1、规 范 化 疼 痛 管 理安医大一附院骨科 汪亚兵 疼痛概述 疼痛管理的现状 疼痛管理的做法 疼痛管理的体会提纲1234u 疼痛的定义 组织损伤或潜在组织损伤不愉快感觉和 情感体验-疼痛两重含义：即是一种生 理感觉，又是对这一感觉的 情感反应！1995年，疼痛被列为“第五大生命体征”2000年及2001年，欧洲以及亚太地区疼痛论坛上提出“消除 疼痛是患者的基本权利”2002年，第10届国际疼痛学会（IASP），与会专家达成共识 “慢性疼痛是一种疾病”2012年10月11日世界镇痛日前夕，在麻醉、疼痛、骨科、神 内等多学科权威专家的联合倡议下提出“绿色镇痛”绿色镇痛-通过更加科学、更加合理的镇痛
2、方法，来争取效果好、副作用小、无成瘾性、综合利益高、舒适的镇痛效果。u 疼痛认识的更新 痛痛 源源 特特 点点 常常 见见 疾疾 病病躯体性躯体性疼疼 痛痛来自皮肤、皮下组织、来自皮肤、皮下组织、韧带、肌腱、骨、血韧带、肌腱、骨、血管及神经等管及神经等疼痛部位及范围较明确，疼痛部位及范围较明确，定位较准确，持续时间定位较准确，持续时间不长不长撕裂伤、刀划伤、关节撕裂伤、刀划伤、关节扭伤、骨折等扭伤、骨折等内脏性内脏性疼疼 痛痛来自身体器官来自身体器官疼痛定位差，持续时间疼痛定位差，持续时间长短不等，常因牵拉、长短不等，常因牵拉、炎症及缺血引起炎症及缺血引起胆囊炎、胰腺炎、心肌胆囊炎、胰腺炎、心
3、肌缺血等缺血等神经源神经源性疼性疼 痛痛来自周围或中枢神经来自周围或中枢神经系统的某一或某些部系统的某一或某些部分的损伤分的损伤疼痛在手术组织愈合后疼痛在手术组织愈合后加强并持续时间长，常加强并持续时间长，常规治疗无效规治疗无效脊椎疾病引起的放射性脊椎疾病引起的放射性疼痛疼痛一、疼痛概述u 分类-躯体性疼痛、内脏性疼痛、神经源性疼痛慢性疼痛 持续时间3个月以上，可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在疼痛初始状态下未 充分控制 临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛手术后疼痛术后慢性痛 手术后即刻发生的急性疼痛(可持续7天甚至更长)u 分类-急性疼痛、慢性疼痛持续时间短于1个月，常与手术创伤、组织损伤
4、或某些疾病状态有关急性疼痛疼疼 痛痛 程程 度度外外 科科 常常 见见 病病轻轻 度度 疼疼 痛痛关节清洗术、静脉曲张、腹腔镜手术等关节清洗术、静脉曲张、腹腔镜手术等中中 度度 疼疼 痛痛关节韧带重建、子宫切除、颌面外科等关节韧带重建、子宫切除、颌面外科等重重 度度 疼疼 痛痛关节置换术、开胸术、大血管手术、截肢术等关节置换术、开胸术、大血管手术、截肢术等一、疼痛概述u 常见外科手术后疼痛程度u 疼痛引起患者全身心的痛苦 反思人生的意义 价值体系的变化 负罪感 对死亡的恐惧不安、焦虑孤独感愤怒、绝望工作上的问题经济上的问题家庭内的问题人际关系问题因身体症状日常活动受限身体的痛苦心理的痛苦社会的
5、痛苦全身心的痛苦精神的痛苦水钠潴留心肌氧耗增加深静脉栓塞肺动脉栓塞交感神经兴奋性增强肺不张肺炎促血栓形成恶心、呕吐麻痹性肠梗阻水电解质代谢异常 内分泌反应慢性疼痛 心功能影响 肺功能影响 术后高凝状态 胃肠道影响 外周或中枢敏化徐建国等,疼痛药物治疗学2007:264-266;276 疼痛一、疼痛概述u 疼痛对患者生理的不良影响 影响患者的情绪/精神状态、睡眠 病人痛苦呻吟，给未手术病人造成恶性刺激 不能早期进行功能锻炼，甚至出现深静脉血栓、肠梗阻、肺不张、肌肉萎缩、关节僵硬等并发症 降低患者对手术效果的整体评价，影响满意度一、疼痛概述u 疼痛对患者的不良影响u 发生率高二、疼痛管理的现状 2
6、004年欧洲共同体的一项调查显示：在30701名反馈 者中，有627人（18%）有中到重度的疼痛；平均疼痛 持续时间7年 在我国2004年对六城市18所医院的门诊统计一个月 慢性疼痛门诊病人达130488人二、疼痛管理的现状u 控制率低二、疼痛管理的现状u 不容乐观的术后疼痛82%的患者在手术后至出院后2周存在术后疼痛,这些患者中的86%为中到极重度疼痛【1】不同程度术后疼痛患者所占百分比(%)轻度疼痛中度疼痛重度疼痛极重度疼痛所有疼痛【1】Jeffrey L.Apfelbaum,et al.Anesth Analg 2003;97:534-40 医方：镇痛理念陈旧 缺乏疼痛的相关知识 疼痛评
7、估不足 处理能力不够 患方：疼痛认知不正确 不愿报告疼痛 不愿接受镇痛二、疼痛管理的现状u 疼痛管理的障碍 正确诊断及鉴别诊断 确定疼痛的病因、部位和性质 正确评估疼痛的强度 正确治疗 正确掌握疼痛的治疗原则 按评估的疼痛强度给药 不断调整疼痛的处理方法三、疼痛管理的做法u 规范化疼痛处理(GPM)以麻醉医师为基础的（anesthesiologist-based)的管理模式 以护士为基础的（nurse-based)的管理模式三、疼痛管理的做法u 镇痛服务机构(APS）管理模式目前最佳：以护士为基础，以麻醉医师为督导的急性疼痛服务体系 确立组织结构与职责 全员、全面系统培训 患者及家属疼痛教育
8、制定疼痛管理程序 三、疼痛管理的做法u 我科疼痛管理做法三、疼痛管理的做法 科主任 护士长 主治医师责任组长责任护士责任医生麻醉师三、疼痛管理的做法u 确立组织结构与职责,建立疼痛管理人员体系三、疼痛管理的做法u 确立组织结构与职责,建立疼痛管理人员体系三、疼痛管理的做法u 全员、全面系统培训三、疼痛管理的做法u 全员、全面系统培训-疼痛处理目的目 标1234524小时内需要解救药物3次24小时疼痛频率3次术后患者尽早进行无痛功能锻炼患者疼痛评分3分消除患者对手术恐惧及焦虑情绪 降低术后并发症6u 全员、全面系统培训-疼痛处理目标三、疼痛管理的做法健康宣教 合理评估疼痛 多模式镇痛 个体化镇痛
9、超前镇痛优化术后疼痛管理中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志，2008；78-81.u 全员、全面系统培训-疼痛管理五原则三、疼痛管理的做法三、疼痛管理的做法u 患者或家属疼痛教育三、疼痛管理的做法u 患者或家属疼痛教育三、疼痛管理的做法u 制定疼痛管理程序三、疼痛管理的做法u 第一步：疼痛评估 一条长100mm的标尺，一端标示“无痛”，另一端标示“最剧烈的疼痛”，患者根据疼痛的强度标定相应的位置。无痛剧痛u 第一步：疼痛评估方法-视觉模拟评分(VAS)三、疼痛管理的做法 用0-10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级“0”为无痛，“10”为最剧烈疼痛 4以下为轻度痛，4-7为中度痛，7以上为
10、重度痛无痛轻度疼痛中度痛重度疼痛三、疼痛管理的做法u 第一步：疼痛评估方法-数字等级评定量表（NRS）无痛 有点痛 轻微疼痛 疼痛明显 疼痛严重 剧烈痛 0 2 4 6 8 10 由六张从微笑或幸福直至流泪的不同表情的面部像形图组成。这种方法适用于交流困难，如儿童(3-6岁)、老年人、意识不清或不能用言语表达的患者。三、疼痛管理的做法u 第一步：疼痛评估方法-面部表情量表（Wong-Baker）疼痛等级疼痛等级评分评分 0 0 级级 0 0分分无疼痛无疼痛级级 (轻度轻度)1-31-3分分有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰级级 (中度中度)4-64-6分分
11、疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰眠受干扰级级 (重度重度)7-107-10分分疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰，可伴自主神经紊乱或被动体位严重干扰，可伴自主神经紊乱或被动体位三、疼痛管理的做法u 第一步：疼痛评估方法-等级评定量表（结合语言测定评分VRS)三、疼痛管理的做法u 第一步：疼痛评估流程活动时疼痛程度疼痛程度持续时间性质原因部位三、疼痛管理的做法u 第一步：疼痛评估注意事项-全面、量化、动态三、疼痛管理的做法u 第一步：疼痛评估注意事项-充分相信患者主诉三、疼痛管理的做法u
12、 第二步：实施疼痛干预原理：冷刺激时，神经传导速度减慢，神经终板兴奋减少，疼痛阈值提高，减轻或解除疼痛；其次冷疗时周围血管收缩，局部血流量减少，血管通透性降低，使得局部炎性渗出液减少、肿胀减轻。三、疼痛管理的做法u 第二步：实施疼痛干预三、疼痛管理的做法u 第二步：实施疼痛干预最新出版的疼痛药物治疗学1以及骨科常见疼痛的处理专家建议2提出了术后镇痛治疗新观念：1.徐建国等,疼痛药物治疗学,2007:2642.邱贵兴等，中华骨科杂志，2008(1)超前镇痛 多模式镇痛 个体化镇痛择期患者（无疼痛或轻度疼痛）：术前3天，西乐葆200mg bid，超前镇痛急诊患者（原发痛）：西乐葆200mg bid
13、，对于疼痛评分6分,联合曲马多50-100mg qd，持续至手术日用药多途径：硬膜外、静脉、局部麻醉、关节腔、口服、外用贴剂等 药物选择多模式：阿片类与NSAIDs、COX-2抑制 剂或对乙酰氨基酚联合应用u 多模式镇痛 -镇痛作用协同和相加 -减少镇痛药剂量和不良反应疼痛评估疼痛评分3即轻度疼痛疼痛评分4-6即中度疼痛疼痛评分7 即重度疼痛强阿片类药物+NSAIDs/+-辅助药物+非药物治疗等NSAIDs 非药物治疗*（心理疏导）等弱阿片类药物+NSAIDs+非药物治疗等反复评估，及时按阶梯调整用药、剂量及给药方式，确定患者保持无痛状态，提高生活质量*非药物治疗：包括患者教育、物理治 疗(冷
14、敷、热敷、针灸、按摩、经皮电刺激疗法)，分散注意力、放松疗法和自我行为疗法。+辅助药物:包括镇静药、抗抑郁药、抗焦虑药或肌松药等。中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志 2008;28(1):78-81u 三阶梯镇痛三、疼痛管理的做法u 第三步：效果评价与措施修订评估疼痛包括诊断、病史、药物史、体格检查和相关辅助检查结果、疼痛评分围手术期镇痛方案原则(1)参考因素：手术类型及预期术后疼痛强度，并综合考虑 各种治疗的利益风(2)疼痛治疗计划的制定原则：及早开始镇痛、个体化镇痛、多模式镇痛 术前准备：(1)药物调整，避免突然撤药；(2)降低术前疼痛和焦虑的治疗；(3)作为多模式镇痛的组成部分之一，术前
15、镇痛；(4)患者及家属教育(包括行为疼痛控制技巧等)围手术期镇痛：评估手术风险，可选择硬膜外或内服阿片类镇痛、患者自控镇痛或区域阻滞镇痛。多模式镇痛:(1)用药多途径：硬膜外、静脉、局部麻醉、口服、外用等；(2)药物选择多模式：阿片类与NSAIDs、COX-2 抑制剂或对乙酰氨基酚联合应用；(3)个体化镇：治疗方案、剂量、途径及用药时间应个体化。关注特殊人群：(1)儿童；(2)老年人；(3)疾病晚期；(4)认知、交流有障碍者。再次评估疼痛、镇痛效果及不良反应，调整镇痛方案。中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志 2008;28(1):78-81u 疼痛处理流程三、疼痛管理的体会u 实施效果-对护士
16、三、疼痛管理的体会u 实施效果-对患者四、疼痛管理的体会u 加强对护士疼痛的继续教育及培训、考核四、疼痛管理的体会u 形成“医-护-患”三方共同参与的疼痛管理模式维护患者的权利充分履行医务工作者职责更加体现了人文关怀行政管理部门能力的体现 根据规范化的疼痛管理流程，完善疼痛评估体系，制定个体化的镇痛方案,进行多模式镇痛，通过医/护/患共同努力，尽量将疼痛控制在微痛，促进患者早日进行功能锻炼。四、疼痛管理的体会u 实施规范化疼痛管理的重要意义 种类种类项目项目非甾体止痛药非甾体止痛药阿片类止痛药阿片类止痛药辅助药物辅助药物品种品种1.非选择性 NSAIDs：阿司匹林、对乙酰氨基酚、萘普生、萘普酮
17、、双氯芬酸、布洛芬2.选择性 COX-2 抑制剂：塞来昔布、特耐吗啡、哌替啶、曲马多、可待因、羟考酮、芬太尼镇静药、抗抑郁药、抗焦虑药或肌松药（安定、阿托品）不良反应不良反应心血管不良事件、胃肠道出血的风险恶心、呕吐、便秘、嗜睡及过度镇静、呼吸抑制、体位性低血压、尿潴留注意事项注意事项避免同时使用两种或两种以上 NSAIDs避免药物依赖性天花板效应！当药物达到一定剂量后，其镇痛效果不会随着剂量增加而增加，只有药物的不良反应的增加。u 常用止痛药之前之前之后之后疼痛评估疼痛评估医护主观评估医护主观评估医护人员、病人量化测评医护人员、病人量化测评镇痛方案镇痛方案 对症处理对症处理超前、个体化、多模式镇痛超前、个体化、多模式镇痛患者教育患者教育 常被忽略常被忽略 专业化、规范化专业化、规范化镇痛满意度镇痛满意度不满意不满意满意度明显提高满意度明显提高术后功能锻炼介入时间术后功能锻炼介入时间术后术后1-31-3天天手术当天手术当天患者对医护满意度患者对医护满意度95%-97%95%-97%96-100%96-100%四、疼痛管理的体会镇痛控制满意度术后疼痛随访 疼痛护理门诊展望谢 谢 聆 听！
