1、康复科康复科 秦慧慧秦慧慧 “你吃了吗？”你怎么称呼老师？如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？教师的教鞭“不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘”“太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早”2023-8-26耳鼻喉科耳鼻喉科神经外科神经外科泌尿科泌尿科肝胆科肝胆科消化科消化科心内科心内科呼吸科呼吸科神经内科神经内科康复医学科康复医学科脑卒中吞咽障碍患者吸入性肺炎高达脑卒中吞咽障碍患者吸入性肺炎高达 48.60%如何做？如何做？做些什么？做些什么？怎样能做的更好？2023-8-26 2023-8-26
2、 p 20002000余次余次/d/dp 100100多块多块肌肉肌肉2023-8-26吞吞咽咽过过程程的的神神经经支支配配2023-8-26口腔期口腔期咽期咽期食管期食管期口腔准备期口腔准备期2023-8-26 2023-8-26 是指由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管等是指由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管等器官结构和（或）功能受损，不能安全有效地把食物器官结构和（或）功能受损，不能安全有效地把食物输送到胃内的过程。输送到胃内的过程。窦祖林等，中国吞咽障碍康复评估与治疗专家共识（窦祖林等，中国吞咽障碍康复评估与治疗专家共识（2013年版）年版）16u功能性(神经性)吞咽障碍l进食通道完
3、整或基本完整参与进食活动的肌肉暂时 失去了神经的控制F神经性疾病 肌肉、骨骼运动不协调F年老体弱;痴呆;F重症肌无力u结构性吞咽障碍 l进食通道异常 头颈部癌症等手术切除F口腔癌、喉癌、食道癌喉部及气管切开化学物质灼伤、烧伤等2023-8-26饮食困难：饮食困难：-进食安全进食安全-进食速度进食速度误吸：误吸：-吸入性肺炎吸入性肺炎-窒息窒息心理障碍：心理障碍：-抑郁抑郁-社交隔离社交隔离-交流技巧发育迟滞交流技巧发育迟滞2023-8-26 如何做如何做？2023-8-26鼻鼻饲饲管管副副作作用用-生生理理1.脱水、营养不良脱水、营养不良2.误吸性肺炎误吸性肺炎3.消化道出血消化道出血4.返流
4、窒息死亡返流窒息死亡2023-8-26鼻鼻饲饲管管副副作作用用-心心理理1.烦躁烦躁 2.频繁拔胃管频繁拔胃管 3.制动（约束带）制动（约束带）4.焦虑、抑郁焦虑、抑郁 5.社交障碍社交障碍 2023-8-26胃胃造造瘘瘘副副作作用用1.国人不接受胃造瘘的有创治疗国人不接受胃造瘘的有创治疗2.切口感染、瘘管滑脱切口感染、瘘管滑脱3.胃穿孔、误吸胃穿孔、误吸4.腹膜炎、胃瘘等腹膜炎、胃瘘等5.长期使用死亡率高（长期使用死亡率高（12个月个月 50%）2023-8-26 2023-8-26告别鼻胃管，拒绝胃造瘘！告别鼻胃管，拒绝胃造瘘！根据需要间歇经口途径放置导管至食管，流质营根据需要间歇经口途径
5、放置导管至食管，流质营养物质通过该导管注入食管内，通过自身胃肠消化吸养物质通过该导管注入食管内，通过自身胃肠消化吸收提供机体营养支持的方法。收提供机体营养支持的方法。IOE-开创吞咽障碍治疗的革命时代开创吞咽障碍治疗的革命时代2023-8-26 2023-8-26黄某某，男，黄某某，男，62岁岁主因主因“吞咽困难吞咽困难16天天”转入我科转入我科诊断诊断:脑梗死脑梗死 吞咽障碍吞咽障碍病灶部位病灶部位:延髓延髓临床表现：临床表现：唾液在口咽部聚集唾液在口咽部聚集、反复吐唾液；声音嘶哑、反复吐唾液；声音嘶哑、自主咳嗽、自主咳嗽异常异常，一口量减小，一口量减小、吞咽延迟、吞咽延迟、喉上抬幅度降低喉
6、上抬幅度降低、喉部食物梗阻喉部食物梗阻感感。2023-8-262023-8-262023-8-263月月21日吞咽造影示：环咽肌功能紊乱日吞咽造影示：环咽肌功能紊乱 造影显示：患者进食稀流质食物与液体时，均出现吞咽困难，反复吞咽，会厌谷造影显示：患者进食稀流质食物与液体时，均出现吞咽困难，反复吞咽，会厌谷残留，梨状窝残留，环咽肌开放不完全的表现。残留，梨状窝残留，环咽肌开放不完全的表现。2023-8-262019.3.25 间歇管饲；间歇管饲；2019.3.26 吐唾液次数明显减少；吐唾液次数明显减少；2019.3.27 进食进食2ml水无呛咳，未再吐唾液；水无呛咳，未再吐唾液；2019.3.
7、28 进食稀流质进食稀流质5ml无呛咳；无呛咳；2019.3.29 进食稀流质进食稀流质7ml无呛咳，糊状无呛咳，糊状5ml较难吞咽；较难吞咽；2019.4.1 进食糊状物体进食糊状物体5ml无呛咳，吞咽顺利，停间歇管饲；无呛咳，吞咽顺利，停间歇管饲；2019.4.2 三餐均可顺利经口进食；三餐均可顺利经口进食；2019.4.3 出院。出院。2023-8-26颈部肌肉放松训练颈部肌肉放松训练腹式呼吸训练腹式呼吸训练循序渐进，以匀质食物为主循序渐进，以匀质食物为主禁吃固体及质地较硬的食物禁吃固体及质地较硬的食物23412023-8-262023-8-26 环咽肌失迟缓症环咽肌失迟缓症 环咽肌开放
8、不完全，环咽肌开放不完全，间歇性牵拉环咽肌，激活脑干与间歇性牵拉环咽肌，激活脑干与大脑的神经网络调控，恢复吞咽功能。大脑的神经网络调控，恢复吞咽功能。具有诱发吞咽动作、训练吞咽动作的协调性、强化吞具有诱发吞咽动作、训练吞咽动作的协调性、强化吞咽肌群的力量、刺激咽喉部及环咽肌的感觉、扩大环咽肌咽肌群的力量、刺激咽喉部及环咽肌的感觉、扩大环咽肌直径的作用。直径的作用。2023-8-26 2023-8-26景某某，女，景某某，女，66岁岁主因主因“言语不清，饮水呛咳伴右侧肢体无力言语不清，饮水呛咳伴右侧肢体无力2天天”于于2019年年4月月11日入神经内科日入神经内科诊断诊断:1.脑梗死脑梗死 吞咽
9、障碍吞咽障碍 右侧偏瘫右侧偏瘫 言语障碍言语障碍 2.2型糖尿病型糖尿病2023-8-264月月18日胸部日胸部CT示：双肺炎症。体温、血常规正常。示：双肺炎症。体温、血常规正常。4月月23日发热，口服扑热息痛，体温降至正常。日发热，口服扑热息痛，体温降至正常。4月月25日转入我科。日转入我科。4月月27日下午发热，肌注柴胡、安痛定，体温降至正常。复查血常规正常。日下午发热，肌注柴胡、安痛定，体温降至正常。复查血常规正常。4月月28日患者体温正常，胸部日患者体温正常，胸部CT：双肺炎症。：双肺炎症。2023-8-264月月28日日4月月18日日2023-8-264月月29日上午患者体温正常；日
10、上午患者体温正常；血常规：白细胞血常规：白细胞3.1*109/L，中性粒细胞绝对值，中性粒细胞绝对值1.42*109/L；PCT：0.75ng/ml；下午患者出现发热。下午患者出现发热。给予抗感染治疗。给予抗感染治疗。2023-8-261周内间断周内间断发热发热3次次CT示示:双肺双肺炎症炎症吞咽障碍吞咽障碍洼田饮水洼田饮水试验试验:级级误吸性肺炎误吸性肺炎依存性差依存性差插胃管？插胃管？糖尿病糖尿病IOE技术技术1周内患者体温正常周内患者体温正常1周后，血象正常，周后，血象正常，PCT 0.06ng/ml胸部胸部CT示示:炎症较前有好转。炎症较前有好转。营养较前改善营养较前改善顺利出院顺利出
11、院2023-8-261.促进吞咽功能恢复，为临床治疗提供过渡促进吞咽功能恢复，为临床治疗提供过渡2.降低返流、误吸性肺炎的发病率降低返流、误吸性肺炎的发病率3.降低营养不良的发生率降低营养不良的发生率4.提高患者依存性提高患者依存性5.消除焦虑、抑郁，重拾进食的乐趣消除焦虑、抑郁，重拾进食的乐趣2023-8-26中枢神经系统疾病中枢神经系统疾病导致吞咽障碍者导致吞咽障碍者头颈部肿瘤放疗或手术头颈部肿瘤放疗或手术前后吞咽困难者前后吞咽困难者老年人器官衰退老年人器官衰退相关的吞咽困难者相关的吞咽困难者呼吸功能障碍行气管切开、呼吸功能障碍行气管切开、气管插管或机械通气辅助呼吸的患者气管插管或机械通气
12、辅助呼吸的患者认知障碍或意识障碍认知障碍或意识障碍相关的吞咽困难者相关的吞咽困难者2023-8-26食道中下段食道中下段梗阻者梗阻者不宜肠内营养不宜肠内营养性疾病者性疾病者食管癌食管癌占位占位胃肠道失去消化吸收功能者胃肠道失去消化吸收功能者胃出血者胃出血者贲门迟缓严重者贲门迟缓严重者2023-8-26 2023-8-26核对床号、姓名，核对床号、姓名，说明目的、方法，说明目的、方法，取得患者的配合取得患者的配合取坐位或取坐位或半卧位半卧位洗洗手，检查营手，检查营养管及灌食器养管及灌食器铺治疗巾，铺治疗巾，观察口腔观察口腔一手托住营养管，另一手持营养一手托住营养管，另一手持营养管前端，湿润营养管
13、前端，嘱病管前端，湿润营养管前端，嘱病人张口，沿一侧口角人张口，沿一侧口角缓缓插入缓缓插入营养管通过咽喉部时营养管通过咽喉部时（约（约14-16cm处）处），嘱患者做，嘱患者做吞咽吞咽动作，动作，在吞咽时顺势将营养管插入食道在吞咽时顺势将营养管插入食道检查营养管是检查营养管是否在食道内否在食道内用灌食器注入糊用灌食器注入糊状食物，注完后状食物，注完后再注入少量温开再注入少量温开水冲净营养管水冲净营养管拔出营养管，拔出营养管，交代注意事项交代注意事项2023-8-261.左右转动，上下提插左右转动，上下提插营养管，观察患者有无不适；营养管，观察患者有无不适；2.将营养管末端置于盛水的治疗碗内，观
14、察将营养管末端置于盛水的治疗碗内，观察有无气有无气泡溢出泡溢出；3.用灌食器注入少量的温开水，不少于用灌食器注入少量的温开水，不少于10ml，观，观察察是否呛咳是否呛咳。2023-8-2601只改变进食方式，不改变进食量只改变进食方式，不改变进食量加量加量30-50ml，循序渐进，逐渐加量，循序渐进，逐渐加量02观察患者有无呕吐、返流等不适。观察患者有无呕吐、返流等不适。观察患者有无呕吐、返流等不适。观察患者有无呕吐、返流等不适。1周内可增至最大胃内容量或安全容量，一般为周内可增至最大胃内容量或安全容量，一般为500ml左右。左右。1.清洁用具。清洁用具。2.准备好糊状食物，温度适宜（准备好糊
15、状食物，温度适宜（38-40度）。度）。3.摆好体位：摆好体位：摇高床头摇高床头30-60度度，如病人身体，如病人身体下移，要将病人向床头移动，脚头垫枕头支撑下移，要将病人向床头移动，脚头垫枕头支撑，以免下滑。，以免下滑。4.进食后，进食后，保持半卧位姿势保持半卧位姿势30-60分钟分钟，以免食物反，以免食物反流。流。5.口腔护理、雾化吸入、翻身拍背、吸痰等操作均口腔护理、雾化吸入、翻身拍背、吸痰等操作均要在喂饭前或者饭后要在喂饭前或者饭后2小时（即空腹时）进行。小时（即空腹时）进行。6.如插入不畅，应观察是否盘曲口腔；插管过程中如插入不畅，应观察是否盘曲口腔；插管过程中患者出现呛咳、呼吸困难、紫绀等，表示误入气管患者出现呛咳、呼吸困难、紫绀等，表示误入气管，应立即拔出，休息片刻再插。，应立即拔出，休息片刻再插。2023-8-26 2023-8-262023-8-262023-8-26IOE安全可靠安全可靠成本低廉成本低廉操作简单操作简单依从性高依从性高不影响容貌不影响容貌不影响日常活动不影响日常活动值得推广值得推广2023-8-26 IOE是吞咽障碍患者的福音！59我们与患者进行有效沟通我们与患者进行有效沟通及教育，才能使患者与家及教育，才能使患者与家属正确认知并主动接受。属正确认知并主动接受。59康复之路 你我同行
