急性冠脉综合征的诊治进展课件.ppt

1、急性冠脉综合征诊治进展概概 述述 急性冠脉综合征（acute coronary syndrome,ACS）是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，包括不稳定性心绞痛（unstable angina,UA）、非ST段抬高性心肌梗死（non-ST-segment elevation myocardial infarction,NSTEMI）和ST段抬高性心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI）。6/12/2023概概 述述 急性冠脉综合征的共同病理基础为冠脉内易损斑块破裂或糜烂、继发血小板聚集和血栓形成，引起管腔不完全或完全阻塞，最

2、终导致心绞痛或者心肌梗死。不同程度的缺血性胸痛、心电图特征性ST-T改变和心肌损伤标志物增高是该病的主要临床表现。6/12/2023概概 述述 急性冠脉综合征的治疗目标是稳定斑块、控制心肌缺血发作、早期实现心肌再灌注、避免严重不良事件发生（包括死亡、急性心肌梗死和再发心肌梗死）、提高生活质量、改善预后。急性冠脉综合征应严格遵循ABCDE的冠心病二级预防措施，积极控制和去除各种危险因素。6/12/2023概概 述述 急性冠脉综合征的预后与冠脉病变范围、心肌梗死范围、侧支循环情况、心功能等因素有关，三者比较不稳定性心绞痛预后最好，ST段抬高型心肌梗死预后最差，非ST段抬高型心肌梗死近期预后虽可，但

3、长期预后仍较差。6/12/2023定定 义义 急性冠脉综合征（ACS）是一大类包含不同临床特征、临床危险性及预后的临床症候群，它们有共同的病理机制，即冠状动脉硬化斑块破裂、血栓形成，并导致病变血管不同程度的阻塞。根据心电图有无ST段持续性抬高，可将ACS区分为ST段抬高和非ST段抬高两大类，前者主要为ST段抬高心肌梗死（大多数为Q波心肌梗死，少数为非Q波心肌梗死），后者包括不稳定心绞痛和非ST段抬高心肌梗死。6/12/2023流行病学流行病学国外国外 急性冠脉综合征目前在发达国家总的流行病学特点是：发病率高、死亡率高，但呈逐年下降趋势。6/12/2023流行病学流行病学国外国外 在美国，急性冠

4、脉综合征是心血管病的主要表现形式，是成人住院的首要原因。美国国家健康统计中心的资料显示，仅1996年就有1433000例患者因不稳定性心绞痛和非ST段抬高性心肌梗死住院，2001年诊断为急性冠脉综合征的患者约为1680000例，其中959000例为急性心肌梗死，758000例为不稳定性心绞痛。2003年的资料显示，每年因不稳定性心绞痛住院的患者约为800000例，另外约有同样人数的患者在院外进行诊治。急性心肌梗死的发生率约为650000例/年，每年大约有250000例患者因急性冠脉综合征而死于院外。6/12/2023流行病学流行病学国外国外 英国（英格兰和威尔士）的流行病学资料显示，急性冠脉综

5、合征的发病率约为120000例/年。丹麦为234例/10万人年，其中不稳定性心绞痛占16.9，急性心肌梗死占53.8。希腊为226例/10万人年，院内总死亡率为4.3。6/12/2023流行病学流行病学国外国外 尽管如此，近30年来，美国冠心病的发病率以每年1的速度下降，死亡率也逐年下降，在19851997年间的总死亡率下降了约30。其它发达国家如英国、法国和芬兰等自上世纪50年代以来也均有不同程度的下降。6/12/2023流行病学流行病学国内国内 与西方发达国家相比，我国急性冠脉综合征的发病率和死亡率均处于较低水平，但呈快速增长趋势。6/12/2023流行病学流行病学国内国内 WHO进行的M

6、ONICA研究在19851990年间对全世界21个国家、37个中心的急性冠脉事件进行了监测，结果显示：男性事件平均发生率为445/10万人年，而中国北京的男性事件发生率为79/10万人年，为最低，死亡率为45/10万人年，也为最低。女性的事件发生率和死亡率分别为37/10万人年和26/10万人年，居倒数第二。6/12/2023流行病学流行病学国内国内 然而，近几十年来，我国急性冠脉综合征的发病率和死亡率均呈快速增长趋势。我国每年新发心肌梗死患者50万，现患心肌梗死患者200万。2004年中国多省市队列研究（CMCS）的结果显示，急性冠心病事件的发生率为114/10万人年，已远远超过上述北京的监

7、测数据。6/12/2023流行病学流行病学国内国内 近年来的中国卫生统计年鉴资料进一步显示，2004年中国城市居民冠心病粗死亡率为46.27/10万，占所有心脏病死亡的48，2006年则分别上升至57.1/10万和60.9，中国农村居民冠心病粗死亡率为33.74/10万，占所有心脏病死亡的47。有关非ST段抬高急性冠脉综合征的OASIS研究结果显示，我国就诊的非ST段抬高急性冠脉综合征患者以不稳定性心绞痛居多。6/12/2023病病 因因主要病因主要病因 急性冠脉综合征的基本病因是冠状动脉粥冠状动脉粥样硬化样硬化，造成一支或多支血管管腔狭窄和心肌供血不足，而侧支循环未充分建立。在此基础上，一旦

8、血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久地急性缺血，即可发生UA、NSTEMI或STEMI。6/12/2023病病 因因次要病因次要病因 冠状动脉栓塞 炎症 先天性畸形 痉挛6/12/2023病病 因因诱因诱因 晨起至中午12时交感神经活动增加，机体应激反应性增强，心肌收缩力、心率、血压增高，冠状动脉张力增高。在饱餐特别是进食多量脂肪后，血脂增高，血液黏稠度增高。生气 用力大便6/12/2023病理解剖病理解剖 急性冠脉综合征的共同病理特征为易损斑块。所谓易损斑块，是指那些易于发生血栓，以及可能快速进展从而成为罪恶斑块的粥样病变。可接受但不推荐的名称为：高危斑块、危险斑块、不稳定斑块。6/12/2

9、023病理解剖病理解剖 易损斑块的主要病理特点包括急性炎症反应、纤维帽薄伴大的脂质核心、内皮剥脱伴表面血小板聚集、小破裂/受损的斑块和严重狭窄（90），次要病理特点包括表面钙化小结、黄色斑块、斑块内出血、内皮功能不全和正性重塑。6/12/20236/12/2023病理解剖病理解剖 不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死主要表现为斑块破裂和糜烂、炎症反应、血小板聚集和血栓形成、血管收缩和心肌损伤。6/12/2023病理解剖病理解剖 ST段抬高心肌梗死在冠状动脉闭塞后2030分钟，受其供血的心肌即有少数坏死。12小时之间绝大部分心肌呈凝固性坏死，心肌间质充血、水肿，伴多量炎症细胞浸润。以后，坏死的心

10、肌纤维逐渐溶解，随后渐有肉芽组织形成。大块的梗死累及心室壁的全层或大部分者常见，心电图上相继出现ST段抬高和T波倒置、Q波。它可波及心包引起心包炎症；波及心内膜诱致心室腔内附壁血栓形成。6/12/2023病理解剖病理解剖 继发性病理变化有：心脏破裂（心室游离壁破裂、心室间隔穿孔或乳头肌断裂）或心室壁瘤形成。坏死组织12周后开始吸收，并逐渐纤维化，在68周形成瘢痕愈合，称为陈旧性或愈合性心肌梗死。6/12/2023病理生理病理生理发病机制发病机制 急性冠脉综合征的基本发病机制为易损斑块继发病理改变，如斑块内出血、斑块纤维帽出现裂隙、表面上有血小板聚集及（或）刺激冠状动脉痉挛，使局部心肌血流量明显

11、下降，加重心肌缺血而诱发心绞痛甚至心肌梗死。6/12/2023病理生理病理生理发病机制发病机制 不稳定斑块中的炎症细胞能释放多种蛋白酶，消化溶解纤维帽；在各种诱因的作用下，冠状动脉发生异常舒缩运动及斑块局部血流切应力变化，易损斑块破裂，使胶原纤维暴露于血液中，血小板立即粘附于胶原纤维上，早期形成富含血小板的白色血栓（不稳定性心绞痛和非ST段抬高性心肌梗死），然后迅速起动凝血过程，形成红色血栓（ST段抬高性心肌梗死），由心肌缺血向心肌坏死发展。6/12/2023病理生理病理生理 不稳定性心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死的病理生理特征是心肌供氧和需氧之间的平衡失调，最常见的原因为心肌血流灌注减少，此

12、外，血管痉挛、继发性因素（如发热、甲亢等）亦可导致心肌耗氧量增加；ST段抬高型心肌梗死则在此基础上出现急性泵衰竭（心脏舒缩功能受损和血流动力学改变）和心室重构，此外还包括电活动不稳定所致的心律失常、交感神经亢进和传导障碍。6/12/2023病理生理病理生理 急性心肌梗死的部位和范围与冠状动脉闭塞的部位密切相关：左前降支闭塞，引起左心室前间壁、前壁、心尖部、二尖瓣前乳头肌梗死。右冠状动脉闭塞，引起左心室下壁、后间隔、右心室梗死，可累及窦房结、房室结。左回旋支闭塞，引起左心室高侧壁、正后壁、左心房梗死。左冠状动脉主干闭塞，引起广泛前壁心肌梗死。6/12/2023问诊与查体问诊与查体危险因素危险因素

13、 年龄：年龄：男性45岁，女性55岁 性别：性别：与男性相比，女性更多的表现为UA和NSTEMI；同年龄段相比，男性发生STEMI的风险大于绝经前女性，但与绝经后女性相似。家族史：家族史：为明确的危险因素6/12/2023问诊与查体问诊与查体危险因素危险因素 代谢综合征代谢综合征：显著增加ACS的风险 肥胖：肥胖：是导致动脉粥样硬化性心血管疾病、高血压等的重要原因。随着体重指数（BMI）水平的增加，冠心病事件、总脑卒中发病（或死亡）危险显著增加 吸烟：吸烟：与不吸烟者相比，吸烟者冠心病的发病风险增加24倍。吸烟是首次心肌梗死、致死性和非致死性再发心肌梗死的强烈危险因素。6/12/2023问诊与

14、查体问诊与查体危险因素危险因素 血脂异常血脂异常：包括高胆固醇、高甘油三酯、高低密度脂蛋白胆固醇和低高密度脂蛋白胆固醇。大量的流行病学资料和大规模前瞻性临床研究已经证实，血浆胆固醇水平与发生冠心病风险之间成线性相关，胆固醇每升高1，冠心病风险升高2。反之，胆固醇每降低1，冠心病风险降低2。我国的流行病学研究资料表明：血脂异常是我国冠心病发病的重要危险因素，人群归因危险度为11.4%；血清总胆固醇水平增高不仅增加冠心病发病危险，也增加缺血性脑卒中的发病危险。6/12/2023问诊与查体问诊与查体危险因素危险因素 高血压：大高血压：大量的流行病学资料和临床研究证实，血压从115mmHg开始和心血管

15、风险之间呈连续的线性关系，且独立于其他危险因素。我国的研究资料显示，高血压是我国人群发生心血管事件的首要危险因素，其独立致病的相对危险为3.4，人群归因危险度为35%。6/12/2023问诊与查体问诊与查体危险因素危险因素 糖尿病：糖尿病：糖尿病是动脉粥样硬化性疾病的重要危险因素。与无糖尿病患者比较，糖尿病患者心血管疾病风险增加25倍，未来10年发生心肌梗死危险高达20%。1999年美国心脏学会明确提出“糖尿病是心血管疾病”。2002年，美国国家胆固醇教育计划成人治疗指南III（NCEP-ATP III）中明确提出“糖尿病是冠心病的等危症”。6/12/2023问诊与查体问诊与查体危险因素危险因

16、素 不健康生活方式不健康生活方式：主要包括缺乏运动和不健康饮食。研究显示，70的总心血管事件、80的冠心病事件、90的新发糖尿病与不健康生活方式直接相关。而改善饮食结构和坚持中等量运动可以使血胆固醇水平下降20，糖尿病风险减少3050，体重下降510，血压下降49mmHg。6/12/2023问诊与查体问诊与查体关键诊断因素关键诊断因素 诱发因素诱发因素6/12/2023问诊与查体问诊与查体关键诊断因素关键诊断因素 胸痛胸痛：为心肌缺血、心肌梗死时的最典型表现。UA的胸痛部位、性质与稳定性心绞痛相似。以胸骨后、心前区及咽部的压迫感、憋闷感、堵塞感、烧灼感为多见，只是程度加重、范围扩大、持续时间更

17、长（可达15分钟），休息及含服硝酸甘油可以缓解。NSTEMI的胸痛则比UA更严重，持续时间更长。STEMI的胸痛通常持续20分钟以上，甚至可达数小时至数天，为剧烈的、压榨性、难以忍受的疼痛，伴濒死感，部分患者疼痛可放射至下颌、咽部、颈项及背部上方。休息及含服硝酸甘油无效。6/12/2023问诊与查体问诊与查体关键诊断因素关键诊断因素 呼吸困难呼吸困难：胸痛发作或伴心功能不全时可出现明显的呼吸困难 面色苍白、大汗、烦躁不安：面色苍白、大汗、烦躁不安：UA、NSTEMI、STEMI均可出现 第四心音第四心音：听诊常可闻及6/12/2023问诊与查体问诊与查体其他诊断因素其他诊断因素 恶心、呕吐恶心

18、、呕吐：STEMI时较明显，UA、NSTEMI也可出现 心动过速心动过速 ：胸痛发作时常见 心脏杂音心脏杂音：有时可闻及二尖瓣返流的杂音和MI并发症（室间隔穿孔、心室游离壁破裂）的杂音 晕厥晕厥：偶可出现 颈静脉怒张、第三心音、肺部啰音颈静脉怒张、第三心音、肺部啰音：MI泵衰竭时常见，胸痛发作时间较长或心肌缺血较严重时也可出现 全身症状全身症状：MI时可有发热、WBC升高及ESR增快等6/12/2023疾病演变疾病演变 UA是介于SAP和AMI之间的一组临床综合征，它既可以在经过积极的药物和非药物治疗后好转为SAP，也可进一步发展为NSTMI、STEMI或猝死。少数高危NSTEMI也可进展为S

19、TEMI、再发MI或猝死。STEMI为高危心血管疾病，死亡率高，再发MI或猝死的发生率也较高。6/12/2023辅助检查辅助检查心电图心电图 根据需要选择12导联或18导联静息心电图、运动心电图或长程心电图。首次因胸痛就诊心电图需在就诊10分钟内完成，高危患者应行持续心电监护。缺血性ST-T异常改变，病理性Q波，新发左束支传导阻滞等6/12/2023辅助检查辅助检查心电图心电图 心电图是诊断急性冠脉综合征最重要的方法。ST-T动态变化是UA/NSTEMI最可靠的心电图表现（先是ST段普遍压低，继而T波倒置加深呈对称型），持续性ST段弓背向上抬高是急性心肌梗死心电图的特征性改变，变异性心绞痛ST

20、段常呈一过性抬高。心电图正常并不能排除ACS的可能性 。6/12/20236/12/2023心电图：心电图特征性改变：相邻2个或以上的导联:ST段呈弓背向上抬高;病理性Q波;T波由高尖到逐渐倒置的动态变化。部分患者在背向心肌梗死区的导联可出现相反的改变,即R波增高、ST段压低和T波直立并增高,也可出现新发的束支传导阻滞辅助检查辅助检查STEMI心电图心电图6/12/2023心电图：心电图动态性改变起病数小时内，心电图先出现高尖T波；数小时后，ST段出现弓背向上抬高，与直立的T波连接形成单相曲线；数小时至2d内出现病理性Q波,同时R波减低或消失；Q波在3d4d内稳定不变,以后70%80%永久存在

21、；在早期如不进行治疗干预，ST段抬高持续时间较长，逐渐回到基线水平，T波则变为平坦或倒置。数周至数月后,T波出现对称性倒置,可持久存在,也可在数月至数年内逐渐恢复正常辅助检查辅助检查STEMI心电图心电图6/12/20236/12/20236/12/2023辅助检查辅助检查心肌标记物心肌标记物 主要包括：肌钙蛋白（cTnT和cTnI）、CK-MB和肌红蛋白。建议在入院即刻、24小时、69小时、1224小时重复测定 意义：肌钙蛋白最特异和敏感的首选标志物。肌钙蛋白超过正常上限结合心肌缺血证据即可作出急性心肌梗死的诊断。CK-MB的特异性和敏感性不如肌钙蛋白，但仍有助于发现较大范围心肌坏死和再发心

22、肌梗死。肌红蛋白缺乏心脏特异性，因此不能作为单独使用的心肌损伤标记物，但有助于心肌梗死的早期诊断。6/12/20236/12/2023血清心肌损伤标记物：诊断心肌梗死的最佳血清标记物是cTnT、cTnI，如果不能检测肌钙蛋白，替代指标是CK-MB；STEMI血清心肌损伤标记物应有动态变化；如临床疑有再发心肌梗死，应连续测定血中存在时间短的心肌损伤标记物，例如肌红蛋白、CK-MB等，以确定再梗死的诊断和发生时间辅助检查辅助检查心肌标记物心肌标记物6/12/2023肌钙蛋白（Tn）是横纹肌收缩的一种调节蛋白，由TnI、TnT和TnC三个亚基组成复合体心肌亚型cTnI和cTnT与骨骼肌中对应的蛋白来

23、自不同的基因，具有独特的抗原表位，心肌特异性较高在发病后2-4小时即可测得升高持续时间可长达2周辅助检查辅助检查心肌标记物心肌标记物6/12/2023cTn取代CK-MB成为ACS诊断的首选心脏标志物。cTn测定值应高于参考对照人群第99百分位值（检测方法的不精密度最好为在该值时变异系数10%）。辅助检查辅助检查心肌标记物心肌标记物辅助检查辅助检查胸片胸片 可行紧急床边胸片检查 心影增大、纵膈增宽、肺充血、肺实变、气胸、透明肺等 X线胸片有助于发现急性冠脉综合征的并发症或合并症、主动脉夹层、肺栓塞等，同时对于胸痛的鉴别诊断有一定价值。6/12/2023辅助检查辅助检查超声心动图超声心动图 超声

24、心动图或负荷超声心动图（运动、腺苷、多巴酚丁胺等）室壁运动减弱、消失或反向运动、室壁瘤、LVEF降低、二尖瓣反流、室间隔破裂等 可发现室壁运动异常、心腔形态改变、左室功能、并发症等6/12/2023辅助检查辅助检查多排螺旋多排螺旋CT 利用图像重建技术建立冠状动脉的三维成像以显示其主要分支。目前多用64排或128排CT。冠状动脉狭窄、钙化 无创性检查，可以清楚的显示冠脉主干及其分支狭窄、钙化、桥血管病变等。阴性预测价值大于阳性预测价值6/12/20236/12/2023辅助检查辅助检查冠脉造影冠脉造影 用特制的心导管经股动脉、肱动脉或桡动桡动脉脉送到主动脉根部，分别插入左、右冠状动脉口，注入少

25、量含碘造影剂，行选择性冠状动脉造影。冠状动脉狭窄、钙化、血栓形成 诊断急性冠脉综合征的金标准。可使左、右冠状动脉及其主要分支得到清楚的显影。可发现各支动脉狭窄性病变的部位并估计其程度。在此基础上可行冠脉介入治疗6/12/20236/12/2023辅助检查辅助检查放射性核素心肌显像放射性核素心肌显像 包括201Tl-心肌显像、99mTc-MIBI心肌显像、单光子发射计算机体层显像（SPECT）和正电子发射体层显像（PET）等 心肌缺血、梗死 可用于观察心肌的代谢变化，判断心肌的存活情况。6/12/2023并发症并发症 不稳定性心绞痛的并发症主要有心力衰竭、心律失常和心源性休克；急性心肌梗死的并发

26、症还包括：乳头肌功能失调或断裂、心脏破裂、动脉栓塞、室壁瘤、心肌梗死后综合征（PMIS或Dressler综合征）等。6/12/2023诊断诊断ACS的诊断和命名的诊断和命名6/12/2023UA诊断标准1.临床发作特点：表现为运动或自发性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速缓解2.心电图表现：心电图变化提示有新的心肌缺血，即新的ST-T 动态演变（新发或一过性ST 压低0.1mV，或T 波倒置0.2mV）3.心脏损伤标志物心肌损伤标志物不升高注：心电图表现为一过性ST段压低、抬高（变异型心绞痛）和T波倒置、低平、高尖等动态改变。应当注意，表现为正常的心电图不能排除急性急性冠脉综合征诊断，一定要动态观

27、察心电图，发作胸痛时的心电图缺血改变最有助于诊断；不稳定心绞痛的心肌损伤标志物不升高。参照冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断标准NSTE-MI诊断标准心肌损伤标志物增高或增高后降低，至少有一次数值超过参考值上限的99 百分位，具备至少下列一项心肌缺血证据者即可诊断：1缺血症状（缺血性胸痛大于15分钟，含服硝酸甘油缓解不明显）2心电图变化提示有新的心肌缺血，即新的ST-T动态演变（新发或一过性ST段压低0.1mV，或T波倒置0.2mV）NSTEMI的胸痛与UA相似，但是比UA更严重，持续时间更长；也有一些老年人，以较严重的胸闷、气短为首要症状；与STEMI不同，此类患者心电图不表现为ST段抬高，而是S

28、T段压低和T波倒置等 动态变化诊断诊断UA的分类的分类 静息性心绞痛：心绞痛发作在休息时，并且持续时间通常在20分钟以上；初发心绞痛：1个月内新发心绞痛，可表现为自发性发作与劳力性发作并存，疼痛分级在III级以上；恶化劳力型心绞痛：既往有心绞痛病史，近1个月内心绞痛恶化加重，发作次数频繁、时间延长或痛阈降低（心绞痛分级至少增加1级，或至少达到III级）；变异性心绞痛：通常是自发性，其特点是一过性ST段抬高，多数自行缓解，少数可演变成心肌梗死。6/12/2023诊断诊断心肌梗死全球统一定义与分型心肌梗死全球统一定义与分型 以往WHO定义的心肌梗死诊断标准包括缺血症状、心电图异常改变和血清心肌酶学

29、变化。然而敏感性和特异性更高的生化标志物肌钙蛋白的发现以及更精确的无创影像学技术的发展，使得检测到更小的心梗病灶成为可能。因此从流行病学调查、临床研究到公共卫生政策的制定以及临床实践，都需要一个更为精确的心肌梗死定义。6/12/2023 基于上述现状，欧洲心脏病学会（ESC）、美国心脏病学会基金会（ACCF）、美国心脏学会（AHA）和世界心脏联盟（WHF）于2007年10月联合颁布了全球心肌梗死的统一定义。6/12/2023诊断诊断心肌梗死全球统一定义与分型心肌梗死全球统一定义与分型 心肌梗死的定义及诊断标准：当临床上具有与心肌缺血相一致的心肌坏死证据时，应被称为“心肌梗死”。满足以下任何一项

30、标准均可诊断为心肌梗死。心脏生化标志物（cTn最佳）水平升高和（或）降低超过参考值上限99百分位值,同时至少伴有下述心肌缺血证据之一：缺血症状；ECG提示新发缺血性改变（新发ST-T改变或新发左束支传导阻滞）；ECG提示病理性Q波形成；影像学证据提示新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失。6/12/2023诊断诊断心肌梗死全球统一定义与分型心肌梗死全球统一定义与分型6/12/2023 第一个“1”指心肌坏死的生化标记物肌钙蛋白、CK-MB增高或增高后降低的动态变化为必须条件ESC/ACC/AHA/WHF心肌梗死新定义 急性心肌梗死诊断新模式急性心肌梗死诊断新模式 第二个“1”是指下列5项中的1项：

31、心肌缺血症状;新出现病理性Q波;新出现的ST段抬高或压低或新发LBBB;影像学示心肌活力丧失或新的区域性室壁运动异常;造影或解剖发现冠状动脉内血栓形成诊断诊断心肌梗死的分型心肌梗死的分型 1型 自发性心肌梗死，由原发冠脉事件（如斑块侵蚀/破裂、裂隙或夹层）引起的心肌缺血所致。2型 继发心肌缺血所致的心肌梗死，由于氧耗增加或氧供减少所致，如冠脉痉挛、冠脉栓塞、贫血、心律失常、高血压或低血压。3型 意外猝死，包括心脏骤停，通常伴有心肌缺血的症状，合并新发的ST段抬高或新发LBBB,或冠脉造影和（或）尸检证实的新发血栓证据，但死亡常发生在获取血标本或心肌坏死标志物升高之前。4a型 与介入治疗相关的心

32、肌梗死。4b型 尸检或冠脉造影证实与支架血栓相关的心肌梗死。5型 与外科搭桥相关的心肌梗死。6/12/2023诊断标准诊断标准 急性心肌梗死的诊断标准如上所述。若肌钙蛋白和血清心肌酶学明显升高，心电图上无ST段抬高，可诊断为非ST段抬高性心肌梗死。有典型缺血性胸痛和心电图改变，肌钙蛋白和血清心肌酶学正常或轻度升高（未达到心肌梗死的诊断标准），可诊断为不稳定性心绞痛。6/12/2023STEMI诊断 疑似STEMI胸痛患者，FMC后10min内ECG cTn I or T&CK-MB而非CPK或LDH 超声有助于鉴别诊断，但并非必需 原则:STEMI的早期诊断主要依据临床症状和心电图，不应因等待

33、生化或影像测定结果而延误治疗Chin J Cardiol 2010;38:6756/12/2023急性ST段抬高心肌梗死诊断标准1.临床发作特点：持续剧烈胸痛20 分，含服硝酸甘油（NTG）不缓解2.心电图表现：相邻两个或两个以上导联心电图ST 段抬高0.1mv3.心脏损伤标志物心肌损伤标志物（肌酸激酶CK、CK 同工酶MB、心肌特异的肌钙蛋白cTnT和cTnI、肌红蛋白）异常升高注：符合前两项条件时，即确定诊断为STEMI，不能因为等待心肌标志物检测的结果而延误再灌注治疗的开始；6/12/2023时间就是心肌，时间就是生命AMI的早期诊断和早期治疗是提高患者生存率和改善生活质量的关键；急诊应

34、在10分钟内完成临床检验和18导联ECG，做出AMI的诊断，询问缺血性胸痛病史和即刻描记心电图是筛查AMI的主要方法；老年人和有心肌梗死病史的患者，心肌标志物检查尤其是肌钙蛋白对于AMI有重要的诊断价值NSTE-ACS的危险分层：（1）所有NSTE-ACS患者均进行早期危险分层和出院前的危险分层 （2）所有NSTE-ACS患者均进行出血风险评估NSTE-ACS的治疗原则 NSTE-ACS患者应根据危险分层结果选择合理的治疗方案。NSTE-ACS危险分层UA/NSTEMI的危险分层的危险分层项目项目高度危险性高度危险性（至少具备下列一条）（至少具备下列一条）中危（无高危特征中危（无高危特征但具备

35、下列任何一但具备下列任何一条）条）低危（无高危、低危（无高危、中险特征但具备中险特征但具备下列任何一条）下列任何一条）病史缺血症状在48h内恶化既往MI，或脑血管疾病，或CABG，或使用阿司匹林疼痛特点长时间（20min）静息性胸痛长时间静息胸痛目前缓解，并有高度或中度冠心病可能。静息胸痛（20min）或因休息或舌下含服硝酸甘油缓解过去2周内新发CCS分级级或IV级心绞痛，但无长时间静息性胸痛，有中度或高度冠心病可能临床表现缺血引起的肺水肿，新出现二漏杂音或原杂音加重，S3或新出现啰音或原啰音加重，低血压、心动过缓(速)，年龄75岁年龄70岁心电图静息性心绞痛伴一过性ST段改变（0.05mv）

36、，新出现束支传导阻滞或新出现的持续性心动过速T波倒置0.2mv，病理性Q波胸痛期间心电图正常或无变化心肌标志物明显增高（即cTnT0.1 g/L）轻度增高（cTnT0.01，但0.1g/L）正常6/12/2023NSTE-ACS常用风险积分系统TIMI（Thrombolysis In Myocardial Infarction）危险积分GRACE（Global Registry of Acute Coronary Events）预测积分CRUSADE出血积分系统 根据患者症状、体征、心电图、心肌生物标志物及其他辅助检查指标进行分析，权重后总结而成。TIMI危险积分 采用的预测变量因子为7项，包

37、括：65岁以上存在3个以上冠心病危险因素（高血脂、高血压、糖尿病、吸烟、冠心病家族史）既往已知冠心病 7天内已服阿司匹林 24小时内发作2次以上心绞痛心电图ST段变化血心肌标志物升高（CKMB、CRP）每项1分，0-2分为低危，3-4分为中危、5-7分为高危。 BM J.2006;online,38985.646481.55危险级别GRACE 评分院内死亡风险(%)低危108 1403危险级别GRACE 评分出院后6个月死亡风险(%)低危88 1188GRACE评分模型http:/www.outcomes-umassmed.org/grace/GRACE危险评分是多指标、多级分值的评分系统入院

38、时8 项参数，包括年龄、心率、血压、ECG、心肌酶等常规指标，及Killip分级、心脏骤停、肌酐值等相关危险因素出院时的9项参数，包括年龄、心率、收缩压、血肌酐水平、院内PCI、院CABG、既往陈旧心梗病史、心电图ST 段压低、心肌标记物水平、充血性心衰GRACE 评分（住院期）年龄(岁）得分心率(次/min)得分收缩压(mmHg)得分肌酐(mg/dL)得分Killip分级得分危险因素得分30050080580-0.3910入院时心脏骤停3930-39850-69380-99530.4-0.79420心电图ST段改变2840-492570-899100-119430.8-1.19739心肌坏死

39、标志物升高1450-594190-10915120-139341.2-1.59105960-6958110-14924140-159241.6-1.991370-7975150-19938160-199102.0-3.992180-899120046200042890100危险级别GRACE 评分院内死亡风险(%)低危108 1403Eur Heart J.2007;28(13):1598-660.手工计算得分最终确定死亡风险GRACE 评分（出院至6个月）手工计算得分最终确定死亡风险年龄(岁）得分心率(次/min)得分收缩压(mmHg)得分肌酐(mg/dL)得分危险因素得分300500802

40、40-0.391充血性心力衰竭病史2430-39050-69380-99220.4-0.793住院期间未行PCI1440-491870-899100-119180.8-1.195心肌梗死既往史1250-593690-10914120-139141.2-1.597ST段压低1160-6955110-14923140-159101.6-1.999心肌坏死标志物升高1570-7973150-19935160-19942.0-3.991580-899120043200042090100危险级别危险级别GRACE 评分评分出院后出院后6个月死亡风险个月死亡风险(%)低危88 1188Eur Heart

41、J.2007;28(13):1598-660.NSTE-ACS出血风险评估：CRUSADE出血积分系统危险因素积分危险因素积分基线血细胞容积（%）性别 120011112010收缩压（mmHg）121119010心力衰竭体征 911008否01011205是71211801外周血管疾病或卒中 1812003否02015是6ESC的NSTE-ACS新指南推荐采用CRUSADE评分对患者出血风险和远期预后进行评估。NSTE-ACS出血风险评估：CRUSADE出血积分系统风险积分出血发生率（%）很低1203.1低21305.5中度31408.6高415011.9很高519119.5诊断流程诊断流程

42、急性冠脉综合征属于高危心血管病症，对于患者而言，时间就是心肌、时间就是生命。只要症状和心电图的表现典型时，就可诊断急性心肌梗死，不必等待心肌标志物的检测结果即可开始紧急处理。如果心电图无决定性诊断意义，心肌酶学阴性，但临床表现高度可疑，可以反复监测心电图、肌钙蛋白和心肌酶学的变化，直至明确诊断。6/12/2023治疗方案选择及依据危险分层药物治疗冠脉血运重建治疗保守治疗在强化药物治疗的基础上，中高危患者优先选择PCI或CABG对于低危患者，优先选择保守治疗；病情稳定后，可进行负荷试验，择期冠脉造影和血运重建到达医院后立即使用药物缓解症状：无禁忌证的患者，立即舌下或口含硝酸甘油0.3-0.6mg

43、，每5分钟重复一次，总量不超过1.5mg；静脉给药用于合并顽固性心绞痛、高血压或心力衰竭。抗血小板：n入院后应尽快开始双联抗血小板治疗，联合使用阿司匹林和一种P2Y12受体抑制剂（氯吡格雷、替格瑞洛等）。需要时给予负荷剂量。根据需要应用血小板GP IIb/IIIa受体拮抗剂。n根据危险分层、冠脉造影结果和病情需要调整抗血小板药物治疗。抗凝药物：n无明确禁忌，均推荐接受抗凝治疗。根据缺血和/或出血风险、疗效和/或安全性选择抗凝剂。n如需联合使用华法林和抗血小板药物，应监测INR；并依据病情需要调整抗栓药物。到达医院后立即使用药物他汀类药物：nNSTE-ACS患者均应给予强化他汀类药物治疗n准备行

44、PCI的NSTE-ACS患者，推荐在PCI前使用大剂量负荷他汀治疗 阿托伐他汀4080mg 或 瑞舒伐他汀20mg阻滞剂：除非不能耐受或有禁忌证，常规使用受体阻滞剂ACEI：除非不能耐受或有禁忌证，所有NSTE-ACS患者应接受ACEI治疗，对于不能耐受ACEI的患者，可考虑应用ARB治疗方案选择及依据危险分层药物治疗冠脉血运重建治疗保守治疗在强化药物治疗的基础上，中高危患者优先选择PCI或CABG对于低危患者，优先选择保守治疗；病情稳定后，可进行负荷试验，择期冠脉造影和血运重建冠脉血运重建治疗在强化药物治疗的基础上，中高危患者应根据临床情况尽早行冠状动脉造影检查，以决定是否进行血运重建治疗及

45、血运重建方式。对所有进行冠脉造影和/或PCI的患者术前评估对比剂肾损害风险，根据评估结果采取预防措施。冠脉血运重建治疗PCI有下列情况时，可于2 小时内紧急冠状动脉造影，对于没有严重合并疾病、冠状动脉病变适合PCI 者，实施PCI 治疗：在强化药物治疗的基础上，静息或小运动量时仍有反复的心绞痛或缺血发作；新出现的ST 段明显压低或ST-T动态改变急性心力衰竭；新出现或恶化的二尖瓣反流等机械并发症；血流动力学不稳定；或心源性休克；持续性室性心动过速；心脏骤停。无上述指征的中高危患者可于入院后2472小时内进行早期有创治疗2015ESC NSTEACS指南指南冠脉血运重建治疗PCI 有下列情况时，

46、可于2 4小时内紧急冠状动脉造影，对于没有严重合并疾病、冠状动脉病变适合PCI 者，实施PCI 治疗：符合心梗诊断的心肌标志物升高（cTnT 或cTnI）或下降；动态的ST-T明显改GRACE评分140。入院后72小时内进行早期有创治疗：糖尿病 肾功能不全肾功能不全 心功能不全心功能不全 心梗后早期心绞痛心梗后早期心绞痛 心梗后早期心绞痛心梗后早期心绞痛 GRACE评分评分109.140 近期近期PCI、既往、既往CABG2015ESC NSTEACS指南指南冠脉血运重建治疗CABG对于左主干病变、3支血管病变或累及前降支的2支血管病变，且伴有左室功能不全或糖尿病者首选；对于早期冠脉造影提示病

47、变不需要或不适合实施PCI干预的患者，如狭窄程度小于50%，仅小面积可能受累，病变或患者自身条件不允许，应积极药物治疗。治疗方案选择及依据危险分层药物治疗冠脉血运重建治疗保守治疗在强化药物治疗的基础上，中高危患者优先选择PCI或CABG对于低危患者，优先选择保守治疗；病情稳定后，可进行负荷试验，择期冠脉造影和血运重建保守治疗对于低危的患者可先进行单纯药物治疗，包括抗缺血，抗凝和抗血小板治疗等但对于存在再发心血管事件的危险者，或住院期间再发胸痛、心电图有缺血改变，心肌损伤标志物再次升高者应尽早或择期冠脉造影及PCI 治疗6/12/2023 诊断流程诊断流程Anderson JL,et al.J

48、Am Coll Cardiol.2007;50(7):e1-e157.Hamm CW,et al.Eur Heart J.2011;32(23):2999-3054.ST段抬高入院胸痛拟诊ECG心肌损伤标志物诊断非ST段抬高UANSTEMISTEMIACSST-T改变不升高升高不完全闭塞完全闭塞正常或不确定UA：不稳定型心绞痛 NSTEMI：非ST抬高型心梗 STEMI：ST段抬高型心梗6/12/20236/12/2023病名病名症状症状/体征鉴别体征鉴别检验鉴别检验鉴别UA与AMIAMI的疼痛部位与UA相仿，但性质更剧烈，持续时间多超过30分钟，可长达数小时，可伴有发热、心律失常、心力衰竭或

49、（和）休克等，不稳定性心绞痛则相对少见。主要区别在于心肌标志物（主要是TnT）是否达到MI的诊断标准（2倍）。此外，ECG的典型和动态改变有助于鉴别。主动脉夹层 胸痛发生突然剧烈，一开始即达峰且范围较广，常波及背、腰、上腹部，与夹层累及主动脉的部位相一致；并有相应部位脏器受压和缺血表现。虽有大汗、肢体厥冷、休克表现，但BP升高，且四肢血压、脉搏强度可明显不一致。心电图无心肌梗死改变；胸片、超声和核磁共振检查可发现主动脉夹层征象。肺栓塞呼吸困难和缺氧明显，患者常取卧位而端坐呼吸症状少。常有急性肺源性心脏病表现，颈静脉怒张、肝肿大、水肿、P2亢进分裂、右室扩大、肺动脉瓣区和三尖瓣区收缩期杂音。EC

50、G出现右室大、肺型P波、SQ TIII改变，Q波较窄，或胸导顺时针转位。肺核素灌注显像或螺旋CT可确诊肺栓塞。急性心包炎心前区疼痛多为针刺样痛，深呼吸、咳嗽、变动体位时加重，持续时间长达数天，多无放射痛。胸痛前或同时出现发热、全身不适、心包摩擦音或心浊音界扩大。心电图典型改变为：除aVR外，广泛导联ST段呈弓背向下的ST段抬高，T波倒置，QRS低电压，无病理性Q波。急腹症急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等，均有上腹部疼痛，可能伴休克。心电图、血清心肌酶谱和肌钙蛋白测定可资鉴别。气胸突发胸痛呈撕裂样或刀割样锐痛，呼吸、咳嗽和改变体位时加重。干咳、持续性呼吸困难，可伴咯血。患侧肺呼吸