1、1 问诊是医师通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料，经过综合分析作出临床判断的一种诊法。问诊是病史采集的主要手段。采集病史是医师诊治患者的第一步，它是医患沟通、建立良好医患关系的重要时机，正确的方法和良好的问诊技巧，使患者感到医师的亲切和可信，有信心与医师合作，对诊治疾病十分重要。2 1.严肃认真 2.尊重隐私 3.对任何患者一视同仁 4.对同道不随意评价 5.患者教育和健康指导3 1.一般项目 2.主诉 3.现病史 4.既往史 5.系统回顾 6.个人史 7.婚姻史4 8.月经史与生育史 9.家族史5胸痛的问诊内容（首发时间、诱因、性质、部位、持续时间、程度、伴随症状、缓解因素、就诊情况
2、、演变过程等等）尽可能让患者陈述他认为重要的情况和感受，偏题要注意引导患者转回主题。6问时间 下面有一种问法：病人：大夫，我胸口疼。大夫：多长时间了？这种问法合适么？回答这个问题之前先让我们来看一个例子：一个病人前天上午腹痛发作，今天上午来看病，如果你问他多长时间了，他会说，其实只有48小时！因为很多情况下病人说的是“虚岁”，而我们要的是“周岁”，很显然，“多长时间了？”的这种问法不合适。正确的问法应该是：肚子疼是从什么时候开始的？7如果这样问我们可能得到三种答案：1、能说出准确的发病时间。这类病人对腹痛发生的那一刻记忆犹新，甚至有的病人能说出几点几分。这种情况见于突然发病而且开始即为剧烈疼痛
3、的病人。2、说出大概时间。只能回忆起发病的大概时间，对发病的那一刻记忆不深，这种情况多见于开始疼痛较轻的病人，以后疼痛可以逐渐加重。3、说不出发病的时间。这类病人一时记不起大概发病时间了，往往需要大夫帮助他回忆。比如说，如果他说晚上发病，我们会继续问他发病时吃没吃饭、睡没睡觉等。帮助他尽可能的回忆起发病的大概时间。8 我们已经问出一个发病的时间，那我们是不是就可以确定这个时间了呢？不见得，一个病人说他胸痛时间大概在昨天下午4点左右，如果我们继续问昨天下午四点以前痛不痛？有的会说，其实早晨起来就有点痛，只是不明显，到下午四点就疼的厉害了。那这个病人的发病时间就成了早晨。一下子向前推进了8、9小时
4、。这是我们临床上经常遇到的一种情况；病人开始说的发病时间，其实是他感觉疼痛比较明显的时候，可我们需要知道是其初始时间。这一点必须弄清楚。9 小结：时间问诊主要三句话：1、胸口疼从什么时候开始的？2、在哪以前疼不疼？3、确实不疼痛吗？10诱因及缓解方式（1）心绞痛常因劳累、体力活动或精神紧张而诱发，含服硝酸甘油可迅速缓解，而对心肌梗死的胸痛则无效。（2）心脏神经症的胸痛在体力活动后反而减轻。（3）胸膜炎、自发性气胸的胸痛则可因深呼吸与咳嗽而加剧。（4）胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧。（5）食管疾病的胸骨后疼痛常于吞咽食物时出现或加剧。（6）反流性食管炎的胸骨后烧灼痛，在服用抗酸剂
5、后减轻或消失。11性质（1）带状疱疹呈阵发性的灼痛或刺痛。（2）肌痛常呈酸痛。（3）骨痛呈刺痛。（4）食管炎常呈灼痛或灼热感。（5）心绞痛常呈压榨样痛，可伴有窒息感。（6）心肌梗死则疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感。（7）干性胸膜炎常呈尖锐刺痛或撕裂痛，伴呼吸时加重，屏气时消失。（8）肺梗死为突然剧烈刺痛或绞痛，常伴有呼吸困难与发绀。12部位 胸壁疾病所致的胸痛常固定于病变部位，局部常有压痛；胸壁皮肤炎症在罹患处皮肤伴有红、肿、热等改变。（1）带状疱疹是成簇的水疱沿一侧肋间神经分布伴胸痛，疱疹不超过体表正中线。（2）非化脓性肋软骨炎多侵犯第1、2肋软骨，患部隆起，但局部皮肤正常，有压痛。（3）心绞
6、痛与急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前区，疼痛常牵涉至左肩背、左臂内侧达无名指及小指。食管、膈和纵隔肿瘤的疼痛也位于胸骨后，常伴进食或吞咽时加重。（4）自发性气胸、急性胸膜炎和肺梗死的胸痛多位于患侧的腋前线及腋中线附近。13持续时间（1）平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致疼痛阵发性；（2）心绞痛发作时间短暂；（3）心肌梗死疼痛持续时间长且不易缓解；（4）炎症、肿瘤、栓塞或梗死所致疼痛呈持续性。14伴随症状 伴咳嗽、咯痰：见于气管、支气管、肺或胸膜疾病。伴咯血：见于肺炎、肺脓肿、肺梗死或支气管肺癌。伴呼吸困难：如肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎或其他重症心、肺疾病。伴吞咽困难：提示食管疾病。伴面色苍白
7、、大汗、血压下降或休克：多考虑急性心肌梗死、主动脉夹层或大块肺栓塞等严重疾病。15 重点病史采集问诊仍必须获得主要症状的以下资料：全面的时间演变和发生发展情况，即发生、发展、性质、强度、频度、加重和缓解因素及相关症状等。通常患者的主要症状或主诉提示了需要做重点问诊的内容。问诊诊断假设某系统疾病过去史个人史家族史系统回顾相关内容省略无关病史16 气短心血管疾病 劳力性呼吸困难 、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、胸痛、心悸、踝部水肿。气短呼吸系统 咳嗽、喘息、咯血、咳痰、发热等。17 重点病史采集以后 重点的体格检查 重点检查项目相关结果支持、修正、否定诊断假设18 1.缄默与忧伤 因病伤心？情绪低
8、落？对治疗丧失信心？绝望？敏感话题？批评性提问？医师应注意察言观色、安抚、理解、鼓励！19 2.焦虑与抑郁 鼓励焦虑患者讲出其感受，确定问题性质，给予宽慰和保证应注意分寸。抑郁是最常见的临床问题之一，且易于忽略，应予特别重视，必要时精神科专科诊查。20 3.多话与唠叨 患者多话、唠叨常使采集病史不顺利，注意以下技巧：1）提问限定于主要问题上；2）根据初步诊断，巧妙打断无关话题；3）注意患者有无精神科问题；4）礼貌告知患者问诊内容及时间限制。21 4.愤怒与敌意 既往就诊经历不顺利、社会舆论、医务人员态度生硬、粗鲁、语言冲撞。医师态度诚恳、坦然、理解、不卑不亢，尽量发现患者发怒原因予以说明，避免
9、再次触怒患者。22 5.多种症状并存 抓住关键、把握实质、排除器质性疾病，由精神因素引起做精神科专科诊查。6.说谎和对医师不信任 求医心切而说谎，隐瞒某些病史，对年轻医师的不信任，对医院的不信任。23 7.文化程度低下和语言障碍 文化程度低下一般不妨碍提供适当的病史，但是理解力可能影响回答问题及遵从医嘱。医师的语言应该通熟易懂，可适当比喻。语言障碍最好让家属做翻译，并要求如实翻译。24 8.危重和晚期患者 危重患者多数有家属陪同，问病史和体格检查可同时进行，家属提供病史亦有价值。危重晚期患者可能因治疗无望有情绪，医师应特别关心、言语亲切、多鼓励安慰患者，回答提问恰当、中肯，避免造成伤害。25
10、9.残疾患者 残疾患者在接触和提供病史上较其他人更为困难，需要花更多时间收集病史。以下技巧有助于采集病史：1）听力障碍者：态度和蔼、谈话清楚大声、简单明了手势、家属解释、书面交流。2）盲人：医师自我介绍、搀扶就坐、环境舒适、减少患者恐惧、获取信任。26 10.老年人 年龄一般不妨碍提供足够的病史，但因反应缓慢或思维障碍，可能对问诊有影响。注意以下技巧：简单清楚、减慢问诊进度、适当重复、家属补充；仔细询问过去史、用药史、个人嗜好、生活习惯改变等；注意精神状态、外貌言行、与子女关系等。27 11.儿童 小儿多不能自述病史，由家属代述。病史的可靠程度与家属对小儿的关切程度有关。医师态度和蔼，对小儿哭闹应予理解，仔细观察、检查细致。28 12.精神疾病患者 自知力属于自我意识的范畴，是人们对自我心理、生理状态的认识能力，在医学上表示患者对自身疾病的认识能力。对有自知力的精神病患者，问诊对象是患者本人，对缺乏自知力的患者，其病史是从患者家属获得。家属提供的资料需归纳整理后记录。对缺乏自知力患者应到精神病专科进行。29
