1、12 可引起急性，慢性，潜伏性感染等各种可引起急性，慢性，潜伏性感染等各种 临床状态临床状态 病毒感染与肿瘤的发生密切相关病毒感染与肿瘤的发生密切相关病毒感染性疾病常见病毒感染性疾病常见3抗病毒药物治疗的目的l顿挫病情，促进疾病的康复l治疗慢性病毒感染，阻断病情的进一步发展，减少严重并发症发生l预防和减少肿瘤的发病率4 主要抗病毒药物常见病毒感染性疾病的抗病毒治疗5主要抗病毒药物的种类l化学合成药物：核苷类似物，非核苷类药物，l细胞因子：干扰素，胸腺素，IL2，IL12l免疫诱导剂：乌体林斯，斯期康，Poly I：Cl中药6主要抗病毒药物核苷类抗病毒药:阿昔络韦、万乃络韦、泛昔络韦、更昔络韦、
2、喷昔洛韦、西多福韦 单磷酸腺苷 拉米夫定、替比夫定 阿德福韦、替洛福韦 恩替卡韦（Entercavir）7主要抗病毒药物非核苷类抗病毒药：膦甲酸钠（可耐）病毒唑 达非（Oseltamivir），Zanamivir 金刚烷胺(Amantadine)，甲基金刚烷胺(Rimantadine)82023-8-248主要抗病毒药物核苷类反转录酶抑制剂（核苷类反转录酶抑制剂（nucleoside reverse transcriptase inhibitor,NRTI）：）：主要制剂：齐多夫定(zidovudine,AZT)*,去羟肌苷(didanosine,ddI)*,司他夫定(stavudine,d4
3、T)*,拉米夫定(lamivudine,3TC)*,阿巴卡韦(abacavir)*,扎西他宾(zalcitabine,ddC),替络福韦(tenofovir,TDF),恩曲他宾(emtricitabine,FTC)复合制剂：双太之Combivir(AZT and 3TC)，Trizivir(AZT+3TC+abacavir)，Truvada(tenofovir/emtricitabine)标注星号的为常用药物和可用于儿童的药物92023-8-249主要抗病毒药物非核苷类反转录酶抑制剂（non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor,NRTI）：奈韦
4、拉平(Nevirapine)*，依非韦伦(efavirenz)*，delavirdine蛋白酶抑制剂（protease inhibitor，PI）：主要制剂：利托拉韦(ritonavir)*，奈非那韦(nelfinavir)*，安普那韦(amprenavir)*，因地那韦(indinavir)，沙奎那韦(saquinavir-HGC)，(saquinavir-SGC)，阿扎那韦(atazanavir)，fosamprenavir，tipranavir 复合制剂：Kaletra(lopinavir and ritonavir)*标注星号的为常用药物和可用于儿童的药物10主要抗病毒药物 融合抑制剂
5、（fusion inhibitor,FIs）：enfuvirtide*CCR5 antagonists:MVC integrase strand transfer inhibitors(INSTIs):RAL2023-8-2410 标注星号的为常用药物和可用于儿童的药物112023-8-2411主要抗病毒药物主要抗病毒药物 细胞因子细胞因子 干扰素干扰素2a2a；2b2b；1b1b；复合干扰素（干复津）复合干扰素（干复津）聚乙二醇干扰素聚乙二醇干扰素（PEG-IFN；长效长效干扰素）干扰素）干扰素干扰素 胸腺素，胸腺素胸腺素，胸腺素1 1（迈普新，日达仙）；胸腺（迈普新，日达仙）；胸腺5 5肽
6、肽 IL2IL2；IL12IL1212主要抗病毒药物l免疫诱导剂 Poly I：C 乌体林斯，斯奇康，左旋米唑、猪苓多糖、香姑多糖、苦参素 HBsAg/sAb免疫复合物、治疗性疫苗13 主要抗病毒药物主要抗病毒药物常见病毒感染性疾病的抗病毒治疗常见病毒感染性疾病的抗病毒治疗14需要抗病毒药物治疗的常见病毒性疾病l急性病毒感染性疾病：重症流行性感冒 疱疹病毒感染：单纯疱疹、带状疱疹、免疫抑制个体的巨细胞病毒感染、散发性病毒性脑炎 乙脑、流行性出血热等l慢性病毒感染性疾病 慢性乙型病毒性肝炎 慢性丙型病毒性肝炎 艾滋病15急性病毒感染性疾病的抗病毒治疗急性病毒感染性疾病的抗病毒治疗16重症或重症高
7、危人群流感的抗病毒治疗 金刚烷胺(Amantadine)和甲基金刚烷胺(Rimantadine)，成人100mg/次，每日二次，65岁老年人，100mg/日；儿童，5mg/kg/日，最大剂量150mg/日，分二次服用；Zanamivir和达非，Zanamivir，10mg/次，每天二次。达非，成人75mg/次，每日二次；儿童，1523 kg，45mg/次 2340 kg，60 mg/次，每天给药二次；40 kg,剂量同成人。疗程57日。危重病例可适当增加剂量和延长疗程17疱疹病毒感染的抗病毒治疗疱疹病毒感染的抗病毒治疗 皮肤粘膜疱疹以及生殖器疱疹、水痘、带状疱疹：皮肤粘膜疱疹以及生殖器疱疹、水
8、痘、带状疱疹：全身用药：可选用阿昔洛韦，或万乃洛韦，剂量分别为 1.2g日或1g/日，疗程510日 局部用药：可使用Cidofovir软膏或其他类似 抗病毒药物的软膏外用 疱疹病毒性脑炎：疱疹病毒性脑炎：首选阿昔洛韦，1-2g/日，或15mg/kg.d，静脉滴注 在早期进行治疗效果较好，为了防止疱疹病毒性脑 炎的复发，抗病毒药物治疗应持续21天以上。18巨细胞病毒感染的抗病毒治疗巨细胞病毒感染的抗病毒治疗 首选药物为更昔洛韦，其次为磷甲酸首选药物为更昔洛韦，其次为磷甲酸 用于治疗时，更昔洛韦用量为用于治疗时，更昔洛韦用量为10mg/kg/日，静脉日，静脉给药，连续使用给药，连续使用21日日 更
9、昔络韦也可应用于器官移植病人的巨细胞病毒更昔络韦也可应用于器官移植病人的巨细胞病毒感染的预防，通常用更昔洛韦感染的预防，通常用更昔洛韦10mg/kg/日，连续日，连续用药用药2周，然后减量为周，然后减量为5mg/kg/日，连续用药日，连续用药3个个月月19慢性乙型病毒感染性肝炎的慢性乙型病毒感染性肝炎的抗病毒治疗抗病毒治疗20慢乙肝抗病毒治疗药物不断问世慢乙肝抗病毒治疗药物不断问世1992IFN 被批准CHB 治疗11998LAM2REVEAL研究：揭示病毒载量与肝硬化/肝细胞性肝癌的关系7,8*核准上市的首年 1.Zoulim F,et al.J Hepatol 2008;48(Suppl.
10、1):S2S19.2.GSK.Zeffix(LAMivudine)EU SPC.Feb 2007.3.Gilead.Hepsera(adefovir)EU SPC.2008.4.Liaw YF,et al.N Engl J Med 2004;351:15211531.5 Roche.Pegasys(pegylated interferon alfa-2a)EU SPC.Jun 2007.6.BMS.Baraclude(entecavir)SPC.Jan 2008.7.Chen CJ,et al.JAMA 2006;295:6573.8.Iloeje U,et al.Gastroenterolo
11、gy 2006;130:678686.9.Novartis.Sebivo(telbivudine)EU SPC.Feb 2007.10.Gilead.Viread(tenofovir)EU SPC.Feb 2007.2002200520072008PegIFN5ADV3ETV6LdT9TDF10200420064006研究：抗病毒疗法能减缓慢性乙型肝炎的病情进展421 最大限度的长期抑制 HBVHBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、HCCHCC及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间 慢乙肝治疗总体目标慢乙肝治疗总体目标22抗病毒治疗的一般适应证(1)(1
12、)HBeAg+,HBV DNA105 拷贝/mL （104 IU/mL）(2)HBeAg-,HBV DNA 104 拷贝/mL（103 IU/mL）(3)ALT 2ULN；(4)如用干扰素治疗，ALT应 10ULN，TB2ULN(5)(5)如ALT 4040岁者，也应考虑抗病毒治疗 (III)。2.2.对ALTALT持续正常但年龄较大者（40岁），应密切随访，最好进行肝活检；如Knodell HAI 4，或G2，或S2，应积极给予抗病毒治疗（II）。3.3.动态观察发现有疾病进展的证据（如脾脏增大）者，建议行肝组织学检查，必要时给予抗病毒治疗（III）。24HBV相关肝硬化的抗病毒治疗适应证l
13、代偿期肝硬化 HBeAg+:BV DNA 10HBeAg+:BV DNA 104 4拷贝拷贝/ML/ML（10103 3 IU/MLIU/ML）HBeAg-:HBV DNA 10HBeAg-:HBV DNA 103 3拷贝拷贝/ML/ML（10102 2 IU/MLIU/ML）ALTALT正常或升高正常或升高l失代偿期肝硬化 只要能检出只要能检出HBV DNAHBV DNA 不论不论ALTALT或或ASTAST是否升高是否升高 建议在知情同意的基础上，及时应用核苷（酸）类似物抗建议在知情同意的基础上，及时应用核苷（酸）类似物抗病毒治疗。病毒治疗。25抗HBV的药物l普通干扰素 IFN a2aI
14、FN a2a IFN a2bIFN a2b IFN a1bIFN a1blPEG-IFN PEG-IFN a2aPEG-IFN a2a PEG-IFN a2bPEG-IFN a2bl核苷核苷(酸酸)类似物类似物拉米夫定拉米夫定阿德福韦酯阿德福韦酯恩替卡韦恩替卡韦替比夫定替比夫定替洛福韦替洛福韦26Fig.1.Rates of HBe seroconversion,undetectable HBV DNA and normal ALT at one year of therapy with pegylated interferon alpha-2a(PEG-IFN),lamivudine(LAM
15、),adefovir(ADV),entecavir(ETV),telbivudine(LdT)and tenofovir(TDF)in HBeAg-positive patients with CHB in randomizedclinical trials.These trials used different HBV DNA assays and they were not head-to-head comparisons for all the drugs;thus,these numbersare onlyindicative and should be considered with
16、 caution.27Fig.2.Rates of undetectable HBV DNA and normal ALT at one year of therapy with pegylated interferon alpha-2a(PEG-IFN),lamivudine(LAM),adefovir(ADV),entecavir(ETV),telbivudine(LdT)and tenofovir(TDF)in HBeAg-negative patients with CHB in randomized clinical trials.These trials used differen
17、t HBV DNA assays and they were not head-to-head comparisons for all the drugs;thus,these numbersare only indicative and should be considered with caution.28Fig.3.Cumulative incidence of HBV resistance to lamivudine(LAM),adefovir(ADV),entecavir(ETV),telbivudine(LdT)and tenofovir(TDF)in published pivo
18、tal trials in NUC-naive patients.For method of calculation,see ref.29.These trials included different populations,used different exclusioncriteria and different follow-up endpoints.29慢乙肝患者抗病毒药物选择的原则和策略l对年青的HBeAg（+）的初治患者，首选干扰素治疗l选用核苷（酸）类药物的初治患者可选择 强效低耐药的抗病毒药物 选择抗病毒药物的优化治疗策略l对治疗不佳或耐药的患者应选择抗病毒药物的联合治疗30
19、干扰素治疗慢性乙型肝炎的疗程干扰素治疗慢性乙型肝炎的疗程 IFN和Peg-IFN:HBeAg(+)至少 1年 HBeAg(-)IFN和Peg-IFN1年31HBeAg+CHBHBeAg+CHB应用应用 NANA的疗程和停药标准的疗程和停药标准 在达到HBV DNAHBV DNA低于检测下限、ALTALT复常、HBeAg HBeAg 血清学转换后，再巩固至少1 1年（经过至少两次复查，每次间隔6 6个月）仍保持不变，且总疗程至少已达2 2年者，可考虑停药 但延长疗程可减少复发32HBeAg-CHB应用 NA的疗程和停药标准l在达到HBV DNAHBV DNA低于检测下限、ALTALT正常后，至少
20、在巩固1 1年半（经过至少3 3次复查，每次间隔6 6个月)仍保持不变，且总疗程至少已达到2 2年半者，可考虑停药l由于停药后复发率较高，可以延长疗程。33核苷(酸)类药物治疗的相关问题l治疗前相关指标基线检测：(1)生物化学指标：主要有ALT、AST、胆红素和白蛋白等 (2)病毒学标志：主要有HBV DNA和HBeAg、抗-HBe (3)根据病情需要，检测血常规、血清肌酐和肌酸激酶等l治疗过程中相关指标定期监测：(1)生物化学指标：治疗开始后每个月1次、连续3次，以后随 病情改善可每3个月1次 (2)病毒学标志：主要包括HBV DNA和HBeAg、抗-HBe，一般 治疗开始后13个月检测1次
21、，以后每36个月检测1次 (3)根据病情需要，定期检测血常规、血清肌酐和肌酸激酶等指标34核苷(酸)类药物治疗的相关问题l预测疗效和优化治疗：除基线因素外，治疗早期病毒学应答情况可预测其长期疗效和耐药发生率 因此，强调治疗早期病毒学应答的重要性，并提倡根据HBV DNA监测结 果给予优化治疗。l密切关注患者治疗依从性问题：包括用药剂量、使用方法、是否有漏用药物或自行停药等情况，提高患者 依从性。过早随意停药会带来严重不良后果l少见、罕见不良反应的预防和处理：核苷(酸)类药物总体安全性和耐受性良好，主要少见、罕见严重不良反 应有肾功能不全、肌炎、横纹肌溶解、乳酸酸中毒等 预防和处理：治疗前仔细询
22、问相关病史，以减少风险；对治疗中 出现血肌酐、肌酸激酶或乳酸脱氢酶明显升高，并伴相应临床表现如 全身情况变差、明显肌痛、肌无力等症状的患者，应密切观察；一 旦确诊为尿毒 症、肌炎、横纹肌溶解或乳酸酸中毒等，应及时停药或 改用其他药物，并给予积极的相应治疗干预。35核苷(酸)类药物耐药的预防和治疗l严格掌握治疗适应证，避免和减少不必要的用药l谨慎选择核苷(酸)类药物：选用抗病毒作用强和耐药发生率低的药物 优化治疗 对合并HIV感染、肝硬化及高病毒载量者，尽早采用 无交叉耐药位点的核苷(酸)类药物联合治疗l治疗中密切监测，根据优化治疗原则，病毒学应答，尽早联合使用抗病毒药物，实施个体化治疗l一旦发
23、现耐药，尽早给予救援治疗36耐药病人的挽救治疗耐药药物:中国指南2010 AASLD 2009LAM加用 ADV加用 ADV 或 TDF更换为 Truvada*LdT加用 ADV加用 ADV 或 TDF 更换为 Truvada ETV加用 ADV改用 tenofovir 或TruvadaADV加用 LAM，或LdT或ETV，如ADV用药前无核苷类药物用药史，也可改用ADV加用 LAM更换为 Truvada*更换或加用 ETV各种核苷类药物耐药亦可改用或加用IFN类联合治疗，但应避免替比夫定和Peg IFN联合应用*Truvada=TDF+emtricitabine(FTC)37尽量避免单药序贯
24、治疗l有临床研究结果显示，因对某一核苷(酸)类药物发生耐药而先后改用其他苷(酸)类药物治疗，可筛选出对多种苷(酸)类耐药的变异株。因此，应避免单药序贯治疗。38特殊情况的处理l治疗应答不佳病人的处理l应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者lHBV、HCV合并感染患者的治疗lHBV和HIV合并感染患者的治疗l乙型肝炎导致的肝衰竭l乙型肝炎导致的HCCl肝移植患者l妊娠相关情况处理l儿童患者39应用化疗和免疫抑制剂治疗者，应检测应用化疗和免疫抑制剂治疗者，应检测HBV-M,HBV-M,如：如：vHBsAg+治疗前治疗前1周开始服用周开始服用NUCvHBsAg-抗抗HBc+密切随访密切随访HBV DNA和和
25、HBsAg v预期疗程预期疗程12m者者 可选用可选用 LAM（I）或）或LdTv预期疗程更长者预期疗程更长者 优先选择优先选择ETV或或 ADV（II）v根据病情决定停药时间根据病情决定停药时间HBV DNA103cp/ml 停药标准同普通停药标准同普通CHB停药后易复发停药后易复发干扰素应避免使用干扰素应避免使用应用化疗和免疫抑制剂治疗的慢乙肝患者应用化疗和免疫抑制剂治疗的慢乙肝患者的处理意见的处理意见40乙肝患者妊娠时的抗病毒治疗l育龄期女性慢性乙型肝炎患者，若有治疗适应证，未妊娠者可应用IFN或核苷(酸)类药物治疗，并且在治疗期间应采取可靠措施避孕l在口服抗病毒药物治疗过程中发生妊娠的
26、患者，若应用的是拉米夫定或其他妊娠B级药物(替比夫定或替诺福韦)，在充分告知风险、权衡利弊、患者签署知情同意书的情况下，治疗可继续l妊娠中出现乙型肝炎发作者，视病情程度决定是否给予抗病毒治疗，在充分告知风险、权衡利弊，患者签署知情同意书的情况下，可以使用拉米夫定、替比夫定或替诺福韦治疗4142慢性丙型肝炎抗病毒治疗的进展43抗抗HCVHCV药物研究进展药物研究进展 目前丙型肝炎抗病毒治疗的主要药物目前丙型肝炎抗病毒治疗的主要药物 IFN PEG-IFN,RBV 正在研发的新药正在研发的新药 新型干扰素制剂新型干扰素制剂:白蛋白干扰素白蛋白干扰素,IFN,IFN,等等 丙型肝炎特异性靶向抗病毒治
27、疗丙型肝炎特异性靶向抗病毒治疗 (specifically targeted antiviral therapies for HCV;STAT-C)药物或称直接抗病毒药药物或称直接抗病毒药 物（物（direct-acting antivirals,DAA)44干扰素治疗慢性丙型肝炎的进展干扰素治疗慢性丙型肝炎的进展Strader DB,et al.Diagnosis,Management,and Treatment of Hepatitis C.Hepatology 2004;39:1147-1171.RGT70-802008452023-8-2445病毒学应答的定义病毒学应答的定义(1)(1
28、)快速病毒学应答(RVR)治疗4周时经高敏感性HCV-RNA检测结果阴转早期病毒学应答(EVR)部分 EVR(pEVR)complete EVR(cEVR)治疗12周时,HCV RNA水平较基线下降 2 log治疗12周时,HCV RNA 阴转缓慢病毒学应答或延迟病毒学应答(LVR)达到部分早期病毒学应答者,治疗24周时再监测HCV-RNA 阴转治 疗 结 束 时 病 毒 学 应 答(ETR)治疗24周或48周,停药时的HCV RNA 阴转持续病毒学应答(SVR)停药后24周随访时HCV RNA 仍阴性462023-8-2446病毒学应答的定义病毒学应答的定义(2)(2)无应答原发或完全无应答
29、部分应答治疗12周HCV RNA下降1 log 或治疗24周 HCV RNA下降 2 logs 治疗后HCV RNA 有2 logs 左右的下降,但在24周的治疗监测中HCV RNA 始终阳性突破治疗后HCV RNA 有明显下降,甚至阴转,但继续治疗中再次出现HCV RNA阳性复法治疗有效后停药,在随访过程中出现HCV RNA 再次阳性低病毒载量(LVL)HCVRNA400 000IU/ML47慢性丙型肝炎的标准化治疗慢性丙型肝炎的标准化治疗(SOC)(SOC)n基因基因1/41/4型：型：PEG IFN PEG IFN -2a-2a，180 180 g/g/周，周，利巴韦林利巴韦林 ,1,0
30、00mg 75kg;疗程疗程48周周 PEG IFN PEG IFN -2b-2b，1.5 g/kg/1.5 g/kg/周，周，利巴韦林利巴韦林 800mg 105kg治疗治疗4848周周n基因基因2/32/3型：型：PEG IFN PEG IFN -2a-2a，180 180 g/g/周，利巴韦林周，利巴韦林 800/800/天天 PEG IFN PEG IFN -2b-2b，1.5 g/kg/1.5 g/kg/周，利巴韦林周，利巴韦林,800mg/天天 治疗治疗2424周周48标准治疗所获得的标准治疗所获得的SVRSVR36%65%RVR/TOTAL=16%4910610510410310
31、21014812202448 周HCV RNA/HCV RNA阴阴性持性持续续44周周HCV RNA阴性阴性36 周周HCV RNA(-)24周周 最低最低检测检测限限0初始应答后病毒持续抑制时间的长短初始应答后病毒持续抑制时间的长短与与SVRSVR相关相关RVR50 HCV G1/4HCV G1/4患者患者RGTRGT抗病毒治疗抗病毒治疗PEG-IFN2a 180ug/w+RBV,1,000mg 75kg/G1,4PEG-IFN2b 1.5ug/kg.w+RBV,800mg 105kg/G1,4EASL.J Hepatology 201151HCV G2/3HCV G2/3患者患者RGTRG
32、T抗病毒治疗抗病毒治疗PEG-IFN2a 180ug/w OR PEG-IFN2b 1.5ug/kg.w+RBV,800mgEASL.J Hepatology 201152丙型可以治愈：丙型可以治愈：SVRSVR=治愈治愈N=366 PEG-IFN alfa-2b+RBV治疗后达到SVR,N=201例不应答者,随访 5年 达到SVR者，99%随访5年后仍HCV RNA()达到SVR且ALT 正常者,91%(174/192)5年期间ALT持续正常 达到SVR者，5年期间无一例发生肝病进展SVR=病毒清除=治愈The endpoint of therapy is sustained virolog
33、ical response.Once obtained,SVR usually equates to cure of infection in more than 99%of patients Manns M et al.EASL 2008;Abstract 804EASL Clinical Practice Guidelines,J Hepatology 2011531/4基因型HCV感染者诊断和治疗程序抗HCV(+),HCV-RNA(+),G1肝活检病理学检查明显纤维化F1无明显纤维化F1PEG-IFN+RBV治疗治疗12周时监测HCV-RNAcEVR（HCV-RNA-)pEVR（HCV-
34、RNA2LogNull nonresponder(HCV-RNA+)治疗48周48周时EVR,72周时SVR24周LVR24周HCV-RNA+Partial nonresponder72周EVR,96周SVR停止现行治疗定期随访Ghany MG,HEPATOLOGY,2009,1335-1374542/32/3基因型基因型HCVHCV感染者诊断和治疗程序感染者诊断和治疗程序抗HCV(+),HCV-RNA(+),G2/3肝活检病理学检查(选择性)PEG-IFN+RBV治疗24周时监测HCV-RNAHCV-RNA-(ETR)HCV-RNA+48周时HCV-RNA-(SVR)治疗失败(停止现行治疗)
35、Ghany MG,HEPATOLOGY,2009,1335-13744周时监测HCV-RNAHCV-RNA-HCV-RNA+12周时监测HCV-RNAHCV-RNA+HCV-RNA-48周时监测HCV-RNAHCV-RNA-(ETR)HCV-RNA+72周时HCV-RNA-(SVR)55AIDSAIDS的抗病毒治疗的抗病毒治疗56抗逆转录病毒治疗（抗逆转录病毒治疗（ARTART）治疗目标）治疗目标 最大限度地抑制病毒的复制，保存和恢复免疫功能，降低病死率和HIV 相关性疾病的发病率，提高患者的生活质量，减少艾滋病的传播。57开始抗逆转录病毒治疗的指征和时机开始抗逆转录病毒治疗的指征和时机成人及
36、青少年开始抗逆转录病毒治疗的指征和时机如果无法检测CD4 细胞数并且出现临床症状的时候，淋巴细胞总数1200/mm3 时可以开始ART。在开始进行抗逆转录病毒治疗前，如果病人存在严重的机会性感染，应控制感染后，再开始治疗。58婴幼儿和儿童开始抗逆转录病毒治疗的指征和时机婴幼儿期：对于小于18 个月婴儿体内有来自母体抗 HIV 抗体，因此首选应用HIV DNAPCR 法检测,阳性可早期诊断HIV 感染；如无条件时，也可用HIV RNA PCR 法来代替，两次检测阳性也可诊断HIV感染 考虑 到婴幼儿病情进展要比大龄的儿童和成人快，对于12 个月龄的婴 幼儿，可不考虑病毒学、免疫学指标及是否伴有临
37、床症状的改变，建议 治疗 1 岁以上的儿童：艾滋病期或CD4+T 淋巴细胞的百分数25%，建议延迟治疗、定期随访,监测临床表现、免疫学及病毒学指标的变化。59Initiating Antiretroviral Therapy in Treatment-Initiating Antiretroviral Therapy in Treatment-Naive PatientsNaive PatientslART is recommended for all HIV-infected individuals.The strength of this recommendation a varies o
38、n the bas is of pretreatment CD4 cell count:CD4 count 500 cells/mm3(BI I I)l Regardles s of CD4 count,initiation of ART is s trongly recommended for individuals with the following conditions:Pregnancy(AI)(see perinatal guidelines for more detailed discussion)History of an AIDS-defining illness (AI)H
39、IV-associated nephropathy(HIVAN)(AI I)HIV/hepatitis B virus (HBV)coinfection(AI I)http:/aidsinfo.nih.gov/guidelines on 4/22/201260成人及青少年ARV的几种推荐用药方案l根据目前国际上已有的ARV 药物可以组成2NRTIs 为骨架的联合NNRTI或PI,或融合抑制剂，或CCR5 antagonists，或integrase strand transfer inhibitors的方案，即至少3种药物，跨2类药物的联合治疗，也称为高效抗逆转录病毒治疗（HAART)一线推荐
40、方案：AZT（或d4T）+3TC +EFV（依非韦伦）或NVP（奈韦拉平）替代方案 （1）AZT（或d4T）+3TC+IDV （2）ddI+d4T+EFV（或NVP）（3）AZT+ddI+EFV（或NVP）61What to Start:Initial Combination Regimens for the What to Start:Initial Combination Regimens for the Antiretroviral-Naive Patient Antiretroviral-Naive Patient(Last updated March 27,2012;last rev
41、iewed March 27,2012)(Last updated March 27,2012;last reviewed March 27,2012)http:/aidsinfo.nih.gov/guidelines on 4/22/201262特殊人群的特殊人群的ARVARV 1儿童:与成人相似，但应儿童体重和体表面积改变药物配方 2孕妇：孕妇与成人开始抗病毒治疗的时机同，但须同时考虑以下问题：所采用的治疗方案要有能同时降低母婴传播的效果；必须权衡抗病毒药物对孕妇、胎儿和新生儿的影响。一般原则：孕前已应用HAART的，不建议停用治疗；如原方案中无 AZT，在可能的情况下，应加入AZT；如未
42、开始治疗的孕妇在怀孕的 前三个月一般不推荐治疗。不宜应用的药物d4T（在应用d4T治疗过程 中，发生乳酸性酸中毒或肝脂肪变性的机率，在孕妇尤其明显);EFV 对胎儿有致畸性，至少在怀孕的前三个月应避免应);PI类药物(由于孕 妇服用PIs类的药物有发生妊娠糖尿病的危险，从而增加巨大儿、流产、早产和死胎等的危险)推荐AZT+3TC+NVP可以作为孕妇的一线方案。63合并结核HIV/AIDS 病人l由于抗结核药物和ARV 会出现药物间相互影响，加重肝毒性，故对诊断结核时未接受抗病毒治疗的TB/HIV 合并感染者，一般建议在开始ARV 治疗前先完成结核的治疗l但对于AIDS 晚期病人，推迟ARV 治
43、疗可能会影响病人生存，故建议如病人CD4 T 淋巴细胞计数50/mm3，当结核治疗有效，病情有好转即开始抗病毒治疗l如CD4 T 细胞计数在 50200/mm3，结核治疗强化阶段结束开始抗病毒治疗l如果需要同时服用抗结核药物和抗HIV 药物，首选药物包括AZT/3TC 或者 d4T/3TC 加另外一种非核苷类药物或者是ABC。l如果服用非核苷类药物，则 EFV 是首选的配伍药物，因为其对结核治疗过程中肝脏毒性作用要小于NVP。但是，其剂量可能需要增加到800mg/天l在结核治疗过程中不推荐使用蛋白酶抑制剂，因为后者和利福平具有拮抗作用。64疗效的评估疗效的评估 1病毒学指标:对于应用HAART
44、 方案治疗的患者，大多数患者血 浆中病毒载量的水平4周内应下降1 个log 以上,在治疗后的3-6 个月，病毒载量即可达到检测不到的水平。2免疫学指标:经HAART治疗3个月后，CD4+T淋巴细胞计数与治 疗前相比增加了30%即提示治疗有效，或在治疗第一年后CD4+T淋巴细胞计数增长100个/mm3,提示治疗有效。3临床症状:当治疗有效时，临床症状能够缓解，机会性感染的发 病率和艾滋病的死亡率可以大大降低。65总 结l病毒性疾病是常见的感染性疾病，可引起急性，慢性，潜伏性感染等各种临床状态l急性病毒感染性疾病中，大多数为自限性疾病，不需使用抗病毒药物。抗病毒药物主要用于严重的，危及生命的危重症患者l慢性病毒性感染性疾病，会导致疾病进展，影响器官功能，危害身体健康，需要抗病毒治疗，典型的疾病范例有，慢性乙型肝炎，慢性丙型肝炎，艾滋病等66
