血浆脂蛋白代谢紊乱的生物化学检验课件.ppt

1、临床基础检验学技术第一章第一章 血液标本采集与处理血液标本采集与处理临床生物化学检验技术主要内容 一、血浆脂蛋白 二、载脂蛋白 三、脂蛋白受体 四、脂蛋白代谢 五、神经鞘脂代谢 第一节 概述 六、脂蛋白代谢紊乱 七、脂蛋白代谢紊乱与AS 八、高脂蛋白血症的预防和治疗 九、脂蛋白和脂质测定方法学评价 第一节 概述 主要内容 u脂蛋白属于一类微溶于水 的脂类复合有多种存在形式共同的形态特征u核心，不溶于水的TG和CEu表面，覆盖有少量蛋白质和极性的PL、FFA，亲水基因暴露在表面突入周围水相，使脂蛋白颗粒能稳定地分散在水相血浆中血浆脂蛋白 血浆脂蛋白 血浆脂蛋白 一、血浆脂蛋白分类 二、血浆脂蛋白

2、特征 血浆脂蛋白 l总胆固醇酯（TC）l游离胆固醇（FC）l胆固醇酯（EC）l磷脂（PL）l甘油三酯（TG）l游离脂肪酸（FFA）l糖酯等l血浆脂类简称血脂u血浆脂类包括 血浆脂蛋白 血浆脂蛋白 l外源性 食物脂类l内源性 肝合成的脂类及脂肪组织l血浆脂质总量 4.07.0g/Lu血浆脂类包括 血浆脂蛋白 血浆脂蛋白 血浆脂蛋白 HDL HDL LDL LDL VLDL VLDL LpLp（a a）临床通常测定血清脂蛋白胆固醇、甘油三酯或载脂蛋白来反映整个脂蛋白情况 游离胆固醇血浆脂蛋白 高密度脂蛋白极低密度脂蛋白低密度脂蛋白磷脂血浆脂蛋白分类 u超速离心法 lCM lVLDL lIDL lL

3、DL lHDL血浆脂蛋白分类 血浆脂蛋白分类 u电泳法lCMlpre-LPl-LP l-LP血浆脂蛋白分类 u 血浆脂蛋白都具有类似的基本结构，呈球状在颗粒表面是极性分子u 蛋白质，磷脂故具有亲水性u 甘油三酯、胆固醇酯藏于其内部,非极性分子u 磷脂的极性部分可与蛋白质结合，非极性部分可与其他脂类结合，作为连接蛋白质和脂类的桥梁，使非水溶性的脂类固系在脂蛋白中血浆脂蛋白特征 血浆脂蛋白特征 人血浆脂蛋白主要特征 CMVLDLIDLLDLHDLLp(a)电泳位置原点前-和前之间-前-主要脂质外源性TG内源性TG内源性TG、CECEPLCE、PL主要载脂蛋白AI，B100B100，B100AI，(

4、a)，B100合成部位小肠粘膜细胞肝细胞血浆血浆肝、肠、血浆肝细胞功 能转运外源性TG转运内源性TG转运内源性TG、CE转运内源性CE逆向转运CE血浆脂蛋白特征 一、载脂蛋白的蛋白组成与特征 二、载脂蛋白基因结构与染色体基因定位 载脂蛋白 载脂蛋白 载脂蛋白的蛋白组成与特征 ApoEApoEApoBApoBApoApo（a a）u除ApoA，B、(a)外，Apo的共同特点是含有三个内含子和四个外显子,内含子插入外显子的位置大致相同，基本上按照生理 功能的不同，将其加以分隔载脂蛋白基因结构与染色体基因定位 载脂蛋白基因结构类同特点 u基因的第一、二、三外显于的核苷酸数量也相差无几,因为第四个外显

5、子核苷酸数量不同而导致各种载脂蛋白基因长度不同 u上述载脂蛋白基因结构相似性，提示可能来源于一个共同的祖先，即ApoCI基因。ApoA与其他载脂蛋白基因结构不同，它只含有三个外显子u 生物进化角度考虑载脂蛋白基因结构与染色体基因定位 载脂蛋白基因结构类同特点 基因定位染色体染色体区段*基因座符号A 11q23-q末端ApoAA1 q23-q23ApoAA11ApoA(a)6Apo(a)B2q24-q23ApoBC19q13.2ApoCC19ApoCC11ApoCD 3ApoDE19q13.2ApoEH 17q23-q末端ApoHJ8p21CL人类几种载脂蛋白基因座 ApoEApoEApoCAp

6、oC ApoCIIApoCII同位于同位于19q319q3形成一个基因簇形成一个基因簇同位于同位于11q211q2 形成一个形成一个基因簇基因簇u 载脂蛋白基因结构的以基因簇形式存在基因中以紧密连锁方式有序地进行排列而成的一组结构基因,或属于同 一 个操纵子,或 不属于同一个操纵子,称为基因簇载脂蛋白基因簇的分布 ApoCApoCApoAApoAApoAApoAApoAApoAu 脂类在血液中以脂蛋白形式进行运送，并可与细胞膜上存在的特异受体相结合，被摄取进入细胞内进行代谢u 迄今为止报道的受体已有很多种，主要有LDL受体、清道夫受体、VLDL受体脂蛋白受体 脂蛋白受体 脂蛋白受体 一、低密度

7、脂蛋白受体 二、极低密度脂蛋白受体 三、清道夫受体 脂蛋白受体 uLDL受体(LDLR)是一种多功能蛋白，由836个氨基 酸残基组成36面体结构蛋白，分子量约115kU,LDLR由五种不同结构域组成 LDL受体对含ApoB100的LDL，含ApoE 的VLDL、-VLDL、VLDL残粒均有高亲和性 低密度脂蛋白受体 LDL受体结构 低密度脂蛋白受体第第l l步步第第2 2步步第第3 3步步第第4 4步步第第5 5步步第第6 6步步第第7 7步步 LDL受体途径示意图 LDLR途径依赖于LDLR介导的细胞膜吞饮作用完成 uLDL与有被小泡与u溶酶体融合后，LDLu经溶酶体酶作用n CECh+FF

8、An TGFFAn ApoBAAuLDL被溶酶体水解形成的游离胆固醇再进入胞质的代谢库，供细胞膜等膜结构利用 LDLR途径依赖于LDLR介导的细胞膜吞饮作用完成 细胞内胆固醇代谢调节的重要作用u 若胞内浓度升高，可能出现抑制HMGCoA还原酶，以减少自身的胆固醇合成抑制LDLR基因表达，减少LDLR 的合成，从而减少LDL的摄取，这种LDLR减少的调节过程称为下调激活内质网ACAT，ChCE，供细胞的需要，经上述的变化，用以控制细胞内胆固醇含量处于正常动态平衡状态 u LDL6570是依赖肝细胞的LDLR清除 LDLR途径依赖于LDLR介导的细胞膜吞饮作用完成 u VLDLR结构与LDLR类似

9、，并非完全相同，与LDLR的比较，分别有55、52、19、32、46的相同性u VLDLR仅对含ApoE的脂蛋白:VLDL、-VLDL和VLDL残粒有高亲和性结合，对LDL低亲和性，广泛分布在代谢活跃心肌，骨骼肌、脂肪组织等细胞极低密度脂蛋白受体 结构特点 uLDLR细胞内胆固醇受负反馈抑制u VLDLR则不受其负反馈抑制，因为VLDL的配体关系，使-VLDL的摄取不受限制 u VLDL小于50的部分转变为LDL，大部分是以VLDL或VLDL残粒的形式被肝摄取u VLDL残粒与肝受体的亲和力比VLDL大很多，被肝清除的速率比VLDL快 u VLDLR在脂肪细胞中多见，与肥胖成因有关生理功能 极

10、低密度脂蛋白受体 u清道夫方受体(SR)分布于胎盘、肝、脾单核吞噬细胞系统SR在单核细胞分化由来的巨噬细胞受体uSR是一个大家族，按分子结构分为六大类nSR-A、-B、-C、-D、-E、-F u目前研究最多的是两大类，即SR-A和SR-BuSR-BI型,C-末端为半胱氨酸的为，有短肽结构的为型 清道夫受体 极低密度脂蛋白受体 uSR-A类清道夫受体(SR-A）有6个结构功能区组成。该受体的I、型均由六个区域部分组成，包括SR-A类清道夫受体 极低密度脂蛋白受体 u清道夫受体配体谱广泛，有n乙酰化或氧化LDLn多聚次黄嘌呤核昔酸，多聚鸟嘌呤核苷酸n多糖如硫酸右旋糖酐、细菌脂多糖(内毒素)n某些磷

11、脂，如丝氨酸磷脂(卵磷脂不是配体)n配体谱的共同特点均为多阴离子化合物清道夫受体配体 极低密度脂蛋白受体 清道夫受体功能 u可能有以下方面 n使细胞泡沫化，促进粥样斑抉的形成n清除细胞外液修饰LDL，有防御功能n具有清除血管过多脂质和病菌毒素等功能极低密度脂蛋白受体 脂及脂蛋白蛋白代谢 u参与脂蛋白代谢主要关键酶有uLPL、HL(HTGL)、LCAT、uHMGCoAaseu特殊蛋白质有uCETP、LRP、MTTP、SREBPsu均参与脂类代谢的多个环节 LCATLCAT HMGCoAaseHMGCoAaseHL(HTGL)HL(HTGL)LPLLPL脂及脂蛋白蛋白代谢 脂及脂蛋白蛋白代谢 一、

12、外源性脂质代谢二、内源性脂质代谢脂及脂蛋白蛋白代谢 u从食物中摄取的u外源性脂质(主要是TG)，在肠内 脂酶水解 FFA、MG 肠吸收进入 细胞内，再重组成TG及PLu新产生的TG、TC、PL、ApoB48、ApoAI构成巨大分子CM，经淋巴管至胸导管进入血液循环外源性脂质代谢 外源性脂质代谢 HDLHDL(ApoC,E)(ApoC,E)CMCM(血液血液)成熟型成熟型CMCM (TG)(TG)LPLLPL TM+FFATM+FFA 被细胞摄取利用或贮存被细胞摄取利用或贮存外源性脂质代谢 外源性脂质代谢 u CM经LPL作用后，剩下的残留物被称为CM残粒(CM remnant)，随血液进入肝脏

13、迅速被代谢CM是食物由来的外源性脂质进入末梢组织的载体外源性脂质代谢 外源性脂质代谢 u肝脏是脂质代谢的主要器官，由内源性TG、ApoB100、C、E在肝脏合成uVLDL释放入血液uVLDL是内源性脂质进入组织的运输载体内源性脂质代谢 VLDL和LDL代谢 u HDL在肝脏和小肠合成属于未成形的HDLn,经LPL作用分解内部TG过程中,获取PL和ApoAu 产生新生HDL，再变成园盘状HDL从末梢组织细胞膜获得FC,经LCAT作用生成CE进入HDL内部形成成熟型HDL3，尔后接受细胞膜FC生成的CE进入内部，变成富含CE的球型 HDL2，一部分经肝受体摄取 HDL逆向转运代谢 uHDL2在CE

14、TP介导下，与VLDL、LDL进行CE交换，同时也转运TG，以VLDL、LDL形式经肝脏摄取最终使末梢组织的 FC输送到肝脏 (胆固醇逆转运)HDL代谢 HDL逆向转运代谢 神经鞘脂代谢 一、磷脂概述 二、神经鞘脂代谢 神经鞘脂代谢 u 磷脂是含有磷酸的脂类按组分不同分为以甘油为骨架的磷酸甘油脂以鞘氨醇为骨架的鞘脂u 鞘脂又称为神经鞘脂，包括鞘磷脂和鞘糖脂均不含甘油FAFA鞘氨醇鞘氨醇 鞘鞘 脂脂FA FA PiPiX X鞘氨醇鞘氨醇 鞘磷脂鞘磷脂FA FA 糖糖 鞘氨醇鞘氨醇 鞘糖脂鞘糖脂鞘磷脂鞘磷脂磷脂概述 磷脂概述 鞘氨醇鞘氨醇脂酰脂酰CoACoA神经酰胺神经酰胺神经节苷脂神经节苷脂CD

15、PCDP胆碱胆碱丝氨酸丝氨酸软脂酰软脂酰CoACoAUDP-UDP-半乳糖半乳糖 CMPCMP脑苷脂脑苷脂神经鞘磷脂神经鞘磷脂UDPUDP神经鞘脂代谢 神经鞘磷脂代谢示意图神经鞘磷脂代谢示意图u神经鞘磷脂的代谢n 神经鞘磷脂是人体内含量最多的鞘脂，包括含有神经鞘氨类化合物的脂质，主要存在于脑及神经组织中的含 神经鞘氨醇、或异构体或其衍生物、或其同系物等脂质内，构成生物膜的重要成份,其组成成份为鞘氨醇、脂肪酸和磷酸胆碱神经鞘脂代谢 神经鞘脂代谢 u神经鞘磷脂的合成代谢u合成部位 u全身各组织（尤其脑）内质网u合成原料u软脂酸CoA、丝氨酸、磷酸吡哆醛、uNADPH+H+、FAD、VitB6、Mg

16、2+神经鞘脂代谢 神经鞘脂代谢 u合成过程u鞘氨醇的合成uN-脂酰鞘氨醇的合成u神经鞘磷脂的合成 神经鞘脂代谢 神经鞘脂代谢 神经节苷脂的代谢u 神经节苷脂属于鞘糖脂，主要存在于脑灰质中，是神经鞘的重要组成成份u 在脑组织内，以神经酰胺为基础通过UDP、CDP，逐步代入葡萄糖、半乳糖、唾液酸乙酰半乳糖胺，可进一步合成神经节苷脂神经鞘脂代谢 u 溶酶体内含有水解神经节苷脂的-N-乙酰氨基半乳糖苷酶A,进行分解代谢，一旦此酶缺乏，神节苷脂贮积，出现脂代谢紊乱疾病，临床称为泰氏-萨氏病等病u 溶酶体内含有-葡萄糖脑苷脂酶，可水解脑苷脂，进行分解代谢。若先天缺乏此酶，则可导致高雪氏病等病神经鞘脂代谢

17、神经节苷脂的代谢3.脑苷脂的代谢 u 肝、脑和乳腺内，特异的糖基转移酶,使UDP-半乳 糖的糖基转移至神经酰胺分子上，合成脑苷脂神经鞘脂代谢 u脂蛋白代谢紊乱的常见现象是血中TC或TG升高，或者是各种脂蛋白水平异常增高u高脂蛋白血症是血浆中CM、VLDL、LDL、HDL脂蛋白有一种或几种浓度过高的现象u根据血浆(血清)外观、血TC、TG 浓度以及血清脂蛋白含量进行高脂蛋白血症分型脂蛋白代谢紊乱 脂蛋白代谢紊乱 脂蛋白代谢紊乱 一、原发高脂蛋白血症分型 二、继发性高脂蛋白血症 脂蛋白代谢紊乱 原发性原发性继发性继发性u 原发性是遗传缺陷所致，如家族性高胆固醇血症u 继发性是继发于许多疾病所致，如

18、糖尿病、肾病等疾患，可继发引起高脂血症病因病因按脂蛋白代谢紊乱的原因分类可分为 脂蛋白代谢紊乱 u 1967年Fredrickson等用改进的血浆脂蛋白，将高脂血症分为五型:、和型u 1970年世界卫生组织(WHO)以临床表型为基础分为六型，如表所示u 高脂蛋白血症分型只是描述异常脂蛋白表现的一种方法，并不提示特定的疾病，分型有助于临床选择治疗对策高脂蛋白血症WHO分型法 原发高脂蛋白血症分型 其它不明原因其它不明原因常常见见原原因因原发性胆汁原发性胆汁性肝硬化性肝硬化饮酒过量饮酒过量常常见见原原因因原发性高血症原发性高血症CETPCETP缺损缺损HTGLHTGL 活性降低活性降低继发性高血症

19、继发性高血症高脂血症高脂血症的药物引起的药物引起运动失调运动失调原发性与继发性高HDL血症高HDL血症u血浆HDL-C含量超过2.6mmol/L，定义为高HDL血症CETPu及HTGL活性降低是引起高HDL血症的主要原因原发高脂蛋白血症分型 uApoAI异常症 u发病率为1/500 u家族性早发性冠心病患者均出现6.5kb片段纯合子，推测纯合子6.5kb与AS发病有关ApoAI与ApoCIII缺陷者表现为血HDL-C水平降低，易出现早期AS遗传性脂代谢载脂蛋白、受体和酶异常 原发高脂蛋白血症分型 u 无-脂蛋白血症是纯合子隐性遗传病，称为Bassen-Kornzeig综合征，有脂肪吸收障碍(脂

20、肪泻)、红细胞变形(棘状红细胞症)和运动失调等症状u 低-脂蛋白血症为显性遗传病，使LDL受体结合 能力降低ApoB异常症ApoB缺陷将出现无-脂蛋白血症或低-脂蛋白血症原发高脂蛋白血症分型 uApoC II缺陷导致LPL活性降低u因为ApoC II是LPL发挥催化作用不可缺少的辅因子 uApoCII异常会出现u高TG、CM血症，发病率约1/10万，现已发现ApoCII有多种变异体的报道ApoC II异常症原发高脂蛋白血症分型 ApoE异常症uApoE是LDL受体的配体，其表型不同，与LDL受体结合的能力也不同，E4和E3几乎相同，E2几乎无结合能力uApoE2纯合子遗传缺陷因素是主要的，然而

21、还有环境及生理性因素等的影响，如甲状腺功能亢进、肿瘤以及家族性复合型高脂蛋白血症等原发高脂蛋白血症分型 LDL受体异常uLDL受体(LDLR)异常导致FH发生，属显性遗传，遗传频率约l/500。杂合子的高LDL血症易导致AS。根据对受体蛋白表型的影响，LDLR基因突变可分为五类原发高脂蛋白血症分型 LPL与HTGL异常症u LPL与ApoC II异常均出现高CM血症u VLDL并不升高，常伴有胰腺炎产生u HTGL缺乏，有与III型高脂血症类似的症状，CM残粒滞留原发高脂蛋白血症分型 uLCAT缺乏者，HDL中CE比例增加，使HDL处于新生未成熟圆盘状态，LDL的CE减少，TG增多u有角膜混浊

22、、肾损害、溶血性贫血等症状LCAT异常症原发高脂蛋白血症分型 CETP异常症uCETP缺陷者或者活性受到抑制呈现高HDL血症，血浆LDL浓度降低，同时还有可能出现AS症原发高脂蛋白血症分型 高脂蛋白(a)血症uLp(a)水平30mg/dL为高Lp(a)血症，是冠心病的独立危险因素u血浆Lp(a)的水平仍有巨大差异u提示除kringle4拷贝数对Lp(a)血浆水平影响外，存在大量对Lp(a)水平有影响力的Apo(a)基因多态性原发高脂蛋白血症分型 u 溶酶体是细胞内的一种膜性细胞器，形态大小不一，故也称为异质性细胞 器,内含多种水解酶，酸性水解酶特别丰富u 溶酶体因酶的缺陷或破裂或异常可导致疾病

23、，如溶酶体水解酶遗传性缺陷u 细胞内代谢物不能被分解而贮积引起贮积病前报道的有60余种溶酶体酶缺陷病溶酶体神经神经鞘脂贮积病 溶酶体神经神经鞘脂贮积病 Sandhoff 病Fabry 病神经酰胺乳糖苷脂病高雪氏病 尼匹病Farber病Krabbe病异染性脑白质病 泰氏-萨氏病神经节苷脂病u注nGal:半乳糖nGalNAc:N-乙酰氨基半乳糖nGlc:葡萄糖nCer:神经酰胺 nSia:唾液酸 n图中数字序号为相应疾病神经鞘脂的分解代谢途径及其损害 溶酶体神经神经鞘脂贮积病 Sandhoff 病 -N-乙酰氨基半乳糖苷酶A、B 缺损Fabry 病 -半乳糖苷酶 缺损神经酰胺乳糖苷脂病 神经酰胺乳

24、糖苷酶 缺损高雪氏病 -葡萄糖脑苷脂酶 缺损尼匹病 鞘磷脂酶 缺损Farber病 神经酰胺酶 缺损 Krabbe病 -半乳糖苷酶 缺损异染性脑白质病 芳基硫酸酯酶A 缺损泰氏-萨氏病 -N-乙酰氨基半乳糖苷酶A 缺损 神经节苷脂病 GM1-半乳糖苷酶 缺损u 以神经鞘脂代谢紊乱为特点的遗传性溶酶体脂质贮积疾病如下所示溶酶体神经神经鞘脂贮积病 溶酶体神经神经鞘脂贮积病 u某些原发性疾病在发病过程中导致脂质代谢紊乱，进而出现高脂蛋白血症，称为继发性高脂蛋白血症u引起继发性高脂血症或高脂蛋白血症的病因是多方面的，如糖尿病、肾病、内分泌紊乱等 继发性高脂蛋白血症 概念u某些疾病和药物等致使继发性高脂血

25、症，原发性疾病治疗取得一定效果后，约有40的高脂血症者血脂水平可以恢复正常u继发性高脂血症主要有以下几种原因病因 继发性高脂蛋白血症 糖尿病 u 在肝脏，由游离脂肪酸合成VLDL亢进，胰岛素缺乏的状态下，LPL活性降，CM、VLDL的分解量减少，出现以高TG血症和低HDL血症为特征的特征胰岛素基因、胰岛素受体基因、线粒体基因缺陷或突变均可导致疾病另外，胰岛素依赖性糖尿病因为胰岛素的严重缺乏，可引起显著的高TG血症(11.3mol/L以上)继发性高脂蛋白血症 肥胖u 游离脂肪酸增加与抗胰岛素作用促使胰岛素分泌亢进，出现VLDL增加u 因抗胰岛素原因，出现内脏、脂肪症侯群等基础病因出现。u 另外，

26、肥胖指标为体重指数(BMI)nBMI l 2024kg/m2 正常l 2425 kg/m2 超体重l 25 kg/m2以上 肥胖继发性高脂蛋白血症 甲状腺机能低下症 u 肝脏LDL受体减少 出现高胆固醇血症为特征、LPL和HTGL活性降低，使IDL升高继发性高脂蛋白血症 Cushing症侯群 u 糖皮质促进脂肪分解，使肝脏合成VLDL增加，血中VLDL、LDL浓度升高，多以a、b、型高脂血症出现继发性高脂蛋白血症 肾病及肾病综合征u 因低清蛋白血症的原因，使清蛋白、ApoB合成亢进，从而使VLDL合成也增加，血中VLDL及其代谢物LDL产生增加，多以型高脂血症出现u 另外，慢性肾功能不全，因L

27、PL活性降低，出现以VLDL升高为主的高脂血症，呈现型高脂血症u 药物性高脂血症 u 多见于肾上腺皮质激素用药不当所致继发性高脂蛋白血症 脂蛋白代谢紊乱与AS 一、动脉粥样硬化概述 二、引起AS的脂蛋白 三、HDL的抗AS功能 四、代谢综合征 脂蛋白代谢紊乱与AS u AS是指动脉内膜的脂质、血液成分的沉积，平滑肌细胞 及胶原纤维增生，伴有坏死及钙化等不同程度病变的一类 慢性进行性病理过程。AS主要损伤动脉内壁膜凡能增加动脉壁胆固 醇内流和沉积的脂蛋白如LDL、-VLDL、oxLDL等，是致AS的因素u 凡能促进胆固醇从血管壁外运的脂蛋白如HDL，具有抗AS性作用，称之为 抗AS性因素动脉粥样

28、硬化概述 概述 脑梗死脑梗死 脑出血脑出血主动脉瘤主动脉瘤心肌梗死、心肌梗死、心绞痛心绞痛肾动脉肾动脉硬化症硬化症动脉硬化引起的动脉硬化引起的主要相关疾患主要相关疾患u 损伤动脉壁的内膜，严重时累及 中膜是AS主要病理 特征。常易受累及的是主动脉、颈动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉及周围动脉等泡沫细胞电镜图泡沫细胞电镜图阻塞性动阻塞性动脉硬化症脉硬化症 病理特征 动脉粥样硬化概述 动脉粥样硬化概述 u 在人体血液循环中，由于粥样硬化斑块使通过该动脉的血流量减少，组织或器官发生缺血性损伤主动脉受累最严重 u 冠状动脉与脑动脉则因管腔较细，由于激发条件而引起斑块表面溃疡和内出血，血小板进一步凝集、血

29、栓形成、动脉管腔狭窄或阻塞，从而导致n冠心病(CHD)n缺血性脑卒中(ICVD)对人体的损害 动脉粥样硬化概述 uCM和VLDLn 经LPL 水解生成CM残粒与IDL并转变成 富含胆固醇酯和ApoE的颗粒沉积于血管壁u型高脂血症出现-VLDL，因为肝脏的残粒(ApoE)受体结合率降低，血中滞留的脂蛋 白转变成-VLDL，经清道夫受体介导摄取进入巨噬细胞引起AS的增强作用引起AS的脂蛋白 脂蛋白残粒 uLDL的蛋白组分经化学修饰，立体构像发生改变，生物学活性也有相应的变化，这种经化学修饰的LDL称为变性LDL或修饰,目前发现的变性LDL包括u乙酰LDL、氧化LDL、糖化LDLu其中乙酰LDL中的

30、ApoB100赖氨酸残基被乙酰化产生修饰LDL，激活巨噬细胞，使巨噬细胞摄取乙酰LDL而转变成泡沫细胞，促进AS形成变性LDL 引起AS的脂蛋白 u血中LDL-C升高并被氧化是AS发生的前提条件 uLDL一般分为A型和B型亚组份n B型(小而密的LDL)，是AS发生强危险因素,含B型LDL为主个体,较含一般LDL者有三倍发生心肌梗死的危险性，LDL亚组份不同，CHD的发病率也不同u 小而密LDL(SD-LDL)可能与遗传有关 B型LDL 引起AS的脂蛋白 uLP(a)存在于所有人群中，波动在0l000mg/LuApo(a)的分子结构与纤溶酶原极为相似 uApo(a)含有一个疏水信号序列,u37

31、个Kringle-4(K-4)拷贝,1个Kringle-5(K5)及1个胰蛋白酶样区脂蛋白(a)结构示意图 Lp(a)引起AS的脂蛋白 u 目前已发现u Apo(a)基因位点中至少有26个等位基因,至少表达有34种异构体与多态性有关 u Apo(a)生理功能可能是转运脂质到末梢细胞u Lp(a)是公认的致AS的独立危险因素，其发病机制还有待更深入的研究 Lp(a)引起AS的脂蛋白 u 胆固醇的逆向转运u 阻止LDL的氧化u 抑制内皮细胞功能u 减少血小板聚集u 提高纤维蛋白原溶解作用u 减少炎症 HDL的抗AS功能 HDL的抗AS功能 u在胆固醇酯逆转运中，HDL与ApoAI将来自外周细胞 的

32、胆固醇运出，转移给含ApoB的脂蛋白，再运至肝脏，最后胆固醇通过转变胆汁酸从胆道排出，维持血中胆固醇的正常水平HDL的抗AS功能 HDL的抗AS功能 uHDL的作用可分成两种n 脱泡沫化作用是使蓄积的CE在NCEH催化下，水解成FC，移出到细胞外至HDL，该途径称为NCEH途径n 抗泡沫化作用，来自溶酶体的FC有两种转移途径l 第一是NCEH脱酯化反应依赖途径l 第二是非依赖NCEH途径 u由于抗泡沫化作用比脱泡沫化作用强，非依赖途径要比依赖途径效能高HDL的抗AS功能 HDL的抗AS功能 u HDL具有多种抗氧化成份，能有效地防止由高价金属离子和细胞诱导的LDL氧化修饰，使oxLDL产生量减

33、少u 一旦HDL被氧化成oxHDL,则失去这种抑制作用u HDL的抗氧化作用还涉及到血清中的 一种酯酶即对氧磷酶（paraoxonase），它可以解除具有生物活性的氧化磷脂HDL的抗AS功能 HDL的抗AS功能 u 血浆脂蛋白和脂质测定是临床生物化学检验的常规测定项目其临床意义主要是n 早期发现与诊断高脂蛋白血症，协助诊断AS症，评价ASn 疾患如冠心病和脑梗塞等危险度，监测评价饮食与药物治疗效果等方面有重要的临床意义第二节 脂代谢紊乱的生物化学检验项目与检测方法检验项目与检测方法一、血浆脂质测定二、血浆脂蛋白测定三、载脂蛋白测定四、血浆脂代谢相关蛋白与酶的测定五、脂质代谢紊乱的相关基因突变分

34、析六、溶酶体疾病实验诊断检验项目与检测方法第二节 脂代谢紊乱的生物化学检验项目与检测方法u血清总脂质测定方法分两大类n抽提法n直接测定法(无需抽提)u参考范围n成人4.07.5g/Ln儿童3.06.0g/L血浆脂质测定总脂质测定u血清中胆固醇包括EC占70，FC占30u测定方法分为两大类n化学法n酶法u目前常规应用酶法测定，快速准确u参考范围n成人 2.85.18mmolg/Ln儿童 102cm（美国）女性腰围88cml高甘油三酯 150mg/dL（1.69mmol/L)临床应用 第三节 临床生物化学检验项目在脂代谢紊乱诊治中的应用 u2002年全民胆固醇教育计划（NCEP）ATP IIIn提

35、出代谢综合征的诊断标准符合以下3个或3个以上l低 HDL-C 男性 40 mg/dL（1.04mmol/L)女性 50 mg/dL（1.29mmol/L）l空腹血糖 110mg/dL（6.1mmol/L）l高血压 130/85 mmHg临床应用 第三节 临床生物化学检验项目在脂代谢紊乱诊治中的应用 u2004年中华医学会糖尿病学会提出了中国人代谢综合征诊断标准（CDS标淮）为以下5项具备3项者n 男性腰围90 cm 女性腰围 80 cm（中国健康人群腰围范围尚无公认）n血压 SBP130mmHg和/或 DBP85 mmHgn血清甘油三酯 150mg/dLn高密度脂蛋白胆固醇 40 mg/dLn

36、空腹血糖 110mg/dL临床应用 第三节 临床生物化学检验项目在脂代谢紊乱诊治中的应用 u高脂血症或高脂蛋白血症是致AS的主要危险因素uAS是一多危险因素所致的慢性疾病u高胆固醇血症是缺血性心肌疾患等AS症的独立危险因素高脂蛋白血症的预防和治疗 高脂蛋白血症的预防和治疗 u通过n不良生活方式的改变n降脂减少体内胆固醇合成等n降脂药的使用n使急性心血管事件明显减少n降低血 TC、TG、LDLn升高血 HDLu是防治AS性心脑血管疾病的重要措施高脂蛋白血症的预防和治疗 高脂蛋白血症的预防和治疗 高脂蛋白血症的预防和治疗 一、高脂血症的治疗目标值 二、高脂血症的饮食与药物治疗 三、儿童高脂蛋白血症

37、的监测 高脂蛋白血症的预防和治疗 u 中华心血管病学会于2007年制订了我国“中国血脂异常防治指南”，其中:血脂危险水平划分标准和我国高脂血症开始治疗标准和治疗目标值划分建议如表所示高脂血症的治疗目标值 (一)我国治疗目标值 TCTGLDL-CHDL-C合适范围5.181.702.264.141.55血脂危险水平划分标准(mmol/L，2007)高脂血症的治疗目标值 高脂血症患者开始治疗标准和治疗目标值(mmol/L)饮食疗法开始标准药物治疗开始标准治疗目标值AS疾病()TC5.706.213.644.145.703.103.644.705.202.603.102.60高脂血症的治疗目标值 u

38、这一方案的实施u为我国提高全国对高脂血症危险性的认识，以及AS性心脑血管疾病的防治起有极其重要的作用 高脂血症的治疗目标值 (一)我国治疗目标值 u1989年美国制订了“国家胆固醇教育计划”（NCEP），目的是提高全社会对高胆固醇血症是冠心 病的主要危险因素的认识u从降低人群血清TC水平入手达到降低冠心病发病率与死亡率的目的u1988年发表 ATP I（第一个成人治疗计划）u1993年发布 ATP u2001年又发布 ATP国际治疗目标值 高脂血症的治疗目标值 uLDL-C值的升高是引起CHD的一个主要原因u降低血液LDL的治疗，可减少CHD的危险性u为此，2001年继续将高LDL-C作为降低

39、胆固醇治疗的首选目标国际治疗目标值 高脂血症的治疗目标值 血浆LDL-C、HDL-C、TC的ATP评估值(mmol/L)LDL-CTCHDL-C最适值2.64.9低值1.0高脂血症的治疗目标值 u1993年实施的ATP计划中n LDL-C最适值为 3.36mmol/Ln HDL-C为0.9mmol/L u经历8年之后，2001年实施的ATP计划n LDL-C最适值 2.6mmol/Ln HDL-C升至 1.0mmol/Lu加大对LDL-C的降低力度预防和减少AS疾病的发生u现在多数学者主张冠心病n LDL-C降至2.6mmol/L作为治疗的目标值高脂血症的治疗目标值 高脂血症的治疗目标值 u高

40、甘油三酯是CHD的一个独立危险因素。因此，通过血VLDL-C的检测可用于了解VLDL残粒的脂蛋白（富含甘油三酯）含量。从而认为VLDL-C可反映降胆固醇治疗的效果 高甘油三酯血症治疗目标值 高脂血症的治疗目标值 u 因此将LDL-C+VLDL-C之和定义为非高密度脂蛋白，无需单独测定，等于TC减去HDL-C值u 因为VLDL-C正常水平为（0.78mmol/L）u 高TG病人（2.25mmol/L）治疗目标值比原设定的LDL-C 2.6mmol/L，高至3.36mmol/Lu ATP中提出这一指标作为第二治疗目标，表明对高TG的重视高甘油三酯血症治疗目标值 高脂血症的治疗目标值 u高TG血症划

41、分为4种水平n正常水平 1.7mmol/L以下n临界水平 1.7 2.25mmol/Ln高水平 2.26 5.64mmol/Ln极高水平 5.65mmol/Lu对高脂血症的治疗，是预防和减少动脉粥样化性心脑血管病发生的重要环节高甘油三酯血症治疗目标值 高脂血症的治疗目标值 u 主张人类饮食应该营养合理搭配，能量摄入量符合要求，避免肥胖，长期坚持锻炼，让生命永远充满活力u 对高脂蛋白血症者合理膳食，加强体育锻炼尤为重要。高脂血症的治疗方案包括非药物治疗、药物治疗两方面高脂血症的饮食与药物治疗 高脂血症的饮食与药物治疗 u改善生活方式是非药物治疗的重要防治措施u在饮食方面n 减少饱和脂肪和胆固醇的

42、摄入总热量按标准体重供2530kcal n 如脂肪 总摄入热量的7%n 胆固醇 摄入量200mg/dn 蛋白质 摄入供热量占15%n 总脂肪酸 占总热量25%35 n 植物固醇 摄入 2g/dn 粘性纤维 1025g/d高脂血症的饮食与药物治疗 高脂血症的饮食与药物治疗 u不吸烟，加强身体锻炼，控制体重，控制腰围，减少腹部脂肪u对于代谢综合征病人n总脂肪酸的摄入n进更多的非饱和脂肪酸食n有助于降低血液TGn增加血液HDL-C的水平高脂血症的饮食与药物治疗 高脂血症的饮食与药物治疗 u 治疗性生活方式改变(TLC)的实施是最经济有效的降低LDL-C的措施n减少饱和脂肪酸的摄入n食用植物固醇，增加

43、纤维性食物n加强运动n降低体重，保持正常腰围u总的做法就是u合理饮食，科学营养，加强体育锻炼 高脂血症的饮食与药物治疗 高脂血症的饮食与药物治疗 l抑制CE在肝内合成l促进无活性的非酯化TC转入活性池l促进调节性氧化类固醇形成l降低细胞表面LDL受体活性l降低LDL与LDL受体的亲和性机制可能与肝脏胆固醇含量增加,LDL受体合成减少有关饮食对血脂的影响饮食成分食量TC饱和FA影响TG水平胆固醇摄入量从每日200mg/d增加为 400mg/d,可升高血胆固醇5mg/dL饱和FA摄入量占总热量的从7%增加为14%,TC增高大约20mg/dL,其中多数为LDL-C高脂血症的饮食与药物治疗 u对于某些

44、CHD病人，除采用TLC治疗外，还需使用降低LDL的药物进行治疗u因此药物治疗是以降低病人血清LDL-C，达到目标值为目的u在进行药物治疗的同时，TLC治疗还应该继续进行药物治疗高脂血症的饮食与药物治疗 uAS可始发于胎儿对儿童的高脂血症要引起全社会高度关注u在儿童高脂血症管理中n 血清TCl 最佳值 4.4mmol/Ll 临界值 4.45.1mmol/Ll 高值 5.2mmol/L儿童高脂蛋白血症的监测血脂水平uAS可始发于胎儿对儿童的高脂血症要引起全社会高度关注u在儿童高脂血症管理中n 血清LDL-C l 最佳值 2.8mmol/Ll 临界值 2.83.3mmol/Ll 高值 3.3mmol/L儿童高脂蛋白血症的监测血脂水平u结合我国国情，在中等以上城市，预防高脂血症和动脉粥样硬化病的发生，应该考虑从儿童时代开始，“从娃娃抓起”儿童高脂蛋白血症的监测血脂水平Thank you!