1、生命体征的评估及护理v概念：概念：v生命体征指：生命体征指：体温、脉搏、呼吸、血压的总称。它们受大脑皮质控制，是机体内活动的反映，是衡量机体状态的四大生命体征。生命体征是评价生命活动质量的重要征象，也是护士评估病人身心状态的基本资料。v临床意义：临床意义：v护士通过准确地测量体温、脉搏、呼吸、血压，观察生命体征的变化，采集有关的资料，以了解疾病发生、发展的规律，协助临床作出诊断和治疗，从中还可以发现病人存在的或潜在的护理问题，为制订护理措施提供依据。观察生命体征是护理工作中主要的基本技能。一、体一、体 温温v（一）正常体温v正常人的体温在每日24小时中不是恒定不变的，正常值不是一个具体的点，而
2、是一个范围，正常值常以平均温度表示，个人体温可以较平均温度增减0.3-0.6，仍属正常范围，健康成人不同部位的平均温度：口腔温度37，正常范围36.3-37.2，肛温度37.5，正常范围36.5-37.7，（较口腔温度高0.5），腋下温度36.5，正常范围36-37（较口腔温度高0.3）。v（二）影响体温的因素v体温可随年龄、昼夜、性别、活动、药物等因素变化而出现生理波动，但波动常在正常范围。老年人因代谢率低，体温较中年人低，而婴幼儿体温因其体温调节中枢发育尚未完善，易受环境温度的影响而随之波动，应加以保护，要做好防寒保暖措施。每日24小时内，温度的变化幅度为0.51.5，凌晨26时体温最低，
3、下午1318时体温最高，体温的这种昼夜周期性波动称为昼夜节律。女性比男性稍高，运动、沐浴、进食，情绪激动等因素可出现体温一时性增高。v（三）体温的测量方法：（略）（三）体温的测量方法：（略）v（四）测量体温注意事项（四）测量体温注意事项v1.测量体温前，清点体温计的数量，并检查体温计是否完好，水银柱是否在35以下。v2.婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔炎症、口鼻手术、呼吸困难禁止测口温。腋下有创伤、手术炎症、肩关节受伤或消瘦夹不紧体温计禁测腋温。直肠、肛门手术、腹泻、心肌梗死禁测肛温。v3.婴幼儿、急危重患者、躁动患者应设专人守护，防止意外。v4.患者不慎咬破体温计时，首先应及时清除玻璃碎屑，以免
4、损伤唇、舌、口腔、食管、胃肠粘膜，再口服蛋清或牛奶，以延缓汞的吸收，若病情允许，可食用粗纤维食物，加速汞的排出。v5.避免影响体温测量的各种因素：如运动、进食、冷热饮、冷热敷、洗涤、坐浴、灌肠等。v（五）异常体温的观察及护理（五）异常体温的观察及护理v1.发热：指体温超出正常范围，是机体的一种保护性反应，轻度的发热，机体新城代谢加快，抗病能力增强。但体温过高时机体的消耗增加，抵抗力就会降低，甚至出现抽搐。v按发热程度分为：按发热程度分为：v低热：低热：37.5-37.9。常见于活动性肺结核、风湿热。v中等热：中等热：3838.9，常见于一般感染。v高热：高热：3941，常见于急性感染。v过高热
5、：过高热：超过41，常见于中暑。v根据体温变化的特点，可分为根据体温变化的特点，可分为v稽留热：稽留热：体温一直高达39以上，持续数日或数周，波动幅度小，日差不超过1。多见于急性传染病，如伤寒、肺炎球菌肺炎等。v间歇热：间歇热：体温骤然升高达39以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常体温以下，经过一个间歇后，体温又升高，再有规律地交替出现，如疟疾。v弛张热：弛张热：体温在39以上，波动幅度大，在24小时之内温差大于1，但最低温度始终高于正常，常见于败血症、风湿热、化脓性疾病。v不规则热：不规则热：一日间体温极不规则，持续时间不定，常见流行性感冒，肿瘤病人发热等。v 2.发热的症状和体征v
6、发热病人的始发信号，常见于寒颤、烦躁不安、面色潮红、皮肤发热，并感口渴、头痛，全身不适，胃肠失调等。高热时会出现谵妄，甚至有惊厥、抽搐等症状。发热时机体代谢加速，呼吸及脉搏加快。v 3.对高热病人的护理：v加强病情观察，观察生命体征，注意对高热病人体温的监测，每4小时测体温一次，体温恢复正常三天后，每天测2次，同时密切观察其他生命体征，如发现异常，应立即报告医师。婴幼儿体温中枢发育尚不完善，尤应注意观察，体温过高容易引起惊厥、抽搐。v降温：体温超过39，且持续不退，应采取降温措施，可用物理降温或药物降温。物理降温可用冷敷，温水擦浴，冰水灌肠，冷溶液静脉点滴等，如冰敷降温应在较大的动脉处（颌下、
7、腋下、腹股沟等处），在降温过程中要注意观察病人的反应，有寒颤发抖时应立即停止，并给予热饮料。使用冰敷时应注意不能在枕后、耳廓、阴囊处冷敷，以防冻伤。心前区冷敷会引起反射性心率减慢，心房、心室纤颤及传导阻滞。腹部受凉可导致腹泻，枕部的延髓有调节心跳、呼吸、血压的中枢，不宜冷敷，以防发生意外。v血液病人凝血机制差，酒精擦浴可使皮肤出现散在出血点。新生儿皮肤薄，毛细血管丰富，而大脑皮层发育不完全，易导致酒精中毒而加重高热惊厥。婴幼儿、老年人宜用温水擦浴，麻疹病儿禁用全身冷疗退热。行物理降温30分钟后复查体温。在降温过程中，病人往往大量出汗，要注意皮肤的护理，及时擦干汗液，更换衣服，防着凉，要注意观察
8、病情，防止体温骤退，出汗过多虚脱。v补充营养和水分：发热病人肠蠕动减弱，消化功能降低，机体消耗大，应给予易消化、高热量、高蛋白、高维生素、营养丰富的流质或半流质饮食，以增加机体抵抗力和补充能量。高热病人可致水分大量丧失，要鼓励病人多饮水，必要时静脉补充。v口腔护理：发热病人唾液分泌少，粘膜干燥，机体抵抗力下降，细菌容易生长，易发生口腔炎、粘膜溃疡。应加强口腔护理，保持口腔清洁，口唇干燥涂石蜡油保护。v卧床休息：高热病人新陈代谢率增强，消耗大而进食少，疲乏，应安置舒适的环境，调整室温，让病人卧床休息，减少活动。v做好心理护理：患者突然发冷、发抖、面色苍白，患者会产生紧张、不安、害怕的心理，护理中
9、应经常巡视，耐心解释，给予精神安慰。v退热期大量出汗，注意擦干、更衣。v4.体温过低：体温低于正常称体温过低，多见于休克、早产儿、全身衰竭的危重病人。若体温低于35称为体温不升。分级：v轻度：轻度：32-35。v中度：中度：30-32。v重度：重度：30，瞳孔散大，对光反射消失。v致死温度：致死温度：23-25。v护理：v密切观察病情，持续监测体温变化，至少每小时测一次到正常且稳定，同时注意观察脉搏、呼吸、血压的变化。v冬天设法提高室温（以2428为宜）。v采取相应的保暖措施，如加盖被，置热水袋，给予热饮料等。使用热水袋保温应注意水温调至6070，老年人、小儿、昏迷、局部皮肤感觉麻痹、麻醉未清
10、醒者，水温以50为宜，热水袋装水2/31/2满，平放驱气后拧紧，倒提轻抖，检查是否漏水，用毛巾包裹放好，不可直接接触皮肤，要注意检查和交接班，防烫伤。v病因治疗：去除引起体温过低的原因。二、脉二、脉 搏搏v（一）正常脉搏（一）正常脉搏v1.1.脉率：脉率：成人60100次/分，它可随年龄、性别、活动、情绪等因素而变化。一般女性比男性快，幼儿比成人快，老年人较慢，活动、情绪激动可暂时增快，休息和睡眠减慢。v2.2.脉律：脉律：正常脉律应该是有节奏的，每次脉搏间隔的时间相等，跳动均匀，脉律反映心搏的规律，不规律的脉律称为脉律异常，不规则的脉律反映心律不齐。v3.脉搏的强弱，取决于脉压大小及动脉的充
11、盈度。正常情况下每次搏动强弱相等。v4.脉搏的紧张度：正常的动脉壁光滑柔软，有一定弹性。脉率的正常范围与平均脉率脉率的正常范围与平均脉率v（二）异常脉搏（二）异常脉搏v1.1.脉率异常脉率异常v速脉速脉：成人脉率超过100次/分，常见于发热、大出血前期，疼痛、甲状腺功能亢进等，一般体温升高1，成人脉率约增10次/分，儿童则增15次/分。v缓脉：缓脉：成人脉率少于60次/分，常见于颅内压增高，房室传导阻滞、甲状腺功能减退、阻塞性黄疸等。v 2.2.节律异常：节律异常：脉律不规则，间隔时间长短不一。v间歇脉：间歇脉：在一系列正常均匀的脉搏中出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇（即代偿
12、性间歇），亦称过早搏动。多见于各种心脏病或洋地黄中毒等，正常人过度疲劳精神兴奋，体位改变时也偶尔发生间歇脉。v脉搏短绌：脉搏短绌：即在单位时间内脉率少于心率，脉搏细数及不规则，发生机制是由于心肌收缩无力，心音强弱不等，有的心输出量少的搏动只听到心音，但不能引起周围血管搏动，造成脉率低于心率，常见于心房纤颤的病人，当病情好转时即可消失。如发现病人有短绌脉，应由两人同时测量，一人听心率，另一人测脉率，测量时两人同时开始，同时停止，测一分钟。v3.3.脉搏强弱异常脉搏强弱异常v洪脉：洪脉：当心输出量增加，脉搏充盈度和脉压较大时，脉搏强大有力，多见于高热，甲状腺功能亢进等病人。v丝脉：丝脉：当心输出量
13、减少，动脉充盈度降低时，脉搏细弱无力，扪之如细丝，多见于大出血、休克病人及全身衰竭的病人。v 4.4.紧张度异常紧张度异常v随着年龄的增长，动脉壁变硬，弹性减弱且不光滑，且呈迂曲状，诊脉有紧张条索感，如按在琴弦上。v（三）测量脉搏的方法：（略）（三）测量脉搏的方法：（略）v（四）测量脉搏的注意事项（四）测量脉搏的注意事项v1.病人应安静，体位舒适。活动后或情绪激动病人应安静休息20分钟后测量。v2.不能用拇指诊脉，因拇指小动脉搏动易和病人的脉搏相混淆。v3.当脉搏细弱数不清时，可用听诊器听心尖搏动，数心率一分钟代替诊脉，以红圈“”表示。v4.如发现脉搏短绌，应由两人同时测量，分别听心率和脉率，
14、两人同时开始同时停止计数一分钟。v5.为偏瘫病人测脉搏，应选择健侧肢体。v（五）异常脉搏的护理（五）异常脉搏的护理v1.活动与休息：指导患者增加卧床休息，适当活动，以减少心肌耗氧量，必要时予给氧。v2.加强观察：观察脉搏的脉率、节律、强弱等，观察药物的治疗效果和不良反应。v3.准备急救物品及仪器，备抗心律失常药物。v4.心理护理：稳定情绪，消除紧张、恐惧心理情绪，避免不良刺激。v5.健康指导：指导患者进清淡易消化的饮食，戒烟限酒，善于控制情绪，保持大便通畅，勿用力排便，学会自我监测脉搏及观察药物的不良反应等。三、呼三、呼 吸吸v（一）正常呼吸（一）正常呼吸v正常呼吸是比较均匀，无声、规则，且不
15、费力，一般是在无意识中进行，但有时可随意识改变深度和频率。正常成人每分钟呼吸1820次，婴儿及儿童频率较快，如新生儿呼吸约44次/分，脉搏与呼吸之比约为4:1。运动、情绪等因素也可影响呼吸频率。v（二）异常呼吸（二）异常呼吸v1.1.频率异常频率异常v呼吸过速：呼吸过速：成人呼吸超过24次/分，常见于高热、疼痛、缺氧等病人，体温每升高1，呼吸加快约4次，二氧化碳积聚，缺氧、肺炎、脑部疾患、恐惧等均可使呼吸加快。v呼吸过缓：呼吸过缓：成人呼吸少于12分/次，常见于呼吸中枢抑制，如颅脑疾病、安眠药中毒、糖尿病昏迷、肝昏迷等。v2.2.节律异常节律异常v潮式呼吸：潮式呼吸：是一种周期性的呼吸异常，特
16、点是开始呼吸浅慢，以后逐渐加快，达高潮后又逐渐变浅变慢，然后呼吸暂停30-40秒，循环往复如潮水涨退式的呼吸节律。潮式呼吸是病危时的一种严重症状，常表明呼吸衰竭、濒临死亡，常见于中枢神经系统疾病，严重的充血性心力衰竭，肾功能不全，药物过量中毒，颅内压升高，酸中毒等病人。v间断呼吸：间断呼吸：表现为呼吸与呼吸暂停交替出现，其特点是有规律地呼吸几次后，突然停止呼吸，间断一个短时间后，随即又开始呼吸，如此周而复始。间断呼吸产生机理与潮式呼吸相同，但其呼吸兴奋中枢兴奋降低程度较潮式呼吸更为严重，多在呼吸停止前出现，常见于颅内病变或呼吸中枢衰竭的病员。v3.3.呼吸深浅度异常呼吸深浅度异常v深度呼吸：深
17、度呼吸：是一种深而规则的大呼吸，多见于代谢性酸中毒，如糖尿病酮症酸中毒、尿毒症酸中毒等。v浅快呼吸：浅快呼吸：是一种浅表性不规则呼吸，有时呈叹息样，见于呼吸肌麻痹、胸膜疾病、濒死的病员。v4.4.呼吸困难：呼吸困难：指呼吸频率、节奏、深浅度的异常。主要由于气体交换不足，机体缺氧所致。病人自感空气不足，胸闷，呼吸费力，不能平卧，表现为烦躁、张口耸肩、口唇、指（趾）甲紫绀、鼻翼煽动、端坐呼吸等体征，根据临床表现可分为：v吸气性呼吸困难：吸气性呼吸困难：其特点是吸气显著困难，吸气时间延长。当上呼吸道部分梗阻时，气流进入肺部不畅，肺内负压极度增高，病人吸气费力，吸气时间长于呼气时间，辅助呼吸肌收缩增强
18、，出现胸骨上窝，锁骨上窝、肋间隙凹陷，即“三凹陷”，见于喉头水肿，气管异物。v呼气性呼吸困难：呼气性呼吸困难：其特点是呼气费力，呼气时间延长。当下呼吸道部分梗阻时，气流呼出不畅，病人呼气费力，呼气时间长于吸气时间，常见于哮喘、阻塞性肺气肿病人。v混合型呼吸困难：混合型呼吸困难：其特点是吸气和呼气均感费力，呼吸频率快而表浅，常见于肺部感染等病人。v（三）测量呼吸的方法（略）（三）测量呼吸的方法（略）v（四）注意事项（四）注意事项v1.呼吸受意识控制，因此测量前不必解释，在测量过程中不使患者发觉，以免紧张，影响测量的准确性。v2.危重病人呼吸微弱，难以测量，可用少许棉花置于患者鼻孔前，观察棉花被吹
19、动的次数，计时一分钟。v（五）呼吸困难病人的护理（五）呼吸困难病人的护理v1.提供舒适的环境，保持室内安静、整洁、舒适、空气流通、清新，温度适宜。v2.加强观察，观察呼吸的频率、深度、节律、声音，形态有无异常，有无咳嗽、咳痰、咯血、发绀、呼吸困难等表现，观察药物的治疗效果和不良反应。v3.饮食护理：选择营养丰富、易于咀嚼和吞咽的食物，注意水分的供给，避免过饱及食用产气食物，以免膈肌上升影响呼吸。v4.吸氧：必要时给予氧气吸入，必要时使用呼吸机辅助呼吸。v5.保持呼吸道通畅，必要时予吸痰，及时清理呼吸道分泌物。v6.心理护理：维持良好的护患关系，稳定患者情绪，保持良好的心态。v7.健康指导：戒烟
20、、酒，减少对呼吸道的刺激，培养良好的生活方式。四、血四、血 压压v（一）正常血压范围（一）正常血压范围v一般以肱动脉为标准，正常成人在安静时，收缩压为90139mmHg，舒张压为6089mmHg，脉压差为3040mmHg。各年龄组的血压平均值各年龄组的血压平均值v（二）影响血压的因素（二）影响血压的因素v1.1.心输出量：心输出量：是影响血压的重要因素。v2.2.循环血量：循环血量：直接关系到血压的高低。v3.3.动脉管壁的弹性：动脉管壁的弹性：动脉弹性减退，使收缩压升高，脉压加大。小动脉硬化，外周阻力加大，因而舒张压也常常增高。v4.4.外周阻力：外周阻力：外周阻力改变对收缩压均有影响，对舒
21、张压较为明显，外周阻力过高，是高血压的主要原因。v5.5.血液的粘滞度：血液的粘滞度：血液的粘滞度决定于血细胞与血浆的比例，血液越浓稠，需用更大的力量来推动血液流动，因而血压越高。v（三）血压的生理改变（三）血压的生理改变v1.1.年龄和性别：年龄和性别：血压随年龄的增长而增高，新生儿血压很低，小儿血压较成人低，中年以前女性血压稍低于男性，中年以后差别较小。v2.2.昼夜与睡眠：昼夜与睡眠：正常清晨血压最低，然后逐渐升高，至傍晚时最高，过度疲劳或睡眠不佳时，血压可稍升高。v3.3.环境：环境：对血压有一定的影响，v4.4.部位：部位：一般右上肢高于左上肢约1020mmHg，下肢血压比上肢高20
22、40mmHg。v5.5.精神状态：精神状态：紧张、恐惧、兴奋、疼痛、运动时均可使血压升高，但是以收缩压升高为主，舒张压一般无变化。v（四）血压的测量（略）（四）血压的测量（略）v（五）异常血压（五）异常血压v1.1.异常血压的观察异常血压的观察v高血压：高血压：成年人收缩压140mmHg，舒张压90mmHg。v临界高血压：临界高血压：血压值在正常和高血压之间，其收缩压在141159mmHg之间，或舒张压在9194mmHg。v低血压：低血压：收缩压低于90mmHg，舒张压低于60mmHg，常见于休克、失血、心力衰竭、心肌梗塞等病人。v脉压差变化：脉压差变化：脉压差（收缩压-舒张压之差）增大主要见
23、于主动脉瓣关闭不全、动脉硬化、甲状腺功能亢进等，脉压差减少主要见于心包积液、主动脉瓣狭窄、末梢循环衰竭等。v2.2.异常血压病人的护理异常血压病人的护理v发现病人血压异常时，护士应保持神态镇静，与病人的基础血压值对照后，给其合适的解释和安慰，密切观察其他症状，及时与医师联系，并协助处理。v如病人血压较高应让其卧床休息，按医嘱给予降压药物，指导病人正确用药，定期复查。v严密观察病情，特别要警惕高血压脑病或高血压危象的发生。v给予低盐、低脂肪、低胆固醇饮食，禁烟酒。v如病人血压过低，应迅速安置病人仰卧位，并做应急处理。v良好的环境：温度适宜，通风良好，整洁、安静。v合理饮食：易消化、低脂、低胆固醇
24、、低盐、高维生素饮食，控制烟、酒、浓茶、咖啡等。v生活规律：良好的生活习惯是保持健康、维持血压正常的重要条件，如保证足够的睡眠、养成定时排便习惯，注意保暖，避免冷热刺激。v控制情绪：情绪紧张、烦躁、焦虑、忧愁等是诱发高血压的精神因素，应保持良好的心态。v坚持运动：适当运动，以改善血液循环，增强心血管功能。v11.加强监测：对需密切观察血压者要做到“四定”，即定时测、定部位、定体位、定血压计，注意药物的治疗效果及不良反应，观察有无并发症发生。v12.健康指导：教会患者测量血压和判断血压异常的方法，生活有度、作息有时、修身养性、合理饮食、戒烟限酒。v（五）注意事项（五）注意事项v1.保证测量的准确性、可比性，应做到四定：定时间、定部位、定体位、定血压计。v2.偏瘫、一侧肢体外伤或手术的病人，应选健侧肢体测量，因患肢肌张力减弱及血循环障碍，不能真实反映血压的变化。v3.排除影响血压的因素。袖带的松紧度合适，以免影响测量效果。v4.如有疑问应重复测量。要使汞柱降至“0”点，稍等片刻再行第二次测量。一般连测2次。谢谢 谢！谢！
