1、糖尿病专科护理发展糖尿病专科护理发展及健康教育方法及健康教育方法糖尿病糖尿病挑战挑战着全球人的健康着全球人的健康预防、教育、管理预防、教育、管理一个都不能少一个都不能少目录目录123国内外糖尿病教育管理发展国内外糖尿病教育管理发展中国糖尿病教育管理未来发展趋势中国糖尿病教育管理未来发展趋势糖尿病健康教育方法糖尿病健康教育方法国外糖尿病教育与管理发展历史国外糖尿病教育与管理发展历史1918年，Joslin指出接受过糖尿病教育的病人血糖最好192019301940糖尿病教育和管理的前身：饥饿疗法1921年，胰岛素的发明终结了饥饿疗法1925年，第一个多学科参与的儿童糖尿病营现代糖尿病教育和管理的早
2、期形式出现病友团体开始发展1950英国开始妊娠糖尿病教育197419801974年，AADE成立19世纪世纪20年年代代19世纪世纪30年年代代19世纪世纪40年年代代19世纪世纪80年年代代1990糖尿病专科逐步开始建立糖尿病教育者在美国正式成为一种职业1986年：糖尿病教育者认证(CDE)19世纪世纪90年年代代英国结构化糖尿病管理1995年：ADA发布美国糖尿病自我管理教育项目标准1999年，第1个1型糖尿病教育课程被开发200020052005年，NICE指南确定了结构化糖尿病教育标准20132013年：ADA和AADE联合发布了“美国糖尿病自我管理教育与支持标准”强调了持续支持持续支
3、持在糖尿病教育中的重要性糖尿病教育者糖尿病教育者（Certified Diabetes Educator，CDE）认证认证n认证机构：全美糖尿病教育者认证委员会（National Certification Board for Diabetes Educators，NCBDE）n要求：至少2年注册护士（RN）、注册营养师（RD）、药师等 1000小时糖尿病教育 过去2年内至少15小时继续教育学分 完成规定学时的培训项目 考试：理论（糖尿病知识、教育理论）+技能（操作技能、教育方法）n5年更新认证年更新认证：通过考试或继续教育课程 实践：1000小时教育案例n糖尿病护理专家DSN(Diabete
4、 Specialist Nurse)、ANP、BC-ADM 美国糖尿病教育者协会美国糖尿病教育者协会（American Association of Diabetes Educator，AADE）n编撰教材，建立糖尿病教育规范和标准n培训糖尿病教育者（http:/www.diabeteseducator.org/）n创办杂志：Diabetes Educators，SCI收录n推动糖尿病教育与管理领域科学研究n国际交流与合作nAADE年会糖尿病自我管理教育项目糖尿病自我管理教育项目（Diabetes Self-Management Education，DSME）n认证机构：美国糖尿病协会（Ame
5、rican Association of Diabetes，ADA）n认证要求：十大国家标准 结构标准：医院证明、团队、顾问委员会，机构位置 过程标准：融合心理策略融合心理策略，促进行为改变促进行为改变；评估需求、计划、干预、评价；提供持续自我管理支持，个体化随访，数据记录等 效果标准：收集6个月个月资料，评价指标：知识、行为、临床、心理n教育项目同时是一个管理项目n5年更新认证年更新认证n形式多样，自行设计，必须包括十大标准n认证好处：收费，标准化资料，吸引医生、执业护士（NP）转诊患者国外糖尿病专科护士执业现状国外糖尿病专科护士执业现状n院内：专职专职负责住院及门诊糖尿病患者护理、教育、会
6、诊等n院外：糖尿病专科护士诊所定期随访、电话访视、手机或无线网络 等远程管理；社区糖尿病中心糖尿病教育、个案管理、开设 咨询门诊糖尿病管理模式：基于团队协作的网络化管理糖尿病管理模式：基于团队协作的网络化管理n完善强大的电子病历系统n多学科团队管理n移动式诊疗 Ambulatory Clinicn规律复诊，美国的医患关系nDNS、ANP看门诊糖尿病自我管理教育项目开展糖尿病自我管理教育项目开展门诊患者教育管理运作门诊患者教育管理运作n专科医生、DNS、ANP转诊：教育需求nCDE预约：看病历、准备教育内容和资料n选择教育形式：一对一、小组、自我管理教育课堂n教育程序：评估、目标、计划、实施、评
7、价n记录病历n3-6月随访一对一教育小组教育糖尿病自我管理教育课堂住住院患者教育管理运作院患者教育管理运作n内分泌科会诊及各科医生、NP转诊n查看住院电子病历n选择合适时间 病房教育 生存技巧教育n医生沟通多学科团队管理n病历记录n随访 ADA/AADE指南：指南：大多数糖尿病患者需进行持续的大多数糖尿病患者需进行持续的DSMS2013版 ADA/AADE 国家DSME/DSMS标准Haas L,et al.Diabetes Care.2014 Jan;37 Suppl 1:S144-53.DSMS，糖尿病自我管理支持DSME/DSMS，糖尿病自我管理教育与支持DSMS以DSME为前提，是个持
8、续过程，为患者提供长期的、持续的帮助和支持。包括行为支持、教育支持、社会心理支持和临床支持DSMS的提供途径和形式的提供途径和形式基于社区的项目同伴支持或支持小组疾病和病例管理社区资源的引入持续的教育信息技术DSMS志愿者参与网络、电话短信、微信等斯坦福慢性病自我管理项目（CDSMP）糖尿病预防计划（DPP）DSME向向DSMS延伸进一步改善患者治疗结局延伸进一步改善患者治疗结局ADA.Standards of Medical Care in Diabetes.Diabetes Care.2014;37(1):S14-S74糖尿病教育管理模式和工具发展糖尿病教育管理模式和工具发展健康信念健康信
9、念模式模式(HBM)授权教育授权教育模式模式阶段性改变模阶段性改变模式式/跨理论模式跨理论模式(TTM)基于问题基于问题的教育模的教育模式式(PBL)门诊门诊-住院住院-出出院后全程健康院后全程健康教育模式教育模式同伴支持同伴支持教育模式教育模式“看图对话看图对话”教育工具教育工具其他：食物模其他：食物模型、扑克、健型、扑克、健康强手棋康强手棋ACPF，美国医师协会基金会，美国医师协会基金会ACPF-“糖糖尿病患者自尿病患者自我管理手册我管理手册”丰富的糖尿病教育资源丰富的糖尿病教育资源各医院网站专业机构：ADA、AADE、NIH，线上、线下教育支持等美国国家糖尿病教育计划（NDEP）国内糖尿
10、病教育与管理发展历史国内糖尿病教育与管理发展历史2009年2008年2007年 上世纪80年代末至90年代初出现了给糖尿病患者讲课、患者夏令营等教育形式1998年仿效美国DOIT项目为糖尿病患者提供治疗、教育指导和营养指导中国糖尿病护理及教育指南发布糖尿病教育者培训项目启动CDS糖尿病教育与管理学组正式成立2010年发布中国第一个针对2型糖尿病患者自我管理现状及影响因素的调查报告2013年糖尿病教育管理单位认证项目中国糖尿病药物注射技术指南发布2011年CDS教育与管理学组教育与管理学组CDS教育与管理学组发展与建设教育与管理学组发展与建设糖尿病教育者资质认证中国糖尿病护理及教育指南 中国糖尿
11、病患者胰岛素使用教育管理规范探索胰岛素使用访谈教育模式 推动糖尿病教育与管理领域的科学研究糖尿病教育与管理研讨会暨国际糖尿病教育与管理论坛国内糖尿病专科护士认证现状国内糖尿病专科护士认证现状n省级糖尿病专科护士培训n中国糖尿病教育者培训中国糖尿病教育者培训（2008）山东省现已开展四期糖尿病专科护士培训认证机构：山东省卫计委和山东省护理学会l 2003年，首个糖尿病专业护士培训基地在江苏省成立l 2005年，广东首次开办硕士课程糖尿病专科护士培训班CDS糖尿病教育管理单位认证项目推动糖尿病教育管理单位认证项目推动中国糖尿病教育管理进入标准化时代中国糖尿病教育管理进入标准化时代2012，CDS启
12、动糖尿病教育管理“二重认证”项目 第一阶段：糖尿病教育师培训及考核认证，理论+技能考核 第二阶段：糖尿病教育管理单位认证 认证评审委员会评估，授予“中华医学会糖尿病学分会糖尿病教育管理认证单位”项目官网：http:/cds.young- “糖尿病教育管理单位认证申请表”每2年复审一次中华医学会糖尿病学分会糖尿病教育与管理学组中华医学会糖尿病学分会糖尿病教育与管理学组糖尿病教育管理项目六大标准糖尿病教育管理项目六大标准教育和管理评估系统教育和管理评估系统下级单位的管理和支持下级单位的管理和支持确定结果评估指标、评估时间点确定结果评估指标、评估时间点知识、行为和临床指标知识、行为和临床指标继续教育
13、项目继续教育项目山东省糖尿病专科护士临床培训基地山东省糖尿病专科护士临床培训基地名院有约名院有约糖尿病教育管理方法现状糖尿病教育管理方法现状传授知识和技能项目：课程+行为干预行为干预123糖尿病专科护士的职责糖尿病专科护士的职责n临床护理n健康教育、健康促进、自我管理教育项目n专业培训和发展：专科带教、专科护士培训n学术交流、循证护理实践/护理研究/持续质量改进n推动政策制订国内糖尿病专科护士执业现状国内糖尿病专科护士执业现状 糖尿病中心 工作模式 社区工作 模式 门诊工作 模式病房工作模式糖尿病专科护士工作模式糖尿病专科护士工作模式Diagram实施糖尿病临床护理、教育、管理、科研等工作开展
14、以DSN为核心、各病区责任护士参与的糖尿病联络护士工作小组建立会诊制病房工作病房工作模式模式接待门诊糖尿病患者咨询,健康评估、指导，一对一健康教育团队协作，并发症筛查等建立糖尿病患者信息库，定期随访和个案管理门诊工作门诊工作模式模式社区工作模式社区工作模式配合社区卫生服务中心定期开展专项糖尿病防治服务工作设置宣传专栏举办讲座对社区糖尿病病人、高危人群进行筛查、监控、档案管理建立双向转诊制度利用社区卫生服务中心信息化系统实行糖尿病网络化分级管理按糖尿病防治三级预防要求随访指导设立社区糖尿病健康教育点分级管理预约教育：各类主题；提供支持服务：网络咨询、家庭访视、短信平台等协调医疗资源，如转诊、会诊
15、等，院内专科护理小组、专业护理培训，全院护理会诊并发症管理会诊转诊咨询访视参与糖尿病并发症早期筛查、定期监测及随访管理：眼底检查、足病筛查、体重管理、脂类筛查等糖尿病中心工作模式糖尿病中心工作模式多学科协作的护理专科模式多学科协作的护理专科模式患者内分泌医生专科护士/护理专家/专职营养师心理、康复、眼科、肾科、足病等医生联络护士统计及信息管理人员目录目录123国内外糖尿病教育管理发展国内外糖尿病教育管理发展中国糖尿病教育管理未来发展趋势中国糖尿病教育管理未来发展趋势糖尿病健康教育方法糖尿病健康教育方法核心核心矛盾：供需不匹配矛盾：供需不匹配病人太多，缺乏足够的专业教育者生物-心理-社会医学模式
16、？心身疾病的特点？是否一种教育模式适合所有人群？持久改变健康和行为？探索中数量数量质量质量方法方法糖尿病教育的糖尿病教育的挑战挑战应对挑战的思考应对挑战的思考解决核心矛盾：解决核心矛盾：探索适合中国的糖尿病教育管理模式探索适合中国的糖尿病教育管理模式解决数量问题解决数量问题解决质量问题解决质量问题解决方法问题解决方法问题以专业培训认证为基础，引入社会化服务引入社会化服务高度关注行为改变和心理支持行为改变和心理支持，重视工具的开发和应用从从DSME向向DSMS发展发展；同伴支持模式同伴支持模式，摸索因地制宜、灵活实用的教育模式仅仅是知识灌输，远远不够关注行为改变从从DSME向向DSMS发展发展社
17、会化趋势社会化趋势糖尿病教育管理发展方向糖尿病教育管理发展方向开展糖尿病自我管理支持开展糖尿病自我管理支持（DSMS）需要考虑因素需要考虑因素 持续的教育(个体化问题解决、生活方式干预)心理支持心理支持 行为支持：行为支持：如目标设定 临床支持：规律随访和检测提醒、用药管理 医院医院 社区社区 互联网 时长，频次 支持者的选择、培训和督导(专业的糖尿病教育工作者/社区卫生工作者/患者)目标人群的选定患者患者从从DSME到到DSMS的中国实践：同伴支持计划的中国实践：同伴支持计划http:/peersforprogress.org/promote-peer-support/communicati
18、ng-peer-support牛林艳,黄金.中华护理杂志.2014;49(1):79-82“8760”“即使糖尿病患者平均每人每年有多达6个小时跟医生会面，仍有8760 小时靠自己；这就是同伴支持的用武之地。”我国同伴支持教育的主要形式小组式教育单独说教式志愿者支持式从社会中招募、选拔同伴志愿者，组织志愿者定期去病房探视糖尿病患者，向门诊候诊患者宣传知识，并随同医务人员对社区糖尿病患者进行家庭访视每组15例患者，从患者中选拔、培训1名组长，组长负责组织集体活动、经验交流并督促成员自我管理医务人员入社区选拔、培训患者作为同伴教育者，由同伴教育者向患者讲解自我管理知识并组织讨论中国糖尿病教育的发展
19、：立足中国，多方参与中国糖尿病教育的发展：立足中国，多方参与患者内分泌科或糖尿病专科医生 糖尿病专科护士 营养师 其他医务人员(如眼科、足科等)家属、同伴其他社会资源学会企业政府医疗系统社会资源社会协同支持的推动社会协同支持的推动n教育者系统的组织和培训教育者系统的组织和培训中华医学会糖尿病学分会教育与管理学组中华护理学会糖尿病专业委员会n联合其他社会组织联合其他社会组织中国青年志愿者协会民政部中国社工协会n寻求基金会的支持寻求基金会的支持中国健康促进基金会-健康教育专项基金世界健康基金会-健康教育基金n规范和指导媒体宣传规范和指导媒体宣传充分利用传统媒体的宣传（平面+网络）开发、掌握和运用新
20、媒体、新技术、新设备n社会团体的支持社会团体的支持区域性的病人协会的组织协同目录目录123国内外糖尿病教育管理发展国内外糖尿病教育管理发展中国糖尿病教育管理发展趋势中国糖尿病教育管理发展趋势糖尿病健康教育方法糖尿病健康教育方法n糖尿病教育相关概念n糖尿病教育流程n糖尿病教育的策略与技巧糖尿病健康教育方法糖尿病健康教育方法健康教育健康教育n健康教育（health education）通过信息传播和行为干预，帮助个人和群体掌握卫生保健知识，树立健康观念，自愿采纳有利于健康行为和生活方式的教育活动与过程n知是基础，信是动力，行是目标 糖尿病教育糖尿病教育n通过各种形式的教育，以增加知识，提高自我管理
21、和控制能力，减少或延缓糖尿病慢性并发症的发生，改善生活质量n糖尿病教育包括“教育”与“学习”,是糖尿病患者和教育者共同参与的、互动、合作性、不断进展的过程n糖尿病教育也是一种服务，包括：-传授知识-行为改变-教育项目管理n糖尿病教育应被视为糖尿病管理中必不可少的组成部分糖尿病教育对象糖尿病教育对象n糖尿病患者及家属n社会人群及其高危人群评估效果评价实施制定目标计划教育流程教育流程评估评估n收集病人主、客观资料，了解患者教育需求n完整的评估提供信息，直接指导工作评估内容评估内容n基本评估n知识、技能等教育需求n学习态度、可用资源：如学习能力（视力、听力、记忆力、身体障碍等）l一般资料：种族、文化
22、程度等l病情l社会、心理评估家庭社会支持评估方法评估方法n直接评估n间接评估n借助评估工具：基线资料记录表糖尿病基本知识掌握评估 糖尿病心理健康评估糖尿病生活质量评估糖尿病心血管危险因素评估 糖尿病足病危险因素评估糖尿病自理能力评估 技能清单评估糖尿病治疗依从性评估 确立教育目标确立教育目标n教育目标：通过教育活动后，希望达到的知识、行为或健康结果n根据内容及时间分类目标分类目标分类n知识目标对糖尿病知识和技能的理解和掌握n行为目标形成有效的自我护理行为n健康状态目标生理、心理、生活质量等目标分类目标分类n近期目标糖尿病知识、技能掌握n中期目标行为改变，提高患者自我管理能力n远期目标减轻或避免
23、各种并发症，提高生活质量等糖尿病教育：以促进行为改变为目标糖尿病教育：以促进行为改变为目标知识技能 健康水平提高 临床改善 行为改变 学习运动锻炼饮食控制服药依从性血糖监测解决问题 降低风险健康心理应对临床指标 HbA1c血糖 血脂检查项目 眼科检查 足检查其它指标 戒烟 用阿司匹林 孕前咨询总体健康状态生活质量误工或误学天数糖尿病并发症医疗费用2011 AADE 7 Self-Care Behaviors，American Association of Diabetes Educators(AADE)Position Statement近期中期中长期长期结果阶段确立教育目标的注意事项确立教育
24、目标的注意事项n时限性n针对性n实际性、可达成性、可执行性n具体、明确性、可测量性n教育对象和家属必须参与目标制定行为目标设定行为目标设定短期：n每天晚饭后散步45分钟n早饭一包牛奶，50克馒头，一根黄瓜n每天监测血糖长期：n降低糖化、血糖、血脂，预防并发症制定教育计划制定教育计划n根据具体情况决定宣教时机和内容n计划要素：l 教育时间/时机l 场所l 教育人员l 教育内容l 方法、工具l 患者及家属实施教育实施教育n选择教育方法和方式n教育内容和教育侧重点n运用教育策略和技巧教育的形式教育的形式n幻灯：大课堂、小组教育n当面示教：食物模型、胰岛素笔和血糖仪、血糖日志n借助教育工具：胰岛素访谈
25、工具、看图对话等n患者自学：发放教育资料n定期随访n电话咨询：行动、交通不便、工作忙n联谊活动、知识竞赛n音像传媒：影视录象、广播、电视nQQ、微信、网络、远程系统健康教育内容健康教育内容n糖尿病的危害、防治、控制目标等基本知识n急、慢性并发症的防护n健康饮食n合理运动n合理用药n自我血糖监测n糖尿病日常自我管理：血糖日记，外出旅行、进餐n胰岛素注射技巧及储存方法，胰岛素泵使用n心理支持n自我管理的责任及重要性评价评价n评价的目的在于确定计划是否达到预期目标，同时为及时修正和完善健康教育计划提供依据评价指标评价指标n临床生物学指标：生理指标、疾病转归n教育学指标：糖尿病知识、技能和健康行为改变
26、n社会心理学指标：决策能力、生活质量、满意度？n经济学指标：花费、住院天数和急诊次数n设立评价时间糖尿病教育方法糖尿病教育方法n个体教育n小组教育n大课堂教育个体教育个体教育n糖尿病专业护士与患者进行一对一的沟通和指导n时间：首次教育时间5-10-30分钟，随访教育时间15-30分钟n包括病房随机教育、个别交谈、教育个案教育个案教育个案n评估：一般资料、体格检查、实验室检查、健康行为、并发症筛查n设立长、短期目标n定期随访指导、修正计划n评价效果n个案管理软件推动护理门诊作为糖尿病个案管理的主要方法推动护理门诊作为糖尿病个案管理的主要方法个体教育优缺点个体教育优缺点优点：n针对性n容易建立患者
27、与医护之间良好的信赖关系缺点：n受患者情绪（养病、睡眠）的限制，还受病房环境干扰n耗时，教育人数较少n缺少群体效应小组教育小组教育n糖尿病教育者针对多个患者共同问题指导，适合重复练习的技巧学习n时间1h左右，患者人数在10-15人，每周3-4次 n形式：看图对话、操作示范n内容及要点n设置目标大课堂教育大课堂教育n以课堂授课的形式由医学专家或糖尿病专科护士为患者讲解糖尿病相关知识，能系统传递知识，提高患者糖尿病防治观念和理念n适合各种大小的团体n每次课时1.5小时左右，患者人数在50200人不等大课堂教育流程及注意事项大课堂教育流程及注意事项 流程n设置糖尿病知识系列课程n发出授课通知n授课前
28、评估n授课后反馈 注意事项n预先了解听众的人数、教育程度、职业等基本资料n讲授者需具有良好专业知识及掌控能力n环境布置n适时提问，形成双向沟通n演讲结束后鼓励听众发问集体教育集体教育优缺点优缺点 优点n环境安静，减少干扰，提高学习效果n具有群体效应n教育成本低、节省时间 局限性n单向沟通n成员背景参差不齐，个别患者特殊要求难以满足糖尿病教育的策略与技巧糖尿病教育的策略与技巧n增强意识n健康教育的难点n沟通与交流增强患者自我管理意识增强患者自我管理意识n“危机感”n“严重性”n“预见光明”n“获得的好处”n认识到掌握自我管理技能与教育学习的重要性n不明白治疗的好处，让其理解这么做的好处 健康教育
29、的难点健康教育的难点n难以改变已经形成的不良生活习惯n行为改变难n依从性差n误区多病人长期形成的不良习惯病人长期形成的不良习惯n及时纠正，指导逐渐改良n制定近期或短期目标行为改变行为改变Being taught（被教）Learning（学）Learning（学习）Doing(做)行为干预流程行为干预流程告知患者学习的目的在于行为改变挑战不可能的任务挑战不可能的任务n自我效能（Self-efficacy）是个人对自己为了达到理想的控制而成功采取某些行为(自我管理行为)的确信程度n如何提升自我效能：l 让患者对你有信心-成功激励l 他人的榜样l 目标的分解l 让患者看到效果l 真切感受到“我能做到
30、!”行为干预案例行为干预案例王阿姨，70岁，糖尿病22年。自述“我的血糖和别人不一样，是降不下来的!”PBG:19.6mmol/l，HbA1c:7.4%，总胆固醇8.34mmol/l，甘油三脂：8.17mmol/l，LDL:3.81mmol/l。平时不运动，由于经济原因，拒绝增加任何药物，对疾病控制表示失去信心。让患者看到效果！让患者看到效果！沟通，倾听与患者共同制定运动计划，家属陪同一周后门诊复诊 运动前血糖：10.8mmol/l 运动45min后：6.4mmol/l原来我的血糖也降得下来！依从性差依从性差鼓励患者坚持治疗鼓励患者坚持治疗n充分调动患者的社会支持系统n方案个体化，具体n简单易
31、行n列出必需改变的生活方式，按计划逐渐改变n随访、督促、评估n发现进步之处，给予奖励n鼓励相互交流n让病人和其家属发现效果的乐趣消除消除“糖尿病认知误区糖尿病认知误区”n没有症状，不必就医n我害怕打胰岛素，注射胰岛素后会成瘾n降糖药会损害肝肾，不能长期服用n中药比西药好n不注重运动治疗n吃了降糖药，饮食就不用控制 n控制饮食太麻烦、太痛苦n控制主食就等于饮食治疗，饭吃得越少对病情越有利n只重视血糖，其他视而不见n不愿复诊沟通和交流沟通和交流n称谓得体，“您好”，让患者处于一种良好氛围中n有开头和结尾，告知时间和内容n注重信息的双向传播n应用安慰性、鼓励性、积极性语言n通俗易懂，避免过于专业化的术语和医院常用的省略语n结合实例讲解更具有说服力n教育时层次明了n非语言沟通技巧在健康教育中的应用 谢谢各位老师的聆听！谢谢各位老师的聆听！
