1、炎性肠病的外科炎性肠病的外科治治疗疗Inflammatory bowel disease(IBD)Ulcerative colitis(UC)Crohns disease(CD)患病率 北美、西欧及北欧是高发地区：UC:患病率为5080/10万 发病率为310/10万 CD：患病率为20100/10万 发病率为110/10万亚太地区发病率低，近三十年来发病率有所增加亚太地区发病率低，近三十年来发病率有所增加Annual Incidence:JapanNew Cases （香港）Leong Inflamm Bowel Dis 2004051015202530358586-8990-9293-95
2、96-9899-01YearNew CasesAnnual Incidence of IBD in Hong Kong00.20.40.60.811.21.48586-8990-9293-9596-9899-01YearAnnual Incidence per 105UC及及CD的区别的区别 相似之处：反复发作的肠道炎症表现，腹泻、粘膜炎症性溃 疡等。都可有肠外表现，如虹膜炎、葡萄膜炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、口腔溃疡、游走性关节炎等。区别：UC主要累及结直肠,病变主要位于粘膜及粘膜下层,腹泻症状重,可发生大量便血,有恶变风险。CD可累及从口腔、食管到直肠、肛门各处,以回盲部最为多见,侵犯全
3、消化道且病变呈全肠壁性,最后出现粘膜鹅卵石样改变,还引起全层肠壁纤维化,导致肠腔狭窄、内瘘、不全性肠梗阻、穿透性炎症,出现腹痛、包块。UC的诊断确诊:腹泻或便血史,或两者皆有,病史持续数周;伴以下检查中至少一项:乙状结肠镜或全结肠镜检查提示下列一项或多项异常:粘膜脆性增加伴接触出血,瘀点状出血,溃疡形成伴粘膜弥漫性炎症;或钡灌肠检查有溃疡形成或结肠狭窄缩短的表现;或外科手术切除标本、活检标本或尸体解剖标本有特征性的肉眼表现和显微镜下改变。很可能诊断:乙状结肠镜、全结肠镜或钡灌肠结果支持,但病史不典型;病史典型,但乙状结肠镜或全结肠镜改变不典型(即只有粘膜红斑或有不肯定的前述任意改变),而且未进
4、行钡灌肠;病史典型,但钡灌肠不典型(如只有结肠袋消失),没有乙状结肠镜或结肠镜报告;手术或尸体解剖标本的肉眼表现具有特征性,但显微镜下表现不确定。CD的诊断 确诊:手术或尸体解剖标本具有特征性病理和组织学表现:节段性、全壁层病变、裂隙样溃疡、非干酪样肉芽肿和肠道粘膜固有层和粘膜下层淋巴聚集,切除标本或肠系膜淋巴结内未发现干酪样肉芽肿。IBD的外科治疗 UC手术适应证 1.UC有并发症：结肠穿孔或即将穿孔、大量便血、结肠狭窄、已发生或可疑发生癌变2.中毒性巨结肠3.爆发性发作,经内科治疗效果不满意4.慢性或反复发作,内科治疗效果不佳5.肠外并发症,特别是关节炎,且不断加重内科治疗效果不好者！病变
5、太重，内科治疗效果不佳！癌癌变变！癌变处UC的手术方式主要有 1.最传统的手术方式：最传统的手术方式：结直肠全部切除结直肠全部切除,回肠造口回肠造口,是是手术治疗手术治疗UC的金标准及衡量其他手术的基础的金标准及衡量其他手术的基础Brooke回肠造口节制性Kock回肠造口全结直肠切除加回肠造口术 Brooke回肠造口对那些具有贮袋失败高危因素(肛管括约肌功能减弱、既往有肛门阴道疾病)的患者仍为首选。节制性回肠造口术本身的并发症较多已使得该术式现已很少应用,目前节制性回肠造口仅用于肛管括约肌功能不良、IPAA手术失败需再次手术者以及不愿行Brooke回肠造口者。术后有25%的患者可出现早期并发症
6、如感染与梗阻;其晚期并发症的发生率更是高达50%,主要为继发于活瓣破裂或功能失调的大便失禁和肠梗阻,其中有60%的患者需行活瓣修复 2.标准术式：标准术式：结直肠切除、回肠贮袋肛管吻合术结直肠切除、回肠贮袋肛管吻合术结直肠切除、回肠贮袋肛管吻合术（ileal pouch-anal anastomosis,IPAA）结肠切除、直肠上中段切除、直肠下段粘膜剥除,回肠经直肠肌鞘拖出与肛管吻合术全结直肠切除标本1978 Parks 回回肠贮肠贮袋肛管吻合袋肛管吻合术术（IPAA）目前治目前治疗疗UC的的标标准准术术式式UC Surgery IPAA术是目前最常采用的手术方式 术式评价该术式安全有效,并
7、发症发生率为19%27%,手术死亡率仅为0.20.4%,术后生活质量接近正常人。年龄并不是IPAA术的禁忌,老年患者行IPAA术也是安全有效的,但需考虑患者的精神状态及括约肌功能。IPAA术具有结直肠手术的一般并发症,其中由于盆腔分离,术后不孕及性功能障碍发生率升高,此外尚有与贮袋有关的特异性并发症如贮袋炎。3.当前推崇的术式：当前推崇的术式：机器人或腹腔镜下微创手术机器人或腹腔镜下微创手术 腹腔镜技术在腹腔镜技术在UC手术中占有重要地位，结直肠的游离、切手术中占有重要地位，结直肠的游离、切除和吻合都可在腹腔镜下完成，因为其创伤小、恢复快等优除和吻合都可在腹腔镜下完成，因为其创伤小、恢复快等优
8、势，在发达国家和地区已成为主流术式。势，在发达国家和地区已成为主流术式。4.全结肠切除加回直肠吻合术全结肠切除加回直肠吻合术 该术该术式需相式需相对对正常的直正常的直肠肠粘膜来保障吻合口的安全粘膜来保障吻合口的安全,因此因此严严重重的直的直肠肠炎或直炎或直肠肠膨隆功能不全者忌行膨隆功能不全者忌行该术该术式。此外合并肛管式。此外合并肛管会阴疾病会阴疾病(在在UC中罕中罕见见)或或结结直直肠发肠发育不良及育不良及结结直直肠肠癌者亦不癌者亦不宜行宜行该术该术式。式。尽管尽管该术该术式相式相对简单对简单,但其但其长长期期疗疗效欠理想效欠理想,研究表明其研究表明其6年以年以上的失上的失败败率率为为12%
9、50%,而且而且术术后残留直后残留直肠肠理理论论上存在癌上存在癌变变的可能性的可能性,虽然癌虽然癌变变率很低率很低(06%),但但术术后仍后仍应应每年行内每年行内镜监镜监测测。不主不主张结肠张结肠部分切除部分切除5.次全结肠切除加回肠造口加次全结肠切除加回肠造口加Hartmann远端封闭远端封闭 该术式多用于急诊手术（中毒性巨结肠时）该术式多用于急诊手术（中毒性巨结肠时）,手术切除了大部手术切除了大部分病变肠道分病变肠道,同时避免了盆腔的分离与吻合口的出现同时避免了盆腔的分离与吻合口的出现,在尽可在尽可能恢复患者健康和减少手术并发症的同时能恢复患者健康和减少手术并发症的同时,保留再次手术重建保
10、留再次手术重建消化道的机会。消化道的机会。中毒性巨结肠时中毒性巨结肠时全结肠切除保留直肠并不会增加病死率，但全结肠切除保留直肠并不会增加病死率，但不宜行全结肠直肠切除不宜行全结肠直肠切除全结肠切除急诊手术死亡率为全结肠切除急诊手术死亡率为6.1%全结肠、直肠切除则为全结肠、直肠切除则为14.7%展望展望 疾病层面：发病机制深入研究、有效药物开发、外科治疗疾病层面：发病机制深入研究、有效药物开发、外科治疗的进步的进步 外科层面：手术方式、手术并发症、手术后生活质量外科层面：手术方式、手术并发症、手术后生活质量 在在UC发病机制完全明了以及开发出特效治疗方法之前，随发病机制完全明了以及开发出特效治
11、疗方法之前，随着外科技术进步和疗效提高，着外科技术进步和疗效提高，UC外科治疗适应症将会越来越外科治疗适应症将会越来越宽，手术将是重要的治疗手段。宽，手术将是重要的治疗手段。CD手手术术指征指征 小肠小肠CD主要并发症是肠狭窄主要并发症是肠狭窄,所以肠梗阻是主要的手术适应所以肠梗阻是主要的手术适应证证;慢性肠穿孔后腹腔脓肿慢性肠穿孔后腹腔脓肿;腹壁肠瘘或肠内瘘腹壁肠瘘或肠内瘘;重度肠道外合并症重度肠道外合并症;诊断上难以排除肿瘤或结核病诊断上难以排除肿瘤或结核病;肛周病变。肛周病变。CD手术原则 姑息性外科干姑息性外科干预预：仅对并发症采取手术治疗，是最后选择 保守切除方式：保守切除方式：尽可
12、能保留正常或相对正常肠管，切除范围应距病变边缘510 cm 手术后仍需药物治疗，防治复发 手术方式根据病变情况而定狭窄型CD的治疗 狭窄是CD的常见并发症,多发生于回盲部,狭窄发生到一定程度可引起梗阻。肠梗阻是CD的主要手术适应证。然而并非所有的梗阻均由纤维狭窄引起,炎性水肿也可加重狭窄。抗炎治疗可消除炎性水肿引起的狭窄,若抗炎治疗无效则很难区分纤维狭窄与炎性狭窄。小范围的局部肠段切除术 该术式被视为小肠CD梗阻时的首选,尤其适用于CD的初次手术,可有效缓解梗阻症状。然而炎症和纤维化的再发以及再次手术易导致短肠综合征,而且广泛肠切除对防止术后复发并无帮助,因此手术时应尽可能保留肉眼正常的肠段。
13、狭窄成形术 由于肠切除无法根治CD,因此狭窄成形术作为一种更为保守的方法被用于CD的外科治疗,可用于那些小肠多处纤维狭窄且有肠切除手术史的患者。而急性感染与瘘管形成时不宜行狭窄成形术。狭窄成形术在解除梗阻症状方面与肠切除术同样有效,而且在再次手术率及症状复发时间上二者无显著差异。但国内较少行该项手术,在健康或亚健康肠管足以维持营养状况时,多采用手术切除狭窄肠段。国人在狭窄段切除术后的复发率和再次手术率总体上较欧美人为低。此观点为一家之谈,尚有待长期观察和大样本统计。内镜下球囊扩张术 该术式具有损伤小、保持肠道长度的优点,但尚无此法与其它治疗方法进行前瞻性随机对照研究的报道。一些回顾性分析显示球
14、囊扩张术的长期症状缓解率为41%73%,再次手术率为27%59%。瘘管型CD的治疗 瘘管可位于肠道和肛周。肠瘘可形成于肠道间、肠道与其它腹腔器官如膀胱之间或与腹壁之间(肠外瘘)。肛瘘可分为低位单纯性和复杂性肛瘘(多为高位肛瘘,有多个外口,可合并直肠阴道瘘或肛管直肠狭窄)。肠瘘的治疗 大多数合并肠瘘的CD患者需手术治疗。外科处理原则基本遵循源器官(通常为回肠)切除、靶器官修补、尽量一期吻合肠管和必要时加作近端改道手术等肛周CD的治疗原则 无症状者不治疗;伴有活动性的肠道CD予以全身治疗和局部引流或作长期引流;低位括约肌间瘘或经括约肌瘘者予瘘管切开术;复杂性肛瘘者予引流并考虑在适当时期选择挂线治疗
15、或粘膜瓣推移术(rectalmucosal advancement flap)。手术要点是切除内口周围的粘膜,将包括直肠粘膜、粘膜下组织和薄层内括约肌的广基瓣由远侧折叠至近侧并作无张力吻合。对于合并肛管狭窄的直肠阴道瘘需行全袖状前徙瓣术。该手术短期成功率较低,为50%75%,直肠阴道瘘的患者行此术式的成功率更低至40%50%15。腹腔镜IBD手术 腹腔镜技术已于上世纪90 年代初就开始应用于CD 的外科治疗,但炎症粘连与蜂窝织炎常给腹腔镜手术带来操作上的困难,而且CD 的相关并发症也会显著延长手术时间并增加中转开腹率,这些都限制了腹腔镜技术在CD 中的应用。随着手术技术的日趋成熟及手术经验的不断积累,腹腔镜手术治疗CD 的优越性也将逐渐得到体现。腹腔镜技术在UC手术中占有重要地位，结直肠的游离、切除和吻合都可在腹腔镜下完成，因为其创伤小、恢复快等优势，在发达国家和地区已成为主流术式。小结 目前对IBD难于实现彻底的治疗,外科治疗的目的仅在于控制发作、维持缓解、预防复发和防治并发症。治疗总则以内科治疗为主,外科手术只作为并发症和内科治疗难于控制时的选择。并发症经手术治疗后仍应继续给予有关的药物治疗,以预防或延缓病情的复发。
