1、病例汇报 1 患者王XX，男，57岁。主诉：咳嗽、咳痰伴右侧胸痛1月。现病史：患者入院前1月无明显诱因出现咳嗽、咳白色粘痰，伴右侧胸痛，呈持续性闷痛，夜间为重，伴活动后气促，无发热、咯血，在当地诊所输“青霉素”治疗3天后症状缓解不明显，昨日就诊于霍州市人民医院，行肺CT检查示右肺下叶占位伴胸腔积液，为进一步诊治收住我科。自发病以来，饮食、睡眠、大小便正常，体重无减轻。2 既往史:既往体健，否认肝炎结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物及药物过敏史。个人史：生于山西霍州，现居于山西霍州，未到过疫区，无有害及放射性物品接触史，农民，无烟、酒、药物等嗜好，无冶游史。婚育史：20岁结婚
2、，生育2子1女，配偶体健。3 家族史：父母已故，父亲因“胃癌”去世，母亲死因不详，3弟1姐1妹体健，子女体健，无与患者类似疾病，无家族遗传倾向的疾病。查体：神志清楚，营养中等，自主体位，查体合作，颈软，气管居中，颈静脉无怒张，右肺呼吸音低，未闻及干湿啰音。心音可，律齐，腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿,无脊柱叩击痛，病理征（-）。4 辅助检查（2016-10-26 霍州市人民医院）肺CT：右肺下叶占位伴胸腔 积液。5 病例特点：1.患者男性，57岁。2.既往体健，无吸烟史。3.表现为咳嗽、咳痰，活动后气促，右侧胸痛，经 抗感染治疗症状未好转。4.肺CT可见右肺下叶占位伴胸腔积液。6拟诊讨论：
3、1.肺癌：早期可有咳嗽，常为无痰或少痰的刺激性干咳，继发感染时痰量可增多，呈粘液脓痰，肺外胸内扩展侵及胸膜或胸壁时可有模糊或难以描述的胸痛或钝痛，约10%的患者可有不同程度的胸水，多为血性，可继续完善血肿瘤标志物检查、胸水肿瘤标志物、脱落细胞学检查、针吸穿刺细胞学检查进一步明确诊断。7 2.结核性渗出性胸膜炎：起病多较急，发病初期有胸痛，多为刺激性剧痛，多有刺激性咳嗽，痰量通常较少，变换体位时可引起反射性干咳。肺内可同时 有或无明显的结核病灶，查体可见呼吸运动受限，呼吸音减低。该患者起病急，有咳嗽、胸痛症状，但无结核中毒症状，需继续完善痰找抗酸杆菌、胸水找抗酸杆菌、痰培养等检查除外可能。8 3
4、.肺炎：患者可有咳嗽、咳痰、胸痛等症状，X线先有肺实质的渗出影，后出现胸腔积液，积液量一般不多，胸水呈草黄色或脓性，白细胞明显升高，以中性粒细胞增加 为主，葡萄糖和PH值降低。患者多有发热症状，经抗感染治疗后渗出影可减少或消失，该患者无发热症状，经抗感染治疗未见好转，考虑暂不考虑该诊断，需进一步完善胸水生化、胸水常规等检查排除。9 入院诊断：右肺占位性质待查伴胸腔积液 肺癌？肺结核？10 诊疗计划：1.胸腔引流，减轻患者呼吸困难。2.化痰及对症支持治疗。3.积极完善相关检查，明确占位性质及胸水原因。11入院后检查:血气：Po2 81.3mmHg,Pco2 36.3mmHg,PH 7.425;血
5、常规、肝肾功、电解质正常。肿瘤标志物（血）：神经元特异性烯醇化酶（NSE）65.18ng/ml糖类抗原125（CA125）206.3 U/ml癌胚抗原（CEA）5.50ng/ml12 红细胞沉降率（ESR）20mm/h；C-反应蛋白21.30mg/l;肺炎支原体抗体（-）；结核抗体（血）（-）；痰找抗酸杆菌（-）；13 双侧胸腔彩超+定位（急）：右侧胸腔积液，左侧未见积液。14 胸腔穿刺置管：引流出血性胸水。胸水常规：雷瓦特实验（Rivalta）阳性，比重1.020 胸水生化:腺苷脱氨酶（ADA）6.00IU/L,乳酸脱氢酶（LDH）453.57IU/L，蛋白 39.75g/l。胸水找癌细胞：
6、NSE165.4ng/ml,CA125 1253U/ml,CEA 22.77ng/ml.胸水找抗酸杆菌（-）胸水找癌细胞：见少量可疑瘤细胞。15 胸水引流后 胸部增强CT：右肺下叶胸膜及膈肌处多发软组织病变，考虑恶性病变，纵膈内、右肺门、右侧心膈角区及腹膜后多发淋巴结转移右侧胸壁软组织病变，与肝脏分界不清，转移可能。16 超声造影：右侧胸壁肿物超声造影提示：血供丰富（考虑MT）。17 超声引导下右胸壁软组织穿刺活检 病理诊断：（右胸壁软组织）形态结合免疫组化，符合小细胞癌，请结合临床查找原发灶。免疫组化：CK（+），CD56（+），CgA（弱+），Syn（+），NSE（-）Ki-67（约85%
7、），LCA（-）18 明确是否有转移 腹部彩超：双肾囊肿（左肾多发），腹腔肝门部多发淋巴结肿大（未见淋巴结结构），肝、胆、脾、门脉及双侧肾上腺区未见明显异常。颈部+双侧锁骨上下区淋巴结：双颈部多发淋巴结显示（内可见淋巴结结构），双侧锁骨区未见明显肿大淋巴结。全身骨扫描：全身骨显像未见明显异常。颅脑增强核磁：双侧大脑半球白质多发缺血性改变。钙测定+碱性磷酸酶：未见异常。19 分期:广泛期。诊断：右肺小细胞癌（广泛期）治疗：1.胸水引流完成后给予生理盐水50ml+香菇多糖5mg行胸膜固定术。2.依托泊苷+顺铂化疗。3.患者病情平稳后出院。20 小细胞肺癌：包括燕麦细胞型、中间型、复合燕麦细胞型，细
8、胞质内含有神经内分泌颗粒，具有内分泌和化学受体功能，能分泌5-羟色胺、儿茶酚胺、组胺、激肽等肽类物质，多为于肺中心部，偶见于周边部，支气管镜活检常为阳性，发展早期多以转移到肺门和纵膈淋巴结，并由于其易侵犯血管，诊断时大多已有肺外转移。21 临床表现：与肿瘤大小、发展阶段、所在部位、有无并发症或转移密切相关。5%-15%的患者无症状，仅在常规体检、胸部影像学检查时发现。其余的患者可或多或少表现与肺癌有关的症状体征，按部位可分为原发肿瘤、肺外胸内扩展、胸外转移和胸外表现。22 原发肿瘤引起的症状和体征：1.咳嗽：早期无痰或少痰的刺激性干咳或高调金属音性咳嗽，伴有感染时痰量增多。2.痰血或咯血：肿瘤
9、向管腔内生长者可有间歇或持续痰中带血，如果表面糜烂严重侵及大血管引起大咯血。3.气短或喘鸣：肿瘤向管腔内生长或转移到肺门淋巴结致肿大淋巴结压迫主支气管所致。4.发热：肿瘤组织坏死或肿瘤引起的阻塞性肺炎所致。5.体重下降：肿瘤晚期，由于肿瘤毒素和消耗以及感染、疼痛所致食欲减退，可表现消瘦或恶病质。23 肺外胸内扩展引起的症状和体征 1.胸痛：近半数患者有胸痛或钝痛，可由肿瘤细胞侵犯所致或阻塞性炎症波及部分胸膜或胸壁引起。2.声音嘶哑：肿瘤直接或转移致纵膈淋巴结压迫喉返神经。3.吞咽困难：癌肿侵犯或压迫食管所致。4.胸水：肿瘤转移累及胸膜或肺淋巴回流受阻。5.上腔静脉综合征：右上肺原发肺癌侵犯或转
10、移淋巴结压迫或腔静脉癌栓堵塞静脉回流引起，表现为头面部和上半身淤血水肿，颈部肿胀，颈静脉怒张。6.Horner综合征：肺尖部肺癌压迫颈部交感神经引起病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷，同侧额部少汗或无汗。24 胸外转移引起的症状和体征：小细胞癌常见。1.转移至中枢神经系统：颅内压增高，少见症状为癫痫样发作，偏瘫，小脑功能障碍，定向力和言语障碍。2.转移至骨：引起骨痛或病理性骨折，多为溶骨性病变。3.转移至腹部：部分小细胞癌可转移至胰腺，表现为胰腺炎或阻塞性黄疸。4.转移至淋巴结：锁骨上淋巴结是肺癌转移的常见部位，可毫无症状。25 胸外表现：指肺癌非转移性胸外表现，或称为副癌综合征。1.肥大性肺性
11、骨关节病：多侵犯上、下肢长骨远端，发生杵状指和肥大性骨关节病。2.异位促性腺激素：主要为男性轻度乳房发育和增生性骨关节病。3.分泌促肾上腺皮质激素：引起库欣综合征。4.分泌抗利尿激素：引起厌食、恶心、呕吐等水中毒症状。5.神经肌肉综合征：包括脊髓小脑变性、小脑皮质变性、周围神经病变、重症肌无力等，原因不明。6.高钙血症：骨转移或肿瘤分泌甲状旁腺相关蛋白所致。7.类癌综合征：皮肤、血管、胃肠道和呼吸功能异常，与肿瘤释放不同的活性物质有关。26 分期：采用美国退伍军人医院和国际肺癌研究会制定的标准 分为局限期和广泛期。局限期：肿瘤局限于一侧胸腔内，包括有锁骨上或前斜角肌淋巴结转移和同侧胸腔积液。广泛期：肿瘤转移至一侧胸腔外。27 治疗:不推荐手术治疗，纵但膈淋巴结阴性且无转移者可考虑手术切除。1.化疗，对未经治疗或复发的均有较好疗效。常用联合方案是依托泊苷加顺铂或卡铂，3周一次，共4-6个周期。初次联合化疗可导致中-重度粒细胞减少和血小板减少。2.放疗：有颅脑转移的应给予全脑高剂量放疗（40Gy），对完全缓解的患者亦推荐预防性颅脑放射，对有症状、胸部或其他部位病灶进展的患者可给予全剂量放疗。3.生物反应调节剂（BRM）：如小剂量的干扰素（2106U）每周3次间歇疗法。转移因子、左旋咪唑、集落刺激因子都能增加机体对化疗、放疗耐受性，提高疗效。2829
