1、高脂血症防治策略及临床实践第一页，共69页。（优选）高脂血症防治策略及临床实践第二页，共69页。概概 念念血脂血脂是血浆所含脂质的总称。正常情况下机体通过一系列复杂调控，使血脂维持动态平衡，当其中一种或多种脂质高于正常时称高脂血症高脂血症。第三页，共69页。概概 念念脂质不溶或微溶于水，必须与蛋白质结合以脂蛋白脂蛋白形式存在，才能在血液循环中运转，因此高脂血症也可称为高脂蛋白血症高脂蛋白血症(hyperlipoproteinemia)。运载血脂的蛋白质称为载脂蛋白载脂蛋白，有A、B、C、D、E等20余种。第四页，共69页。概概 念念我国现有1.6亿高血脂患者，但很多人并未重视高血脂危害严重，致
2、残、致死率高，很多人常在不知不觉中突发心肌梗死、脑梗死，猝死，因此有人称高血脂是“无声杀手无声杀手”第五页，共69页。概概 念念对身体的损害是隐匿、逐渐、进行性和全身性的。它的直接损害是加速全身动脉粥样硬动脉粥样硬化化，因为全身的重要器官都要依靠动脉供血、供氧，一旦动脉被粥样斑块堵塞，就会导致严重后果。动脉硬化引起的肾功能衰竭等，都与高血脂症密切相关。大量研究资料表明，高血脂症是脑卒中、冠心病、心肌梗死、心脑卒中、冠心病、心肌梗死、心脏猝死脏猝死独立而重要的危险因素。第六页，共69页。v 概念概念v脂质的组成脂质的组成v 病因病因v 分型分型v 高脂血症危害高脂血症危害v 临床表现临床表现v
3、治疗治疗第七页，共69页。脂脂 质质 的的 组组 成成血浆中脂质包括：血浆中脂质包括：1.1.胆固醇（胆固醇（cholesterolcholesterol，CHOCHO）2.2.甘油三酯（甘油三酯（triglyceridetriglyceride，TGTG）3.3.磷脂（磷脂（phosphatidephosphatide）4.4.游离脂肪酸（游离脂肪酸（free fatty acidsfree fatty acids，FFAFFA）5.5.类固醇激素类固醇激素6.6.脂溶性维生素脂溶性维生素 第八页，共69页。脂脂 质质 的的 组组 成成 脂蛋白（脂蛋白（lipoproteinlipoprot
4、ein）是蛋白质与）是蛋白质与胆固醇、甘油三酯和磷脂等脂质所组成的胆固醇、甘油三酯和磷脂等脂质所组成的球状巨分子复合体。球状巨分子复合体。脂蛋白的结构是由两部分组成脂蛋白的结构是由两部分组成,即疏即疏水性的核心和亲水性的外壳。水性的核心和亲水性的外壳。第九页，共69页。脂蛋白的结构脂蛋白的结构胆固醇胆固醇磷磷 脂脂载脂蛋白载脂蛋白胆固醇酯胆固醇酯甘油三酯甘油三酯ECB-100VLDLVLDL第十页，共69页。电泳法：-脂蛋白、前-脂蛋白、-脂蛋白、乳糜微粒离心法：乳糜微粒、极低密度脂蛋白、中间密度脂蛋白、低密度脂 蛋白、高密度脂蛋白血浆脂蛋白分类血浆脂蛋白分类第十一页，共69页。脂蛋白的大小脂
5、蛋白的大小第十二页，共69页。v 概念概念v 脂质的组成脂质的组成v病因病因v 分型分型v 高脂血症危害高脂血症危害v 临床表现临床表现v 治疗治疗第十三页，共69页。高脂血症的病因高脂血症的病因原发性高血脂症原发性高血脂症 继发性高血脂症继发性高血脂症 第十四页，共69页。原发性高血脂症原发性高血脂症 遗传因素 遗传可通过多种机制引起高脂血症，某些可能发生在细胞水平上，主要表现为细胞表面脂蛋白受体缺陷以及细胞内某些酶的缺陷(如脂蛋白脂酶的缺陷或缺乏)，也可发生在脂蛋白或载脂蛋白的分子上，多由于基因缺陷引起。饮食因素 饮食因素作用比较复杂，高脂蛋白血症患者中有相当大的比例是与饮食因素密切相关的
6、。血液中缺乏负离子（负氧离子）。临床实验表明：血液中的正常红细胞、胶体质点等带负电荷，它们之间相互排斥，保持一定的距离，而病变老化的红细胞由于电子被争夺，带正电荷，由于正负相吸、则将红细胞凝聚成团，造成血液粘稠。第十五页，共69页。继发性高血脂症继发性高血脂症继发性高血脂症是由于其他中间原发疾病所引起者这些疾病包括：糖尿病、肝病、甲状腺疾病、肾脏疾病、胰腺、肥胖症、糖原累积病、痛风、阿狄森病、柯兴综合症、异常球蛋白血症等。第十六页，共69页。继发性高血脂症继发性高血脂症 糖尿病与高脂蛋白血症。在人体内糖代谢与脂肪代谢之间有着密切的联系，临床研究发现，约40%的糖尿病患者可继发引起高脂血症。肝病
7、与高脂蛋白血症。现代医学研究资料证实，许多物质包括脂质和脂蛋白等是在肝脏进行加工、生产和分解、排泄的。一旦肝脏有病变，则脂质和脂蛋白代谢也必将发生紊乱。肥胖症与高脂蛋白血症。肥胖症最常继发引起血甘油三酯含量增高，部分患者首先血胆固醇含量也可能会增高，大多主要表现为iv型高脂蛋白血症。第十七页，共69页。v 概念概念v 脂质的组成脂质的组成v 病因病因v分型分型v 高脂血症危害高脂血症危害v 临床表现临床表现v 治疗治疗第十八页，共69页。高脂血症分型高脂血症分型 高胆固醇血症高胆固醇血症 高甘油三酯血症高甘油三酯血症 混合型高脂血症混合型高脂血症 低高密度脂蛋白血症低高密度脂蛋白血症 第十九页
8、，共69页。血脂四项正常值血脂四项正常值 血清TC 5.20mmol/L(5.20mmol/L(200mg/dL)200mg/dL)合适范围合适范围（总胆固醇）5.23-5.69mmol/L(201-219mg/dL)5.23-5.69mmol/L(201-219mg/dL)边缘升高 5.72mmol/L(5.72mmol/L(220mg/dL)220mg/dL)升升 高高 血清LDL-C 3.12mmol/L(3.12mmol/L(120mg/dL)120mg/dL)合适范围合适范围（低密度脂蛋白）3.15-3.61mmol/L(121-139mg/dL)3.15-3.61mmol/L(12
9、1-139mg/dL)边缘升高边缘升高 3.64mmol/L(3.64mmol/L(140mg/dL)140mg/dL)升升 高高 血清HDL-C 1.04mmol/L(1.04mmol/L(40mg/dL)40mg/dL)合适范围合适范围（高密度脂蛋白）0.91mmol/L(35mg/dL)减 低 血清TG 1.70mmol/L(1.70mmol/L(150mg/dL)150mg/dL)合适范围合适范围（甘油三酯）1.70mmol/L(1.70mmol/L(150mg/dL)150mg/dL)升升 高高第二十页，共69页。高脂血症分型高脂血症分型高胆固醇血症高胆固醇血症：血清总胆固醇含量增高
10、，超过5.2毫摩尔/升，而甘油三酯含量正常，即甘油三酯1.70毫摩尔/升。高甘油三酯血症高甘油三酯血症：血清甘油三酯含量增高，超过1.70毫摩尔/升，而总胆固醇含量正常，即总胆固醇5.2毫摩尔/升。第二十一页，共69页。高脂血症分型高脂血症分型混合型高脂血症混合型高脂血症：血清总胆固醇和甘油三酯含量均增高，即总胆固醇超过5.2毫摩尔/升，甘油三酯超过170毫摩尔/升。低高密度脂蛋白血症低高密度脂蛋白血症：血清高密度脂蛋白-胆固醇（HDL-C）含量降低，0.91毫摩尔/升。第二十二页，共69页。v 概念概念v 脂质的组成脂质的组成v 病因病因v 分型分型v高脂血症危害高脂血症危害v 临床表现临床
11、表现v 治疗治疗第二十三页，共69页。高血脂症的危害高血脂症的危害 LDL-CLDL-C在动脉粥样硬化的发病中起重要作用在动脉粥样硬化的发病中起重要作用,当血当血浆中浆中LDL-CLDL-C浓度增高时，过多的浓度增高时，过多的LDLLDL聚集在动脉壁细聚集在动脉壁细胞内胞内,形成粥样硬化形成粥样硬化斑斑块块。与此相反与此相反,血浆血浆HDL-CHDL-C水平与发生动脉粥样硬化水平与发生动脉粥样硬化和冠心病的危险性呈负相关和冠心病的危险性呈负相关,即即HDLHDL具有具有 保护动脉保护动脉防止发生粥样硬化的作用。防止发生粥样硬化的作用。第二十四页，共69页。高血脂症的危害高血脂症的危害 高甘油三
12、酯血症与冠心病死亡或高甘油三酯血症与冠心病死亡或心血管事件（心绞痛、心肌梗死）直接心血管事件（心绞痛、心肌梗死）直接相关，当合并有低相关，当合并有低HDL-CHDL-C时，这种相关时，这种相关性加强。性加强。第二十五页，共69页。第二十六页，共69页。HDL-C，LDL-C 与冠心病危险性的关系与冠心病危险性的关系00.511.522.53100 mg/dL160 mg/dL220 mg/dLLDL-C85 mg/dL65 mg/dL45 mg/dL25 mg/dLCHD RRHDL-C随访随访4年年CHD（猝死）危险性（猝死）危险性第二十七页，共69页。泡沫泡沫细胞细胞脂质脂质条纹条纹中间阶
13、中间阶段损伤段损伤 从十几岁开始从十几岁开始从从3030岁开始岁开始从从4040岁开始岁开始动脉粥样硬化的进程动脉粥样硬化的进程Modified from Pepine,CJ,Am J Card,1998正正常常第二十八页，共69页。T淋巴细胞 巨噬细胞,泡沫细胞 “激活的激活的”内膜平滑肌细胞内膜平滑肌细胞正常中层平滑肌细胞纤维帽纤维帽内膜内膜脂质脂质核心核心血管腔血管腔动脉粥样硬化斑块的解剖结构动脉粥样硬化斑块的解剖结构中层中层第二十九页，共69页。斑块的分类及危害斑块的分类及危害第三十页，共69页。正常血流与斑块形成正常血流与斑块形成第三十一页，共69页。斑块动脉组织切片斑块动脉组织切片
14、第三十二页，共69页。动脉粥样硬化的复合病变动脉粥样硬化的复合病变第三十三页，共69页。冠状动脉斑块破裂、血栓形成冠状动脉斑块破裂、血栓形成 致命性血栓 斑块破裂处斑块脂质核心 胶原纤维帽第三十四页，共69页。高脂血症的危害高脂血症的危害 大量研究资料表明，高血脂症是脑卒脑卒中、冠心病、心肌梗死、猝死中、冠心病、心肌梗死、猝死的危险因素。此外，高血脂症也是促进高血压、糖耐量异常、糖尿病的一个重要危险因素。高血脂症还可导致脂肪肝、肝硬化、胆石症、胰腺炎、眼底出血、失明、周围血管疾病、跛行、高尿酸血症。所以必须高度重视高血脂的危害，积极的预防和治疗。第三十五页，共69页。高脂血症的危害高脂血症的危
15、害 长期高血脂会导致脂肪肝脂肪肝，而肝动脉粥样硬化后受到损害、肝小叶损伤后，结构发生变化，而后导致肝硬化，损害肝功能。高脂血症还能降低抗高血压药的敏感性降低抗高血压药的敏感性，增加降压治疗的难度，因此治疗高血压的同时应降血脂。很多糖尿病人都伴有高脂血症，因此人们通常把糖尿病与高脂血症称为姐妹病，并认为高血脂是糖尿病的继发症 第三十六页，共69页。v 概念概念v 脂质的组成脂质的组成v 病因病因v 分型分型v 高脂血症危害高脂血症危害v临床表现临床表现v 治疗治疗第三十七页，共69页。临床表现临床表现 根据程度不同，高血脂的症状也表现不一，高血脂的症状主要表现可分为以下几个方面：第三十八页，共6
16、9页。临床表现临床表现轻度高血脂通常没有任何不舒服的感觉，但没有症状不等于血脂不高，定期检查血脂至关重要。一般高血脂的症状多表现为：头晕、乏力、失眠健忘、肢体麻木、胸闷、心悸等，还会与其他疾病的临床症状相混淆，有的患者血脂高但无症状，常常是在体检化验血液时发现高脂血症。另外，高脂血症常常伴随着体重超重与肥胖。第三十九页，共69页。临床表现临床表现高血脂较重时会出现头晕目眩、头痛、胸闷、气短、心慌、胸痛、乏力、肢体麻木等症状，最终会导致冠心病、脑中风等严重疾病，并出现相应表现。长期血脂高，脂质在血管内皮沉积所引起的动脉粥样硬化，会引起冠心病和周围动脉疾病等，表现为心绞痛、心肌梗死、脑卒中和间歇性
17、跛行（肢体活动后疼痛）。第四十页，共69页。临床表现临床表现少数高血脂还可出现角膜弓和脂血症眼底改变。角膜弓又称老年环，若发生在40岁以下，则多伴有高血脂症，以家族性高胆固醇血症多见，但特异性不强。高脂血症眼底改变是由于富含甘油三酯的大颗粒脂蛋白沉积在眼底小动脉上引起光折射所致，常常是严重的高甘油三酯血症并伴有乳糜微粒血症的特征表现。第四十一页，共69页。v 概念概念v 脂质的组成脂质的组成v 病因病因v 分型分型v 高脂血症危害高脂血症危害v 临床表现临床表现v治疗治疗第四十二页，共69页。治疗原则治疗原则 高脂血症的治疗应根据血脂异常危险分高脂血症的治疗应根据血脂异常危险分层确定治疗措施、
18、开始治疗标准值及治层确定治疗措施、开始治疗标准值及治疗目标值。疗目标值。治疗应以非药物治疗为基础，根据血脂治疗应以非药物治疗为基础，根据血脂异常的类型及治疗目的选择合适的调脂异常的类型及治疗目的选择合适的调脂药物。药物。继发性高脂血症应积极治疗原发病。继发性高脂血症应积极治疗原发病。第四十三页，共69页。中国成人血脂异常防治指南中国成人血脂异常防治指南血脂异常危险分层方案血脂异常危险分层方案(mmol/L)注注:危险因素危险因素:包括年龄（男包括年龄（男45岁，女岁，女55岁岁）、吸烟、低高密度脂蛋白胆固醇、肥胖）、吸烟、低高密度脂蛋白胆固醇、肥胖 极极高危高危:急性冠脉综合征、冠心病合并糖尿
19、病急性冠脉综合征、冠心病合并糖尿病第四十四页，共69页。危险等级危险等级 改变生活方式改变生活方式 给予药物治疗给予药物治疗 目标值目标值 低危 TC 6.22 6.99 6.22 LDL-C 4.14 4.92 4.14 中危 TC 5.18 6.22 5.18 LDL-C 3.37 4.14 3.37 高危 TC 4.14 4.14 4.14 LDL-C 2.59 2.59 2.59 极高危 TC 3.11 4.14 3.11 LDL-C 2.07 2.07 2.07 血脂异常患者开始调脂治疗的血脂异常患者开始调脂治疗的TC和和LDL-C值及其目标值值及其目标值mmol/L第四十五页，共6
20、9页。治治 疗：疗：饮食饮食 调整饮食结构：调整饮食结构：提倡低热量、低脂肪、低提倡低热量、低脂肪、低胆固醇、低糖和高纤维素的胆固醇、低糖和高纤维素的“四低一高四低一高”的饮食结构，的饮食结构，并长期坚持。并长期坚持。第四十六页，共69页。部分食物中胆固醇的含量部分食物中胆固醇的含量蛋黄一个蛋黄一个250250毫克毫克猪肝二两猪肝二两368368毫克毫克猪肉二两猪肉二两肥肥 113113毫克毫克瘦瘦 7575毫克毫克猪腰二两猪腰二两368368毫克毫克猪脑二两猪脑二两31003100毫克毫克鲢鱼二两鲢鱼二两5858毫克毫克豆腐豆腐0 0毫克毫克蔬菜水果蔬菜水果0 0毫克毫克牛奶牛奶250250
21、毫升毫升 1313毫克毫克第四十七页，共69页。高脂血症膳食控制方案高脂血症膳食控制方案 肉类肉类 正常值的5倍，应立即停药）第五十八页，共69页。药物治疗：药物治疗：贝特类贝特类 贝特类：贝特类：安妥明衍生物，如非诺贝特、吉非罗齐安妥明衍生物，如非诺贝特、吉非罗齐和苯扎贝特等，降甘油三酯为主兼降总胆固和苯扎贝特等，降甘油三酯为主兼降总胆固醇。副作用：胃肠道不适，肝功能损害。吉醇。副作用：胃肠道不适，肝功能损害。吉非罗齐（诺衡、洁脂）：口服每次非罗齐（诺衡、洁脂）：口服每次0.30.6g，每日每日2次；苯扎贝特（必降脂）：普通片每片次；苯扎贝特（必降脂）：普通片每片0.2 g，每日，每日3次；
22、缓释片每片次；缓释片每片0.24g，每晚服，每晚服1次；非诺贝特（力平之）次；非诺贝特（力平之）:口服每次口服每次0.2g，每日每日1次次。第五十九页，共69页。药物治疗：药物治疗：树脂类树脂类树脂类（胆酸隔置剂）树脂类（胆酸隔置剂）：这是一类阴离子碱性树脂，在肠道不被吸收，主要这是一类阴离子碱性树脂，在肠道不被吸收，主要降胆固醇，对甘油三酯无效。其作用机理为在肠道内与降胆固醇，对甘油三酯无效。其作用机理为在肠道内与胆酸呈不可逆结合，促进胆酸排泄，从而产生降脂作用。胆酸呈不可逆结合，促进胆酸排泄，从而产生降脂作用。主要缺点是味差及便秘，本类药不良反应较明显，一般主要缺点是味差及便秘，本类药不良
23、反应较明显，一般在其他药物无效时考虑使用。常用制剂考来烯胺（消胆在其他药物无效时考虑使用。常用制剂考来烯胺（消胆胺），口服每次胺），口服每次45g，每日，每日16次，总量每日不超过次，总量每日不超过24g,从从小剂量开始，小剂量开始，13个月内达最大耐受量；考来替泊（降胆宁），个月内达最大耐受量；考来替泊（降胆宁），口服每次口服每次1020g，每日，每日12次。次。第六十页，共69页。药物治疗：药物治疗：烟酸类烟酸类烟酸类：烟酸类：属属B族维生素，包括烟酸及烟酸衍生物，降族维生素，包括烟酸及烟酸衍生物，降甘油三酯为主兼降总胆固醇。由于烟酸剂量大，甘油三酯为主兼降总胆固醇。由于烟酸剂量大，副作用
24、也较多，主要有服药后脸红、皮肤瘙痒、副作用也较多，主要有服药后脸红、皮肤瘙痒、恶心、消化不良、肝功受损，烟酸还能加重溃疡恶心、消化不良、肝功受损，烟酸还能加重溃疡病和糖尿病，引起痛风。阿西莫司（乐脂平）：病和糖尿病，引起痛风。阿西莫司（乐脂平）：是一种新的人工合成的烟酸衍生物，比烟酸药效是一种新的人工合成的烟酸衍生物，比烟酸药效强，副作用少且轻，不影响糖尿病和痛风患者使强，副作用少且轻，不影响糖尿病和痛风患者使用。口服用。口服0.25g/次，每日次，每日3次。次。第六十一页，共69页。药物治疗：药物治疗：胆固醇吸收抑制剂胆固醇吸收抑制剂类类胆固醇吸收抑制剂胆固醇吸收抑制剂类类 依折麦布作用机制
25、：强效抑制來自食物与依折麦布作用机制：强效抑制來自食物与胆道的胆固醇吸收，但不影响脂溶性维生胆道的胆固醇吸收，但不影响脂溶性维生素的吸收。从而降低总胆固醇和素的吸收。从而降低总胆固醇和 LDL-CLDL-C的的血中浓度。剂量血中浓度。剂量10mg/10mg/次，次，1 1次次/日。日。第六十二页，共69页。高胆固醇血症的治疗：首选他汀类，其降低TC能力为20-30%，降低LDL-C能力为30-35%，还轻度增高HDL-C及轻度降低TG。胆酸隔置剂用足量可降TC与LDL-C，效果与他汀相近，但不易耐受，故多用于他汀类效果差时服用。第六十三页，共69页。高胆固醇血症的治疗：烟酸类降低TC、LDL-
26、C与TG，升高HDL-C，但副作用使其应用受限；阿西莫司的副作用较小。对TC或LDL-C极度增高者可采用他丁类与胆酸隔置剂合并治疗。第六十四页，共69页。高甘油三脂血症的治疗 如非药物治疗包括饮食、降轻体重、减少饮酒、戒烈性酒等不能降低TG至4.07mmol/L(360mg/dl)以下时可应用贝特类；不用烟酸、胆酸隔置剂或他丁类药。第六十五页，共69页。混合型高脂血症的治疗如以TC与LDL-C增高为主，可用他丁类；如以TG增高为主则用贝特类；如TG、LDL-C、TC均显著增高，可能联合用药治疗，联合治疗选择贝特类加胆酸隔置剂类，或胆酸隔置剂类加烟酸。谨慎采用他丁类与贝特类或烟酸类的合并 使用。
27、第六十六页，共69页。生活方式改变生活方式改变(减轻体重减轻体重,体力活动体力活动,戒戒 烟烟,限制饮酒限制饮酒)；上述治疗不满意时上述治疗不满意时，选用贝特类或烟酸药物选用贝特类或烟酸药物 或该二类药物联合治疗或该二类药物联合治疗;注意是否合并高甘油三酯血症。注意是否合并高甘油三酯血症。低高密度脂蛋白血症治疗低高密度脂蛋白血症治疗第六十七页，共69页。高血脂症治疗的几个问题高血脂症治疗的几个问题 一级预防：指无心脑血管病变的高脂血症患者的调一级预防：指无心脑血管病变的高脂血症患者的调脂治疗脂治疗 二级预防：指有心脑血管病变的高脂血症患者的调脂二级预防：指有心脑血管病变的高脂血症患者的调脂治疗
28、治疗 按照防治级别选药分层防治：临床上对于一级预防，根据有无其他危险因素及血脂水平，药物可略缓和，剂量偏小。对于二级防治，防治从严，充分显示药效，降脂同时重视保护心脑肾功能、防心脑血管事件和肾功能衰竭。第六十八页，共69页。高血脂症治疗的几个问题高血脂症治疗的几个问题 降血脂的一个总原则是，用最小药物剂量将血脂控制正常。如果血脂控制得比较好，比如总胆固醇水平已降到3.5毫摩尔/升，这时可考虑减量，比如减半量服用；经过一段时间，再测血脂，如血脂不能达标，则应恢复原来的药量。如血脂控制得仍然比较好，还可考虑服用1/4量，甚至改为隔天服用。有些药物如他汀类药物，除了有降血脂作用，还有稳定动脉斑块、抗凝、抗炎症、抗氧化等作用。因此，即使血脂水平达标，也应继续小剂量维持治疗（长期治疗，特别是高危极高危（长期治疗，特别是高危极高危人群应终身服用）人群应终身服用）第六十九页，共69页。
