1、普通外科医疗及护理进展普通外科医疗及护理进展协和医院2023-5-271学科内涵的变更与重建学科内涵的变更与重建微创观点与微创外科微创观点与微创外科移植外科与置换观念移植外科与置换观念普通外科新进展普通外科新进展2023-5-272学科内涵变更与重建学科内涵变更与重建传统分科模式遭遇挑战传统分科模式遭遇挑战普通外科陆续专科化普通外科陆续专科化多学科团队协作多学科团队协作(MDT)(MDT)远程外科（远程外科（telesurgery)telesurgery)加速康复外科（加速康复外科（fast track surgery)fast track surgery)2023-5-273对解剖和病理知识
2、的准确掌握对解剖和病理知识的准确掌握手术操作的精巧熟练手术操作的精巧熟练麻醉技术的日趋完美麻醉技术的日趋完美抗感染措施的有效运用抗感染措施的有效运用营养支持的充分保证营养支持的充分保证重症加强监护的成功实施重症加强监护的成功实施学科内涵变更与重建学科内涵变更与重建2023-5-274学科内涵的变更与重建学科内涵的变更与重建微创观点与微创外科微创观点与微创外科移植外科与置换信念移植外科与置换信念普通外科新进展普通外科新进展2023-5-275微创观点与微创外科微创观点与微创外科 微创并不是一门专业，也不是独立于其他专业之外的微创并不是一门专业，也不是独立于其他专业之外的单一学科，更不是和传统学科
3、相对立，而是外科的一单一学科，更不是和传统学科相对立，而是外科的一个基本观点，和无菌观念一样，贯穿于整个临床外科个基本观点，和无菌观念一样，贯穿于整个临床外科的诊断治疗实践中的诊断治疗实践中2023-5-276微创观念与微创外科微创观念与微创外科内镜内镜治疗治疗 微波微波治疗治疗激光激光治疗治疗介入介入治疗治疗病人经受病人经受最小的打击最小的打击而得到相同而得到相同或更好的或更好的治疗结果治疗结果2023-5-277授授 课课 内内 容容2023-5-271.1.我国普通外科进展的回顾与展望我国普通外科进展的回顾与展望2.2.伤口、造口护理进展伤口、造口护理进展8一、普通外科进展的回顾与展望一
4、、普通外科进展的回顾与展望2023-5-27 腔镜及微创外科腔镜及微创外科 疝和腹壁外科疝和腹壁外科 肝脏外科肝脏外科 脾与门静脉高压外科脾与门静脉高压外科 胆道外科胆道外科 血管外科血管外科 胰腺外科胰腺外科 乳腺与内分泌外科乳腺与内分泌外科 移植外科移植外科 危重病与外科感染危重病与外科感染 营养支持营养支持 胃肠外科胃肠外科 肛肠外科肛肠外科 实验外科实验外科9腹腹 腔腔 镜镜 外外 科科三个阶段：三个阶段：2020世纪世纪9090年代初年代初 腹腔镜胆囊切除为主腹腔镜胆囊切除为主 的病变脏器的切除的病变脏器的切除9090年代中后期年代中后期 消化道良性病变的切除消化道良性病变的切除 与
5、功能恢复与功能恢复9090年代末及年代末及2121世纪初世纪初 肿瘤微创外科时代肿瘤微创外科时代2023-5-2710腔镜及微创外科腔镜及微创外科 优势优势n痛苦小、恢复快痛苦小、恢复快 手术后当天，只要麻醉清醒了，就可以下地活动手术后当天，只要麻醉清醒了，就可以下地活动n没有伤口没有伤口 经胸乳入路腔镜甲瘤切除术经胸乳入路腔镜甲瘤切除术2023-5-2711腔镜及微创外科腔镜及微创外科 优势优势 安全安全 创伤小创伤小 出血少出血少 术前术前 传统手术后传统手术后 NussNuss术后术后 2023-5-2712腔镜及微创外科腔镜及微创外科 优势优势n法律凭证法律凭证 手术全过程有录像资料保
6、存，万一出现医疗争手术全过程有录像资料保存，万一出现医疗争议，可随时调阅，增加了医疗行为中的透明度。议，可随时调阅，增加了医疗行为中的透明度。n同一切口同时完成两种或两种以上部位同一切口同时完成两种或两种以上部位相距较远的腹部手术相距较远的腹部手术 当某患者同时患有胆囊疾病和阑尾疾病时，腹当某患者同时患有胆囊疾病和阑尾疾病时，腹腔镜可以利用胆囊切除术的切口同时行阑尾切腔镜可以利用胆囊切除术的切口同时行阑尾切除术，而传统手术则需做两个切口或一个贯通除术，而传统手术则需做两个切口或一个贯通上下腹壁的上下腹壁的“通天通天”切口。切口。2023-5-2713移移 植植 外外 科科2023-5-27肝移
7、植肝移植胰腺移植胰腺移植小肠移植小肠移植脾移植脾移植联合移植联合移植14移移 植植 外外 科科n移植物有功能率不断地大幅度上升移植物有功能率不断地大幅度上升 1 1年年有功能率：肝移植达有功能率：肝移植达8080，少数达，少数达9090；胰腺移植同样达；胰腺移植同样达到到80%80%90%90%5 5年年有功能率：肝与胰腺移植均达有功能率：肝与胰腺移植均达70708080n移植适应证进行了合理的调整移植适应证进行了合理的调整n新移植术式得到进一步推广应用新移植术式得到进一步推广应用 一肝二受一肝二受 胰肾联合移植胰肾联合移植 小肠二期手术取代一期原位移植小肠二期手术取代一期原位移植n免疫抑制剂
8、应用规范免疫抑制剂应用规范 基本方案：三联用药基本方案：三联用药 （CsACsA为主为主+Aza+Aza强的松）强的松）2023-5-2715胰胰 腺腺 移移 植植活活 体体 胰胰 腺腺 移移 植植胰肾联合移植胰肾联合移植2023-5-2716小小 肠肠 移移 植：植：二期手术取代一期原位移植二期手术取代一期原位移植 小肠移植小肠移植 肝肠联合移植肝肠联合移植 腹部全器官联合移植腹部全器官联合移植 20042004年年 亲体小肠移植亲体小肠移植2023-5-2717疝和腹壁外科疝和腹壁外科2023-5-27无张力疝修补术无张力疝修补术最活跃的研究领域最活跃的研究领域182023-5-2719传
9、统手术与无张力疝修补术的比较传统手术与无张力疝修补术的比较 比较项目比较项目 传统手术传统手术 无张力疝修补术无张力疝修补术 手术时间手术时间 长（长（1h1h）短（短（2530min2530min）创创 伤伤 大大 小小术后疼痛时间术后疼痛时间 长（长（3 36m6m）短（短（1w1w）恢恢 复复 慢慢 快（快（242472h72h可出院）可出院）复复 发发 率率 约约1010 1 15.85.8 恢复正常生活恢复正常生活 3m 1w 3m 1w 术前术后禁忌症术前术后禁忌症 多多 少少2023-5-2720血血 管管 外外 科科传传 统统 开开 腹腹 手手 术术人人 造造 血血 管管 置置
10、 入入 术术2023-5-2721人造血管置入人造血管置入 虽然公认自体大隐静脉是血管移植最好的材料，但常常受到口径及长度的限制。同种异体血管又有来源、保存及消毒等方面的种种困难，因此人造血管在血管外科中已被广泛应用。目前广泛应用的是不同口径、不同类型的涤纶人造血管。或采用聚四氟乙烯管，它有异物反应小、不漏血、柔韧性好等优点，而且弹性也比涤纶管强，不易压瘪。2023-5-2722腔腔 内内 治治 疗疗 2023-5-272324 乳房作为女性的标志性的器官乳房作为女性的标志性的器官,代表着生命、青春、爱情代表着生命、青春、爱情和力量和力量,正遭受着疾病的威胁，应该引起我们的关注。正遭受着疾病的
11、威胁，应该引起我们的关注。2023-5-27252023-5-2726保留乳房外观的乳腺切除术保留乳房外观的乳腺切除术2023-5-2727乳腺与内分泌外科乳腺与内分泌外科保保 乳乳 手手 术术前前 哨哨 淋淋 巴巴 结结 活活 检检2023-5-2728肝肝 脏脏 外外 科科国际先进水平国际先进水平n肝血流阻断技术肝血流阻断技术 半肝血流阻断技术半肝血流阻断技术 全肝血流隔离无血肝切除技术全肝血流隔离无血肝切除技术n肝组织离断和止血设备肝组织离断和止血设备 超声刀超声刀 水刀水刀 红外线凝固止血器红外线凝固止血器 等离子刀等离子刀n复杂性肝癌以及门静脉取栓、体外转流人工血管移复杂性肝癌以及门
12、静脉取栓、体外转流人工血管移植技术；特殊位置的肝癌植技术；特殊位置的肝癌 肝门部肿瘤切除肝门部肿瘤切除 中央型肝癌及尾状叶肝癌切除中央型肝癌及尾状叶肝癌切除2023-5-2729胰胰 腺腺 外外 科科2023-5-27 胰腺癌胰腺癌 早期诊断：手术疗效早期诊断：手术疗效 检测高危人群检测高危人群 中晚期规范治疗：以手术为主的综合治疗模式中晚期规范治疗：以手术为主的综合治疗模式 重症急性胰腺炎：重症急性胰腺炎：个体化治疗方案个体化治疗方案30脾与门脉高压外科脾与门脉高压外科n脾外科脾外科 脾保留性手术脾保留性手术 脾脏移植脾脏移植n门脉高压外科门脉高压外科 倾向于采用药物治疗倾向于采用药物治疗
13、预防性手术一般不做预防性手术一般不做 术式选择更趋个体化术式选择更趋个体化2023-5-2731胃胃 肠肠 外外 科科 胃肠外科是一门古老的学科，历史悠久、经验成熟。胃肠外科是一门古老的学科，历史悠久、经验成熟。随着内镜技术、腔镜技术、钉合随着内镜技术、腔镜技术、钉合 （staplingstapling）技术、）技术、移植技术的应用以及辅助治疗观念的进展，在一定程移植技术的应用以及辅助治疗观念的进展，在一定程度上开创了胃肠外科的新纪元。度上开创了胃肠外科的新纪元。2023-5-2732胃胃 肠肠 外外 科科n基础研究与临床研究的结合更趋密切基础研究与临床研究的结合更趋密切 分子生物学分子生物学
14、 P53P53免疫治疗免疫治疗 微注射基因治疗微注射基因治疗n胃癌的外科治疗胃癌的外科治疗 早期胃癌的微创外科治疗早期胃癌的微创外科治疗 晚期胃癌的综合治疗晚期胃癌的综合治疗n胃肠道出血胃肠道出血 定位和病因诊断进展很大定位和病因诊断进展很大 内镜、选择性内脏动脉造影、放射性核素检查内镜、选择性内脏动脉造影、放射性核素检查n小肠外科小肠外科 重视黏膜屏障作用重视黏膜屏障作用 阻止肠道内细菌和内毒素易位阻止肠道内细菌和内毒素易位2023-5-2733胃胃 癌癌 治治 疗疗 进进 展展 近年来越来越多的研究表明内镜下介入治疗具有创近年来越来越多的研究表明内镜下介入治疗具有创伤小、完全切除率高、并发
15、症发生率低、恢复快、复伤小、完全切除率高、并发症发生率低、恢复快、复发率低、病人生活质量高、费用低等优点，因此已经发率低、病人生活质量高、费用低等优点，因此已经成为早期胃癌（成为早期胃癌（Early Gastric CancerEarly Gastric Cancer，EGCEGC）的首选）的首选治疗方法。治疗方法。2023-5-2734直直 肠肠 癌癌 的的 新新 辅辅 助助 治治 疗疗 新辅助治疗即术前的辅助放、化疗被越来越多地应新辅助治疗即术前的辅助放、化疗被越来越多地应用于低位直肠癌，尤其是局部进展期（用于低位直肠癌，尤其是局部进展期（T3T3T4T4）或有）或有系膜内淋巴结转移的低位
16、直肠癌患者（系膜内淋巴结转移的低位直肠癌患者（期）的期）的治疗中，新辅助治疗能使低位直肠癌肿瘤缩小、浸润治疗中，新辅助治疗能使低位直肠癌肿瘤缩小、浸润减轻、甚至肿瘤完全消退，故能明显增加切除率、提减轻、甚至肿瘤完全消退，故能明显增加切除率、提高保肛率、降低局部复发率，从而使病人获得最佳的高保肛率、降低局部复发率，从而使病人获得最佳的治愈机会而伴随最小的功能丧失治愈机会而伴随最小的功能丧失 。2023-5-2735胃胃 癌癌 治治 疗疗 进进 展展内镜黏膜切除术内镜黏膜切除术（Endoscopic Mucosal Resection，EMR）内镜黏膜下剥离术内镜黏膜下剥离术（Endoscopic
17、 Submucosal Dissection，ESD）治疗进展 新辅助化疗 早期胃癌治疗 2023-5-2736内镜下黏膜切除术（内镜下黏膜切除术（EMREMR）EMR EMR 也称黏膜大活检术，是指在内镜下行黏膜切除，也称黏膜大活检术，是指在内镜下行黏膜切除，深度可以达到黏膜下组织，从而对深度可以达到黏膜下组织，从而对EGC EGC 进行诊断及治疗。进行诊断及治疗。EMR EMR 术前应常规检查超声内镜（术前应常规检查超声内镜（EUSEUS）以明确病变浸润深）以明确病变浸润深度、以及是否有淋巴结转移。度、以及是否有淋巴结转移。2023-5-2737EMREMR注射、切割技术注射、切割技术 2
18、023-5-2738EMREMR技术全过程技术全过程 a:注射(靛胭脂)、切割技术；b:注射、抓取、切割技术；c:透明帽辅助内镜黏膜切除术；d:套扎辅助内镜黏膜切除术2023-5-2739内镜黏膜下剥离术（内镜黏膜下剥离术（ESDESD）过去认为直径大于过去认为直径大于2 cm 2 cm 或有溃疡形成的或有溃疡形成的EGC EGC 因其淋因其淋巴结转移发生率升高而不推荐进行巴结转移发生率升高而不推荐进行EMR EMR 治疗，近年研究发治疗，近年研究发现这种观点并不完全正确。很多学者尝试通过现这种观点并不完全正确。很多学者尝试通过EMR EMR 切除直切除直径大于径大于2 cm 2 cm 或有溃
19、疡形成的病变，或有溃疡形成的病变，但由于技术条件的限制但由于技术条件的限制往往不能完全切除。往往不能完全切除。2023-5-2740ESDESD技术技术 首先通过电凝方法在病变周围进行标记，之后黏膜下注射使病变隆起；首先通过电凝方法在病变周围进行标记，之后黏膜下注射使病变隆起；利用针状电切刀或尖端绝缘针状电切刀利用针状电切刀或尖端绝缘针状电切刀(Insulated-Tip Knife)(Insulated-Tip Knife)沿标记部位环沿标记部位环形切割黏膜，使黏膜层与黏膜下层部分分离；形切割黏膜，使黏膜层与黏膜下层部分分离；继续向黏膜下注射，使已经切继续向黏膜下注射，使已经切开的病变进一步
20、隆起；最后用高频圈套器切割使病变完全切除。开的病变进一步隆起；最后用高频圈套器切割使病变完全切除。2023-5-2741经皮内镜下胃造瘘术经皮内镜下胃造瘘术及内镜下空肠造瘘术及内镜下空肠造瘘术经皮内镜下胃造瘘术（经皮内镜下胃造瘘术（Percutaneous Endoscopic Percutaneous Endoscopic Gastrostomy,PEGGastrostomy,PEG）及内镜下空肠造瘘术）及内镜下空肠造瘘术（Percutaneous Endoscopic Jejunostomy,PEJPercutaneous Endoscopic Jejunostomy,PEJ）是在）是在内
21、镜引导及介入下，经皮穿刺放置胃造瘘管和（或）空内镜引导及介入下，经皮穿刺放置胃造瘘管和（或）空肠营养管，以进行胃肠内营养和（或）进行胃肠减压的肠营养管，以进行胃肠内营养和（或）进行胃肠减压的目的。相对于传统的通过外科手术的胃造瘘及空肠造瘘目的。相对于传统的通过外科手术的胃造瘘及空肠造瘘术，术，PEGPEG及及PEJPEJ具有操作简便、快捷、创伤小的优点，具有操作简便、快捷、创伤小的优点，且只需要局部麻醉，从而减少了全身麻醉可能的危险及且只需要局部麻醉，从而减少了全身麻醉可能的危险及副作用。副作用。2023-5-27422023-5-2743小小 肠肠 移移 植植 小肠移植是治疗终末期小肠功能衰
22、竭的理想方法。小肠移植是治疗终末期小肠功能衰竭的理想方法。现在小肠移植不再是一项被认为成实验性的技术，而现在小肠移植不再是一项被认为成实验性的技术，而是治疗不可逆肠衰竭的可行选择。国际小肠移植登记是治疗不可逆肠衰竭的可行选择。国际小肠移植登记处数据显示开展的移植手术持续增加，已达每年处数据显示开展的移植手术持续增加，已达每年180180例，例，移植肠和移植患者的一年存活率均达到移植肠和移植患者的一年存活率均达到80%80%，但感染，但感染和排斥反应仍然是术后治疗过程中遇到的最棘手问题。和排斥反应仍然是术后治疗过程中遇到的最棘手问题。2023-5-2744 自自19881988年世界首例小肠移植
23、开展以来，全球仅有年世界首例小肠移植开展以来，全球仅有12101210例病人进行了小肠移植手术，目前存活例病人进行了小肠移植手术，目前存活658658例，其中最例，其中最长一例生存了长一例生存了1616年，并且年，并且95%95%的存活患者已完全停用的存活患者已完全停用TPNTPN小小 肠肠 移移 植植 2023-5-2745小肠移植小肠移植 肝肠联合移植肝肠联合移植 腹部全器官联合移植腹部全器官联合移植 2023-5-27462023-5-27472023-5-27482023-5-2749多学科协作团队多学科协作团队(MDT)(MDT)n避免了片面性治疗、过度治疗、错误治疗避免了片面性治疗
24、、过度治疗、错误治疗n使医疗资源得以合理利用使医疗资源得以合理利用n更能体现治疗的人性化更能体现治疗的人性化n是利益关系、利益格局的调整，是利益关系的重新洗牌与重组是利益关系、利益格局的调整，是利益关系的重新洗牌与重组n中山医院胃癌多学科协作团队（胃肠外科、肿瘤内科、放疗科、中山医院胃癌多学科协作团队（胃肠外科、肿瘤内科、放疗科、病理科、内镜中心以及放射科病理科、内镜中心以及放射科 ）多学科联合查房）多学科联合查房2023-5-2750 20012001年年9 9月月1919日，远程外科治疗得到突破性的发展；纽日，远程外科治疗得到突破性的发展；纽约外科医生约外科医生Jacques Maresc
25、auxJacques Marescaux教授和他的教授和他的IRCADIRCAD小组小组（消化器官抗癌研究院）（消化器官抗癌研究院）使用一台由使用一台由 Computer MotionComputer Motion设计的设计的ZeusZeus 机器手机器手，通，通过法国电信综合多个实体技术过法国电信综合多个实体技术构成的宽频光缆设备，构成的宽频光缆设备，替一个身在法国斯塔斯堡的女病替一个身在法国斯塔斯堡的女病人做手术人做手术，切除其身上的胆囊。切除其身上的胆囊。2023-5-27512023-5-2752加速康复外科加速康复外科核心思想核心思想在围手术期采用各种有循证医学证据证实有效的方在围手
26、术期采用各种有循证医学证据证实有效的方法处理病人，期望减少手术应激和并发症，加速患法处理病人，期望减少手术应激和并发症，加速患者术后康复，缩短住院时间。者术后康复，缩短住院时间。2023-5-2753加速康复外科加速康复外科 目前已在许多外科手术患者中获得成功，尤其是目前已在许多外科手术患者中获得成功，尤其是结直肠癌结直肠癌患者中最为突出患者中最为突出国外一项纳入国外一项纳入6060例患者（平均年龄例患者（平均年龄7474岁）的研究结果显示，岁）的研究结果显示，53.3%53.3%患患者术后者术后4848小时内出院，传统治疗需要小时内出院，传统治疗需要10141014天天国内南京军区总医院普外
27、研究所率先开展消化道肿瘤患者快速康复外国内南京军区总医院普外研究所率先开展消化道肿瘤患者快速康复外科治疗的临床研究，结果显示，患者术后科治疗的临床研究，结果显示，患者术后4646天即可出院天即可出院2023-5-2754主要观点主要观点术前详尽宣教，让患者了解围手术期治疗相关知识并主动术前详尽宣教，让患者了解围手术期治疗相关知识并主动配合配合结直肠手术不做肠道准备结直肠手术不做肠道准备无需手术禁食，主张手术前无需手术禁食，主张手术前2h2h饮用饮用200200400ml400ml碳水化合碳水化合物饮料缓解术前口渴、饥饿感，减少应激，并可显著减少物饮料缓解术前口渴、饥饿感，减少应激，并可显著减少
28、术后胰岛素阻抗，术前不常规放置胃管术后胰岛素阻抗，术前不常规放置胃管无需麻醉前用药，更好的麻醉操作、术中保温、术后止痛无需麻醉前用药，更好的麻醉操作、术中保温、术后止痛及外科技术以减少手术应激反应及外科技术以减少手术应激反应强调早期下床活动，早期肠内营养，早期进食，尽早拔除强调早期下床活动，早期肠内营养，早期进食，尽早拔除导尿管导尿管2023-5-2755内镜治疗n消化道息肉消化道息肉n消化道急诊止血消化道急诊止血n食管、胃、结肠瘘栓堵食管、胃、结肠瘘栓堵n食道胃底曲张静脉套扎食道胃底曲张静脉套扎n早期胃癌粘膜切除早期胃癌粘膜切除n逆行胆胰管造影、十二指肠乳头切开成形术逆行胆胰管造影、十二指肠
29、乳头切开成形术n介入内镜超声介入内镜超声 2023-5-2756内镜介入治疗的优势n不开腹、操作精巧准确不开腹、操作精巧准确n适应症宽适应症宽n病人损伤小、痛苦少、恢复快、费用低病人损伤小、痛苦少、恢复快、费用低n可以反复进行（这对于反复发作的息肉、结石患者特别重可以反复进行（这对于反复发作的息肉、结石患者特别重要）要）n扩大了救治范围，一些不能耐受剖腹的危重病人，经内镜扩大了救治范围，一些不能耐受剖腹的危重病人，经内镜介入治疗取得了满意疗效介入治疗取得了满意疗效2023-5-2757微波治疗在外科的应用n治疗炎症治疗炎症n治疗肿瘤治疗肿瘤 肿瘤细胞在肿瘤细胞在42.5-43.542.5-43
30、.5的温度下就会萎缩以的温度下就会萎缩以至于死亡至于死亡 n治疗外伤出血治疗外伤出血n预防手术中出血预防手术中出血2023-5-2758激光治疗静脉曲张激光治疗静脉曲张原理原理：根据激光的热能与特殊组织的激光效应，充分破根据激光的热能与特殊组织的激光效应，充分破坏静脉壁以达到静脉纤维化，使之最终收缩关闭，坏静脉壁以达到静脉纤维化，使之最终收缩关闭，从而达到治疗的目的从而达到治疗的目的优点优点：血管腔内操作时间短，平均约血管腔内操作时间短，平均约3030分钟；避免了传分钟；避免了传统的开刀，皮肤无疤痕；微创无疼痛，治疗彻底、统的开刀，皮肤无疤痕；微创无疼痛，治疗彻底、复发率极低复发率极低 202
31、3-5-2759激光治疗静脉曲张激光治疗静脉曲张2023-5-2760介入治疗介入治疗对不能常规手术切除的肿瘤通过介入治疗后变为可切除对不能常规手术切除的肿瘤通过介入治疗后变为可切除可切除的肿瘤经过介入栓塞治疗后可减少术中风险和出血可切除的肿瘤经过介入栓塞治疗后可减少术中风险和出血对于创伤较大的胃造瘘术、胆道引流术、胰管引流术及其对于创伤较大的胃造瘘术、胆道引流术、胰管引流术及其它引流术已被微创介入方法所取代，减少了创伤和传统外它引流术已被微创介入方法所取代，减少了创伤和传统外科手术的风险科手术的风险介入止血介入止血经颈静脉肝内门体静脉分流术（经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPSTIPS）血管外科腔内介入治疗血管外科腔内介入治疗2023-5-2761假性脾动脉瘤TAE 2023-5-2762
