1、HLAHPA血型系统第1页，共109页。位置:第号染色体的短臂上（6p21.3）;HLA是一种免疫源型很强的同种抗原，具有极为复杂的多态型；是一种免疫源型很强的同种抗原，具有极为复杂的多态型；根据HLA的结构和分布特征,分为HLA-I、II、III三个区域 HLA I类class I:A、B、C,经典HLA基因 E、F、G、MIC；非经典HLA基因 HLA II类class II:DR、DQ、DP 经典HLA基因 DM、DN、DO；非经典HLA基因 TAP、LMP：抗原提呈加工相关蛋白基因 HLA-III类基因：补体系统（有争议）21-羟化酶、热休克蛋白、肿瘤坏死因子 HLA位点目前有A、B、
2、C、E、F、G、DR、DQ、DP、DO、DM、TAP1、TAP2、MICA、MICB 第2页，共109页。具有临床意义的 HLA 基因有A、B、C、DR、DQ、DP 等位点（Loci），每一个体的每个位点可以是纯合子,也可以是杂合子。如为杂合子,便表达两个抗原 如为纯合子，或其中一个等位基因为“空白(blank)”（该基因的产物尚不清楚或者尚未发现相应的特异性抗血清,无法检定),则只表达1个抗原。例如：HLA-A*02xx，blank；B*13xx，15xx（75）；Cw*05xx，07xx；DRB1*04xx，03xx（17）；与输血、移植急性排异反应有密切关联.第3页，共109页。等位基因
3、(alleles)：位于同源染色体对应位置的一对基因。复等位基因(multiple alleles)：在群体中位于同一基因位点而具有不同编码特性的基因系列。是群体的基因概念。共显性表达(co-dominant)每一对等位基因位点的两个基因均为显性基因，其编码分子可同时表达于细胞 膜表面。第4页，共109页。符合孟德尔遗传法则：分离率；以单倍型为单位自由组合率、连锁与互换第5页，共109页。命名 组织分布和表达 功能及其特异性免疫应答作用 I类 所有有核细胞表面所有有核细胞表面 识别和递呈内源性抗原肽,HLA-A,B,C 包括血小板表面 与其受体CD8分子结合 约束CTL效应功能。II类 B细胞
4、，APC，激 结合和递呈外源性抗原肽 HLA-DR,活的T细胞 与其受体CD4分子结合,DQ,DP 约束Th细胞的识别功能;异体HLA分子与排异反 应有关。第6页，共109页。参与T细胞受体定向分化成熟 参与抗原提呈 调节NK细胞活性。怀孕：保护胎儿免受母体T、NK细胞攻击。第7页，共109页。红细胞抗原系统：红细胞、血小板表面 白细胞抗原系统：淋巴细胞、血小板等有核细胞表面 粒细胞抗原系统：中性粒细胞 血小板抗原系统：血小板第8页，共109页。第9页，共109页。供者的HLA分子作为免疫原，启动受者的免疫防御机制，产生HLA抗体，并诱导产生针对该分子的CTL；供者的免疫活性细胞在受者体内被诱
5、导增殖分化，产生针对受者的免疫应答。第10页，共109页。1、供者抗原+HLA-DR类分子被受者T细胞受体,CD4分子识别,HLA-DR类分子与供者部分相同,引起同种异体免疫下调,引起IL-10,通过作用于树突状细胞,引起免疫耐受2、供者血液中的非职业性APC细胞，诱导受者转化成TH2状态，与自身抗体生成有关，参与免疫抑制、免疫耐受3、输入的血内有可溶性HLA分子、FAS-L分子等，封闭了T细胞第11页，共109页。输血反应同种异体输血术后感染输血相关急性肺损害输血相关移植物抗宿主病血小板输注无效输血后紫癜慢性良性粒细胞减少症第12页，共109页。新生儿同种异体血小板减少症（发病机理与血小板输
6、注无效基本类似只是免疫途径不同：怀孕代替输血）新生儿同种异体粒细胞减少症（粒细胞抗原导致粒细胞抗体产生）第13页，共109页。外周血干细胞移植 脐带血干细胞移植 骨髓干细胞移植第14页，共109页。供受者间HLA相配程度越高，GVHD发生率越低，长期存活率越高 目前认为供受者必须相配的基因位点：以A、B、DR为主,但不能忽略：C、DQ、DP第15页，共109页。HLA-类不配合要比HLA-类不配合产生更严重的GVHD HLA-I类不配合要比HLA-II类不配合容易产生植入不种活（failure of engraft)第16页，共109页。移植类型 骨髓移植(外周血干细胞移植)脐带血移植 实体器
7、官移植 肝移植 角膜移植HLA配型要求 低 无 无（除非角膜有新生血管）第17页，共109页。l 血清学分型技术血清学分型技术l 细胞学分型技术细胞学分型技术l HLAHLA的的DNADNA分型技术分型技术 传统的人类白细胞抗原分型方法主要是血清学和细胞学方法，分型准确性较差。随着PCR技术的广泛应用，人类白细胞抗原基因分型方法得到了迅速的发展。序列特异性引物、序列特异性寡核苷酸探针、直接测序、基因芯片等各具特点的人类白细胞抗原分型技术不断出现，使人类白细胞抗原的分型更加准确、精细、简便、实用，为临床推广应用打下了基础。各种人类白细胞抗原基因分型方法各有优势，不能相互替代，这也是由人类自细胞抗
8、原系统的高度多态性和复杂性所决定的，根据不同的用途可选择相应的方法。第18页，共109页。l 抗体筛选：采用微量淋巴细胞毒试验，用新鲜、冰抗体筛选：采用微量淋巴细胞毒试验，用新鲜、冰冻或培养的混合淋巴细胞、冻或培养的混合淋巴细胞、T T淋巴细胞筛选淋巴细胞筛选HLA-HLA-类类抗体，用抗体，用B B淋巴细胞筛选淋巴细胞筛选类抗体，凡有阳性反应的类抗体，凡有阳性反应的血清便留下来进一步作抗体特异性鉴定血清便留下来进一步作抗体特异性鉴定.第19页，共109页。l 抗体鉴定：鉴定细胞为已知抗体鉴定：鉴定细胞为已知HLAHLA特异性的淋巴细胞，特异性的淋巴细胞，被检血清分别与每份已知被检血清分别与每
9、份已知HLAHLA特异性的淋巴细胞试验；特异性的淋巴细胞试验；l 交叉淋巴细胞毒试验：以受者血清加供者淋巴细胞，交叉淋巴细胞毒试验：以受者血清加供者淋巴细胞，供者血清加受者淋巴细胞作微量淋巴细胞毒试验，供者血清加受者淋巴细胞作微量淋巴细胞毒试验，本试验主要用于骨髓移植或肾移植配型，也用于输本试验主要用于骨髓移植或肾移植配型，也用于输注血小板配型。注血小板配型。第20页，共109页。第21页，共109页。l血小板相关抗原血小板相关抗原 :是与其它细胞表面或组织共是与其它细胞表面或组织共有的抗原有的抗原 ,主要与红细胞的主要与红细胞的ABOABO血型系统以及人类白血型系统以及人类白细胞抗原（细胞抗
10、原（HLAHLA）有关。如）有关。如ABHABH，LewisLewis，I I，P P及及HLA-HLA-类抗原等类抗原等 l血小板特异性抗原血小板特异性抗原:是由血小板特有的抗原决定簇是由血小板特有的抗原决定簇组成，表现血小板独特的遗传多态性。组成，表现血小板独特的遗传多态性。第22页，共109页。lABOABO系统血型抗原系统血型抗原:血小板表面存在红细胞血小板表面存在红细胞ABOABO系统的系统的A A抗原和抗原和B B抗原，抗原，血小板上没有血小板上没有RhDRhD抗原，现已证明抗原，现已证明ABOABO型不合的血小板型不合的血小板输注，血小板寿命将缩短，因此，应选择输注，血小板寿命将
11、缩短，因此，应选择ABOABO同型血同型血小板输血。小板输血。第23页，共109页。lHLAHLA血型抗原：血型抗原：血小板膜上存在血小板膜上存在HLA-AHLA-A和和B B位点的抗原，尚未发位点的抗原，尚未发现有现有HLA-DRHLA-DR、DPDP、DQDQ等位点的抗原。应用氯喹或用等位点的抗原。应用氯喹或用酸溶液在酸溶液在0 0处理血小板，能够除去血小板表面处理血小板，能够除去血小板表面HLAHLA抗抗原，这为应用输注酸处理后血小板治疗血小板输注无原，这为应用输注酸处理后血小板治疗血小板输注无效性患者提供了重要依据。效性患者提供了重要依据。第24页，共109页。lHPAHPA抗原抗原（
12、human platelet antigenhuman platelet antigen，HPAHPA）：）：血小板特异性抗原是通过相应抗体的检出而发现血小板特异性抗原是通过相应抗体的检出而发现的的 第25页，共109页。是以是以HPAHPA为字头为字头,然后连接数字表示。在由然后连接数字表示。在由2 2个对个对偶抗原组成的遗传系统中偶抗原组成的遗传系统中,对偶基因分别用英文小写对偶基因分别用英文小写字母字母a a和和b b表示。如果某血小板抗原的对偶抗原尚未被表示。如果某血小板抗原的对偶抗原尚未被发现发现,将给予暂时命名将给予暂时命名,在等位基因数字后加后缀在等位基因数字后加后缀w w表表示
13、。只有在示。只有在2 2个对偶抗原全被检测出来后个对偶抗原全被检测出来后,才能被称为才能被称为系统。系统。第26页，共109页。系统系统 国际命名国际命名 曾用名曾用名 发现年代发现年代 糖蛋白糖蛋白 CDCD HPA-1 HPA-1a Zwa,PIA1 1959 GP a CD61 HPA-1 HPA-1a Zwa,PIA1 1959 GP a CD61 HPA-1b Zwb,PIA2 1961 HPA-1b Zwb,PIA2 1961 HPA-2 HPA-2a Kob 1961 GP b?CD42b HPA-2 HPA-2a Kob 1961 GP b?CD42b HPA-2b Koa,S
14、iba 1965 HPA-2b Koa,Siba 1965 HPA-3 HPA-3a Baka,LeKa 1980 GP b CD41 HPA-3 HPA-3a Baka,LeKa 1980 GP b CD41 HPA-3b Bakb 1988 HPA-3b Bakb 1988 HPA-4 HPA-4a Yukb,Pena 1985 GP a CD61 HPA-4 HPA-4a Yukb,Pena 1985 GP a CD61 HPA-4b Yuka,Pena 1986 HPA-4b Yuka,Pena 1986 HPA-5 HPA-5a Brb,Zavb 1998 GP a CD49b HP
15、A-5 HPA-5a Brb,Zavb 1998 GP a CD49b HPA-5b Bra,Zava,Hca 1989 HPA-5b Bra,Zava,Hca 1989 HPA-6bw Caa,Tua 1993 GP a CD61 HPA-6bw Caa,Tua 1993 GP a CD61 HPA-7bw Moa 1993 GP a CD61 HPA-7bw Moa 1993 GP a CD61 HPA-8bw Sra 1990 GP a CD61 HPA-8bw Sra 1990 GP a CD61 HPA-9bw Maxa 1995 GP b CD41 HPA-9bw Maxa 199
16、5 GP b CD41 HPA-10bw Laa 1997 GP a CD61 HPA-10bw Laa 1997 GP a CD61 HPA-11bw Groa 1994 GP a CD61 HPA-11bw Groa 1994 GP a CD61 HPA-12bw Iya 1995 GP b?CD42c HPA-12bw Iya 1995 GP b?CD42c HPA-13bw Sit a 1999 GP a CD49b HPA-13bw Sit a 1999 GP a CD49b HPA-14bw Oea 2002 GP a CD61 HPA-14bw Oea 2002 GP a CD6
17、1 HPA-15 HPA-15a Govb 1990 CD109 CD109 HPA-15 HPA-15a Govb 1990 CD109 CD109 HPA-15b Gova 1995 HPA-15b Gova 1995 HPA-16bw Duva 2002 GP a CD61 HPA-16bw Duva 2002 GP a CD61 Vaa 1992 GP b/a Vaa 1992 GP b/a Moua 1998?Moua 1998?第27页，共109页。自身抗体同种抗体抗原第28页，共109页。同种异体抗体同种异体抗体 主要针对主要针对HLA抗原、抗原、HPA抗原抗原 自身抗体自身抗体
18、 HPA抗原抗原第29页，共109页。l产生机理产生机理:机体对血小板表面或相关抗原免疫机体对血小板表面或相关抗原免疫l临床分类：临床分类：血循环里的游离抗体结合于血小板上的血循环里的游离抗体结合于血小板上的抗体抗体(PAIgG)(PAIgG)l血型学分类：血型学分类：血小板同种抗体，自身抗体血小板同种抗体，自身抗体 见于：血小板输注治疗无效；同种免疫血小板见于：血小板输注治疗无效；同种免疫血小板减少症；自身免疫血小板减少症；药物，病毒，减少症；自身免疫血小板减少症；药物，病毒，细菌引起的血小板减少症。细菌引起的血小板减少症。第30页，共109页。血小板抗体阳性与输血次数成正比，输血次数血小板
19、抗体阳性与输血次数成正比，输血次数在在1010次以上，抗体阳性率高于次以上，抗体阳性率高于50%50%第31页，共109页。血小板输血近十余年来有了长足的发展，输血量显著增加，原因：临床医师对血小板输血适应症，充分认识 化学疗法，免疫抑制疗法 器官移植技术的发展 成份制剂质量(分离法，浓缩法提高)的保证 血小板单采(血液成份分离机)术的普遍应用第32页，共109页。益处：益处：减少微小出血的发病率减少微小出血的发病率 降低大量出血的发病率降低大量出血的发病率/死亡率死亡率 风险：风险：同种异体免疫反应同种异体免疫反应 输血感染输血感染 过敏反应过敏反应 输血相关的移植物抗宿主病输血相关的移植物
20、抗宿主病（transfusion-associated graft-versus-host disease，TA-GVHD）第33页，共109页。血小板减少机制产生不足破坏亢进抗体消耗脾脏储存量增大 血小板功能异常先天性血小板功能异常后天性血小板功能异常第34页，共109页。白血病 再障特发性血小板减少性紫癜症(ITP)弥漫性血管内溶血(DIC)癌症肿瘤病人作化疗放疗法时 需要大量输血的血小板减少症 脾肿大导致血小板减少症(血小板储存量增加)血小板减少症，外科手术前血小板输血 血小板功能异常 先天性(血小板无力症)后天性(尿毒症，阿斯匹林服用）第35页，共109页。血栓性血小板减少性紫癜血栓性
21、血小板减少性紫癜(thrombotic thrombocytopenic purpura,TTP)肝素诱导血小板减少症肝素诱导血小板减少症(heparin-induced thrombocytopenia，HIT)第36页，共109页。衡量输血有效性的最重要的指标是 临床效果临床效果第37页，共109页。应当通过测量输血后血小板计数的增加来评估的效果。根据病人的大小和血小板输注的多少，有多个公式可以计算血小板计数的增加值。第38页，共109页。第39页，共109页。是指多次输血小板均未取得满意效果。有些病人可能有一次输血小板效果不好，而以后几次效果不错。只有在2次及2次以上输血小板效果都不好，
22、才能诊断为血小板输注无效。第40页，共109页。非免疫因素非免疫因素血小板的质量血小板的质量发热感染发热感染弥漫性血管内凝血弥漫性血管内凝血(DIC)(DIC)循环的免疫复合物循环的免疫复合物骨髓移植骨髓移植脾肿大脾肿大与药物相关的抗体与药物相关的抗体自身抗体自身抗体同种免疫因素红细胞相关抗体HLA抗体(占7080%)血小板特异性抗体 (HPA抗体)第41页，共109页。血小板的质量发热感染 发热感染血小板输注疗效比预期减少20%40%；感染期，血小板暴露隐抗原，吸附IgG抗体；败血症或感染病人；血小板表面抗体上升弥漫性血管内凝血(DIC)：凝血功能异常被激活，血小板消耗大量上升；感染、败血症
23、、恶性肿瘤。循环的免疫复合物：感染和免疫介导疾病的病人，循环的免疫复合物数量上升，血小板数量下降，可能的原因：循环的免疫复合物吸附于血小板的Fc-II受体，通过网状内皮系统清除。骨髓移植：自体或异体移植可能导致血小板破坏增加；移植造血细胞恢复期，可发生类似免疫个体发生自身非自身免疫识别的暂时紊乱。这种免疫失衡导致血小板自身抗体上升。急慢性GVHD和巨细胞病毒感染增加PAIgG。放疗、化疗药物、生长因子、免疫调节药物治疗GVHD可助长血小板消耗的血管病。脾肿大(1520%)与药物相关的抗体：(某些抗菌素和抗真菌药物)青霉素、两性霉素B、万古霉素药物抗体实验阳性-提示可能药物抗体实验阴性-不能确诊
24、自身抗体：白血病、骨髓移植、巨细胞病毒第42页，共109页。1、HLA同种免疫反应，占免疫因素造成的80%以上。特别在有妊娠史的女性中常见，其发生率因下列情况而异：输注血液成份的类型：病人的基本情况；妊娠史；输血史。第43页，共109页。2、HPA（人类血小板抗原）同种免疫反应；3、ABO血型不合（红细胞的A和B抗原在血小板上也表达）；4、血小板自身抗体；5、药物相关的血小板抗体第44页，共109页。l区别区别异体免疫异体免疫 输入的血小板很快破坏，输注后输入的血小板很快破坏，输注后1 1小时和小时和2424小时均不见计数增高小时均不见计数增高其它其它 输注后输注后1 1小时血小板计数增高，但
25、小时血小板计数增高，但2424小时计小时计数不增高或受影响数不增高或受影响第45页，共109页。如果发生血小板输注无效，应当对临床因素做评估，这些因素可能与非免疫性血小板损耗有关。如果没有发现明显的临床原因，就要怀疑可能是免疫机制起作用，并做血小板抗体（HLA、HPA等抗体）分析。但在ABO不同的造血干细胞移植病人中，还要考虑ABO血型的影响因素。第46页，共109页。判断指标：判断指标：输注后血小板回收百分率输注后血小板回收百分率(Percent platelet(Percent platelet recovery,PPR)recovery,PPR)血小板纠正计数增加指数（血小板纠正计数增加
26、指数（Corrected count Corrected count incrementincrement，CCICCI）第47页，共109页。第48页，共109页。选择HLA匹配的供者（要建立血小板（HLA）供者库）；HLA相合分级HLA配合级别 解释A A、B位点四个抗原完全一致B A、B位点2-3个抗原一致，余为空白位点C A、B位点2-3个抗原一致，余为交叉反应性位点D A、B位点1个抗原一致E A、B位点4个抗原完全不一致研究表明，HLA相合C级以上，CDC试验为阴性，血小板输注效果显著提高。Schitler等报道，在一个 2470人的供者库中，平均每一患者可在其中找到 3个A级、9
27、个B级、40个C级配合的供者。第49页，共109页。交叉反应组相容抗原特异性A01CA1、A3、A11、A29、A30、A31、A36、A80A10CA10、A11、A19、A25、A26、A32、A33、A34、A43、A66、A74A02CA2、A9、A23、A24、A28、A68、A69、A203、A210、A2403、B17、B57、B58B05CB5、B18、B35、B51、B52、B53、B78、B5102、B5103B07CB7、B8、B13、B22、B27、B40、B41、B42、B47、B48、B54、B55、B56、B59、B60、B61、B67、B81、B8201、B70
28、3B08CB8、B14、B16、B18、B38、B39、B59、B64、B65、B67、B3901、B3902B12CB12、B1、B21、B37、B40、B41、B44、B45、B47、B49、B50、B60、B61、B4005B21CB5、B15、B17、B21、B35、B46、B49、B50、B51、B52、B53、B57、B58、B62、B63、B70、B71、B72、B73、B75、B76、B77、B78、B4005、B5102、B5103Bw4A9，A23，A24，A25，A32，B5，B13，B17，B27，B37，B38，B44，B47，B49，B51，B52，B53，B57，
29、B58，B59，B63，B77，A2403，B5102，B5103Bw6B7，B8，B14，B18，B22，B35，B39，B40，B41，B42，B45，B48，B50，B54，B55，B56，B60，B61，B62，B64，B65，B67，B70，B71，B72，B73，B75，B76，B78，B81，B8201，B703，B3901，B3902，B4005第50页，共109页。所有这些方法对于选择匹配的供者同样有效。遗憾的是，即便使用这些方法选择供者，也会有20 30的被选择者提供的血小板，在输注后无效。这部分无效反应可能与下列因素相关：在免疫因素中可能同时存在非免疫因素；药物或自身抗体
30、影响；由于检测系统本身原因使得有关抗体检测错误。即使是连续的血小板输注，患者自身抗体也会随着时间推移而丧失，因此，周期性的评估抗体情况可能会改善部分患者血小板输注的疗效。第51页，共109页。选择HPA匹配的供者（要建立血小板（HPA）供者库）；鉴别HPA特异性抗体，选择抗原匹配的单采供者；进行血小板交叉配型试验选择匹配的血小板第52页，共109页。选择HLA+HPA匹配的供者（要建立血小板（HLA+HPA）供者库）；鉴别HLA、HPA特异性抗体，选择抗原匹配的单采供者；进行血小板交叉配型试验选择匹配的血小板第53页，共109页。最好输注最好输注ABOABO血型配合的血小板；血型配合的血小板；
31、RhRh血型的选择：血型的选择：对对D D阴性的患者，最好要阴性的患者，最好要避免用避免用D D阳性献血者的浓缩血小板。阳性献血者的浓缩血小板。第54页，共109页。第I 期：从病人（受者）准备接受异体造血前躯细胞移植开始 第II期：从骨髓摧毁性治疗开始，直到对于输红细胞：直接抗球蛋白试验阴性且对供者的红细胞抗体消失；对于输血浆：受者红细胞消失（即红细胞ABO细胞分型与供者一致）；第III期：病人的ABO红细胞分型及血浆分型与供者一致。第55页，共109页。受者供者不合型第I期第II期第III期所有成分红细胞血小板首选血小板次选血浆所有成分AO次要受者OAAB；B；OA；AB供者BO次要受者O
32、BAB；A；OB；AB供者ABO次要受者OABA；B；OAB供者ABA次要受者A，OABA；B；OAB供者ABB次要受者B，OABB；A；OAB供者OA主要受者OAAB；B；OA；AB供者OB主要受者OBAB；A；OB；AB供者OAB主要受者OABA；B；OAB供者AAB主要受者A，OABA；B；OAB供者BAB主要受者B，OABB；A；OAB供者AB主要及次要受者OABA；B；OAB供者BA主要及次要受者OABB；A；OAB供者第56页，共109页。仅有2个因素提高血小板的反应：脾切除和给予ABO匹配的血小板。相反，降低血小板反应的因素由重到轻依次为：-患者体内产生淋巴细胞毒素抗体的男性患者
33、和有2次及以上妊娠史的女性患者；-巨脾；-接受肝素治疗；-出血；-发热；-弥漫性血管内凝血(DIC)。由于已知血小板数量和血小板存活率之间的关系，因此这些减少血小板增量的因素通常也降低血小板存活率，同时这些不利的因素也导致血小板无效输注。对于接受造血干细胞移植的患者，影响血小板输注效果的不利因素还包括：-血管闭塞件疾病(VOD)，-移植物抗宿主病(GVHD)，-高胆红素水平，-全身照射(TBI)，-血清中高浓度的他克莫司或环胞霉素。第57页，共109页。无论造成无效的原因是免疫性的或非免疫性的，总是会有一部分患者在最大限度的消除了免疫和非免疫因素影响后仍然是无效输注。对这部分患者如果存在致命性
34、大出血，以下几种方法可能会有帮助：给予小量、多次血小板输注(如每隔48 h输34个血小板浓缩物)，这些输注虽然不能提高输注后患者血小板数量，但是可能有助于维持血管壁的完整性；静脉注射免疫球蛋白可能会短时间内提高输血后血小板增量；纤溶酶原抑制物可能有助于稳定正在形成中的凝血块；重组的凝血因子a或许能控制部分患者的出血。第58页，共109页。A血小板输注无效发生在输后1小时(CCI7500)选择新鲜的ABO同型的血小板评估输后1小时的血小板增加率1.确定导致无效的因素(同种免疫、非同种免疫、医源性)B输注同型的血小板1小时后无效(CCI7500)检测血小板同种抗体C若存在血小板同种抗体 选择血小板
35、血型配合型的血小板输注D若无同种抗体？自身抗体？IVIG 药物？是否可以停药，还其他类型药物 危重病人？?第59页，共109页。l 应该输注应该输注ABOABO相合的血小板，以防止因相合的血小板，以防止因ABOABO抗体而引起的抗体而引起的输注无效。输注无效。l 对于一些因血小板消耗增加而致的输注无效对于一些因血小板消耗增加而致的输注无效,缩短输注缩短输注时间比增加输注量更重要。时间比增加输注量更重要。l 对于脾肿大，则应以增加输注量为主。对于脾肿大，则应以增加输注量为主。l 如果存在自身抗体，用激素、免疫抑制剂或如果存在自身抗体，用激素、免疫抑制剂或IVIgIVIg治疗，有治疗，有时可有效。
36、时可有效。第60页，共109页。l 原因不明的原因不明的PTRPTR，往往应考虑药物性抗体。停用某种药物，往往应考虑药物性抗体。停用某种药物或换药是首选。或换药是首选。l 对存在对存在HLA HLA 抗体和血小板特异性抗体的患者抗体和血小板特异性抗体的患者,应进应进行行HLAHLA配型或血小板交叉配型。临床试验表明配型或血小板交叉配型。临床试验表明,输输注注ABO ABO 和血小板交叉配型相合的血小板可减少和血小板交叉配型相合的血小板可减少PTR;PTR;通过血小板交叉配型选用相合或同型的血小板可使通过血小板交叉配型选用相合或同型的血小板可使大多数含大多数含HLA HLA 抗体或抗体或HPA
37、HPA 抗体者临床疗效显著。抗体者临床疗效显著。第61页，共109页。l 有研究报导给血小板输注无效患者输注解离有研究报导给血小板输注无效患者输注解离HLA HLA 抗原的血抗原的血小板小板,即用氯喹或枸橼酸洗脱血小板膜上的即用氯喹或枸橼酸洗脱血小板膜上的HLAHLA抗原抗原,但本但本方法在处理过程中血小板的功能会受损。另外方法在处理过程中血小板的功能会受损。另外,HLA,HLA解离血解离血小板的临床效果尚需进一步观察。小板的临床效果尚需进一步观察。l 因血小板制剂中含有大量白细胞是导致免疫性血小板输注因血小板制剂中含有大量白细胞是导致免疫性血小板输注无效的主要原因无效的主要原因,因此去除血小
38、板制剂中的白细胞因此去除血小板制剂中的白细胞,使之降使之降至至5510106 6,可有效地预防或减少输注无效的发生可有效地预防或减少输注无效的发生.第62页，共109页。l 通过血浆置换去除或降低病人血浆中的同种抗体或免疫复合物有一定通过血浆置换去除或降低病人血浆中的同种抗体或免疫复合物有一定效果。效果。l 利用放射性同位素产生的利用放射性同位素产生的r r射线照射血小板，破坏其有免疫活性的射线照射血小板，破坏其有免疫活性的淋巴细胞和其他抗原呈递细胞（淋巴细胞和其他抗原呈递细胞（APCsAPCs）,通过控制射线剂量抑制细通过控制射线剂量抑制细胞抗原性而不影响血小板功能，从而大大降低同种免疫和输
39、血相胞抗原性而不影响血小板功能，从而大大降低同种免疫和输血相关移植物抗宿主病（关移植物抗宿主病（TA-GVHD).TA-GVHD).若将白细胞过滤和射线结合起来，若将白细胞过滤和射线结合起来，可预防绝大多数因血小板输注而引起的同种免疫可预防绝大多数因血小板输注而引起的同种免疫第63页，共109页。综上所述：1、临床医生要严格掌握好血小板输注的指征；2、在输注前，要详细了解病人的临床表现和免疫史；3、在发现问题时，最好是了解清楚是否存在免疫因素或非免疫因素，还是两者同时存在。4、在发现免疫因素时，最好首先鉴定抗体种类和其特异性，从而选择相匹配的供者提供条件。第64页，共109页。输血后紫癜输血后
40、紫癜(post-transfusion purpura,PTPpost-transfusion purpura,PTP)：是：是多次输血后产生的血小板同种抗体对随后输入的血小板多次输血后产生的血小板同种抗体对随后输入的血小板产生免疫反应而导致的一种血小板减少症。主要表现为产生免疫反应而导致的一种血小板减少症。主要表现为血小板减少及相应的出血症状，症状多出现在输血后一血小板减少及相应的出血症状，症状多出现在输血后一周。中年妇女多见，患者既往有多次输血史或妊娠史。周。中年妇女多见，患者既往有多次输血史或妊娠史。第65页，共109页。l病因：病因：特异性血小板同种抗体，形成血小板抗特异性血小板同种抗
41、体，形成血小板抗原抗体复合物，破坏血小板原抗体复合物，破坏血小板l症状：症状：全身紫癜、黏膜出血、发热反应，血小板计全身紫癜、黏膜出血、发热反应，血小板计数下降。重症患者可出现颅内出血及大出血而休克死数下降。重症患者可出现颅内出血及大出血而休克死亡，死亡率达亡，死亡率达10%10%。第66页，共109页。l诊断：诊断：PTPPTP患者一般有妊娠史或输血史，血小板计数常患者一般有妊娠史或输血史，血小板计数常低于低于101010109 9/L/L，血小板生成良好，血小板功能异，血小板生成良好，血小板功能异常，在患者血清中可检测到抗常，在患者血清中可检测到抗HPA-1aHPA-1a抗体以及其抗体以及
42、其他血小板特异性抗体，此外还可检测到他血小板特异性抗体，此外还可检测到HLAHLA抗体或抗体或淋巴细胞毒抗体淋巴细胞毒抗体第67页，共109页。l治疗：治疗：PTPPTP多为自限性疾病，由此而引起血小板减少的出多为自限性疾病，由此而引起血小板减少的出血持续血持续2-352-35天，大多在天，大多在2 2周后开始恢复，周后开始恢复，2 2个月内血小板个月内血小板数恢复正常，但当数恢复正常，但当PTPPTP患者出血症状比较严重时，可采患者出血症状比较严重时，可采取以下治疗措施。取以下治疗措施。l血浆置换血浆置换l静脉注射丙种球蛋白静脉注射丙种球蛋白l糖皮质激素糖皮质激素l血小板输注血小板输注第68
43、页，共109页。新生儿同种免疫血小板减少性紫癜（新生儿同种免疫血小板减少性紫癜（newborn newborn alloimmune thrombocytopenic purpura,alloimmune thrombocytopenic purpura,NAITP NAITP）:母婴之母婴之间的间的HPAHPA不合可导致母体发生免疫反应，最终破坏胎儿不合可导致母体发生免疫反应，最终破坏胎儿或新生儿的血小板，产生不同程度的临床并发症。最或新生儿的血小板，产生不同程度的临床并发症。最严重的并发症是颅内出血，可造成不可逆神经损伤甚严重的并发症是颅内出血，可造成不可逆神经损伤甚至死亡至死亡第69页，
44、共109页。l发病机制：发病机制：HPAHPA阳性的胎儿血小板通过胎盘进入阳性的胎儿血小板通过胎盘进入HPAHPA阴性的母阴性的母体并刺激母体的免疫系统，导致母体产生抗胎儿体并刺激母体的免疫系统，导致母体产生抗胎儿HPAHPA抗体抗体,IgG,IgG型抗体通过胎盘进入血液循环并与血小板结型抗体通过胎盘进入血液循环并与血小板结合，经内皮吞噬系统破坏血小板致使其数量减少，产合，经内皮吞噬系统破坏血小板致使其数量减少，产生临床并发症或后遗症。新生儿同种免疫血小板减少生临床并发症或后遗症。新生儿同种免疫血小板减少性紫癜大多由于血小板特异性抗原性紫癜大多由于血小板特异性抗原HPAHPA1a1a（PLAP
45、LA1 1）引）引起，在白种人群中更突出。起，在白种人群中更突出。第70页，共109页。l 症状：内脏和中枢神经系统出血，脑水肿，婴儿出生时症状：内脏和中枢神经系统出血，脑水肿，婴儿出生时(12(122424小时小时)有严重广泛的紫斑；有时出生有严重广泛的紫斑；有时出生2 2、3 3天后才出现血小板天后才出现血小板减少症状减少症状l 诊断：母体血小板抗体检测，抗原检定；诊断：母体血小板抗体检测，抗原检定；患儿血小板抗体患儿血小板抗体(表面、游离表面、游离)l 治疗：输血小板治疗：输血小板(与母体中同种抗体无反应的血小板与母体中同种抗体无反应的血小板)换血治疗换血治疗 血浆置换血浆置换l 预后：
46、死亡率预后：死亡率13%13%第71页，共109页。特发性血小板减少性紫癜（特发性血小板减少性紫癜（idiopathic idiopathic thrombocytopenic purpura,ITPthrombocytopenic purpura,ITP）:是一种由是一种由于血小板自身免疫作用导致血小板抗体增多，使于血小板自身免疫作用导致血小板抗体增多，使血小板破坏加速而引起的出血性疾病，故也称免血小板破坏加速而引起的出血性疾病，故也称免疫性血小板减少性紫癜（疫性血小板减少性紫癜（immunologic immunologic thrombocytopenic purpura,ITPthro
47、mbocytopenic purpura,ITP）第72页，共109页。l 这种抗血小板自身抗体可与血小板上的相关抗原结这种抗血小板自身抗体可与血小板上的相关抗原结合，成为血小板相关免疫球蛋白（合，成为血小板相关免疫球蛋白（PAIgGPAIgG），也可游），也可游离于血清中，多数患者中离于血清中，多数患者中PAIgGPAIgG升高的水平与血小板升高的水平与血小板减少的程度有关。减少的程度有关。第73页，共109页。l 治疗治疗（1 1）血小板输注常无效，且可导致输血后紫癜等输血）血小板输注常无效，且可导致输血后紫癜等输血反应；反应；（2 2）皮质激素等免疫抑制剂脾切除术主要治）皮质激素等免疫抑
48、制剂脾切除术主要治疗方法；疗方法；（3 3）血浆置换）血浆置换（4 4）大剂量静脉注射免疫球蛋白）大剂量静脉注射免疫球蛋白第74页，共109页。第75页，共109页。l基因分型技术基因分型技术（1 1）多聚酶链反应）多聚酶链反应-序列特异性引物方法（序列特异性引物方法（PCR-SSPPCR-SSP）：）：（2 2）聚合酶链反应）聚合酶链反应-限制性片段长度多态性分析方法（限制性片段长度多态性分析方法（PCR-RFLPPCR-RFLP）：）：（3 3）等位基因特异性寡核甘酸点杂交方法（）等位基因特异性寡核甘酸点杂交方法（PCR-ASOPCR-ASO）：）：（4 4）聚合酶链反应）聚合酶链反应-单
49、链构象多态性方法（单链构象多态性方法（PCR-SSCPPCR-SSCP）：）：（5 5）基因芯片技术：）基因芯片技术：第76页，共109页。l分类分类 一类主要是针对人类组织相容性抗原一类主要是针对人类组织相容性抗原(HLA)(HLA)类抗原的抗体类抗原的抗体,即血小板表面相关抗体即血小板表面相关抗体(PAIgG)(PAIgG)一类是针对一类是针对GPGP抗原的血小板特异性抗体抗原的血小板特异性抗体(PBIgG)(PBIgG)第77页，共109页。阳性反应阴性反应洗涤静置4小时或离心抗体抗原第78页，共109页。第79页，共109页。l 血小板抗体检测方法血小板抗体检测方法（1 1）简易致敏红
50、细胞血小板血清学实验）简易致敏红细胞血小板血清学实验(SEPSA)(SEPSA)（2 2）酶联免疫吸附竞争法）酶联免疫吸附竞争法 （3 3）血小板抗原单克隆抗体特异性固相化）血小板抗原单克隆抗体特异性固相化(MAIPA)(MAIPA)（4 4）免疫细胞化学法）免疫细胞化学法(SABC)(SABC)（5 5）微柱凝胶法：）微柱凝胶法：第80页，共109页。l 评价评价 在上述在上述5 5种方法中，种方法中，SEPSASEPSA、酶联免疫吸附、酶联免疫吸附竞争法、微柱凝胶法检测的是血小板相关抗体竞争法、微柱凝胶法检测的是血小板相关抗体,包括包括血小板特异性抗体和血小板特异性抗体和HLAHLA抗体抗
