1、中医内科主治医师考试辅导 专业知识/专业实践能力 第四单元肝胆疾病细目一胁痛胁痛是以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病证。是临床上比较多见的一种自觉症状。胁，指侧胸部，为腋以下至第十二肋骨部的统称。要点一概述有关胁痛的记载，最早见于内经，内经明确指出了本病的发生主要与肝胆病变相关。现代医学中急性肝炎、慢性肝炎、肝硬化、肝寄生虫病、肝癌、急性胆囊炎、慢性胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫以及肋间神经痛等，若以胁痛为主要症状时均可参考本节辨证论治。要点二病因病机（一）胁痛的病因1.情志不遂2.跌仆损伤3.饮食所伤4.外感湿热5.劳欲久病（二）胁痛的基本病机及转化胁痛的基本病机为肝络失和，其病理变化可归结为“
2、不通则痛”与“不荣则痛”两类。其病理性质有虚实之分，其病理因素，不外乎气滞、血瘀、湿热三者。因肝郁气滞、瘀血停着、湿热蕴结所导致的胁痛多属实证，是为“不通则痛”。而因阴血不足，肝络失养所导致的胁痛则为虚证，属“不荣则痛”。胁痛的病变脏腑主要在于肝胆，又与脾胃及肾有关。胁痛病证有虚有实，而以实证多见。实证中以气滞、血瘀、湿热为主，三者又以气滞为先。虚证多属阴血亏损，肝失所养。虚实之间可以相互转化，故临床常见虚实夹杂之证。要点三诊断和类证鉴别（一）胁痛的诊断要点1.以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现者，可以诊断为胁痛。胁痛的性质可以表现为刺痛、胀痛、灼痛、隐痛、钝痛等不同特点。2.部分病人可伴见胸闷
3、、腹胀、嗳气呃逆、急躁易怒、口苦纳呆、厌食恶心等症。3.常有饮食不节、情志内伤、感受外湿、跌仆闪挫或劳欲久病等病史。（二）类证鉴别胁痛与悬饮：悬饮亦可见胁肋疼痛，但其表现为饮留胁下，胸胁胀痛，持续不已，伴见咳嗽、咳痰，咳嗽、呼吸时疼痛加重，常喜向病侧睡卧，患侧肋间饱满，叩呈浊音，或兼见发热，一般不难鉴别。要点四辨证论治（一）胁痛的辨证要点1.辨在气在血大抵胀痛多属气郁，且疼痛游走不定，时轻时重，症状轻重与情绪变化有关；刺痛多属血瘀，且痛处固定不移，疼痛持续不已，局部拒按，入夜尤甚。2.辨属虚属实实证之中以气滞、血瘀、湿热为主，多病程短，来势急，症见疼痛较重而拒按，脉实有力。虚证多为阴血不足，脉
4、络失养，症见其痛隐隐，绵绵不休，且病程长，来势缓，并伴见全身阴血亏耗之证。（二）胁痛的治疗原则胁痛之治疗原则当根据“通则不痛”的理论，以疏肝和络止痛为基本治则，结合肝胆的生理特点，灵活运用。实证之胁痛，宜用理气、活血、清利湿热之法；虚证之胁痛，宜补中寓通，采用滋阴、养血、柔肝之法。（三）胁痛的分证论治1.肝郁气滞证胁肋胀痛，走窜不定，甚则引及胸背肩臂，疼痛每因情志变化而增减，胸闷腹胀，嗳气频作，得嗳气而胀痛稍舒，纳少口苦，舌苔薄白，脉弦。治法：疏肝理气。代表方：柴胡疏肝散加减。常用药：柴胡、枳壳、香附、川楝子、白芍、甘草、川芎、郁金等。2.肝胆湿热证胁肋胀痛或灼热疼痛，口苦口黏，胸闷纳呆，恶心
5、呕吐，小便黄赤，大便不爽，或兼有身热恶寒，身目发黄，舌红苔黄腻，脉弦滑数。治法：清热利湿。代表方：龙胆泻肝汤加减。常用药：龙胆草、山栀、黄芩、川楝子、枳壳、延胡索、泽泻、车前子等。3.瘀血阻络证胁肋刺痛，痛有定处，痛处拒按，入夜痛甚，胁肋下或见有癥块，舌质紫暗，脉象沉涩。治法：祛瘀通络。代表方：血府逐瘀汤或复元活血汤加减。常用药：当归、川芎、桃仁、红花、柴胡、枳壳、制香附、川楝子、广郁金、五灵脂、延胡索、三七粉等。4.肝络失养证胁肋隐痛，悠悠不休，遇劳加重，口干咽燥，心中烦热，头晕目眩，舌红少苔，脉细弦而数。治法：养阴柔肝。代表方：一贯煎加减。常用药：生地、枸杞、黄精、沙参、麦冬、当归、白芍、
6、炙甘草、川楝子、延胡索等。速记：胁痛郁柴淤复元，湿龙肝络养一贯。胁痛病的基本病机是（）A.肝郁气滞B.瘀血停着C.肝络失养D.肝络失和E.湿热蕴结正确答案D答案解析胁痛的基本病机为肝络失和，其病理变化可归结为“不通则痛”与“不荣则痛”两类。胁痛病的治疗原则是（）A.疏肝理气止痛B.活血化瘀止痛C.清热化湿利胆D.养血柔肝止痛E.疏肝和络止痛正确答案E答案解析胁痛之治疗原则当根据“通则不痛”的理论，以疏肝和络止痛为基本治则，结合肝胆的生理特点，灵活运用。李某，女，78岁。胁肋隐痛，悠悠不休，遇劳加重，头晕目眩，舌红少苔，脉细弦而数。治疗此病证首选的方剂是（）A.生脉散B.鳖甲煎丸C.左归丸D.一
7、贯煎E.天麻钩藤汤正确答案D答案解析属肝络失养证：胁肋隐痛，悠悠不休，遇劳加重，口干咽燥，心中烦热，头晕目眩，舌红少苔，脉细弦而数。治法：养阴柔肝。代表方：一贯煎加减。细目二黄疸黄疸是感受湿热疫毒，肝胆气机受阻，疏泄失常，胆汁外溢所致，以目黄、身黄、尿黄为主要表现的常见肝胆病证。本病的证候特征是目黄、身黄、小便黄，以目睛发黄最为突出。要点一概述黄疸在古代亦称黄瘅，由于疸与瘅通，故其义相同。本病包括阳黄、阴黄与急黄。阳黄，黄色鲜明，伴有发热、口渴、苔黄腻等明显湿热之象；阴黄，黄色晦暗或如烟熏，伴有神疲畏寒、苔白腻、脉濡缓等明显寒湿之象；急黄，其色如金，伴有高热烦渴、神昏谵语等湿热夹毒、内陷心营之
8、候。内经即有关于黄疸病名和主要症状的记载。汉张仲景伤寒杂病论把黄疸分为黄疸、谷疸、酒疸、女劳疸、黑疸五种，茵陈蒿汤成为历代治疗黄疸的重要方剂。诸病源候论根据本病发病情况和所出现的不同症状，区分为二十八候。圣济总录又分为九疸、三十六黄。两书都记述了黄疸的危重证候“急黄”，并提到了 “阴黄” 一证。元罗天益在卫生宝鉴中又进一步把阳黄与阴黄的辨证施治加以系统化，对临床具有重要指导意义。程钟龄医学心悟炮制茵陈术附汤，至今仍为治疗阴黄的代表方剂。本节讨论以身目黄染为主要表现的病证。黄疸常与胁痛、癥积、鼓胀等病证并见，应与之互参。本病证与现代医学所述黄疸意义相同，可涉及现代医学中肝细胞性黄疸、阻塞性黄疸和
9、溶血性黄疸。临床常见的急慢性肝炎、肝硬化、胆囊炎、胆结石、钩端螺旋体病、蚕豆黄及某些消化系统肿瘤等疾病，凡出现黄疸者，均可参照本节辨证施治。要点二病因病机（一）黄疸的病因1.外感湿热疫毒2.内伤饮食、劳倦（二）黄疸的基本病机及转化黄疸的病理因素有湿邪、热邪、寒邪、疫毒、气滞、瘀血六种，但其中以湿邪为主，黄疸形成的关键是湿邪为患。湿邪既可从外感受，亦可自内而生。如外感湿热疫毒，为湿从外受；饮食劳倦或病后瘀阻湿滞，属湿自内生。由于湿邪壅阻中焦，脾胃失健，肝气郁滞，疏泄不利，致胆汁输泄失常，胆液不循常道，外溢肌肤，下注膀胱，而发为目黄、肤黄、小便黄之病证。黄疸的病位主要在脾胃肝胆，黄疸的病理表现有湿
10、热和寒湿两端。要点三诊断和类证鉴别（一）黄疸的诊断要点1.目黄、肤黄、小便黄，其中目睛黄染为本病的主要特征。2.常伴食欲减退，恶心呕吐，胁痛腹胀等症。3.常有外感湿热疫毒，内伤酒食不节，或有胁痛、癥积等病史。（二）类证鉴别1.阴黄与阳黄阳黄黄色鲜明，发病急，病程短，常伴身热、口干苦、舌苔黄腻，脉象弦数。急黄为阳黄之重症，病情急骤，疸色如金，兼见神昏、发斑、出血等危象。阴黄黄色晦暗，病程长，病势缓，常伴纳少、乏力、舌淡、脉沉迟或细缓。2.黄疸与萎黄黄疸发病与感受外邪、饮食劳倦或病后有关；其病机为湿滞脾胃，肝胆失疏，胆汁外溢；其主症为身黄、目黄、小便黄。萎黄为气血不足致使身面皮肤呈萎黄不华的病证，
11、多见于大失血或重病之后。其特征是双目不黄，往往伴有眩晕、气短、心悸等症，与黄疸病的目黄、身黄、溲黄不同，临证易于区分。要点四西医相关疾病的诊断与鉴别（一）诊断1.急性黄疸型肝炎（1）症状：临床经过的阶段性较为明显，可分为三期。黄疸前期：甲、戊型肝炎起病较急，约80%患者有发热、伴畏寒。乙、丙、丁型肝炎起病相对较缓，仅少数有发热。此期主要症状有全身乏力、食欲减退、恶心、呕吐、厌油、腹胀、肝区痛、尿色加深等，本期持续57天。黄疸期：自觉症状好转，发热消退，尿黄加深，巩膜和皮肤出现黄疸，13周内黄疸达高峰。部分患者可有一过性粪色变浅、皮肤瘙痒、心动徐缓等阻塞性黄疸表现。本期持续26周。恢复期：症状逐
12、渐消失，黄疸消退，本期持续12月。总病程24月。（2）体征：黄疸前期常有体温升高等。黄疸期巩膜、皮肤及尿色出现黄染，肝大，质软、边缘锐利，有压痛及叩痛，部分病例有轻度脾大。恢复期黄疸逐渐消退，肝、脾回缩。（3）实验室及其他检查：肝功能改变主要为谷丙转氨酶升高，血清胆红素17.1mol/L，尿胆红素阳性。2.慢性肝炎急性肝炎病程超过半年，或原有乙、丙、丁型肝炎或有HBsAg携带史而因同一病原感染再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者。发病日期不明确或虽无肝炎病史，但根据肝组织病理学或根据症状、体征、化验及B超检查综合分析符合慢性肝炎表现者。（1）症状：轻度：病情较轻，可反复出现乏力、头晕、食欲减退
13、、厌油腻、尿黄、肝区不适、睡眠欠佳，部分病例症状缺如。中度：症状居于轻度和重度之间。重度：有明显或持续的肝炎症状，如乏力、纳差、腹胀、尿黄、便溏等。（2）体征：轻度：肝稍大有轻触痛。可有轻度脾大，部分病例体征缺如。中度：体征居于轻度和重度之间。重度：肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大。（3）实验室及其他检查：肝功能检查谷丙转氨酶（ALT）和（或）天冬氨酸氨基转移酶（AST）反复或持续升高，天冬氨酸氨基转移酶（AST）/谷丙转氨酶（ALT）常大于1，中度以上慢性肝炎白蛋白降低、-球蛋白升高，白蛋白/球蛋白下降甚至倒置。腹部B超检查可有肝脾肿大。3.胆囊结石（1）症状：胆绞痛典型的发作是在饱餐、进食油腻
14、食物后或睡眠中体位改变时，疼痛位于右上腹或上腹部，呈阵发性，或者持续疼痛阵发性加剧，可向右肩胛部和背部放射，部分病人因痛剧而不能准确说出疼痛部位，可伴有恶心、呕吐。不典型者有上腹隐痛。（2）体征：常有上腹部压痛，合并感染时可有反跳痛，莫氏征阳性。（3）实验室及其他检查：首选B超检查，发现胆囊内有强回声团、随体位改变而移动、其后有声影即可确诊为胆囊结石。（二）鉴别诊断1.溶血性黄疸急性溶血或危象时可有深度黄疸，脾肿大，贫血征，网织红细胞增多，血清总胆红素（TBIL）85mol/L，结合胆红素（DBIL）35%，粪色深，粪中尿胆原增加。2.肝细胞性黄疸黄疸轻重不一，急性肝炎时多短暂，胆淤时有瘙痒，
15、可有肝区隐痛，消化道症状明显，肝大，血清总胆红素（TBIL）170mol/L，结合胆红素（DBIL）35%，尿色加深，尿中胆红素阳性，血清转氨酶多明显上升，凝血酶原时间延长，维生素K不能纠正。3.阻塞性黄疸结石引起者黄疸急起，多在腹痛后出现，癌肿引起者黄疸缓起，呈进行性加深，血清总胆红素（TBIL）170mol/L，结合胆红素（DBIL）35%，尿色加深，尿中胆红素阳性，粪色变浅，呈陶土色，血清碱性磷酸酶明显上升。要点五辨证论治（一）黄疸的辨证要点黄疸的辨证，应以阴阳为纲，阳黄以湿热疫毒为主，其中有热重于湿、湿重于热、胆腑郁热与疫毒炽盛的不同；阴黄以脾虚寒湿为主，注意有无血虚血瘀表现。临证应根
16、据黄疸的色泽，结合病史、症状，区别阳黄与阴黄。（二）黄疸的治疗原则黄疸的治疗大法，主要为化湿邪，利小便。化湿可以退黄，如属湿热，当清热化湿，必要时还应通利腑气，以使湿热下泄；如属寒湿，应予健脾温化。利小便，主要是通过淡渗利湿，达到退黄的目的。正如金匮要略所说：“诸病黄家，但利其小便。”至于急黄热毒炽盛，邪入心营者，又当以清热解毒、凉营开窍为主；阴黄脾虚湿滞者，治以健脾养血，利湿退黄。（三）黄疸的分证论治1.阳黄（1）热重于湿证身目俱黄，黄色鲜明，发热口渴，或见心中懊恼，腹部胀闷，口干而苦，恶心呕吐，小便短少黄赤，大便秘结，舌苔黄腻，脉象弦数。治法：清热通腑，利湿退黄。代表方：茵陈蒿汤加减。常用
17、药：茵陈蒿、栀子、大黄、黄柏、连翘、垂盆草、蒲公英、茯苓、滑石、车前草等。（2）湿重于热证身目俱黄，黄色不及前者鲜明，头重身困，胸脘痞满，食欲减退，恶心呕吐，腹胀或大便溏垢，舌苔厚腻微黄，脉象濡数或濡缓。治法：利湿化浊运脾，佐以清热。代表方：茵陈五苓散合甘露消毒丹加减。常用药：藿香、白蔻仁、陈皮、茵陈蒿、车前子、茯苓、苡仁、黄芩、连翘等。（3）胆腑郁热证身目发黄，黄色鲜明，上腹、右胁胀闷疼痛，牵引肩背，身热不退，或寒热往来，口苦咽干，呕吐呃逆，尿黄赤，大便秘，舌红苔黄，脉弦滑数。治法：疏肝泄热，利胆退黄。代表方：大柴胡汤加减。常用药：柴胡、黄芩、半夏、大黄、枳实、郁金、佛手、茵陈、山栀、白芍、
18、甘草等。（4）疫毒炽盛证（急黄）发病急骤，黄疸迅速加深，其色如金，皮肤瘙痒，高热口渴，胁痛腹满，神昏谵语，烦躁抽搐，或见衄血、便血，或肌肤瘀斑，舌质红绛，苔黄而燥，脉弦滑或数。治法：清热解毒，凉血开窍。代表方：千金犀角散加味。常用药：犀角（用水牛角代）、黄连、栀子、大黄、板蓝根、生地、玄参、丹皮、茵陈、土茯苓等。加减：如神昏谵语，加服安宫牛黄丸以凉开透窍；如动风抽搐者，加用钩藤、石决明，另服羚羊角粉或紫雪丹，以息风止痉；2.阴黄（1）寒湿阻遏证身目倶黄，黄色晦暗，或如烟熏，脘腹痞胀，纳谷减少，大便不实，神疲畏寒，口淡不渴，舌淡苔腻，脉濡缓或沉迟。治法：温中化湿，健脾和胃。代表方：茵陈术附汤加减
19、。本方温化寒湿，用于寒湿阻滞之阴黄。常用药：附子、白术、干姜、茵陈、茯苓、泽泻、猪苓等。（2）脾虚湿滞证面目及肌肤淡黄，甚则晦暗不泽，肢软乏力，心悸气短，大便溏薄，舌质淡苔薄，脉濡细。治法：健脾养血，利湿退黄。代表方：黄芪建中汤加减。常用药：黄芪、桂枝、生姜、白术、当归、白芍、甘草、大枣、茵陈、茯苓等。速记：热菌湿五胆柴胡，寒湿术附脾建中3.黄疸消退后的调治（1）湿热留恋证脘痞腹胀，胁肋隐痛，饮食减少，口中干苦，小便黄赤，舌苔腻，脉濡数。治法：清热利湿。代表方：茵陈四苓散加减。常用药：茵陈、黄芩、黄柏、茯苓、泽泻、车前草、苍术、苏梗、陈皮等。（2）肝脾不调证脘腹痞闷，肢倦乏力，胁肋隐痛不适，饮
20、食欠香，大便不调，舌苔薄白，脉细弦。治法：调和肝脾，理气助运。代表方：柴胡疏肝散或归芍六君子汤加减。常用药：当归、白芍、柴胡、枳壳、香附、郁金、党参、白术、茯苓、山药、陈皮、山楂、麦芽等。（3）气滞血瘀证胁下结块，隐痛、刺痛不适，胸胁胀闷，面颈部见有赤丝红纹，舌有紫斑或紫点，脉涩。治法：疏肝理气，活血化瘀。代表方：逍遥散合鳖甲煎丸。常用药：柴胡、枳壳、香附、当归、赤芍、丹参、桃仁、莪术。并服鳖甲煎丸，以软坚消积。要点六西医相关疾病的西医治疗（一）分类治疗1.溶血性黄疸可使用光疗，常选用蓝光照射治疗。贫血严重者予以输血，并用抗贫血药。有出血倾向时，给以维生素K等。2.肝细胞性黄疸适当休息，补充营
21、养，保护肝脏。促进胆汁排泄。可给予营养液体，并注意加维生素C，肝功能严重障碍可用能量合剂。肝炎属进行性病变者，可用保肝药物治疗。3.阻塞性黄疸肝外性梗阻应手术探查。对症应用利胆剂，如去氧胆酸、硫酸镁等；疼痛剧烈者，给于解痉止痛剂，如阿托品、杜冷丁等；若感染者，选用广谱抗生素控制感染。（二）疾病治疗1.急性黄疸型肝炎清淡、髙热量饮食为主，禁酒，禁止使用肝毒性药物，充分休息。可应用门冬氨酸钾镁注射液静脉滴注，联苯双酯等口服。2.慢性肝炎（1）一般治疗：适当休息；合理饮食；心理辅导。（2）药物治疗：改善和恢复肝功能：非特异性护肝药如维生素类、还原型谷胱甘肽、葡醛内酯等；降酶药如联苯双酯、苦参碱、甘草
22、酸等；退黄药物如茵栀黄、门冬氨酸钾镁等。免疫调节：常用胸腺素、转移因子、特异性免疫核糖核酸等。抗纤维化：常用丹参、冬虫夏草等。抗病毒治疗：常用干扰素；核苷类似物如拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦等。3.胆囊结石治疗对于有症状和（或）并发症的胆囊结石，首选腹腔镜胆囊切除治疗，没有腹腔镜条件也可作小切口胆囊切除。无症状的胆囊结石一般不需积极手术治疗，可观察和随诊。黄疸的各种病理因素中，最重要的是（）A.湿邪B.热邪C.寒邪D.疫毒E.气滞正确答案A答案解析黄疸的病理因素有湿邪、热邪、寒邪、疫毒、气滞、瘀血六种，但其中以湿邪为主，黄疸形成的关键是湿邪为患。黄疸病的治疗原则是（）A.清热化湿退黄B.化湿
23、邪，利小便C.健脾温化退黄D.清热解毒退黄E.健脾养血，利湿退黄正确答案B答案解析黄疸的治疗大法，主要为化湿邪，利小便。治疗黄疸疫毒炽盛证，首选的方剂是（）A.茵陈蒿汤B.甘露消毒丹C.千金犀角散D.龙胆泻肝汤E.大柴胡汤正确答案C答案解析疫毒炽盛证（急黄）治法：清热解毒，凉血开窍。代表方：千金犀角散加味。治疗黄疸（阳黄）热重于湿证，首选的方剂是（）A.茵陈术附汤B.大柴胡汤C.茵陈五苓散D.茵陈蒿汤E.龙胆泻肝汤正确答案D答案解析热重于湿证：身目俱黄，黄色鲜明，发热口渴，或见心中懊恼，腹部胀闷，口干而苦，恶心呕吐，小便短少黄赤，大便秘结，舌苔黄腻，脉象弦数。治法：清热通腑，利湿退黄。代表方：
24、茵陈蒿汤加减。细目三积聚积聚是腹内结块，或痛或胀的病证。分别言之，积属有形，结块固定不移，痛有定处，病在血分，是为脏病；聚属无形，包块聚散无常，痛无定处，病在气分，是为腑病。因积与聚关系密切，故两者往往一并论述。要点一概述内经首先提出积聚的病名，并对其形成和治疗原则进行了探讨。金匮要略五脏风寒积聚病脉证并治篇进一步说明：“积者，脏病也，终不移；聚者，腑病也，发作有时。”仲景所制鳖甲煎丸、大黄（庶虫）虫丸至今仍为治疗积聚的常用方剂。历代医籍中，积聚亦称为“癥瘕”。现代医学中，凡多种原因引起的肝脾肿大、增生型肠结核、腹腔肿瘤等，多属“积”之范畴；胃肠功能紊乱、不完全性肠梗阻等原因所致的包块，则与“
25、聚”关系密切。要点二病因病机（一）积聚的病因1.情志失调2.饮食所伤3.感受寒邪4.病后所致（二）积聚的基本病机及转化本病病因有寒邪、湿热、痰浊、食滞、虫积等，其间又往往交错夹杂，相互并见，然而，最终导致气滞血瘀结成积聚，故积聚病机主要是气机阻滞，瘀血内结。两者比较，聚证以气滞为主，积证以血瘀为主，又有一定区别。病位主要在于肝脾。肝主疏泄，司藏血；脾主运化，司统血。如肝气不畅，脾运失职，肝脾失调，气血涩滞，壅塞不通，形成腹内结块，导致积聚。要点三诊断和类证鉴别（一）积聚的诊断要点1.腹腔内有可扪及的包块。2.常有腹部胀闷或疼痛不适等症状。3.常有情志失调、饮食不节、感受寒邪或黄疸、胁痛、虫毒、
26、久疟、久泻、久痢等病史。（二）类证鉴别1.积聚与痞满痞满是指脘腹部痞塞胀满，系自觉症状，而无块状物可扪及。积聚则是腹内结块，或痛或胀，不仅有自觉症状，而且有结块可扪及。2.癥积与瘕聚癥就是积，癥积指腹内结块有形可征，固定不移，痛有定处，病属血分，多为脏病，形成的时间较长，病情一般较重；瘕即是聚，瘕聚是指腹内结块聚散无常，痛无定处，病在气分，多为腑病，病史较短，病情一般较轻。难经五十五难说：“故积者，五脏所生；聚者，六腑所成也。积者，阴气也，其始发有常处，其痛不离其部，上下有所终始，左右有所穷处；聚者，阳气也，其始发无根本，上下无所留止，其痛无常处，谓之聚。故以是别知积聚也。”要点四辨证论治（一
27、）积聚的辨证要点积聚的辨证必须根据病史长短、邪正盛衰以及伴随症状，辨其虚实之主次。聚证多实证。积证初起，正气未虚，以邪实为主；中期，积块较硬，正气渐伤，邪实正虚；后期日久，瘀结不去，则以正虚为主。（二）积聚的治疗原则积证治疗宜分初、中、末三个阶段：积证初期属邪实，应予消散；中期邪实正虚，予消补兼施；后期以正虚为主，应予养正除积。聚证多实，治疗以行气散结为主。医宗必读积聚曾指出：“初者，病邪初起，正气尚强，邪气尚浅，则任受攻；中者，受病渐久，邪气较深，正气较弱，任受且攻且补；末者，病魔经久，邪气侵凌，正气消残，则任受补。”聚证多实，治疗以行气散结为主。（三）积聚的分证论治1.聚证（1）肝气郁结证
28、腹中结块柔软，时聚时散，攻窜胀痛，脘胁胀闷不适，舌苔薄，脉弦等。治法：疏肝解郁，行气散结。代表方：逍遥散、木香顺气散加减。常用药：柴胡、当归、白芍、甘草、生姜、薄荷、香附、青皮、枳壳、郁金、台乌药等。（2）食滞痰阻证腹胀或痛，腹部时有条索状物聚起，按之胀痛更甚，便秘，纳呆，舌苔腻，脉弦滑等。治法：理气化痰，导滞散结。代表方：六磨汤为主方。常用药：大黄、槟榔、枳实、沉香、木香、乌药等。加减：若因蛔虫结聚，阻于肠道所致者，可加入鹤虱、雷丸、使君子等驱蛔药物；若痰湿较重，兼有食滞，腑气虽通，舌苔腻不化者，可用平胃散加山楂、神曲。2.积证（1）气滞血阻证腹部积块质软不坚，固定不移，胀痛不适，舌苔薄，脉
29、弦。治法：理气消积，活血散瘀。代表方：柴胡疏肝散合失笑散加减。常用药：柴胡、青皮、川楝子、丹参、延胡索、蒲黄、五灵脂等。（2）瘀血内结证腹部积块明显，质地较硬，固定不移，隐痛或刺痛，形体消瘦，纳谷减少，面色晦暗黧黑，面颈胸臂或有血痣赤缕，女子可见月事不下，舌质紫或有瘀斑瘀点，脉细涩等。治法：祛瘀软坚，佐以扶正健脾。代表方：膈下逐瘀汤合六君子汤加减。常用药：当归、川芎、桃仁、三棱、莪术、石见穿、香附、乌药、陈皮、人参、白术、黄精、甘草等。（3）正虚瘀结证久病体弱，积块坚硬，隐痛或剧痛，饮食大减，肌肉瘦削，神倦乏力，面色萎黄或黧黑，甚则面肢浮肿，舌质淡紫，或光剥无苔，脉细数或弦细。治法：补益气血，
30、活血化瘀。代表方：八珍汤合化积丸加减。常用药：人参、白术、茯苓、甘草、当归、白芍、地黄、川芎、三棱、莪术、阿魏、瓦楞子、五灵脂、香附、槟榔等。速记：积聚肝遥食六磨，气柴虚珍淤血膈。积聚的主要病位在A.脾、胃B.肝、肾C.肝、脾D.肺、肝E.脾、肾正确答案C答案解析积聚的病位主要在于肝脾。治疗瘀血内结积证的主方是A.血府逐瘀汤B.身痛逐瘀汤C.膈下逐瘀汤合六君子汤D.通窍活血汤E.旋覆花汤正确答案C答案解析瘀血内结证治法：祛瘀软坚，佐以扶正健脾。代表方：膈下逐瘀汤合六君子汤加减。细目四鼓胀鼓胀是指腹部胀大如鼓的一类病证，临床以腹大胀满，绷急如鼓，皮色苍黄，脉络显露为特征，故名鼓胀。要点一概述鼓胀
31、病名最早见于内经。诸病源候论水蛊候认为本病发病与感受“水毒”有关，将“水毒气结聚于内，令腹渐大，动摇有声”者，称为“水蛊”。根据本病的临床表现，现代医学所指的肝硬化腹水，包括病毒性肝炎、血吸虫病、胆汁性、营养不良性等多种原因导致的肝硬化腹水可参照本节内容辨证论治。其他疾病出现的腹水，如结核性腹膜炎腹水、丝虫病乳糜腹水、腹腔内晚期恶性肿瘤、慢性缩窄性心包炎、肾病综合征等，符合鼓胀特征者，亦可参照本节内容辨证论治，同时结合辨病处理。要点二病因病机（一）鼓胀的病因1.酒食不节2.情志刺激3.虫毒感染4.病后续发（二）鼓胀的基本病机及转化鼓胀的形成虽有上述种种因素，但其基本病理变化总属肝、脾、肾受损，
32、气滞、血瘀、水停腹中。病变脏器主要在于肝脾，久则及肾。故喻嘉言曾概括为“胀病亦不外水裹、气结、血瘀。”气、血、水三者既各有侧重，又常相互为因，错杂同病。病理性质总属本虚标实。由于鼓胀病情易于反复，预后一般较差，故属于中医风、痨、臌、膈四大难症之一，因气、血、水互结，邪盛而正衰，治疗较为棘手。要点三诊断和类证鉴别（一）鼓胀的诊断要点1.初起脘腹作胀，食后尤甚，继而腹部胀大如鼓，重者腹壁青筋显露，脐孔突起。2.常伴乏力、纳差、尿少及齿衄、鼻衄、皮肤紫斑等出血现象，可见面色萎黄、黄疸、手掌殷红、面颈胸部红丝赤缕、血痣及蟹爪纹。3.本病常有酒食不节、情志内伤、虫毒感染或黄疸、胁痛、瘕积等病史。（二）类
33、证鉴别1.鼓胀与水肿鼓胀主要为肝、脾、肾受损，气、血、水互结于腹中，以腹部胀大为主，四肢肿不甚明显。晚期方伴肢体浮肿，每兼见面色青晦，面颈部有血痣赤缕，胁下癥积坚硬，腹皮青筋显露等。水肿主要为肺、脾、肾功能失调，水湿泛溢肌肤。其浮肿多从眼睑开始，继则延及头面及肢体，或下肢先肿，后及全身，每见面色（白光）白，腰酸倦怠等，水肿较甚者亦可伴见腹水。2.气鼓、水鼓与血鼓腹部膨隆，嗳气或矢气则舒，腹部按之空空然，叩之如鼓，是为“气鼓”，多属肝郁气滞；腹部胀满膨大，或状如蛙腹，按之如囊裹水，常伴下肢浮肿，是为“水鼓”，多属阳气不振，水湿内停；脘腹坚满，青筋显露，腹内积块痛如针刺，面颈部赤丝血缕，是为“血鼓
34、”，多属肝脾血瘀水停。临床上气、血、水三者常相兼为患，但各有侧重，掌握上述特点，有助于辨证。要点四西医相关疾病的诊断与鉴别（一）诊断肝硬化1.症状（1）肝功能减退的临床表现：全身症状：消瘦、纳减、乏力、精神萎靡、面色黝黑、夜盲、浮肿、舌炎、不规则低热等。消化道症状：食欲不振、上腹部饱胀不适、恶心、呕吐、易腹泻。肝缩小、质硬、边缘锐利，可有结节感，半数以上患者轻度黄疸。出血倾向和贫血：牙龈出血、鼻衄、皮肤黏膜出血、贫血等。内分泌失调：雌、雄激素平衡失调，表现男性睾丸萎缩、性欲减退、毛发脱落、女性月经失调、闭经、不孕等，并可致小动脉扩张，出现肝掌、蜘蛛痣。糖皮质激素分泌减少，可见皮肤色素沉着，特别
35、面部黝黑。醛固酮、抗利尿激素增多，导致钠、水潴留，引起腹水。（2）门静脉高压症的表现：脾脏肿大：晚期常继发脾功能亢进，白细胞、血小板和红细胞计数减少。侧支循环建立和开放：食管和胃底部静脉曲张，腹壁和脐周静脉曲张，痔静脉曲张，痔静脉曲张及腹膜后组织间隙静脉曲张。其中食管和胃底静脉曲张，常因食物的摩擦、反流到食管的胃液侵蚀、门静脉压力显著增高，引起破裂大出血。腹水：出现腹水前常有腹胀，上消化道出血、感染等原因可促使腹水迅速增长。中等以上腹水常伴下肢浮肿，大量腹水使腹部膨隆，状如蛙腹，有时抬高横膈引起呼吸困难，出现端坐呼吸和脐疝。腹水形成的最基本始动因素是门静脉高压和肝功能减退，与低白蛋白血症、肝淋
36、巴液生成过多有关。继发性醛固酮增多、抗利尿激素增多与有效循环血容量不足致肾小球滤过率降低，导致钠、水潴留，亦是腹水形成和加重的重要原因。（3）急性上消化道出血：是肝硬化最常见的并发症，是肝硬化患者的主要死因。常表现为呕血与黑便，大量出血可引起出血性休克，并诱发腹水和肝性脑病。出血病因大多数为食管-胃底静脉曲张破裂，部分为并发消化性溃疡、急性胃黏膜糜烂、贲门黏膜撕裂综合征。（4）肝性脑病：肝性脑病是晚期肝硬化最严重并发症，也是最常见死亡原因之一。肝硬化肝功能衰竭时，肠道和体内一些可以影响神经活性的毒性产物，未被肝脏解毒和清除，经门静脉与体静脉间的交通支进入体循环，透过通透性改变了的血脑屏障进入脑
37、部，导致大脑功能紊乱，主要表现为神经和精神方面的异常。前驱期：出现轻度性格改变和行为失常，可有扑翼样震颤。昏迷前期：上述症状加重，出现意识错乱，睡眠障碍，行为失常，肌张力增加，腱反射亢进，锥体束征呈阳性，脑电图有特征性异常，可有不随意运动及运动失调。昏睡期：昏睡和精神错乱，各种神经体征持续或加重。昏迷期：最终神志完全丧失，不能唤醒，深昏迷时各种反射消失，肌张力降低，脑电图明显异常。2.体征呈肝病病容，面色黝黑而无光泽。晚期患者消瘦、肌肉萎缩。皮肤可见蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育。腹壁静脉以脐为中心显露至曲张，严重者脐周静脉突起呈水母状并可听见静脉杂音。黄疸提示肝功能储备已明显减退，黄疸呈持续性或
38、进行性加深提示预后不良。腹水伴或不伴下肢水肿是失代偿期肝硬化最常见表现，部分患者可伴肝性胸水，以右侧多见。肝脏早期肿大可触及，质硬而边缘钝；后期缩小，肋下常触不到。半数患者可触及肿大的脾脏，常为中度，少数重度。3.实验室及其他检查（1）肝功能检查：血清白蛋白降低而球蛋白增高，白蛋白与球蛋白比例降低或倒置。血清谷丙转氨酶与谷草转氨酶升高。凝血酶原时间在代偿期多正常，失代偿期则有不同程度延长。重症者血清胆红素有不同程度增高。（2）腹水检查：一般为淡黄色漏出液，如并发自发性腹膜炎，则白细胞500106/L或多形核白细胞250106/L。若腹水呈血性，应高度怀疑癌变，宜做细胞学检查。（3）X线检查：食
39、管静脉曲张时，食管吞钡X线检查显示虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损以及纵行黏膜皱襞增宽；胃底静脉曲张时，吞钡检查可见菊花样充盈缺损。（4）内镜检查：胃镜可直接观察静脉曲张的程度与范围；并发上消化道出血时，可判明出血部位和病因，并进行止血治疗。（5）超声检查：肝硬化时肝实质回声增强、不规则、不均匀，为弥漫性病变。门脉高压时门静脉及脾静脉内径增宽、脾肿大、腹水。（6）肝穿刺活检：是确诊代偿期肝硬化的最可靠方法。若见有假小叶形成，可确诊。（二）鉴别1.肝肿大与原发性肝癌、脂肪肝或血吸虫病可以借助腹部B超、腹部CT、生化检查、胎甲球等与原发性肝癌、脂肪肝或血吸虫病等进行鉴别。2.脾肿大与慢性粒细胞性白血病、特发
40、性门脉高压症或疟疾可以借助腹部B超、腹部CT、生化检查、骨髓穿刺等与慢性粒细胞性白血病、特发性门脉高压症或疟疾等进行鉴别。3.肝硬化上消化道出血与消化性溃疡、胃癌或糜烂性胃炎可以借助腹部B超、腹部CT、生化检查、胃镜检查等与消化性溃疡、胃癌或糜烂性胃炎等进行鉴别。4.肝硬化腹水与心衰、结核性腹膜炎、慢性肾小球肾炎、腹膜肿瘤根据病史、借助腹部B超、腹部CT、生化检查、超声心动、胸片等与充血性心力衰竭、结核性腹膜炎、慢性肾小球肾炎或腹膜肿瘤等进行鉴别。要点五辨证论治（一）鼓胀的辨证要点本病多属本虚标实之证。临床首先应辨其虚实标本的主次，标实者当辨气滞、血瘀、水湿的偏盛，本虚者当辨阴虚与阳虚的不同。
41、1.辨标实偏于气滞，常有两胁胀满，善太息，嗳气，或得矢气后腹胀稍缓，口苦脉弦等；偏于血瘀，常有四肢消瘦，腹壁脉络显露，胁下或腹部痞块，面色黧黑，面颊、胸臂血痣或血缕，肌肤甲错不润，手掌赤痕，唇及爪甲色黯，舌边尖瘀点、瘀斑等；偏于水停，常有腹胀之形如囊裹水，或腹中有振水音，周身困乏无力，溲少便溏，或有下肢浮肿等。腹部膨隆，脐突皮光，嗳气或矢气则舒，腹部按之空空然，叩之如鼓，为“气臌”；腹部胀大，状如蛙腹，按之如囊裹水，为“水臌”；胀病日久，腹部胀满，青筋暴露，内有癥积，按之胀满疼痛，而颈胸部可见赤丝血缕，为“血臌”。2.辨本虚偏于脾气虚，常有面色萎黄，神疲乏力，纳少不馨，舌淡，脉缓等；偏于气阴两
42、虚，除脾气虚证外，还可见口干不欲饮，知饥而不能纳，形体消瘦，五心烦热，舌红体瘦而少津等；偏于脾阳虚，常有面色苍黄，畏寒肢冷，大便溏薄，舌淡体胖，脉沉细无力等；偏于脾肾阳虚，除有脾阳虚症外，还可见腰膝冷痛，男子阴囊湿冷，阳痿早泄，女子月经短期，量少色淡等；偏于肝肾阴虚，常有头晕耳鸣，腰膝酸软，心烦少寐，颧赤烘热，齿鼻衄血，舌红少苔，脉弦细而数等。（二）鼓胀的治疗原则标实为主者，当根据气、血、水的偏盛，分别采用行气、活血、祛湿利水或暂用攻逐之法，同时配以疏肝健脾；本虚为主者，当根据阴阳的不同，分别采取温补脾肾或滋养肝肾法，同时配合行气活血利水。由于本病总属本虚标实错杂，故治当攻补兼施，补虚不忘实，
43、泻实不忘虚。（三）鼓胀的分证论治1.气滞湿阻证腹胀按之不坚，胁下胀满或疼痛，饮食减少，食后胀甚，得嗳气、矢气稍减，小便短少，舌苔薄白腻，脉弦。治法：疏肝理气，运脾利湿。代表方：柴胡疏肝散合胃苓汤加减。常用药：柴胡、香附、郁金、青皮、川芎、白芍、苍术、厚朴、陈皮、茯苓、猪苓等。2.水湿困脾证腹大胀满，按之如囊裹水，甚则颜面微浮，下肢浮肿，脘腹痞胀，得热则舒，精神困倦，怯寒懒动，小便少，大便溏，舌苔白腻，脉缓。治法：温中健脾，行气利水。代表方：实脾饮加减。常用药：白术、苍术、附子、干姜、厚朴、木香、草果、陈皮、茯苓、泽泻等。3.水热蕴结证腹大坚满，脘腹胀急，烦热口苦，渴不欲饮，或有面、目、皮肤发黄
44、，小便赤涩，大便秘结或溏垢，舌边尖红，苔黄腻或兼灰黑，脉象弦数。治法：清热利湿，攻下逐水。代表方：中满分消丸合茵陈蒿汤加减。常用药：茵陈、金钱草、山栀、黄柏、苍术、厚朴、砂仁、大黄、猪苓、泽泻、车前子、滑石等。4.瘀结水留证脘腹坚满，青筋显露，胁下癥结痛如针刺，面色晦暗黧黑，或见赤丝血缕，面、颈、胸、臂出现血痣或蟹爪纹，口干不欲饮水，或见大便色黑，舌质紫黯或有紫斑，脉细涩。治法：活血化瘀，行气利水。代表方：调营饮加减。常用药：当归、赤芍、桃仁、三棱、莪术、鳖甲、马鞭草、益母草、泽兰、泽泻、赤茯苓等。加减：若胁下癥积肿大明显，可选加穿山甲、地鳖虫、牡蛎，或配合鳖甲煎丸内服，以化瘀消癥；如病久体虚，
