1、tubterculosis TB总 论结核性脑膜炎原发型肺结核结 核 病 结核病结核病（Tuberculosis，TB）是由结核）是由结核分枝杆菌引起的慢性感染性疾病。分枝杆菌引起的慢性感染性疾病。全身各脏器均可受累，全身各脏器均可受累，肺结核肺结核最常见。最常见。儿童结核病以儿童结核病以原发综合征原发综合征最多见最多见,结核结核性脑膜炎性脑膜炎危害最大。危害最大。结核全球发病趋势结核全球发病趋势 全球全球1/3人感染结核杆菌人感染结核杆菌 全球每年新发现结核病例约为全球每年新发现结核病例约为8001000万万 全球每年死于结核病人约为全球每年死于结核病人约为300万万 WHO认定认定22个结
2、核高发国家，中国位于其中个结核高发国家，中国位于其中 1993年全世界宣布全球结核紧急状态。年全世界宣布全球结核紧急状态。1995年年WHO首次提出首次提出“WHO结核病控结核病控制战略制战略 1997年将每年的年将每年的3月月24日定为世界结核病日定为世界结核病防治日。防治日。March 24 World TB Day 结核菌的抵抗力结核菌的抵抗力 抵抗力较强，室内阴暗潮湿处存活半年抵抗力较强，室内阴暗潮湿处存活半年 阳光直射阳光直射2小时，紫外线照射小时，紫外线照射102020分钟分钟 干热干热1002010020分钟以上，分钟以上，煮沸煮沸1分钟可杀灭分钟可杀灭 痰内结核杆菌消毒时间要长
3、，由于痰内黏蛋白在痰内结核杆菌消毒时间要长，由于痰内黏蛋白在菌体周围形成一个保护层，射线和消毒剂很难穿菌体周围形成一个保护层，射线和消毒剂很难穿透，消毒痰用透，消毒痰用5%石碳酸或石碳酸或20%漂白粉，漂白粉，24小时消小时消毒较为安全，毒较为安全，70%酒精接触酒精接触2分钟可杀灭。分钟可杀灭。流流 行行 病病 学学儿童感染结核菌后儿童感染结核菌后一定发病吗？一定发病吗？结核菌是细胞内寄生菌结核菌是细胞内寄生菌 结核病的免疫主要是细结核病的免疫主要是细胞免疫。胞免疫。结核菌引起人体发病，主要与结核菌引起人体发病，主要与T T淋巴细胞，如淋巴细胞，如T T辅辅助细胞的数量和功能相关。机体在感染
4、结核菌后，助细胞的数量和功能相关。机体在感染结核菌后，在产生免疫力的同时，也产生变态反应在产生免疫力的同时，也产生变态反应 ，均为致，均为致敏敏T T细胞介导的。细胞介导的。1.1.细胞介导的免疫反应细胞介导的免疫反应 2.2.迟发型变态反应迟发型变态反应 同一细胞免疫过程两种不同表现同一细胞免疫过程两种不同表现免疫反应和变态反应免疫反应和变态反应抗酸杆菌（结核杆菌）抗酸杆菌（结核杆菌）进入体内（胞内寄生）进入体内（胞内寄生）致敏致敏T T淋巴细胞淋巴细胞（细胞免疫，细胞免疫，48周周）释放释放cytokines/lymphokines激活巨噬细胞激活巨噬细胞吞噬和杀灭结核杆菌吞噬和杀灭结核杆
5、菌 感染感染TB杆菌后机体可获得免疫力杆菌后机体可获得免疫力 90%可终生不发病；可终生不发病；5%当即发病当即发病-原发性肺结核；原发性肺结核；5%日后发病日后发病-继发性肺结核；继发性肺结核；肺外结核：结核菌在其他脏器长期潜伏。肺外结核：结核菌在其他脏器长期潜伏。病病 史史 结核中毒症状结核中毒症状 结核接触史结核接触史：接触开放性结核病人：接触开放性结核病人 卡介苗接种史，检查卡痕卡介苗接种史，检查卡痕 急性传染病史急性传染病史 如麻疹、百日咳如麻疹、百日咳 结核过敏表现：结节性红斑、疱疹性结核过敏表现：结节性红斑、疱疹性 结膜炎等结膜炎等结核菌素试验结核菌素试验：属于迟发型变态反应：属
6、于迟发型变态反应 试验方法试验方法 观察时间：观察时间：48 72小时小时 结果判定结果判定 结核菌素试验结果判定结核菌素试验结果判定 阴性（阴性（）：）：5mm 阳性（阳性（+）：）：5 9mm 中度阳性（中度阳性（+）：）：10mm 19mm 强阳性（强阳性（+）：）：20mm 极强阳性反应（极强阳性反应（+）：硬结（直径不限）：硬结（直径不限）+水疱、破溃、淋巴管炎及双圈反应等水疱、破溃、淋巴管炎及双圈反应等结核菌素阳性意义结核菌素阳性意义结核菌素阴性意义结核菌素阴性意义 未感染过结核菌未感染过结核菌 结核迟发性变态反应前期（初次感染后结核迟发性变态反应前期（初次感染后48周内）周内）假
7、阴性反应假阴性反应 技术误差或结核菌素失效技术误差或结核菌素失效 假阴性假阴性 免疫功能低下或受抑制免疫功能低下或受抑制 急性传染病急性传染病 体质极度虚弱体质极度虚弱 应用激素或其他免疫抑制剂应用激素或其他免疫抑制剂 原发或继发性免疫缺陷病原发或继发性免疫缺陷病自然感染与BCG接种反应鉴别 接种卡介苗后接种卡介苗后 自然感染自然感染 硬结直径硬结直径 多为多为59mm 多为多为1020mm 硬结颜色硬结颜色 浅红浅红 深红深红 硬结质地硬结质地 较软、边缘不清较软、边缘不清 较硬、较硬、边缘清楚边缘清楚阳性反应阳性反应 较短，较短，较长，较长，持续时间持续时间 23天即消失天即消失 达达71
8、0天以上天以上阳性反应阳性反应 明显逐年减弱倾向明显逐年减弱倾向,短时间内无减弱倾向短时间内无减弱倾向,变变 化化 35年内逐渐消失年内逐渐消失 持续若干年，甚至终生持续若干年，甚至终生诊诊 断断 实验室检查实验室检查 结核杆菌检查：厚涂片法结核杆菌检查：厚涂片法 荧光染色法和培养法荧光染色法和培养法 血沉：多增快，结合血沉：多增快，结合x线检查及临床表现线检查及临床表现诊诊 断断 免疫学和分子生物学诊断免疫学和分子生物学诊断 酶联免疫吸附试验酶联免疫吸附试验 酶联免疫电泳技术酶联免疫电泳技术 DNA探针探针-快速检测结核杆菌快速检测结核杆菌 PCR-假阳性或假阴性问题假阳性或假阴性问题 线条
9、线条DNA探针杂交试验：诊断多耐药结核病探针杂交试验：诊断多耐药结核病 结核分枝杆菌蛋白芯片检测结核抗体结核分枝杆菌蛋白芯片检测结核抗体 结核感染结核感染T细胞斑点实验细胞斑点实验 结核感染结核感染T细胞斑点实验细胞斑点实验 是一种是一种干扰素释放分析，检测结核早期抗原及干扰素释放分析，检测结核早期抗原及T细胞，特点是具有高度敏感性和特异性，机体抵细胞，特点是具有高度敏感性和特异性，机体抵抗力及卡介苗接种不影响检测结果。用于结核病抗力及卡介苗接种不影响检测结果。用于结核病的快速诊断。的快速诊断。诊诊 断断 影像学影像学 X线检查线检查:病灶范围、性质、类型、活动或进病灶范围、性质、类型、活动或
10、进 展情况展情况,有利于与非结核疾患鉴别及疗效观察有利于与非结核疾患鉴别及疗效观察 CT：隐蔽病灶、早期粟粒性肺结核、：隐蔽病灶、早期粟粒性肺结核、4mm 的肺门纵隔淋巴结、淋巴结钙化。的肺门纵隔淋巴结、淋巴结钙化。MRI：结核病与非结核病鉴别诊断。：结核病与非结核病鉴别诊断。诊诊 断断 其他辅助检查其他辅助检查 纤维支气管镜：诊断支气管内膜结核、纤维支气管镜：诊断支气管内膜结核、支气管淋巴结结核。支气管淋巴结结核。周围淋巴结穿刺液涂片：发现特异性周围淋巴结穿刺液涂片：发现特异性的结核改变。的结核改变。肺穿刺活检或胸腔镜取肺活检：疑难肺穿刺活检或胸腔镜取肺活检：疑难病例确诊。病例确诊。治治 疗
11、疗 一般治疗一般治疗 抗结核药物治疗抗结核药物治疗抗结核药物抗结核药物 目的：消灭病灶中结核菌，防止血行播散目的：消灭病灶中结核菌，防止血行播散 原则：原则：早期早期 适量适量 联合联合 规律规律 全程全程 分段分段抗结核药物分类抗结核药物分类 杀菌药物杀菌药物 全效杀菌药物：异烟肼（全效杀菌药物：异烟肼（INH）、利福平（）、利福平（RFP）半效杀菌药物：链霉素（半效杀菌药物：链霉素（SM）、吡嗪酰胺（）、吡嗪酰胺（PZA）。）。抑菌药物抑菌药物：乙胺丁醇（：乙胺丁醇（EMB）、乙硫异烟胺（）、乙硫异烟胺（ETH）针对耐药菌株的新型抗结核药针对耐药菌株的新型抗结核药 老药复合型：利福霉素（老
12、药复合型：利福霉素（H 和和 R）利福定利福定 （H R Z)老药衍生物：利福喷丁（长效）老药衍生物：利福喷丁（长效）新化学制剂：力排肺疾（耐受性好）新化学制剂：力排肺疾（耐受性好）INH:剂量剂量10mg/kgd（300mg/d），主要副），主要副作用为肝功能损害、周围神经炎。作用为肝功能损害、周围神经炎。RFP:剂量为剂量为10mg/kgd（450mg/d），晨起），晨起空腹顿服，副反应为肝毒性，胃肠道不适和流空腹顿服，副反应为肝毒性，胃肠道不适和流感综合征。感综合征。PZA:在酸性环境下具杀菌作用，能渗入脑脊液在酸性环境下具杀菌作用，能渗入脑脊液,剂量为剂量为2030mg/kgd,不良反
13、应为肝脏毒性，不良反应为肝脏毒性，高尿酸血症，关节痛，过敏和发热。高尿酸血症，关节痛，过敏和发热。EMB：口服抑菌剂，剂量：口服抑菌剂，剂量1525mg/kgd，主，主要不良反应为球后视神经炎。要不良反应为球后视神经炎。SM：剂量：剂量2030mg/kgd（0.75g/d），肌肉），肌肉注注射，不良反应为听神经损害，肾毒性。射，不良反应为听神经损害，肾毒性。ETH：剂量：剂量1520mg/kgd（300 mg/d）口服肝毒性、末梢神经炎过敏、皮疹和发热利副平10 mg（不450 mg/d）口服肝毒性、恶心、呕吐和流感征候群链霉素20-30mg（不0.75 g/d）肌注VIII颅神经损害、肾毒性
14、过敏、皮疹和发热吡嗪酰胺20-30mg 口服肝毒性、高尿酸血症、关节疼、过敏、发热乙胺丁醇15-25mg 口服视神经炎、皮疹乙硫异菸胺10-15mg 口服胃肠道反应、肝毒性、神经毒丙硫异菸胺过敏、皮疹和发热卡那霉素15-20mg 肌注肾毒性、VIII颅神经损害标准疗法：标准疗法：INH、RFP 和和/或或EMB，912月月两阶段疗法：两阶段疗法：强化（强化（34种杀菌药，种杀菌药，34 月月/短程短程 2月月）巩固（巩固（2种抗结核药，种抗结核药，1218 月月/短程短程4月月）短程疗法短程疗法:6个月方案。个月方案。2HRZ/4HR，2SHRZ/4HR，2EHRZ/4HR.若无若无PZA疗程
15、延长至疗程延长至9个月。个月。控制传染源控制传染源 普及卡介苗接种普及卡介苗接种 下列情况禁止接种下列情况禁止接种卡介苗：卡介苗：先天性胸腺发育不全或严重联合免疫缺陷者；先天性胸腺发育不全或严重联合免疫缺陷者；急性传染病恢复期；急性传染病恢复期；注射局部有湿疹或全身性皮肤病；注射局部有湿疹或全身性皮肤病；结核菌素试验阳性。结核菌素试验阳性。预防性化疗预防性化疗 预防儿童活动性肺结核预防儿童活动性肺结核 预防肺外结核病发生预防肺外结核病发生 预防青春期结核病复燃预防青春期结核病复燃目的目的适应症适应症预防性化疗预防性化疗 INH10mg/kgd(300mg/d)，疗程，疗程69个月。个月。或或I
16、NH10mg/kgd(300mg/d)联合联合 RFP10mg/kgd(300mg/d)，疗程，疗程3个月。个月。方法方法原发性肺结核原发性肺结核Primary pulmonary tuberculosis 原发型肺结核原发型肺结核:指结核杆菌初次侵入肺部后发指结核杆菌初次侵入肺部后发生的原发感染生的原发感染,是小儿肺结核的主要类型是小儿肺结核的主要类型,占占儿童各型儿童各型肺结肺结核总数的核总数的85.3%85.3%。原发性结核病中最常见者原发性结核病中最常见者原发型肺结核原发型肺结核:包括原发综合征和支气管淋巴包括原发综合征和支气管淋巴结结核结结核 概概 述述 典型的原发综合征呈双极病变，
17、一端为原发典型的原发综合征呈双极病变，一端为原发病灶，一端为肿大的肺门淋巴结，儿童的病灶周病灶，一端为肿大的肺门淋巴结，儿童的病灶周围炎症广泛，原发病灶扩大到一个肺段甚至一叶围炎症广泛，原发病灶扩大到一个肺段甚至一叶。支气管淋巴结结核支气管淋巴结结核 肺部原发病灶范围过小或被纵膈影掩盖，肺部原发病灶范围过小或被纵膈影掩盖，X线片无法查出，或原发病灶已经吸收，仅线片无法查出，或原发病灶已经吸收，仅遗留局部肿大淋巴结，称为支气管淋巴结遗留局部肿大淋巴结，称为支气管淋巴结结核。结核。病病 理理病灶部位病灶部位：多位于胸膜下、肺上叶多位于胸膜下、肺上叶底部和下叶的上部，右侧多见。底部和下叶的上部，右侧
18、多见。基本病变基本病变：渗出、增殖、坏死。主渗出、增殖、坏死。主要特征是上皮样细胞结节和要特征是上皮样细胞结节和朗格朗格汉斯汉斯细胞浸润。细胞浸润。病病 理理 转转 归归吸收好转吸收好转 病灶完全吸收、钙化或形成硬结。病灶完全吸收、钙化或形成硬结。进进 展展 原发病灶扩大，形成空洞；原发病灶扩大，形成空洞；支气管淋巴结周围炎、淋巴结支气支气管淋巴结周围炎、淋巴结支气 管瘘管瘘,支气管内膜结核支气管内膜结核,干酪性肺炎干酪性肺炎 肺不张或肺气肿；肺不张或肺气肿；出现结核性胸膜炎出现结核性胸膜炎恶恶 化化 血行播散，导致急性粟粒性肺结核或血行播散，导致急性粟粒性肺结核或 全身粟粒性结核病。全身粟粒
19、性结核病。临床表现临床表现（一）轻者可一）轻者可无症状无症状（二）（二）结核中毒症状结核中毒症状，起病较缓，多见于年长儿，起病较缓，多见于年长儿（三）婴幼儿及重症则（三）婴幼儿及重症则急性起病急性起病，高热，持续，高热，持续2 23 3周周 后降为低热，并伴结核中毒症状，干咳和呼吸后降为低热，并伴结核中毒症状，干咳和呼吸 因难等。因难等。（四）高度过敏状态者可出现四）高度过敏状态者可出现 结节性红斑、结节性红斑、疱疹性结膜炎疱疹性结膜炎（五）支气管淋巴结高度肿大产生（五）支气管淋巴结高度肿大产生压迫症状压迫症状（六）肺部体征不明显（六）肺部体征不明显诊诊 断断（一）病史（一）病史（二）临床表现
20、（二）临床表现（三）结核菌素试验（三）结核菌素试验（四）（四）X X线检查及线检查及CTCT扫描扫描X X线检查线检查 原发综合征原发综合征 哑铃状双极影哑铃状双极影:肺肺部原发病灶、淋巴部原发病灶、淋巴结炎和淋巴管炎。结炎和淋巴管炎。婴幼儿的原发病灶婴幼儿的原发病灶较大，而年长儿的较大，而年长儿的较小。较小。X X线检查线检查 支气管淋巴结结核支气管淋巴结结核 炎症型炎症型：肺门影扩大，密度增高：肺门影扩大，密度增高 ,边缘边缘模糊；模糊；结节型结节型：肺门区圆形或卵圆形致密影边：肺门区圆形或卵圆形致密影边缘清楚缘清楚微小型微小型：肺纹理紊乱，肺门形态异常，：肺纹理紊乱，肺门形态异常，周围有
21、小结节状及小点片状模糊影。周围有小结节状及小点片状模糊影。诊诊 断断 纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查 肿大淋巴结压迫支气管致管腔狭窄肿大淋巴结压迫支气管致管腔狭窄 粘膜充血、水肿、炎性浸润、溃疡或肉芽肿粘膜充血、水肿、炎性浸润、溃疡或肉芽肿 淋巴结穿孔前期可见突入管腔的肿块淋巴结穿孔前期可见突入管腔的肿块 淋巴结穿孔可形成淋巴结支气管瘘淋巴结穿孔可形成淋巴结支气管瘘 鉴别诊断鉴别诊断 X线检查前：上感、支气管炎、百日咳、风线检查前：上感、支气管炎、百日咳、风湿热等湿热等 X线检查后：肺炎、支气管扩张线检查后：肺炎、支气管扩张 淋巴结肿大：纵膈肿瘤淋巴结肿大：纵膈肿瘤 肺不张及肺段病变：支气管
22、异物肺不张及肺段病变：支气管异物 应根据临床表现、辅助检查应根据临床表现、辅助检查X线检查及淋巴线检查及淋巴结活检综合判断。结活检综合判断。治治 疗疗 无明显症状的原发型肺结核无明显症状的原发型肺结核 采用标准疗法采用标准疗法 HRHR和和/E 9/E 91212个月个月 活动性原发型肺结核活动性原发型肺结核 常用方案为常用方案为2HRZ/4HR2HRZ/4HR 潜伏结核感染潜伏结核感染 定定 义义 结核杆菌感染结核杆菌感染引起的结核菌素阳性引起的结核菌素阳性,除外卡介苗接种后反应，除外卡介苗接种后反应，X X线胸片或临线胸片或临 床无活动性结核证据者，称为潜伏结床无活动性结核证据者，称为潜伏
23、结 核感染。核感染。诊诊 断断 要要 点点 病史病史 多有结核接触史。多有结核接触史。临床表现临床表现 有或无结核中毒症状，体检可无阳性有或无结核中毒症状，体检可无阳性表现。表现。胸片胸片 X X线检查正常。线检查正常。结核菌素试验阳性结核菌素试验阳性 注意与慢性扁桃体炎、反复上呼吸道感染、泌注意与慢性扁桃体炎、反复上呼吸道感染、泌尿道感染及风湿热相鉴别。尿道感染及风湿热相鉴别。治治 疗疗 原原 则则 适应症适应症：接种过卡介苗，但结核菌素试验近接种过卡介苗，但结核菌素试验近2 2年内年内 硬结直径增大硬结直径增大10mm 10mm 可认定为自然感染可认定为自然感染 新近结核菌素由阴转阳的自然
24、感染儿新近结核菌素由阴转阳的自然感染儿 结核菌素试验呈强阳性的婴幼儿和少年结核菌素试验呈强阳性的婴幼儿和少年 结核菌素阳性因其他疾病需长期应用糖皮质结核菌素阳性因其他疾病需长期应用糖皮质 激素或其他免疫抑制剂者；激素或其他免疫抑制剂者；结核菌素阳性，新患麻疹或百日咳小儿；结核菌素阳性，新患麻疹或百日咳小儿；结核菌素阳性艾滋病毒感染及艾滋病患儿。结核菌素阳性艾滋病毒感染及艾滋病患儿。药药 物物化学预防化学预防:异烟肼异烟肼10mg/10mg/（kg.dkg.d）,总量不超过总量不超过0.3/d0.3/d，疗程，疗程9 9个月为最佳。个月为最佳。结核性脑膜炎结核性脑膜炎 tuberculous m
25、eningitis 概概 述述简称结脑，小儿结核病中最严重的类型简称结脑，小儿结核病中最严重的类型多见于多见于3 3岁以内婴幼儿，约占岁以内婴幼儿，约占6060若诊治不当，病死率及后遗症的发生率高若诊治不当，病死率及后遗症的发生率高早期诊断和合理治疗是改善预后的关键。早期诊断和合理治疗是改善预后的关键。发病机制发病机制 全身性粟粒性结核病的一部分，血行播散全身性粟粒性结核病的一部分，血行播散 脑实质或脑膜的结核病灶破溃，结核菌进脑实质或脑膜的结核病灶破溃，结核菌进入蛛网膜下腔及脑脊液中所致入蛛网膜下腔及脑脊液中所致 偶见脊椎、中耳或乳突的结核灶偶见脊椎、中耳或乳突的结核灶直接蔓延直接蔓延 侵犯
26、脑膜。侵犯脑膜。病病 理理 脑膜病变脑膜病变 颅神经损伤颅神经损伤 2346723467 脑血管病变脑血管病变 脑实质损伤脑实质损伤 脑积水和脑室管膜炎脑积水和脑室管膜炎 脊髓病变脊髓病变临床表现临床表现 缓慢起病，病程分缓慢起病，病程分3期期 早期（前驱期）早期（前驱期）中期（脑膜刺激期）中期（脑膜刺激期）晚期（昏迷期）晚期（昏迷期）早早 期期(前驱期前驱期)1 约约l2周；周；2 主要症状为主要症状为性格改变性格改变，如少言、懒动、，如少言、懒动、易倦、烦躁、易怒等；易倦、烦躁、易怒等；3 可有发热、纳差、盗汗、消瘦、呕吐、可有发热、纳差、盗汗、消瘦、呕吐、便秘便秘(婴儿可为腹泻婴儿可为腹
27、泻)等；等；4 年长儿可自诉头痛；年长儿可自诉头痛；5 婴儿表现为蹙眉皱额，或凝视、嗜睡，或发婴儿表现为蹙眉皱额，或凝视、嗜睡，或发 育迟滞等。育迟滞等。中期（脑膜刺激期）中期（脑膜刺激期）1.约约12周；周；2.高颅压高颅压症状，如头痛、喷射性呕吐、嗜症状，如头痛、喷射性呕吐、嗜 睡或烦躁，可有惊厥，睡或烦躁，可有惊厥，脑膜刺激征，脑膜刺激征，小小 婴儿前囟膨隆、颅缝裂开；婴儿前囟膨隆、颅缝裂开；3.此期可有此期可有颅神经瘫痪颅神经瘫痪，如面神经瘫痪、，如面神经瘫痪、动眼神经和外展神经瘫痪；动眼神经和外展神经瘫痪；4.部分患儿出现部分患儿出现脑实质损害脑实质损害的体征，如定的体征，如定 向障
28、碍、运向障碍、运动障碍或语言障碍。动障碍或语言障碍。5.5.眼底检查可见视乳头水肿、视神经炎及眼底检查可见视乳头水肿、视神经炎及脉络膜粟粒状结核结节。脉络膜粟粒状结核结节。晚期（昏迷期）晚期（昏迷期）1.约约l3周；周；2.以上症状加重，出现昏迷以上症状加重，出现昏迷3.阵挛性或强直性惊厥频繁发作阵挛性或强直性惊厥频繁发作4.极度消瘦，舟状腹极度消瘦，舟状腹5.可有水、盐代谢紊乱，可有水、盐代谢紊乱，惊厥频繁惊厥频繁脑疝脑疝 呼吸及心血管中枢麻痹呼吸及心血管中枢麻痹死亡死亡 不典型结脑不典型结脑 婴幼儿起病急，进展快，有时仅以惊厥为婴幼儿起病急，进展快，有时仅以惊厥为 首发；首发；早期出现脑实
29、质损害者，表现为舞蹈症或精神障碍；早期出现脑实质损害者，表现为舞蹈症或精神障碍；早期出现脑血管损害者，表现为肢体瘫痪；早期出现脑血管损害者，表现为肢体瘫痪；合并脑结核瘤者可似颅内肿瘤表现；合并脑结核瘤者可似颅内肿瘤表现；颅外结核病变极端严重，掩盖脑膜炎表现；颅外结核病变极端严重，掩盖脑膜炎表现；在抗结核治疗过程中发生脑膜炎时，常表现顿挫型在抗结核治疗过程中发生脑膜炎时，常表现顿挫型。分型（病理、病情、临床表现）分型（病理、病情、临床表现）分型分型特点特点浆液型浆液型 脑底脑膜炎型脑底脑膜炎型脑膜脑炎型脑膜脑炎型脊髓型脊髓型病变部位病变部位脑底脑底脑底脑底脑膜脑膜 脑实质脑实质脊髓脊髓脑膜刺激征
30、脑膜刺激征-+颅神经障碍颅神经障碍-+-脑脊液脑脊液-+病程病程早期早期中期中期中期，病程长中期，病程长中期，病程长中期，病程长病情病情轻轻重重迁延不愈迁延不愈 恶化恶化恢复慢恢复慢预后预后好好差差差差差，后遗症差，后遗症 诊诊 断断 病史病史 临床表现临床表现 脑脊液检查脑脊液检查 其他检查其他检查 影像学检查影像学检查病病 史史 结核接触史：对小婴儿诊断尤为重要结核接触史：对小婴儿诊断尤为重要 卡介苗接种史卡介苗接种史 ：绝大多数未接种：绝大多数未接种 既往结核病史：既往结核病史：1 1年内发现结核病未经治疗年内发现结核病未经治疗 近期急性传染病史：常为结核病恶化近期急性传染病史：常为结核
31、病恶化 的诱因的诱因临床表现临床表现 结核中毒症状结核中毒症状 结核早、中、晚期临床表现：性格改变、结核早、中、晚期临床表现：性格改变、顽固性便秘、高颅压、脑膜刺激征、颅神顽固性便秘、高颅压、脑膜刺激征、颅神 经损害、抽搐、昏迷等。经损害、抽搐、昏迷等。眼底检查发现有脉络膜粟粒结节对诊断有眼底检查发现有脉络膜粟粒结节对诊断有 帮助。帮助。脑脊液检查脑脊液检查 压力：增高；压力：增高；外观：无色透明或呈外观：无色透明或呈毛玻璃毛玻璃样，阻塞样，阻塞-黄色黄色 蜘蛛网状膜蜘蛛网状膜：脑脊液静置：脑脊液静置12122424小时形成小时形成 白细胞：多为白细胞：多为505010106 6/L/L500
32、50010106 6/L /L 分类：单核多核，早期可多核单核；分类：单核多核，早期可多核单核；糖和氯化物：均降低糖和氯化物：均降低；蛋白：明显增高；蛋白：明显增高；检菌：蜘蛛网状膜检菌：蜘蛛网状膜结核杆菌检出结核杆菌检出率高。率高。其他检查其他检查 结核菌抗原检测：敏感、快速结核菌抗原检测：敏感、快速 抗结核抗体测定抗结核抗体测定：PPD-IgM 和和PPD-IgG抗抗 体升高体升高 腺苷脱氨酶腺苷脱氨酶(ADA)活性测定：早期诊断方法活性测定：早期诊断方法 结核菌素试验：阳性对诊断有帮助结核菌素试验：阳性对诊断有帮助 脑脊液结核菌培养：可靠依据脑脊液结核菌培养：可靠依据 聚合酶链反应聚合酶
33、链反应(PCR)：灵敏度和特异性高：灵敏度和特异性高影像学检查影像学检查X线检查：线检查：85%有肺结核表现，其有肺结核表现，其中中90%为活动性病变，粟粒型肺结为活动性病变，粟粒型肺结核占核占48%。CT扫描：脑梗塞、脑积水、结核扫描：脑梗塞、脑积水、结核瘤、钙化灶等瘤、钙化灶等 磁共振磁共振(MRI)：基本同：基本同CT改变改变（一）化脓性脑膜炎（一）化脓性脑膜炎 病史：起病急，进展快病史：起病急，进展快 临床表现：脑膜刺激征和高颅压临床表现：脑膜刺激征和高颅压 病变部位：脑膜改变为主，病变主要在病变部位：脑膜改变为主，病变主要在脑表面脑表面 结核菌素试验多为阴性结核菌素试验多为阴性 脑脊
34、液检查：外观混浊，米汤样，细胞脑脊液检查：外观混浊，米汤样，细胞数多在数多在1000106/L以上。中性粒细胞为以上。中性粒细胞为主，蛋白升高，糖明显下降，涂片或培主，蛋白升高，糖明显下降，涂片或培养可查到细菌。养可查到细菌。鉴别诊断鉴别诊断 （二）病毒性脑膜炎（二）病毒性脑膜炎 发病较急，早期脑膜刺激征明显，病程大多发病较急，早期脑膜刺激征明显，病程大多为自限性；为自限性；夏秋季多发；夏秋季多发；伴有病毒感染症状；伴有病毒感染症状；脑脊液压力正常或略增高，外观无色透明，脑脊液压力正常或略增高，外观无色透明，细胞数细胞数50200106/L，淋巴细胞为主，蛋，淋巴细胞为主，蛋 白质一般不超过白
35、质一般不超过1.0gL，糖、氯化物正常。糖、氯化物正常。起病更缓，病程更长；起病更缓，病程更长；多有长期使用抗生素、免疫抑制剂史，发热多有长期使用抗生素、免疫抑制剂史，发热不明显；不明显；颅内压显著增高，头痛剧烈，与脑膜炎的其颅内压显著增高，头痛剧烈，与脑膜炎的其他表现不平衡；他表现不平衡；可有视力障碍；可有视力障碍；脑脊液：压力增高，白细胞数十至数百，蛋脑脊液：压力增高，白细胞数十至数百，蛋白增高，糖显著降低，墨汁染色可找到厚荚白增高，糖显著降低，墨汁染色可找到厚荚膜圆形发亮的菌体；膜圆形发亮的菌体；结核菌素试验阴性，抗结核治疗无效。结核菌素试验阴性，抗结核治疗无效。（三）隐球菌脑膜炎（三）
36、隐球菌脑膜炎（四）脑肿瘤（四）脑肿瘤 无发热及感染症状；无发热及感染症状；少见抽搐及昏迷；少见抽搐及昏迷；颅内高压症状明显颅内高压症状明显,与脑膜刺激征不相平与脑膜刺激征不相平行行 PPD阴性；阴性；脑脊液改变轻微，多为正常；脑脊液改变轻微，多为正常；脑部脑部CT扫描或磁共振扫描或磁共振(MRI)有助于诊断。有助于诊断。神经系统感染性疾病脑脊液改变神经系统感染性疾病脑脊液改变并发症及后遗症并发症及后遗症 最常见最常见的并发症：的并发症：脑积水、脑实质损害、脑出血及颅神经障碍；脑积水、脑实质损害、脑出血及颅神经障碍；严重严重后遗症：后遗症：脑积水、肢体瘫痪、智力低下、失明、失语、脑积水、肢体瘫痪
37、、智力低下、失明、失语、癫痫及尿崩症等；癫痫及尿崩症等；晚期结脑发生后遗症者约占晚期结脑发生后遗症者约占2/3，而早期结脑，而早期结脑后遗症甚少。后遗症甚少。卧床休息卧床休息,细心护理细心护理 保证足够热量保证足够热量 经常变换体位经常变换体位 纠正水、电解质紊乱纠正水、电解质紊乱 抗惊厥治疗抗惊厥治疗 一般及对症治疗一般及对症治疗 治治 疗疗 抗结核治疗抗结核治疗 原则：原则：联合联合应用应用易透过血脑屏障易透过血脑屏障的抗结的抗结 核核杀菌药物杀菌药物,分阶段分阶段治疗。治疗。强化治疗阶段：强化治疗阶段：联合使用联合使用INH、RFP、PZA及及SM，疗程疗程 34个月。个月。巩固治疗阶段
38、：巩固治疗阶段：INH，RFP或或EMB，疗程，疗程 912个个 月。月。高颅压治疗高颅压治疗 1.脱水剂脱水剂 20%甘露醇甘露醇 2 利尿剂利尿剂 乙酰唑胺乙酰唑胺 3 侧脑室穿刺引流侧脑室穿刺引流 4 腰穿及鞘内注药腰穿及鞘内注药 5 分流手术分流手术 腰穿减压及鞘内注药腰穿减压及鞘内注药 指征指征:颅内压高，激素及甘露醇效果不明显者；颅内压高，激素及甘露醇效果不明显者；脑膜炎症控制不好，致使颅内压高者；脑膜炎症控制不好，致使颅内压高者；脑脊液蛋白量脑脊液蛋白量 3.0g/L以上。以上。方法：腰穿放液，注药（方法：腰穿放液，注药（INH及地塞米松）及地塞米松）每日每日1次次隔日隔日1次次
39、1周周2次次 1周周1次次.疗程：疗程：24周周 糖皮质激素糖皮质激素作用作用 能抑制炎症渗出从而降低颅内压；能抑制炎症渗出从而降低颅内压；减轻中毒症状及脑膜刺激症状；减轻中毒症状及脑膜刺激症状；有利于脑脊液循环有利于脑脊液循环；减少粘连，减轻或防止脑积水的发生；减少粘连，减轻或防止脑积水的发生；用法用法 强的松，强的松，12mg/kgd(45mg/d)，1个月后逐渐减量，疗程个月后逐渐减量，疗程812周。周。纠正水、电解质紊乱纠正水、电解质紊乱 稀释性低钠血症：稀释性低钠血症：室上核、室旁核室上核、室旁核病变，垂病变，垂体分泌体分泌抗利尿激素抗利尿激素，造成，造成稀释性低钠稀释性低钠。治。治
40、疗：控制入量，疗：控制入量，3%氯化钠氯化钠静滴。静滴。脑性失盐综合征：脑性失盐综合征：中脑、间脑中脑、间脑病变，导致病变，导致醛醛固酮分泌固酮分泌，或，或促尿钠排泄激素促尿钠排泄激素，尿钠排出，尿钠排出。治疗：补液用。治疗：补液用2：1等张含钠液等张含钠液，酌情用，酌情用3%氯化钠。氯化钠。低钾血症：低钾血症：0.2%氯化钾静滴或口服补钾。氯化钾静滴或口服补钾。预后相关因素预后相关因素治疗早晚治疗早晚年龄年龄病期和病型病期和病型预后？预后？结核杆菌耐药性结核杆菌耐药性治疗方法治疗方法 随访观察随访观察 随访时间随访时间：停药后随访观察至少停药后随访观察至少 35年。年。治愈标准治愈标准：临床症状消失，脑脊临床症状消失，脑脊 液正常，疗程结束后液正常，疗程结束后 2年无复发者，方可年无复发者，方可 认为治愈。认为治愈。
