1、呼吸科疑难病例分呼吸科疑难病例分享享白塞氏病发热白塞氏病发热伴肺部结节进行性伴肺部结节进行性恶化恶化病史特点病史特点n外院抗感染治疗无缓解，2011-06-27肺部CT示两肺多发小结节，以“两肺结节待查：真菌性肺炎？肺结核？”收住。n个人史、婚姻史、家族史均无特殊。n既往史:确诊“白塞氏病”4年，曾口服甲强龙 1片TID，沙利度胺 1片 TID 半年。病史特点病史特点既往史：n4年前因“肠穿孔”及“小肠出血”先后两次行“小肠切除术”，共切除约1.5m小肠。n2年前在我院诊断为“抑郁症”，口服中药治疗；n 1月前鲜血便，外院结肠镜检查未见异常，考虑为“下消化道出血”，对症治疗后出血停止。入院体格
2、检查入院体格检查nT38.4,P80次/min,R19次/min,BP110/66 mm Hgn神志清楚，全身浅表淋巴结未及肿大，口唇无紫绀，未见杵状指趾，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音；心率 80次/min，律齐，未闻及心脏杂音；腹软，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝脾未及，移动性浊音阴性，双下肢不肿，神经系统查体阴性。辅助检查辅助检查nWBC 3.0千/uL,N 75.2%,L 18%,Hb 10.1 g/dL；CRP 39.1mg/L，ESR 38mm/h，LDH 260U/L；RF 319IU/mL；铁蛋白 703ng/mL；尿常规、粪常规、肝肾功能、凝血谱正常；辅助检查辅助检查n免
3、疫球蛋白、补体、ANA、ANCA等自身抗体正常；n乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病抗体、抗结核抗体阴性；n血肿瘤标记物正常。n2011-06-27 胸部CTn肝胆脾及泌尿系超声，心脏超声，心电图均正常。n全身浅表淋巴结、腹膜后超声均正常。n诊断？肺炎？侵袭性肺真菌病？肺结核？韦格纳肉芽肿？n下一步的检查？气管镜BAL（细胞分类，CD4/CD8,细菌、真菌涂片，培养）、TBLB、刷检 经皮肺穿刺检查 初步治疗方案？首先考虑肺部感染性疾病，予以抗感染：哌拉西林/他唑巴坦针 4.5 ivgtt Q8h；希舒美针 0.5 ivgtt QD 入院第2天经皮肺穿刺 左下肺肺组织慢性炎，局灶纤维化左下肺肺组织慢性炎
4、，局灶纤维化穿刺组织涂片未见细菌、真菌穿刺组织涂片未见细菌、真菌入院第3天气管镜检查 肺泡灌洗液细胞分类：N 5%，L 85%；灌洗液培养阴性；刷检涂片未找到细菌、真菌及抗酸杆菌；TBLBTBLB极少极少许支气管许支气管黏膜组织黏膜组织伴退变及伴退变及坏死坏死抗感染治疗4天患者仍持续高热 诊断？诊断？下一步检查及治疗下一步检查及治疗？n2011-07-01入院第4天复查胸部HRCT 两肺结节短期内较前明显增多06-27 07-01n复查血常规、CRP、血沉较前无明显改变。n痰培养见白色念珠菌，痰涂片见革兰氏阳性球菌。目前诊断及治疗？侵袭性肺曲菌病？肺炎（G-杆菌、金黄色葡萄球菌？）抗生素更改为
5、美罗培南+利奈唑胺+伏立康唑 抗生素调整后患者抗生素调整后患者仍持续高热，下一仍持续高热，下一步如何治疗？步如何治疗？加用甲强龙针后体温复常，由于大便隐血，停用甲强龙针体温再度升高，遂再予以甲强龙针治疗 患者出现便血，大便隐血+，停用甲强龙针后体温再度升高。诊断？诊断？下一步检查及治疗下一步检查及治疗？n强力抗感染治疗（细菌+真菌）已经12天n患者对激素治疗敏感 下一步治疗方案？下一步治疗方案？非感染性肺部疾病？非感染性肺部疾病？n停用抗生素；n再次复查胸部HRCT。n2011-07-12 再次复查胸部HRCT 07-01 07-12 07-01 07-12 07-01 07-12n患者持续高
6、热；n持续便血；诊断及下一步如何治疗？诊断及下一步如何治疗？n2011-07-12再次经皮肺穿刺检查 病理初步报告：淋巴瘤样肉芽肿病理初步报告：淋巴瘤样肉芽肿n免疫组化结果：CD20-,CD30+,CD15+,EBV+,CD3+,CD4-,CD8+,ALK-,T1A1+,Granzyme-B+,CD56-；原位杂交示EBER1/2阴性；n 病理诊断：考虑病理诊断：考虑T T细胞淋巴瘤，非特指细胞淋巴瘤，非特指 美国加州大学洛杉矶分校（UCLA）远程会诊n显微镜下检查是肺组织内浸润异性淋巴样细胞，这些细胞包括大的多形性细胞，具有开放的染色质、明显的核仁和中等量的细胞质，异型细胞浸润并破坏血管壁，
7、呈血管中心性和血管破坏性生长模式，可见纤维素性坏死和大量的细胞凋亡碎屑。n诊断：节外诊断：节外NK/TNK/T细胞淋巴瘤，鼻型。细胞淋巴瘤，鼻型。n骨髓穿刺及骨髓活检：嗜血细胞综合征。n患者持续高热，便血进行性加重，血小板进行性下降，出现休克，转入ICU对症支持治疗。n患者消化道出血进行性进一步恶化，相继出现心、肺、肝、肾和胃肠道等多个脏器功能衰竭，于2011-7-25临床死亡。最终诊断最终诊断n原发性肺鼻原发性肺鼻NK/TNK/T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤n 消化道大出血 失血性休克 DICn 白塞氏病讨讨 论论n患者为中年男性，“发热1周”入院。n有白塞氏病基础，肺部结节短期内迅速进展。n患者经
8、过2次经皮肺穿刺才确诊：两肺多发结节需多次穿刺，条件允许需开胸方能确诊。n原发性肺淋巴瘤临床罕见，原发性肺鼻NK/T细胞淋巴瘤非常罕见。原发性肺淋巴瘤原发性肺淋巴瘤n起源于肺或仅侵犯肺及其区域性淋巴结的淋巴瘤；n占全部淋巴瘤0.4%，占结外淋巴瘤1%3.6%；n原发性肺淋巴瘤绝大多数为NHL，其中约85%来自成熟B细胞，小部分来源于T细胞，而结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤非常罕见。肺淋巴瘤影像学表现肺淋巴瘤影像学表现n 结节、肿块型：此型最常见；n 肺炎或肺泡型；n 间质型：最少见，表现为弥漫性网状影或小结节影，或呈磨玻璃样变；n 粟粒型。该病例病理学初步结果提示淋巴瘤样肉芽肿：n肺淋巴瘤样肉芽肿
9、更为罕见，与原发性肺淋巴瘤同属于系统性肉芽肿性疾病。n由血管中心性淋巴组织增生和血管炎性浸润引起，介于良性淋巴增生和恶性淋巴瘤之间。与原发性肺淋巴瘤的病理特征不同。n预后极差，确诊之日起平均存活期14个月。鼻型鼻型NK/TNK/T细胞淋巴瘤的发病机制细胞淋巴瘤的发病机制nEB病毒与该病密切相关；n所有鼻型NK/T细胞淋巴瘤EB病毒检测均呈阳性，可通过原位杂交检测到病灶部位存在EB病毒核抗原1/2;n本例患者原位杂交示EBER1/2阴性。鼻型鼻型NK/TNK/T细胞淋巴瘤的临床特点细胞淋巴瘤的临床特点n鼻型NK/T细胞淋巴瘤好发于中年男性，男女之比4 1；n病变部位以鼻腔及面部中线多见，可伴全身
10、发热，血细胞减少或肝脾肿大等症状；n鼻外NK/T淋巴瘤可见于皮肤、胃肠道、上腭、扁桃体、睾丸、肺和其他软组织；n原发于肺部时常出现咳嗽、呼吸困难、发热或者无明显症状。鼻型鼻型NK/TNK/T细胞淋巴瘤的诊断细胞淋巴瘤的诊断n 病变发生在鼻腔、面部中线、皮肤、胃肠道、睾丸、肺和其他软组织；n 原位杂交检测EBER阳性;；n 病变部位弥漫性异型淋巴细胞浸润,伴有血管中心浸润性生长和显著的坏死是重要的组织学特征;；n 免疫表型:CD56+、CD3+、TIA1+或颗粒酶B+,CD20-。原发性肺鼻原发性肺鼻NK/TNK/T细胞淋巴瘤的诊断细胞淋巴瘤的诊断n根据上述四点即可诊断鼻型NK/T细胞淋巴瘤；n
11、病理组织学和免疫表型是主要诊断依据；n病变仅限于肺部，排除肺及支气管外其它部位淋巴瘤即可诊断为原发性肺鼻型NK/T细胞淋巴瘤。原发性肺鼻原发性肺鼻NK/TNK/T细胞淋巴瘤的诊断细胞淋巴瘤的诊断n由于病变部位常存在大片坏死灶，易造成诊断困难；n疾病早期，病理上不易与炎症或感染性疾病鉴别，故活检需要多点取材或必要时重复取材；n本患者CT引导下经皮肺穿刺2次，第1次标本量极少，支气管镜TBLB结果示肺组织慢性炎症。原发性肺鼻原发性肺鼻NK/TNK/T细胞淋巴瘤的治疗细胞淋巴瘤的治疗n 病灶野局部放射治疗为主，但复发率高；n 常用化疗为CHOP方案，但该型淋巴瘤不敏感；n 多个随机前瞻性研究：局部放疗联合化疗对局限性病变能改善预后，标准治疗为联合3个周期CHOP方案和受累区域3540 Gy放疗；n少数报告应用造血干细胞移植治疗有一定疗效，但病例数太少，需进一步评价。
