冠脉综合症的概念急性冠脉综合症的概念急性冠脉综合症的抢救流程急性冠脉综合症的抢救流程急诊介入治疗和护理急诊介入治疗和护理急诊溶栓治疗和护理急诊溶栓治疗和护理心理护理心理护理急性冠脉综合症（急性冠脉综合症（ACS)ACS)v急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征(ACS)是以冠状动脉粥样硬是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，继发完全或不完全闭塞性血化斑块破裂或糜烂，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征。栓形成为病理基础的一组临床综合征。v包括不稳定性心绞痛、非包括不稳定性心绞痛、非ST段抬高型心肌
2、梗死和段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死。段抬高型心肌梗死。vACS的发生是由于冠状动脉硬化斑块破裂、血小板的发生是由于冠状动脉硬化斑块破裂、血小板粘附、聚集和释放，凝血系统激活形成血栓，同时粘附、聚集和释放，凝血系统激活形成血栓，同时可伴血管痉挛，引起血管腔明显狭窄，甚至完全堵可伴血管痉挛，引起血管腔明显狭窄，甚至完全堵塞从而出现心肌的缺血缺氧、严重的心肌坏死，临塞从而出现心肌的缺血缺氧、严重的心肌坏死，临床表现为胸痛、胸闷、心律失常、心力衰竭甚至猝床表现为胸痛、胸闷、心律失常、心力衰竭甚至猝死。死。v能否在最短时间内重建患者相关血管的血液循环能否在最短时间内重建患者相关血管的血液循环，
3、是有效治疗的关键。把不稳定型心绞痛归入，是有效治疗的关键。把不稳定型心绞痛归入ACS，是基于对不稳定的粥样斑块的深刻认识，是基于对不稳定的粥样斑块的深刻认识，也表明这类心绞痛患者临床上的不稳定性和进展也表明这类心绞痛患者临床上的不稳定性和进展至心肌梗死的危险性，必须予以重视。至心肌梗死的危险性，必须予以重视。ACS是一是一种常见的心身疾病，近年来发病率呈逐年上升的种常见的心身疾病，近年来发病率呈逐年上升的趋势。趋势。发病特点：发病特点：vACS每年的冬季为高发季节，最低为夏季，日变每年的冬季为高发季节，最低为夏季，日变异高峰出现在异高峰出现在06:0012:00时间段，最低为时间段，最低为0:
4、006:00时间段。有调查显示时间段。有调查显示612时和时和1824时各有一发病高发峰。部分患者以无痛性或消化时各有一发病高发峰。部分患者以无痛性或消化道症状为首发，道症状为首发，33%的患者在发病初期并无胸痛的患者在发病初期并无胸痛的表现。的表现。急性冠脉综合症的抢救流程急性冠脉综合症的抢救流程吸氧吸氧建立静脉通建立静脉通道道心电监护心电监护镇静、止痛镇静、止痛 抢救流程心电监护：心电监护：vACS患者病情重、变化迅速，随时都可能出现严患者病情重、变化迅速，随时都可能出现严重的并发症，应立即给予心电监护，并指导患者重的并发症，应立即给予心电监护，并指导患者绝对卧床休息，教会患者放松技术，以
5、缓解紧张绝对卧床休息，教会患者放松技术，以缓解紧张情绪，降低心肌耗氧量。情绪，降低心肌耗氧量。v护士对各种心律失常应有识别能力，注意心率、护士对各种心律失常应有识别能力，注意心率、心律变化及心电图心律变化及心电图ST段的动态改变，对出现的心段的动态改变，对出现的心律失常和心电图律失常和心电图ST段抬高或压低的形态进行分析段抬高或压低的形态进行分析、记录，为诊断、治疗决策提供可靠依据。、记录，为诊断、治疗决策提供可靠依据。v对恶性心律失常应及时汇报和处理，除颤仪呈备对恶性心律失常应及时汇报和处理，除颤仪呈备用状态，发生室颤时应立即进行床边除颤。对用状态，发生室颤时应立即进行床边除颤。对ACS患者
6、持续血压监测，并参照基础血压进行整患者持续血压监测，并参照基础血压进行整体评估，尤其应注意患者脉压差（体评估，尤其应注意患者脉压差（PP),，许多研，许多研究表明究表明PP增加是心肌梗死患者死亡的预测因素，增加是心肌梗死患者死亡的预测因素，又是冠状动脉病变严重程度的预测因子。又是冠状动脉病变严重程度的预测因子。吸氧：吸氧：v保持呼吸道通畅，确保氧疗以减轻心脏前后负荷保持呼吸道通畅，确保氧疗以减轻心脏前后负荷，降低心肌耗氧，提高血氧含量，改善缺血心肌，降低心肌耗氧，提高血氧含量，改善缺血心肌的氧供，从而限制梗死范围的扩大。吸氧对减轻的氧供，从而限制梗死范围的扩大。吸氧对减轻呼吸困难、胸痛、紫绀、
7、焦虑和恐惧也有积极作呼吸困难、胸痛、紫绀、焦虑和恐惧也有积极作用，兼有医疗和心理护理双重效果。用，兼有医疗和心理护理双重效果。v过低氧流量吸氧作用有限，而过高的流量吸氧又过低氧流量吸氧作用有限，而过高的流量吸氧又导致肺损伤、诱发冠状动脉痉挛的弊端。根据缺导致肺损伤、诱发冠状动脉痉挛的弊端。根据缺氧选择吸氧流量，确保氧选择吸氧流量，确保SaO295%有助于减轻心有助于减轻心肌损伤。肌损伤。尽早建立有效静脉通道：尽早建立有效静脉通道：v在医生对患者进行体查时，可立即选择患者左上在医生对患者进行体查时，可立即选择患者左上肢建立静脉通道，一般可选择生理盐水。由于下肢建立静脉通道，一般可选择生理盐水。由
8、于下肢静脉瓣多，血流缓慢，已发生静脉炎，故不作肢静脉瓣多，血流缓慢，已发生静脉炎，故不作为首选。使用静脉留置针，为首选。使用静脉留置针，7号尼龙针头，出现号尼龙针头，出现紧急情况可及时用药，短时间内保证抢救药物的紧急情况可及时用药，短时间内保证抢救药物的进入，并配合医生使用抗休克、抗心律失常、抗进入，并配合医生使用抗休克、抗心律失常、抗心力衰竭、心肺复苏的药物。心力衰竭、心肺复苏的药物。镇静、止痛：镇静、止痛：v吗啡具有镇痛、中枢镇静作用、具有抑制交感神吗啡具有镇痛、中枢镇静作用、具有抑制交感神经活性、扩张动静脉的作用。对于剧烈胸痛患者经活性、扩张动静脉的作用。对于剧烈胸痛患者可用吗啡止痛。使
9、用吗啡使应注意有无药物不良可用吗啡止痛。使用吗啡使应注意有无药物不良反应，尤其是老年患者，要注意观察有无呼吸抑反应，尤其是老年患者，要注意观察有无呼吸抑制，同时配合硝酸酯类药物静脉输注，使用微量制，同时配合硝酸酯类药物静脉输注，使用微量泵匀速注入，有效止痛，能减少梗死范围扩大和泵匀速注入，有效止痛，能减少梗死范围扩大和并发症的产生。并发症的产生。急诊介入治疗与护理：急诊介入治疗与护理：v对于对于ACS患者的治疗尤其是急性心肌梗死，患者的治疗尤其是急性心肌梗死，尽快的血运重建极为重要。近年来在尽快的血运重建极为重要。近年来在ACS的的治疗中，对于治疗中，对于ST段抬高型心肌梗死方面，争段抬高型心
10、肌梗死方面，争取在尽可能短的时间内行有效的取在尽可能短的时间内行有效的PCI治疗是有治疗是有益的。对行急诊益的。对行急诊PCI的患者应迅速做好术前各的患者应迅速做好术前各项准备。项准备。v准备项目：准备项目：v急查血常规、血凝全急查血常规、血凝全套，心肌酶、输血前套，心肌酶、输血前四项等，术区备皮，四项等，术区备皮，遵医嘱嚼服遵医嘱嚼服APS 0.3，口服氯吡格雷，口服氯吡格雷300mg，及遵医嘱注，及遵医嘱注射苯海拉明或安定，射苯海拉明或安定，更换手术衣。更换手术衣。v各项工作必需迅速、有各项工作必需迅速、有序的进行，牢固树立序的进行，牢固树立“时时间就是心肌、时间就是生间就是心肌、时间就是
11、生命命”的观念，为患者及时的观念，为患者及时实行急诊实行急诊PCI赢得时间。赢得时间。介入术后的护理：介入术后的护理：v1.手术完成后，安排手术完成后，安排CCU床位，床位，连接监护仪、吸氧、检查静脉通道连接监护仪、吸氧、检查静脉通道是否畅通，与导管室护士交接所用是否畅通，与导管室护士交接所用药物、剂量、微泵药物注射速度及药物、剂量、微泵药物注射速度及简单了解患者术中情况，监测患者简单了解患者术中情况，监测患者血压（每小时一次，连续监测四小血压（每小时一次，连续监测四小时）。时）。v2.检查手术部位：检查手术部位：v桡动脉穿刺处：注意查看穿刺部位有无渗血、周桡动脉穿刺处：注意查看穿刺部位有无渗
12、血、周围皮肤有无青紫肿胀、检查压迫器固定情况、指围皮肤有无青紫肿胀、检查压迫器固定情况、指端血运情况；端血运情况；v股动脉穿刺处：查看穿刺部位敷料是否干燥、有股动脉穿刺处：查看穿刺部位敷料是否干燥、有无渗血、皮肤有无青紫肿胀、足背动脉搏动情况无渗血、皮肤有无青紫肿胀、足背动脉搏动情况。v3.指导病人多饮水指导病人多饮水15002000ml，促进造影剂排出，注意观察患者胸促进造影剂排出，注意观察患者胸痛缓解情况。痛缓解情况。v4.手术肢体的处理：手术肢体的处理：v桡动脉穿刺者：桡动脉穿刺者：v将患者上肢弯曲，置于胸前，嘱其静卧休息，手将患者上肢弯曲，置于胸前，嘱其静卧休息，手腕勿用力。一般压迫六
13、小时后可放松压迫器（由腕勿用力。一般压迫六小时后可放松压迫器（由医生每两小时放松一次，分三次放完）；医生每两小时放松一次，分三次放完）；v股动脉穿刺者：股动脉穿刺者：v患者术侧肢体平直制动，予绷带约束患者术侧肢体平直制动，予绷带约束，沙袋压迫，沙袋压迫6小时，肢体制动小时，肢体制动12小时，小时，嘱其绝对卧床休息嘱其绝对卧床休息24小时，指导床上小时，指导床上大小便，视病情需要予以气垫床（防大小便，视病情需要予以气垫床（防止皮肤破损）。止皮肤破损）。v5.解除压迫后的护理：桡动脉穿刺者：拆除压迫解除压迫后的护理：桡动脉穿刺者：拆除压迫器后嘱患者将上肢置于被絮外面，可以要求家属器后嘱患者将上肢置
14、于被絮外面，可以要求家属注意观察患者穿刺部位渗血情况；护士在拆除压注意观察患者穿刺部位渗血情况；护士在拆除压迫器后，尤其是迫器后，尤其是510分钟内加强巡视。股动脉分钟内加强巡视。股动脉穿刺者：拆除沙袋后继续住病人保持肢体平直制穿刺者：拆除沙袋后继续住病人保持肢体平直制动，注意观察敷料渗血情况，尤其是动，注意观察敷料渗血情况，尤其是30分钟内分钟内应加强巡视，应加强巡视，防止出血！防止出血！急诊溶栓治疗和护理急诊溶栓治疗和护理v静脉溶栓效果与开始治疗时间有依赖静脉溶栓效果与开始治疗时间有依赖关系，溶栓治疗越早再通率越高，且关系，溶栓治疗越早再通率越高，且死亡率越低。提高溶栓再通率的关键死亡率越
15、低。提高溶栓再通率的关键是抓住溶栓的机会。溶栓治疗后再灌是抓住溶栓的机会。溶栓治疗后再灌注直接决定急性心肌梗死患者的新功注直接决定急性心肌梗死患者的新功能、心脏事件发生率及患者的预后。能、心脏事件发生率及患者的预后。v因此，急诊医护人员应重视并努力缩短患者入院因此，急诊医护人员应重视并努力缩短患者入院后由于检查、会诊或观察所致溶栓时间的拖延，后由于检查、会诊或观察所致溶栓时间的拖延，力争患者在入院力争患者在入院0.5小时或发病初期小时或发病初期1小时黄金时小时黄金时间内今早开始急诊溶栓治疗。急性心肌梗死在发间内今早开始急诊溶栓治疗。急性心肌梗死在发病病6小时内溶栓效果最好，小时内溶栓效果最好，
16、12小时内亦有效。早小时内亦有效。早期溶栓可以缩小梗死范围、提高闭塞血管的再通期溶栓可以缩小梗死范围、提高闭塞血管的再通率，改善预后。率，改善预后。v用药护理：用药护理：v掌握溶栓治疗的适应症及禁忌症，溶栓前查血小掌握溶栓治疗的适应症及禁忌症，溶栓前查血小板、出凝血时间或凝血酶原时间；观察胸痛变化板、出凝血时间或凝血酶原时间；观察胸痛变化的程度及时间；再灌注性心律失常的观察和处理的程度及时间；再灌注性心律失常的观察和处理。溶栓开始后。溶栓开始后3小时内每小时内每30分钟记录一次心电图分钟记录一次心电图；每；每2小时化验一次血清心肌酶；观察皮肤、黏小时化验一次血清心肌酶；观察皮肤、黏膜、咳痰、呕
17、吐物及尿内有无出血征象；尤其注膜、咳痰、呕吐物及尿内有无出血征象；尤其注意有无颅内出血征象的发生。意有无颅内出血征象的发生。v冠状动脉再通指标：冠状动脉再通指标：1.胸痛在溶栓开始后胸痛在溶栓开始后2小时迅速缓解或消失；小时迅速缓解或消失；2.心电图抬高的心电图抬高的ST段于段于2小时内回降小时内回降50%；3.2小时内出现再灌注性心律失常；小时内出现再灌注性心律失常；4.血清血清CK-MB峰值提前出现（峰值提前出现（14小时内）小时内）。心理护理：心理护理：v急性冠脉综合征病人在疾病发生发展过程中常急性冠脉综合征病人在疾病发生发展过程中常出现不同程度的精神紧张、焦虑、抑郁情绪。出现不同程度的
18、精神紧张、焦虑、抑郁情绪。护士因为护理工作的繁重，一般都忽视患者的护士因为护理工作的繁重，一般都忽视患者的心理状态，对患者的心理需求重视不够。有研心理状态，对患者的心理需求重视不够。有研究证实，严重的焦虑抑郁明显增加了究证实，严重的焦虑抑郁明显增加了ACS患者患者的发病率和死亡率。的发病率和死亡率。v在急性冠脉综合症患者的救治中，护士应主动关心患者在急性冠脉综合症患者的救治中，护士应主动关心患者的心理问题，为他们提供合适的就医环境、有条不紊的的心理问题，为他们提供合适的就医环境、有条不紊的开展各项抢救、治疗、护理、检查等工作，要有针对性开展各项抢救、治疗、护理、检查等工作，要有针对性地进行心里
19、疏导，细心解释，并进行精神鼓励，以和蔼地进行心里疏导，细心解释，并进行精神鼓励，以和蔼的态度、周到诚恳的服务、严谨的工作作风，让患者觉的态度、周到诚恳的服务、严谨的工作作风，让患者觉得医护人员在尽心尽力为其服务，同时，还应积极与家得医护人员在尽心尽力为其服务，同时，还应积极与家属进行沟通，让其了解疾病的严重性及进行相关检查、属进行沟通，让其了解疾病的严重性及进行相关检查、诊断的必要性，取得家属的支持和配合，杜绝医疗纠纷诊断的必要性，取得家属的支持和配合，杜绝医疗纠纷的发生的发生。小结：小结：v对于心血管重症患者建立绿色通道，进入医院大门后对于心血管重症患者建立绿色通道，进入医院大门后90分钟内进入导管室，为抢救患者生命争得时间。所分钟内进入导管室，为抢救患者生命争得时间。所以，对于以，对于ACS患者的抢救是非常重要的一项工作，无患者的抢救是非常重要的一项工作，无论何时，时间就是心肌、时间就是生命，病人的抢救论何时，时间就是心肌、时间就是生命，病人的抢救、治疗、术前准备绝不能耽误。两人值班时，必须安、治疗、术前准备绝不能耽误。两人值班时，必须安排至少一人守护患者床旁，与医生积极配合，切实落排至少一人守护患者床旁，与医生积极配合，切实落实好各项工作，为患者及时实行急诊实好各项工作，为患者及时实行急诊PCI赢得时间。赢得时间。v 谢谢！
