1、 19691969年首次从加利福尼亚患有中枢神经系统疾病年首次从加利福尼亚患有中枢神经系统疾病的婴儿粪便标本中分离出。的婴儿粪便标本中分离出。19751975年保加利亚：年保加利亚：705 705 例患儿受到感染例患儿受到感染,其中其中149 149 例发生了急性弛缓性瘫痪例发生了急性弛缓性瘫痪,68,68 例死亡。例死亡。19971997年马来西亚：年马来西亚：5999 5999 例发病例发病,39,39 例急性脊髓例急性脊髓灰质炎样麻痹或无菌性脑膜炎灰质炎样麻痹或无菌性脑膜炎,31,31例患儿死亡例患儿死亡 。19981998年我国台湾地区：年我国台湾地区：129106129106例例HF
2、MD,HFMD,其中其中405 405 例为严重的中枢神经系统感染例为严重的中枢神经系统感染,78,78 例死亡例死亡,死亡原因死亡原因主要为由中枢神经系统感染而导致的肺水肿和肺出主要为由中枢神经系统感染而导致的肺水肿和肺出血血。第1页，共44页。19991999年以来年以来,我国广东、福建、上海、重我国广东、福建、上海、重庆等地区报告局部流行庆等地区报告局部流行EV71EV71感染。感染。20072007年山东临沂流行以年山东临沂流行以EV71EV71为主的手足口病为主的手足口病。20082008年安徽阜阳、年安徽阜阳、海南、广州海南、广州,河北等。河北等。20092009年河南、山东等多地
3、流行。年河南、山东等多地流行。民权民权7979例实验室检查例实验室检查97.5%97.5%为为EV71EV71阳性。阳性。荷泽荷泽3636例实验室检查例实验室检查100%100%为阳性。为阳性。第2页，共44页。u肠道病毒感染引起肠道病毒感染引起柯萨奇柯萨奇A A、B B、C C群群ECOHECOHEV71EV71型型 以柯萨奇A16，EV71型最多重症主要由EV71引起第3页，共44页。肠道病毒：为肠道病毒：为RNARNA病毒。临床上可引起手足病毒。临床上可引起手足口病的肠道病毒有口病的肠道病毒有2020余种。余种。肠道病毒适合在湿、热的环境下生存与传播肠道病毒适合在湿、热的环境下生存与传播
4、，对醋、来苏水、乙醚、乙醇无效，低温，对醋、来苏水、乙醚、乙醇无效，低温无意义；对热、紫外线及干燥敏感，病毒无意义；对热、紫外线及干燥敏感，病毒在在5050度可被迅速灭活。对含氯消毒剂、含度可被迅速灭活。对含氯消毒剂、含碘均敏感。碘均敏感。第4页，共44页。流行特征：夏流行特征：夏秋季，秋季，2-32-3年暴年暴发一次。发一次。隐性：显性隐性：显性 100 100：1 1受感染后可获得受感染后可获得免疫力，但各免疫力，但各型之间无交叉型之间无交叉免疫。免疫。传染源：患者和隐性感染 传播途径：粪-口传播 日常接触 空气飞沫 医源性第5页，共44页。手足口病为儿童常见病，已有手足口病为儿童常见病，
5、已有5050余年历余年历史，为什么现在连续几年引起广泛关注史，为什么现在连续几年引起广泛关注？EV71EV71在手足口病暴发流行中占到主要在手足口病暴发流行中占到主要流行株的地位。流行株的地位。较其它肠道病毒引起的手足口病病情较其它肠道病毒引起的手足口病病情严重，病死率高。严重，病死率高。临床表现有相对特殊性和不典型性，临床表现有相对特殊性和不典型性，医师缺乏认识医师缺乏认识 对重症病例的发病机制尚不十分清楚对重症病例的发病机制尚不十分清楚，影响了救治。，影响了救治。第6页，共44页。（1 1）很强的传染性：爆发流行）很强的传染性：爆发流行 （2 2）较高的重症率和病死率）较高的重症率和病死率
6、 （3 3）较为特殊的发病机制：病情突然加重。）较为特殊的发病机制：病情突然加重。（4 4）较难做到重症病例的早期识别）较难做到重症病例的早期识别第7页，共44页。n有嗜神经性有嗜神经性脑炎脑炎脑膜炎脑膜炎脑干脑炎脑干脑炎-脑脊髓炎脑脊髓炎中枢性呼吸、循环衰竭中枢性呼吸、循环衰竭肺出血、死亡肺出血、死亡第8页，共44页。病毒直接侵犯：脑组织、脊髓组织病毒直接侵犯：脑组织、脊髓组织感染后免疫炎症反应感染后免疫炎症反应神经源性肺水肿：是指在没有心肺原发神经源性肺水肿：是指在没有心肺原发性疾病和损伤的情况下，由颅脑损伤或性疾病和损伤的情况下，由颅脑损伤或中枢神经系统其它疾病引起的肺水肿。中枢神经系统
7、其它疾病引起的肺水肿。尤其是脑干与呼吸中枢和血管舒缩有关尤其是脑干与呼吸中枢和血管舒缩有关的区域受损，以及脑水肿致颅内压升高的区域受损，以及脑水肿致颅内压升高，均可引起肺水肿。，均可引起肺水肿。第9页，共44页。第一期：手足口出疹期第一期：手足口出疹期第二期：神经系统受累期（重型）第二期：神经系统受累期（重型）第三期：心肺功能衰竭前期（危重型）第三期：心肺功能衰竭前期（危重型）第四期：心肺功能衰竭期（危重型）第四期：心肺功能衰竭期（危重型）第五期：恢复期第五期：恢复期第10页，共44页。第第2 2期期第第3 3期期第第1 1期期 死亡死亡痊愈痊愈或后或后遗症遗症根据发病机制和临床表现，将EV7
8、1感染分为5期第第4 4期期痊愈痊愈 痊愈痊愈 痊愈痊愈 第第5 5期期手足口出疹期手足口出疹期神经系统神经系统受累期受累期心肺功能衰竭心肺功能衰竭前期前期心肺功能心肺功能衰竭期衰竭期恢复期恢复期普通型普通型重型重型危重型危重型危重型危重型第11页，共44页。否否但容易引发重症但容易引发重症 中国大陆中国大陆80%80%重症病例重症病例,90%90%死亡病例死亡病例由由EV71EV71感染所感染所致致 -重症肠道病毒重症肠道病毒7171型（型（EV71EV71）感染临床救治专家共识）感染临床救治专家共识第12页，共44页。类型病例数实验室确诊数实验室确诊率（%）EV71(%)CoxA16（%）
9、其它肠道病毒（%）普通病例1141792193511.7040.6337.5521.82重症病例13811413329.9280.604.6114.80死亡病例35422262.7292.801.365.86第13页，共44页。潜伏期：潜伏期：2 27 7天天急性起病，约半数人发热急性起病，约半数人发热手足口病表现：口腔出现较早，舌下、手足口病表现：口腔出现较早，舌下、两颊、唇齿侧多见。手掌或脚掌出现斑两颊、唇齿侧多见。手掌或脚掌出现斑丘疹和疱疹，臀部或膝盖也可出现皮疹丘疹和疱疹，臀部或膝盖也可出现皮疹。第14页，共44页。皮疹特点：早期平，疱疹周围可有炎症皮疹特点：早期平，疱疹周围可有炎症红
10、晕，疱内液体较少；红晕，疱内液体较少；5 5天左右变暗、消天左右变暗、消退，延掌纹纵向分布；离心性分布，很少退，延掌纹纵向分布；离心性分布，很少融合，疹壁较厚。融合，疹壁较厚。疹子四不象不象蚊子叮的不象药疹疹子四不象不象蚊子叮的不象药疹不象口唇疱疹不象水痘不象口唇疱疹不象水痘四不不疼不痒不结痂不留痕四不不疼不痒不结痂不留痕第15页，共44页。第16页，共44页。第17页，共44页。主要表现为发热，手、足、口、臀等部主要表现为发热，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹），可位出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为
11、皮疹或疱疹性咽峡炎部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹。，个别病例可无皮疹。此期病例属于手足口病普通病例，绝大此期病例属于手足口病普通病例，绝大多数病例在此期痊愈。多数病例在此期痊愈。第18页，共44页。小、厚、硬小、厚、硬不痒，不疼，消退后不留痕迹不痒，不疼，消退后不留痕迹第19页，共44页。少数少数EV71EV71感染病例可出现中枢神经系统感染病例可出现中枢神经系统损害，多发生在病程损害，多发生在病程1-51-5天内天内表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑
12、炎、脊髓灰质炎颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征样综合征、脑脊髓炎症状体征脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变脑脊髓脑脊髓CTCT扫描可无阳性发现，扫描可无阳性发现，MRIMRI检查检查可见异常可见异常此期病例属于手足口病重症病例重型此期病例属于手足口病重症病例重型。第20页，共44页。多发生在病程多发生在病程5 5天内天内。目前认为可能与脑干炎症后植物神经功目前认为可能与脑干炎症后植物神经功能失调或交感神经功能亢进有关，亦有能失调或交感神经功能亢进有关，亦有认为认为EV71EV71感染后免疫性损伤是发病机制感染后免疫性损伤是发病机制之一之一。表现
13、为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤发发花、四肢发凉，血压升高，血糖升高花、四肢发凉，血压升高，血糖升高，外周血白细胞（，外周血白细胞（WBCWBC）升高，心脏射血）升高，心脏射血分数可异常分数可异常。此期病例属于手足口病重症病例危重型此期病例属于手足口病重症病例危重型。及时发现上述表现并正确治疗，是降低及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键。病死率的关键。第21页，共44页。可能与脑干脑炎所致神经源性肺水肿、可能与脑干脑炎所致神经源性肺水肿、循环功能衰竭有关。循环功能衰竭有关。多发生在病程多发生在病程5 5天内，年龄以天内，年龄以0-30-3岁为主岁为主。
14、心动过速（个别患儿心动过缓）心动过速（个别患儿心动过缓）,呼吸呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休克。性液体，持续血压降低或休克。亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。属于手足口病重症病例危重型，病死率属于手足口病重症病例危重型，病死率较高。较高。第22页，共44页。体温逐渐恢复正常。体温逐渐恢复正常。对血管活性药物的依赖逐渐减少。对血管活性药物的依赖逐渐减少。神经系统受累症
15、状和心肺功能逐渐恢复神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症状。，少数可遗留神经系统后遗症状。第23页，共44页。及时准确地将及时准确地将重症重症和和危重患者危重患者从大量普从大量普通患者中通患者中甄别甄别出来！出来！重症早期识别是对重症早期识别是对基层医生培训基层医生培训的的要点要点及早及早发现危重症的早期症候发现危重症的早期症候 3 3岁以下，岁以下，5 5天以内。天以内。高水平的救治手段高水平的救治手段 第24页，共44页。持续高热：体温（腋温）大于持续高热：体温（腋温）大于3939，常规退热效果，常规退热效果不佳。不佳。神经系统表现：出现精神萎靡、呕吐、易惊、肢神经
16、系统表现：出现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳等，极个别病例体抖动、无力、站立或坐立不稳等，极个别病例出现食欲亢进。出现食欲亢进。呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整。若安静状呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整。若安静状态下呼吸频率超过态下呼吸频率超过30-4030-40次次/分（按年龄），需警惕分（按年龄），需警惕神经源性肺水肿。神经源性肺水肿。循环功能障碍：出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，循环功能障碍：出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快。（心率增快。（140-150140-150次次/分，按年龄）、血压升分，按年龄）、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（高、毛细血管再充盈时间
17、延长（22秒）。秒）。外周血外周血WBCWBC计数升高：外周血计数升高：外周血WBCWBC超过超过151510109 9/L/L，除外其他感染因素。除外其他感染因素。血糖升高：出现应激性高血糖，血糖大于血糖升高：出现应激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L8.3mmol/L。第25页，共44页。2 2期是期是3 3、4 4期发生的基础，阻断期发生的基础，阻断2 2期向期向3 3期期、3 3期向期向4 4期发展是救治成功的关键。期发展是救治成功的关键。不能及时发现不能及时发现2 2、3 3期，是目前我国重症期，是目前我国重症手足口病的最大问题。手足口病的最大问题。第26页，共44页。监测指标监测
18、指标 血压、心率、血氧饱和度、血糖、四肢皮肤循环（重症患血压、心率、血氧饱和度、血糖、四肢皮肤循环（重症患者的循环衰竭总是从四肢末梢即脚趾、手指开始，要及时者的循环衰竭总是从四肢末梢即脚趾、手指开始，要及时观察到脚趾手指发凉）。观察到脚趾手指发凉）。体温、精神状态、进食情况、频繁呕吐、肢体抖动或无力、抽搐体温、精神状态、进食情况、频繁呕吐、肢体抖动或无力、抽搐、紫绀、肺部罗音。、紫绀、肺部罗音。血象、胸片、血气。血象、胸片、血气。及时的检测及时的检测EV71EV71和和COXA16COXA16对于早期鉴别重症手足口病有重要对于早期鉴别重症手足口病有重要指导意义。指导意义。密切观察是及时发现重症
19、的关键第27页，共44页。某某，女，某某，女，4 4岁岁3 3月月主诉：发热伴嗜睡主诉：发热伴嗜睡4 4天，加重天，加重1 1天。天。入院入院2 2日后出现皮疹，查体肺呼吸音粗，无日后出现皮疹，查体肺呼吸音粗，无罗音。罗音。化验：血化验：血wbc22.05wbc22.0510109 9/L胸片：右肺大片实变影胸片：右肺大片实变影出院诊断：手足口病重症（脑干脑炎）、出院诊断：手足口病重症（脑干脑炎）、肺炎、多脏器功能衰竭肺炎、多脏器功能衰竭第28页，共44页。某某某，女，某某某，女，3 3岁岁6 6月月主诉：发热主诉：发热4 4天，精神差天，精神差2 2天。天。入院查体时发现口腔有溃疡，脑征阳性
20、，入院查体时发现口腔有溃疡，脑征阳性，双肺呼吸音粗，可闻及少许湿罗音。双肺呼吸音粗，可闻及少许湿罗音。化验：血化验：血wbc26.44wbc26.4410109 9/L胸片：双肺纹理增多，内中带见点片状模胸片：双肺纹理增多，内中带见点片状模糊影。糊影。出院诊断：手足口病重症、病毒性脑炎、出院诊断：手足口病重症、病毒性脑炎、感染性休克、心肌炎、心衰、呼衰感染性休克、心肌炎、心衰、呼衰第29页，共44页。某某某，男，某某某，男，5 5月月2222天天主诉：发热、咳嗽主诉：发热、咳嗽4 4天，气促、烦躁天，气促、烦躁2 2天，加重天，加重5 5小时入院。小时入院。入院后咳出粉红色泡沫痰，入院后咳出粉
21、红色泡沫痰，1616小时后双下肢出小时后双下肢出现散在红色丘疹，双肺呼吸音粗，可闻散在细现散在红色丘疹，双肺呼吸音粗，可闻散在细湿罗音。湿罗音。化验：血化验：血wbc20.04wbc20.0410109 9/L胸片：双肺大片状模糊阴影，以右肺明显胸片：双肺大片状模糊阴影，以右肺明显出院诊断：手足口病重症、肺炎、肺出血、脑出院诊断：手足口病重症、肺炎、肺出血、脑干脑炎、呼衰、心率失常、感染性休克、心肌干脑炎、呼衰、心率失常、感染性休克、心肌损害、高钾血症损害、高钾血症第30页，共44页。某某，男，某某，男，3 3月月4 4天天主诉：发热主诉：发热3 3天，呕吐天，呕吐2 2天，腹泻天，腹泻121
22、2小时，小时，抽搐抽搐1 1次次入院后查体发现手足几个散在红色丘疹，入院后查体发现手足几个散在红色丘疹，双肺呼吸音粗，可闻散在湿性罗音，颈抵双肺呼吸音粗，可闻散在湿性罗音，颈抵抗阳性。抗阳性。化验：血化验：血wbc21.26wbc21.2610109 9/L L出院诊断：手足口病重症、病毒性脑炎、出院诊断：手足口病重症、病毒性脑炎、神经源性休克、多脏器功能不全、代谢性神经源性休克、多脏器功能不全、代谢性酸中毒、高钠血症、低钾血症酸中毒、高钠血症、低钾血症第31页，共44页。某某某，女，某某某，女，6 6月月主诉：发热主诉：发热4 4天，呼吸困难、青紫、昏睡天，呼吸困难、青紫、昏睡7 7小时入院
23、。小时入院。入院后咳出粉红色泡沫痰，入院后咳出粉红色泡沫痰，5 5小时后足底出小时后足底出现散在红色丘疹，双肺可闻干湿罗音。现散在红色丘疹，双肺可闻干湿罗音。化验：血化验：血wbc27.14wbc27.1410109 9/L出院诊断：手足口病重症、脑干脑炎、神出院诊断：手足口病重症、脑干脑炎、神经源性肺水肿、休克、呼衰、应激性溃疡经源性肺水肿、休克、呼衰、应激性溃疡第32页，共44页。患儿女，患儿女，6 6个月个月主诉：腹泻数日伴喘息、呼吸困难主诉：腹泻数日伴喘息、呼吸困难2 2日，精神差日，精神差4 4小小时时体检发现患儿面色苍白、口唇发绀，呼吸急促，三凹体检发现患儿面色苍白、口唇发绀，呼吸
24、急促，三凹征阳性，双肺广泛中小水泡音，心率征阳性，双肺广泛中小水泡音，心率184184次。次。化验：白细胞总数化验：白细胞总数26.926.910109 9/L L附近医院救治在吸痰时吸出淡红色血性分泌物，因病情附近医院救治在吸痰时吸出淡红色血性分泌物，因病情重重2 2小时后转儿童医院途中呼吸心跳停止。小时后转儿童医院途中呼吸心跳停止。死亡诊断：重症肺炎、肺出血、多脏衰死亡诊断：重症肺炎、肺出血、多脏衰尸解结果：脑干脑炎、肺水肿、尸解结果：脑干脑炎、肺水肿、EV71EV71阳性阳性第33页，共44页。患儿男，患儿男，1111月，因发热月，因发热2 2天，腹泻天，腹泻1 1天伴呕吐天伴呕吐，精神
25、差，精神差4 4小时而就诊。小时而就诊。体检：神志不清，面色苍白，呼吸急促，三体检：神志不清，面色苍白，呼吸急促，三凹征阳性，双肺湿罗音，四肢末梢循环差，凹征阳性，双肺湿罗音，四肢末梢循环差，肝肋下肝肋下5 5cmcm。化验：白细胞总数化验：白细胞总数22.722.710109 9/L L胸片：双肺大片实变胸片：双肺大片实变抢救抢救2 2小时后无效死亡。死亡诊断：感染性小时后无效死亡。死亡诊断：感染性休克、肺出血、多脏衰休克、肺出血、多脏衰尸解结果：脑干脑炎、肺水肿、尸解结果：脑干脑炎、肺水肿、EV71EV71阳性阳性第34页，共44页。神经系统表现：神经系统表现：PICUPICU抢救病例全部
26、累及抢救病例全部累及（以脑炎和脑脊髓膜炎为主）（以脑炎和脑脊髓膜炎为主）呼吸循环系统：全部累及呼吸循环系统：全部累及主要死因依次为：脑疝；肺水肿、肺出主要死因依次为：脑疝；肺水肿、肺出血；顽固性休克血；顽固性休克平均死亡年龄为平均死亡年龄为1.51.5岁岁第35页，共44页。危重症状出现距起病时间危重症状出现距起病时间1212h5dh5d（平均平均2.12.1d d）危重症状包括神经系统（嗜睡或昏睡平危重症状包括神经系统（嗜睡或昏睡平均均2.12.1天、昏迷天、昏迷2.92.9天、抽搐天、抽搐2.42.4天）；呼天）；呼吸系统（呼吸促或减慢平均吸系统（呼吸促或减慢平均2 2天、肺部罗天、肺部罗
27、音音2.52.5天、泡沫痰或血性痰天、泡沫痰或血性痰2.72.7天、肺水天、肺水肿肿2.72.7天）；心血管系统（心率快天）；心血管系统（心率快 180180次次/分平均分平均2.42.4天、四肢末梢凉天、四肢末梢凉1.91.9天天）。）。第36页，共44页。神经源性肺水肿(neu2rogenicpulmonaryedema,NPE)病死率高,是EV71病毒感染的重要并发症和主要死因,受到国内外研究者的高度关注。由于多种肠道病毒感染都可导致手足口病并且不同病毒感染所导致手足口病的疾病过程有所不同,为了能对手足口病尤其是重症患儿做到早发现、早报告、早诊断、早治疗,病原学诊断就尤为重要。第37页，
28、共44页。目前手足口病的检测技术主要有病毒分离培养、酶联免疫吸附试验(ELISA)、PCR检测，快速金标法等,PCR技术由于其快速、灵敏度高、特异性好,并可通过设计不同的引物进行病毒分型,是目前手足口病最主要的实验室诊断技术第38页，共44页。EV71在不同时间和不同地区流行引起的临床症状各异,其感染引起的HFMD在临床症状等方面通常与CoxA16引起者难以区别,而且Cox2A16往往伴随着EV71的流行。实验室诊断就显得尤为重要,特别是对重症病例的快速诊断,对治疗和预后判断具有较大意义。第39页，共44页。患者咽拭子、粪便、疱疹液及脑脊液均可分离到病毒或用于病毒核酸检测,目前从国内外资料来看
29、,粪便标本更为常用,但是粪便标本的采集有时不是很方便,而咽拭子标本的采集不但简便易行,而且从理论上来讲,咽部是手足口病相关病毒最早感染繁殖的部位,能够最早采集到病毒。第40页，共44页。在单一的检测标本中咽拭子标本是最有效的标本,但咽拭子要注意采集的部位、力度及采集时间。另外,疱疹液同样有效,而且具有采样部位相对无菌的优点,只是采集起来相对困难,只有约一半的患者出现疱疹。从对重症病例的检测结果来看,咽拭子和疱疹液差别不大,都可以作为手足口病实验室诊断的理想标本第41页，共44页。目前人类是EV71病毒唯一已知的自然宿主,由于尚无特异、高效的手足口病抗病毒治疗药物,主要是对症治疗,对广大学龄前儿
30、童加强健康宣传教育,对于手足口病的防控就显得尤为重要。在实验室诊断中，第一时间进行病原学检测对于鉴别区分重症手足口病有重要指导意义第42页，共44页。沧州某医院36例重症病例共采集104份标本,同时采用RT-PCR及实时荧光RT-PCR进行EV7I和CoxA16病毒核酸检测,两种方法结果一致,其中咽拭子36份,35份检出EV71,检出率为97.2%,疱疹液32份,全部检出EV71,脑脊液36份,只有1份检出EV71,检出率为2.8%。所有标本CoxA16均未检出第43页，共44页。及早进行手足口病原学检测及早进行手足口病原学检测早期控制重症病例早期控制重症病例减少重症感染的死亡减少重症感染的死亡避免医院内感染避免医院内感染降低社区的新发感染病例降低社区的新发感染病例第44页，共44页。
