地下矿山安全验收评价收资清单资料收集人： 时间： 年 月 日序号收集资料名称电子版纸质版数量1安全评价委托书2企业营业执照复印件3采矿许可证复印件4安全生产许可证复印件（改扩建项目）5矿山立项批复文件6安全预评价报告及备案表7安全专篇及备案批复文件8企业主要负责人和安全生产管理人员名单及资格证复印件9特种作业人员名单及操作证复印件10安全管理机构设置文件11安全生产规章制度及操作规程目录清单12安全生产责任制、应急预案及备案文件、演练总结13爆破器材储存、使用许可证复印件14矿山从业人员人数（按工种分）15矿山设备、设施清单16初步设计说明书及相关竣工图纸17设计、施工及监理单位资质证书复印件18矿山救护协议或兼职矿山救护队设置文件19工伤保险缴费凭证20安全生产费用提取使用证明材料21风险保证金交纳凭证22生产试运行报告（若试运行期间发生事故，则应有事故处理情况）23安全投资完成情况（列表说明）24劳动防护用品配置清单25主通风机、空压机、提升设备、主水泵等安全检测合格证明26机械通风审查合格证明27“六大系统”建设安装及验收资料282930说明：以上复印件，请企业加盖单位印章我公司承诺所提供的资料真实、可靠，并对所提供的资料负责。资料提供人： 时间： 年 月 日2 / 2
