1、肾病综合征nephrotic syndrome,NS 目的要求目的要求一、熟悉肾病综合征的病理生理一、熟悉肾病综合征的病理生理二、掌握单纯性和肾炎性肾病综合征的临床表现和区别二、掌握单纯性和肾炎性肾病综合征的临床表现和区别 三、掌握原发性肾病综合征的激素疗法三、掌握原发性肾病综合征的激素疗法四、了解原发性肾病综合征的病因及发病机制四、了解原发性肾病综合征的病因及发病机制肾病综合征肾病综合征儿童肾脏病中发病率儿童肾脏病中发病率 抽样调查显示抽样调查显示 住院病人住院病人 男多于女男多于女 3.73.7：1 1 3 35 5岁为发病高峰岁为发病高峰90%90%是原发是原发 病理类型可多种病理类型可
2、多种肾病综合征肾病综合征【概述概述】临床综合征临床综合征-NS-NS 四大特点，诊断标准四大特点，诊断标准 大量蛋白尿大量蛋白尿3+,50mg/kg24h 低蛋白血症低蛋白血症25g/L 高脂血症高脂血症胆固醇胆固醇5.7mmmol/L 水肿水肿 诊断流程 符合NS诊断标准病因分类 临床分类（病理分类）激素效应分类（病理分类）复发与难治（病理分类）P327为PNS 分类方法分类方法病因分类 原发、继发（原发、继发（LN、HSPN、HBV，含遗传）含遗传）临床分类 单纯性、肾炎性单纯性、肾炎性病理分类 激素效应分类 激素敏感、依赖、耐药激素敏感、依赖、耐药复发与难治 （初治（初治)、复发、频复发
3、、难治性肾病、复发、频复发、难治性肾病 临床诊断：临床诊断：肾病综合征（原发，单纯性，激素敏感，频复发）肾病综合征（原发，单纯性，激素敏感，频复发）肾病综合征肾病综合征临床分类临床分类 1.单纯性单纯性NS 4条条 2.肾炎性肾炎性NS 4条条+血尿（尿检血尿（尿检RBCRBC超过超过1010个个HPHP，分散在分散在2 2周内的周内的3 3次以上离心尿检查）；次以上离心尿检查）；高血压（反复出现高血压，高血压（反复出现高血压，学龄儿童学龄儿童130/90mmHg130/90mmHg，学前儿童，学前儿童120/80mmHg120/80mmHg，并排除用皮质类固醇激素所致）；并排除用皮质类固醇激
4、素所致）；肾功能不全（肾功能不全（BUNBUN）10.7mmol/L10.7mmol/L，并除外血容量不足；并除外血容量不足；补体持续或反复降低。补体持续或反复降低。肾病综合征肾病综合征肾病综合征肾病综合征肾病综合征肾病综合征肾病综合征肾病综合征病因和发病机制病因和发病机制未明未明 1 1、免疫参与发病、免疫参与发病T T细胞细胞免疫功能紊乱免疫功能紊乱（治疗）（治疗）2 2、分子水平（、分子水平（足细胞病足细胞病）3 3、遗传基础、遗传基础 肾病综合征肾病综合征肾病综合征肾病综合征 有较高的变态反应伴发率；有较高的变态反应伴发率；遗传基础、家族遗传倾向：遗传基础、家族遗传倾向：激素敏感：激素
5、敏感：HLA-DR7HLA-DR7，频复发：，频复发：HLA-DR9HLA-DR9 流行病学流行病学 与人种和环境相关与人种和环境相关肾病综合征肾病综合征【病理生理病理生理】（一）蛋白尿一）蛋白尿 最主要、最基本病理生理改变最主要、最基本病理生理改变 (二二)低蛋白血症低蛋白血症 （三）高脂血症、高脂蛋白血症（三）高脂血症、高脂蛋白血症 （四）水肿（机制复杂）（四）水肿（机制复杂）肾病综合征肾病综合征大量蛋白尿大量蛋白尿丢失丢失 低蛋白血症低蛋白血症 高脂血症高脂血症 水肿水肿肾病综合征肾病综合征【大量蛋白尿大量蛋白尿】正常尿中有少量蛋白：上限：正常尿中有少量蛋白：上限：150mg/24h 1
6、50mg/24h 肾病：定性：肾病：定性：+定量：成人定量：成人3.5g/d3.5g/d 小儿小儿40mg/h/m40mg/h/m2 2 50mg/kg/24h50mg/kg/24h 随机一次尿：尿蛋白随机一次尿：尿蛋白/尿肌酐尿肌酐 （mg/mg)mg/mg)3.5(3.5(正常正常0.2)0.2)肾病综合征肾病综合征【低蛋白血症低蛋白血症】原因：原因：尿中多种蛋白丢失和肾小管吸收分尿中多种蛋白丢失和肾小管吸收分解的影响解的影响 1.1.金属结合蛋白：金属结合蛋白：血清转铁蛋白血清转铁蛋白小细胞低色素性贫血小细胞低色素性贫血 铜兰蛋白铜兰蛋白 铜不足铜不足 锌结合蛋白锌结合蛋白 锌不足锌不足
7、 2.2.激素结合蛋白：代谢和内分泌改变激素结合蛋白：代谢和内分泌改变 甲状腺结合蛋白和甲状腺结合蛋白和T4T4：甲状腺功能检查改变：甲状腺功能检查改变 25-25-羟胆骨化醇结合蛋白：维生素羟胆骨化醇结合蛋白：维生素D D代谢代谢 皮质醇结合蛋白（皮质醇结合蛋白（transcortin)-transcortin)-组织对皮质激素的反应改变、游离皮质醇增高组织对皮质激素的反应改变、游离皮质醇增高肾病综合征肾病综合征3.IgG3.IgG、补体旁路、补体旁路B B因子：易感染因子：易感染4.4.前列腺素结合蛋白：血栓形成前列腺素结合蛋白：血栓形成5.5.抗凝血酶抗凝血酶，纤溶有关因子：高凝状，纤溶
8、有关因子：高凝状态态6.6.脂蛋白酶：脂代谢改变脂蛋白酶：脂代谢改变7.7.丢失红细胞生成素丢失红细胞生成素肾病综合征肾病综合征【高脂血症高脂血症】血浆白蛋白血浆白蛋白 脂质在肝脏代偿合成增加脂质在肝脏代偿合成增加 脂蛋白的分解代谢障碍脂蛋白的分解代谢障碍 高脂血症高脂血症 增加心血管疾病发病率增加心血管疾病发病率 导致肾小球硬化导致肾小球硬化 对血小板聚集的影响对血小板聚集的影响高胆固醇血症高胆固醇血症（5.72mmol/L）肾病综合征肾病综合征underfilled theory overfilled theory 蛋白尿蛋白尿 原发性水钠潴留原发性水钠潴留低蛋白血症低蛋白血症血浆胶渗透压
9、血浆胶渗透压血容量血容量神经内分泌调节改变神经内分泌调节改变（RAA，ADH，心房肽等），心房肽等）水肿水肿肾病综合征肾病综合征【临床表现临床表现】（一）症状和体征（一）症状和体征 起病隐匿起病隐匿 水肿；水肿；泡沫尿，少尿泡沫尿，少尿;高血压高血压;肾衰少见。肾衰少见。多伴有感染多伴有感染 （二）单纯性与肾炎性肾病（二）单纯性与肾炎性肾病 （三）先天性肾病（三）先天性肾病 芬兰型和法国型芬兰型和法国型 肾病综合征肾病综合征【并发症并发症】（一）感染（一）感染 最常见龋齿最常见龋齿（二）电解质紊乱和低血容量：低钠、低钾、（二）电解质紊乱和低血容量：低钠、低钾、低钙、休克低钙、休克（三）血栓形成
10、（三）血栓形成（四）急性肾衰竭（四）急性肾衰竭（五）肾小管功能障碍（五）肾小管功能障碍（六）生长延迟（六）生长延迟肾病综合征肾病综合征感染感染免疫功能低下免疫功能低下全身水肿和循环不良全身水肿和循环不良蛋白质营养不良蛋白质营养不良免疫抑制药物的使用免疫抑制药物的使用肾病综合征肾病综合征一系列临床症状：一系列临床症状：厌食、抽搐、嗜睡、血压下降等厌食、抽搐、嗜睡、血压下降等低低血容量甚至休克：血容量甚至休克：致死不容忽视的原因之一致死不容忽视的原因之一肾病综合征肾病综合征高凝状态及血栓栓塞合并症高凝状态及血栓栓塞合并症 抗凝血酶抗凝血酶减少；减少；纤维蛋白原增高，纤维蛋白原增高，凝血因子凝血因子
11、、增高；增高；血小板数量增加，聚集率增强；血小板数量增加，聚集率增强；利尿剂的应用；利尿剂的应用；皮质激素的应用等。皮质激素的应用等。肾静脉血栓（肾静脉血栓（RTVRTV）肺部静脉栓塞肺部静脉栓塞NS并急性肾衰竭5%5%微小病变型肾病可并发急性肾衰竭。微小病变型肾病可并发急性肾衰竭。当当NSNS临床上出现急性肾衰竭时，要考虑以下原因：临床上出现急性肾衰竭时，要考虑以下原因：急性间质性肾炎，急性间质性肾炎，严重肾间质水肿或大量蛋白管型致肾内梗阻；严重肾间质水肿或大量蛋白管型致肾内梗阻；在原病理基础上并发大量新月体形成；在原病理基础上并发大量新月体形成；血容量减少致肾前性氮质血症或合并肾静脉血栓形
12、成。血容量减少致肾前性氮质血症或合并肾静脉血栓形成。肾病综合征肾病综合征【辅助检查辅助检查】(一）尿检一）尿检 尿蛋白（尿蛋白（+）定量定量0.05/kg/d Pr/cr0.05/kg/d Pr/cr3.53.5 （二）血清总蛋白显著（二）血清总蛋白显著；ALB ALB 25g/L25g/L，1515胸腹水胸腹水 胆固醇胆固醇5.7mmol/L5.7mmol/L；血沉快（血沉快（100mm/h100mm/h）。）。2 2及及球蛋白球蛋白、IgMIgM、IgE IgE 、IgG IgG（三）肾功能、总补体、（三）肾功能、总补体、C C3 3、血尿因临床类、血尿因临床类型型各异各异。肾病综合征肾病
13、综合征（四）（四）高凝状态和血栓形成的检查高凝状态和血栓形成的检查 血小板增多 血小板聚集率增加 血浆FIB增加 尿纤维蛋白裂解产物 （FDP)增高 D-二聚体增高 彩色多普勒B型超声、DSA肾病综合征肾病综合征【PNSPNS诊断标准诊断标准】:1.1.大量蛋白尿（大量蛋白尿（+-+-+）或）或50mg/d.kg.50mg/d.kg.2.2.低蛋白血症：低蛋白血症：AlB25g/L.AlB5.7mmol/l.5.7mmol/l.4.4.不同程度浮肿不同程度浮肿除外继发性除外继发性.临床分型临床分型.病理分型：肾活检病理分型：肾活检肾病综合征肾病综合征【治疗治疗】初治以初治以肾上腺皮质激素为主中
14、西医结合肾上腺皮质激素为主中西医结合(一一)一般治疗一般治疗(二二)激素疗法激素疗法(三三)免疫抑制剂免疫抑制剂(四四)抗凝疗法抗凝疗法(五五)免疫调节剂免疫调节剂(六六)ACEI)ACEI肾病综合征肾病综合征一、一般治疗一、一般治疗1 1、休息和生活制度。休息和生活制度。2 2、饮食：限制水钠摄入；、饮食：限制水钠摄入；禁高蛋白饮食禁高蛋白饮食3 3、补充维生素补充维生素D(400D(400)和钙剂和钙剂。4、防治感染防治感染5 5、利尿利尿 6 6、心理治疗心理治疗7 7、对家属教育对家属教育二、激素疗法激素疗法-肾病初治的治疗 激素治疗：激素治疗：NSNS初治可分以下两个阶段初治可分以下
15、两个阶段（1 1）诱导缓解阶段）诱导缓解阶段:足量泼尼松（泼尼松龙）足量泼尼松（泼尼松龙）60 mg/60 mg/（m m2 2d)d)或或2 mg/2 mg/（kgkgd)(d)(按身高的标准体重计算按身高的标准体重计算)，最大剂量，最大剂量80 mg/d,80 mg/d,先分次口服先分次口服,尿蛋白转阴后改为每晨顿服，疗程尿蛋白转阴后改为每晨顿服，疗程6 6周。周。（2 2）巩固维持阶段）巩固维持阶段:隔日晨顿服隔日晨顿服1.5 mg/kg1.5 mg/kg或或40 mg/m40 mg/m2 2（最大剂量（最大剂量60 60 mg/dmg/d）,共共6 6周周,然后逐渐减量。然后逐渐减量。
16、初发初发NSNS的激素治疗必须足剂量、足疗程。的激素治疗必须足剂量、足疗程。延长激素治疗到延长激素治疗到1 1年不能进一步降低复发率。年不能进一步降低复发率。国外建议不超过国外建议不超过7 7个月。个月。我国主张我国主张9 91212个月。个月。肾病综合征肾病综合征【激素的副作用激素的副作用】代谢紊乱：高血糖、高血压、肥胖等代谢紊乱：高血糖、高血压、肥胖等 消化性溃疡消化性溃疡 白内障白内障 高凝状态高凝状态 生长停滞生长停滞 感染：呼吸道及消化道感染感染：呼吸道及消化道感染 肾上腺危象、戒断综合征肾上腺危象、戒断综合征等。等。股骨头坏死？！股骨头坏死？！肾病综合征肾病综合征始量要足始量要足
17、减量要慢减量要慢 维持要长维持要长注意注意:长期激素治疗的副作用长期激素治疗的副作用 突然停药、快速减量突然停药、快速减量 或并发急性感染时或并发急性感染时 易发生肾上腺皮质危象。易发生肾上腺皮质危象。【复发复发】连续连续3 3天晨尿蛋白天晨尿蛋白由阴性转为由阴性转为 （3 34 4），），或或24 h24 h尿蛋白定量尿蛋白定量50 mg/kg50 mg/kg尿蛋白尿蛋白/肌酐肌酐(mg/mg)2.0(mg/mg)2.0；【频复发频复发】指肾病病程中半年内复发指肾病病程中半年内复发2 2次，次，或或1 1年内复发年内复发3 3次。次。肾病治疗肾病治疗非频复发非频复发NS的治疗。的治疗。频复发
18、（频复发（FRNS）和激素依赖性肾病）和激素依赖性肾病（SDNS）治疗。）治疗。激素耐药型激素耐药型SRNS治疗治疗三、免疫抑制剂三、免疫抑制剂 环磷酰胺CTX 抑制DNA合成，发挥细胞毒 作用（非选择性），CD8高的冲击效果好 环孢素CsA 钙调蛋白抑制剂，阻断细胞因子合成 CD4高的效果好 霉酚酸酯MMF 淋巴细胞选择性药物 他克莫司FK506 属大环内酯类抗生素，CD4高 的效果好 咪唑立宾 同MMF 利妥昔布 抗CD20单抗肾病综合征肾病综合征四、抗凝及纤溶药物治疗四、抗凝及纤溶药物治疗1.1.肝素钠肝素钠 1 1mg/kgmg/kgd,d,静脉点滴静脉点滴,Qd,2-4Qd,2-4周
19、周1 1疗疗程程2.2.肝素钠肝素钠/钙钙 皮下注射皮下注射125125U/kg,12h/U/kg,12h/次次3.3.尿激酶促纤溶疗法尿激酶促纤溶疗法 3-6 3-6万万U/d,1-2U/d,1-2周周4.4.口服抗凝药口服抗凝药 ：双嘧达莫，：双嘧达莫，6 6月。月。肾病综合征肾病综合征五、免疫调节剂五、免疫调节剂 左旋咪唑 匹多莫德六、六、ACEI/ARBACEI/ARB治疗治疗 七、中医药治疗七、中医药治疗 卡托普利 贝那普利 福辛普利 氯沙坦钾激素治疗反应激素治疗反应用作治疗评估！用作治疗评估！以泼尼松足量以泼尼松足量2mg/(kgd)或或 60 mg/(m2d)1.1.激素敏感型肾
20、病：激素敏感型肾病：治疗治疗4 4周尿蛋白转阴者周尿蛋白转阴者 2.2.激素依赖型（激素依赖型（SRNSSRNS）：）：指对激素敏感，但连续两次减量或停药指对激素敏感，但连续两次减量或停药2 2周内复周内复发者。发者。3.3.激素耐药型（激素耐药型（SDNSSDNS）：）：治疗治疗4 4周尿蛋白仍阳性者。周尿蛋白仍阳性者。肾病综合征肾病综合征 80809090的的PNSPNS初始激素治疗可获完全缓解。初始激素治疗可获完全缓解。76 769393的患儿复发，其中的患儿复发，其中45455050为频复为频复发或激素依赖。发或激素依赖。由于激素应用的副作用，临床常加用或改用环磷由于激素应用的副作用，
21、临床常加用或改用环磷酰胺、环孢霉素酰胺、环孢霉素A A、普乐可复等免疫抑制剂。、普乐可复等免疫抑制剂。NS NS尤其激素耐药型肾病的治疗相对棘手，结合肾尤其激素耐药型肾病的治疗相对棘手，结合肾脏病理改变、药物治疗反应及毒副作用等多方面因脏病理改变、药物治疗反应及毒副作用等多方面因素选择免疫抑制剂。素选择免疫抑制剂。避免过度用药以及因药物治疗带来的毒副作用。避免过度用药以及因药物治疗带来的毒副作用。转归判定转归判定（1 1）临床治愈：停止治）临床治愈：停止治 疗疗 3 3 年年 无复发无复发（2 2）完全缓解：血常规生化尿检完全正常）完全缓解：血常规生化尿检完全正常（3 3）部分缓解）部分缓解 ：UprUpr（+）（4 4）未缓解）未缓解 ：Upr Upr（+）Thanks your Attention !
