1、中医内科主治医师考试辅导 专业知识/专业实践能力 第三单元脾胃病证细目一胃痛胃痛，又称胃脘痛，是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症的病证。要点一概述 “胃脘痛”之名最早记载于内经，如灵枢邪气脏腑病形指出：“胃病者，腹膜胀，胃脘当心而痛。”并首先提出胃痛的发生与肝、脾有关，如素问六元正纪大论说：“木郁之发，民病胃脘当心而痛。”兰室秘藏首立“胃脘痛” 一门，将胃脘痛的证候、病因病机和治法明确区分于心痛，使胃痛成为独立的病证。现代医学中急性胃炎、慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、功能性消化不良、胃黏膜脱垂等病以上腹部疼痛为主要症状者，属于中医学胃痛范畴，均可参考本节进行辨证论治，必要时结合辨病处理。要点二
2、病因病机 （一）胃痛的病因1.外邪犯胃2.饮食伤胃3.情志不畅4.素体脾虚（二）胃痛的基本病机及转化胃为阳土，喜润恶燥，为五脏六腑之大源，主受纳、腐熟水谷，其气以和降为顺，不宜郁滞。上述病因如寒邪、饮食伤胃等皆可引起胃气阻滞，胃失和降而发生胃痛，正所谓“不通则痛”。胃痛的病变部位在胃，但与肝、脾的关系极为密切。要点三诊断和类证鉴别 （一）胃痛的诊断要点1.以上腹近心窝处胃脘部发生疼痛为特征，其疼痛有胀痛、刺痛、隐痛、剧痛等不同的性质。2.常伴食欲不振、恶心呕吐，嘈杂泛酸，嗳气吞腐等上消化道症状。3.发病特点：以中青年居多，多有反复发作病史。发病前多有明显的诱因，如天气变化、恼怒、劳累、暴饮暴食
3、、饥饿、进食生冷干硬辛辣醇酒，或服用有损脾胃的药物等。（二）类证鉴别1.胃痛与真心痛真心痛是心经病变所引起的心痛证。多见于老年人，为当胸而痛，其多刺痛，动辄加重，痛引肩背，常伴心悸气短、汗出肢冷，病情危急，正如灵枢厥病曰：“真心痛手足清至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”其病变部位、疼痛程度与特征、伴有症状及其预后等方面，与胃痛有明显区别。2.胃痛与胁痛胁痛是以胁部疼痛为主症，可伴发热恶寒，或目黄肤黄，或胸闷太息，极少伴嘈杂泛酸、嗳气吐腐。肝气犯胃的胃痛有时亦可攻痛连胁，但仍以胃脘部疼痛为主症。两者具有明显的区别。3.胃痛与腹痛腹痛是以胃脘部以下，耻骨毛际以上整个位置疼痛为主症。胃痛是以上腹胃
4、脘部近心窝处疼痛为主症，两者仅就疼痛部位来说，是有区别的。但胃处腹中，与肠相连，因而胃痛可以影响及腹，而腹痛亦可牵连于胃，这就要从其疼痛的主要部位和如何起病来加以辨别。要点四西医相关疾病的诊断与鉴别 （一）诊断1.急性胃炎（1）症状：上腹部饱胀、疼痛、恶心、呕吐、食欲减退等症状。（2）体征：上腹压痛、肠鸣音亢进等。（3）实验室及其他检查：幽门螺杆菌检查阳性。粪便隐血试验阳性。胃镜检查：发病后2448小时内胃镜检查，可明确诊断不同类型的胃炎。2.慢性胃炎（1）症状：可以出现上腹痛、饱胀不适，以餐后明显；有时伴嗳气、反酸、恶心、呕吐，少数患者有上消化道少量出血的表现。（2）体征：慢性胃炎除了上腹可
5、有轻压痛外，一般无明显的腹部体征。（3）实验室及其他检查：胃液分析：B型胃炎胃酸分泌正常，有时降低或升高。A型胃炎黏膜萎缩严重者，使壁细胞损伤、数目减少，胃酸分泌则减少，严重者胃酸缺如。血清学检查：慢性萎缩性胃体炎常表现为高胃泌素血症，90%的病例抗壁细胞抗体阳性，约75%抗内因子抗体阳性。萎缩性胃窦炎常表现胃泌素水平降低，约30%存在低滴度抗壁细胞抗体。Hp检测：检测Hp有助于慢性胃炎的分类诊断和选择治疗措施。胃镜检查：胃镜检查是诊断慢性胃炎最可靠的方法。3.消化性溃疡（1）症状：周期性上腹部疼痛、反酸、嗳气、恶心、呕吐等消化道症状。（2）体征：溃疡发作期上腹部可有局限性压痛，但并无特异性，
6、对诊断帮助不大，若并发梗阻、穿孔、出血时则出现重要体征。（3）实验室及其他检查：X线钡餐：溃疡的X线钡餐检查有直接和间接两种征象。直接征象为龛影，对溃疡的诊断有确诊意义。间接征象有局部压痛、胃大弯侧痉挛性切迹、十二指肠球部激惹及变形。 胃镜检查和黏膜活检：胃镜检查不但可以直接观察胃肠黏膜的情况，确定病变的部位、大小、数目、表面状态、有无活动出血及其他合并疾病的存在，同时可以取活组织做病理检查和Hp检测，是诊断消化性溃疡最有价值的检查方法。内窥镜下溃疡可分为活动期（A期）、愈合期（H期）、瘢痕期（S期）三期。幽门螺杆菌检测：快速尿素酶试验、细菌培养、组织涂片或切片镜检细菌、尿素呼气试验、血清学检
7、查及聚合酶链反应（PCR）等。粪便隐血检查：此方法主要用于确定溃疡有无活动及合并活动出血，并可作为疗效判断的指标。一般出血达510ml时，隐血试验即可呈阳性。粪便隐血试验呈阳性，提示溃疡活动，为病灶慢性渗血所致，经积极治疗后多在12周内转阴。粪便隐血持续阳性者，应注意癌变。（二）鉴别1.慢性胃炎与消化性溃疡慢性胃炎表现为上腹部饱胀、嗳气、进食后胀痛、无消化性溃疡节律性疼痛特点，但消化性溃疡常合并慢性胃炎，使症状不典型，鉴别困难时可行胃镜检查确诊。2.功能性消化不良与消化性溃疡功能性消化不良又称非溃疡性消化不良。患者常有上腹疼痛、烧灼感、反酸、嗳气、上腹饱胀、恶心、呕吐、食欲减退等症状，酷似消化
8、性溃疡，易与消化性溃疡相混淆，但并无溃疡病灶。鉴别诊断依靠X线钡餐和胃镜检查。要点五辨证论治 （一）胃痛的辨证要点1.辨寒热外受寒凉或过食生冷而发病或加重，胃中绞痛，得温熨或饮热汤则痛减，口淡不渴或渴饮而不欲咽者属寒；胃中灼痛，痛势急迫，得冷饮或冷熨而痛减，口干渴或口苦者属热。2.辨虚实凡属暴痛，痛势剧烈，病而拒按，食后痛甚或痛而不移，病无休止者属实；若疼痛日久或反复发作，痛势绵绵，痛而喜按，得食痛减，或劳倦加重、休息后减轻者属虚。壮年新病者多实；年高久病者多虚。补而痛剧者为实，攻而痛甚者为虚。3.辨气血从疼痛的性质而言，若以胀痛为主，伴有嗳气者属于气滞；痛如针刺或刀割或伴吐血、黑便者属于血瘀
9、。从疼痛的部位而言，若以游走不定、攻冲作痛者为气滞；痛处固定或扪之有积块者为血瘀。从病程而论，初病多在气，久病多入血。4.辨在胃、在肝、在脾在胃多属胃病初发，常因外感、伤食所引起，症见胃脘胀痛、闷痛，嗳气，痛无休止，大便不爽，脉滑等。在肝多属反复发作，每与情志不遂有关，胃脘胀痛连及胁肋，窜走不定，太息为快，脉弦等。在脾多属久病，胃中隐痛，饥时为甚，进食可缓，劳倦则重，休息则轻，面色萎黄，疲乏无力，大便溏薄，脉缓等。（二）胃痛的治疗原则治法上常以理气和胃止痛为基本原则，但须审症求因，审因论治。邪实者以祛邪为急，正虚者以扶正当先，虚实夹杂者又应邪正兼顾。（三）胃痛的分证论治1.寒邪客胃证胃痛暴作，
10、恶寒喜暖，得温则痛减，遇寒则痛增，口淡不渴，或喜热饮，舌淡苔薄白，脉弦紧。治法：温胃散寒，行气止痛。代表方：香苏散合良附丸加减。常用药：高良姜、吴茱萸、香附、乌药、陈皮、木香等。2.饮食伤胃证胃脘疼痛，胀满拒按，嗳腐吞酸，或呕吐不消化食物，其味腐臭，吐后痛减，不思饮食，大便不爽，得矢气及便后稍舒，舌苔厚腻，脉滑。治法：消食导滞，和胃止痛。代表方：保和丸加减。常用药：神曲、山楂、莱菔子、茯苓、制半夏、陈皮、连翘等。3.肝气犯胃证胃脘胀痛，痛连两胁，遇烦恼则痛作或痛甚，嗳气、矢气则痛舒，胸闷嗳气，喜长叹息，大便不畅，舌苔多薄白，脉弦。治法：疏肝解郁，理气止痛。代表方：柴胡疏肝散加减。常用药：柴胡、
11、芍药、川芎、郁金、香附、陈皮、枳壳、佛手、甘草等。4.湿热中阻证胃脘疼痛，痛势急迫，脘闷灼热，口干口苦，口渴而不欲饮，纳呆恶心，小便色黄，大便不畅，舌红，苔黄腻，脉滑数。治法：清化湿热，理气和胃。代表方：清中汤加减。常用药：黄连、栀子、半夏、茯苓、草豆蔻、陈皮、甘草等。5.瘀血停胃证胃脘疼痛，如针刺，似刀割，痛有定处，按之痛甚，痛时持久，食后加剧，入夜尤甚，或见吐血黑便，舌质紫黯或有瘀斑，脉涩。治法：化瘀通络，理气和胃。代表方：失笑散合丹参饮加减。常用药：蒲黄、五灵脂、丹参、檀香、砂仁等。6.胃阴亏耗证胃脘隐隐灼痛，似饥而不欲食，口燥咽干，五心烦热，消痩乏力，口渴思饮，大便干结，舌红少津，脉细
12、数。治法：养阴益胃，和中止痛。代表方：一贯煎合芍药甘草汤加减。常用药：沙参、麦冬、生地、枸杞子、当归、川楝子、芍药、甘草等。7.脾胃虚寒证胃痛隐隐，绵绵不休，喜温喜按，空腹痛甚，得食则缓，劳累或受凉后发作或加重，泛吐清水，神疲纳呆，四肢倦怠，手足不温，大便溏薄，舌淡苔白，脉虚弱或迟缓。治法：温中健脾，和胃止痛。代表方：黄芪建中汤加减。常用药：黄芪、桂枝、生姜、芍药、炙甘草、饴糖、大枣等。速记：胃痛寒良食保柴，瘀失虚寒黄建中，湿热清中阴虚贯。要点六西医相关疾病的西医治疗 （一）急性胃炎首先应立即祛除病因，停用非甾体消炎药，给予流质或软食，严重呕吐者应禁食。腹痛明显应肌注阿托品解痉止痛，呕吐次数较
13、多者可肌注胃复安，并积极补液，纠正失水、电解质紊乱和酸碱平衡失调。细菌性胃炎或胃肠炎可予相应抗菌药治疗。糜烂性胃炎在驱除病因的同时，给予胃酸分泌抑制药如西咪替丁、法莫替丁、雷尼替丁等，胃黏膜保护剂如胶体铋剂和硫糖铝等。胃出血者按上消化道出血原则止血治疗。（二）慢性胃炎1.一般措施尽量避免刺激胃黏膜的食物，如烟酒、浓茶、咖啡等，多食水果、蔬菜，饮食规律，保持心情舒畅。2.抗菌治疗对于Hp感染引起的慢性胃炎，尤其是活动性者，应采用联合用药方案予根除治疗。目前临床上的根除方案多以质子泵抑制剂如奥美拉唑、兰索拉唑等或胶体铋剂为主，配合两种或三种抗菌药物如阿莫西林、甲硝唑、克拉霉素、呋喃唑酮，一个疗程1
14、2周。3.保护胃黏膜氢氧化铝凝胶、复方氢氧化铝片、硫糖铝等保护胃黏膜不受NSAID和胆汁的侵害；A型胃炎不宜用抗酸药，对于低胃酸分泌的B型胃炎、不宜提倡摄入醋类酸性饮食，反而要应用抗酸药以减少H+的反弥散。4.对症处理胃肠动力药如多潘立酮或西沙必利对于腹胀、恶心、呕吐、腹痛具有明显的疗效；恶性贫血者应予维生素B12注射。补充多种维生素及微量元素对于逆转黏膜肠化生和不典型增生有一定效果；出现重度不典型增生时宜手术治疗。（三）消化性溃疡1.一般治疗适当休息，合理饮食，注意调节情绪。2.根除幽门螺杆菌（Hp）目前推荐方案有三联疗法和四联疗法。三联疗法为一种质子泵抑制剂或一种胶体铋剂加上克拉霉素、阿莫
15、西林（或四环素）、甲硝唑（或替硝唑）3种抗菌药物中的2种。四联疗法由铋剂三联疗法加一种质子泵抑制剂组成。疗程一般为7天，根据不同情况可延长至14天。3.抑制胃酸分泌（1）H2受体拮抗剂常用有西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等。（2）质子泵抑制剂（PPI）：常用有奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑等。4.保护胃黏膜药物有硫糖铝、枸橼酸铋钾和前列腺类药物如米索前列醇等。5.非甾体类抗炎药相关溃疡的治疗首先应暂停或减少非甾体类抗炎药的剂量，然后按上述方案治疗。若病情需要继续服用非甾体类抗炎药，可合用质子泵抑制剂或米索前列醇。6.外科治疗大出血经内科紧急处理无效、急性穿孔、器质性幽门梗阻、胃溃疡怀疑有
16、癌变。例题解析胃痛的主要病变脏腑在胃，但与胃痛关系最密切的脏腑是A.脾、肾B.脾、肝C.肺、脾D.脾、肾E.心、肝正确答案B答案解析胃痛的病变部位在胃，但与肝、脾的关系极为密切。胃痛总的治疗原则是A.理气和胃止痛B.温胃理气止痛C.疏肝理气止痛D.通络理气和胃E.健脾和胃止痛正确答案A答案解析理气和胃止痛为胃痛总的治疗原则。治疗胃痛寒邪客胃证，应首选的方剂是A.吴茱萸汤B.良附丸C.桂枝人参汤D.小建中汤E.当归建中汤正确答案B答案解析寒邪客胃证治法：温胃散寒，行气止痛。代表方：香苏散合良附丸加减。陆某，男，45岁。反复胃脘疼痛10年，近2天，胃脘疼痛，似刀割，痛有定处，按之痛甚，痛时持久，食
17、后加剧，入夜尤甚，黑便，舌质紫暗，脉涩。其治疗应首选的方剂是A.血府逐瘀汤B.失笑散合丹参饮C.桃核承气汤D.身痛逐瘀汤E.复元活血汤正确答案B答案解析瘀血停胃证胃脘疼痛，如针刺，似刀割，痛有定处，按之痛甚，痛时持久，食后加剧，入夜尤甚，或见吐血黑便，舌质紫黯或有瘀斑，脉涩。治法：化瘀通络，理气和胃。代表方：失笑散合丹参饮加减。细目二痞满痞满是指以自觉心下痞塞，胸膈胀满，触之无形，按之柔软，压之无痛为主要症状的病证。按部位痞满可分为胸痞、心下痞等。心下痞即胃脘部。本节主要讨论以胃脘部出现上述症状的痞满，又可称胃痞。要点一概述 痞满病名首见于伤寒论，张仲景在伤寒论中明确指出：“满而不痛者，此为痞
18、。”而且还说：“若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与也，半夏泻心汤主之。”将痞满与结胸作了鉴别，并创诸泻心汤治疗，一直为后世医家所效法。根据痞满的临床表现，现代医学的慢性胃炎（包括浅表性胃炎和萎缩性胃炎）、功能性消化不良、胃下垂等疾病，若以上腹胀满不舒为主症时，可参照本节内容辨证论治。要点二病因病机 （一）痞满的病因1.感受外邪2.内伤饮食3.情志失调（二）痞满的基本病机及转化脾胃同居中焦，脾主运化，胃主受纳，共司饮食水谷的消化、吸收与输布。脾主升清，胃主降浊，清升浊降则气机调畅。肝主疏泄，调节脾胃气机。肝气条达，则脾升胃降，气机顺畅。上述病因均可影响到
19、胃，并涉及脾、肝，使中焦气机不利，脾胃升降失职，而发痞满。痞满的基本病位在胃，与肝、脾的关系密切。中焦气机不利，脾胃升降失职为导致本病发生的病机关键。病理性质不外虚实两端，实即实邪内阻（食积、痰湿、外邪、气滞等），虚为脾胃虚弱（气虚或阴虚），虚实夹杂则两者兼而有之。要点三诊断和类证鉴别 （一）痞满的诊断要点1.临床以胃脘痞塞，满闷不舒为主症，并有按之柔软，压之不痛，望无胀形的特点。2.发病缓慢，时轻时重，反复发作，病程漫长。3.多由饮食、情志、起居、寒温等因素诱发。（二）类证鉴别1.痞满与胃痛两者病位同在胃脘部，且常相兼出现。然胃痛以疼痛为主，胃痞以满闷不适为患，可累及胸膈；胃痛病势多急，压之
20、可痛，而胃痞起病较缓，压无痛感，两者差别显著。2.痞满与鼓胀两者均为自觉腹部胀满的病证，但鼓胀以腹部胀大如鼓，皮色苍黄，脉络暴露为主症；胃痞则以自觉满闷不舒，外无胀形为特征；鼓胀发于大腹，胃痞则在胃脘；鼓胀按之腹皮绷急，胃痞却按之柔软。如证治汇补痞满曰：“痞与胀满不同，胀满则内胀而外亦有形，痞满则内觉满塞而外无形迹。”3.痞满与胸痹胸痹是胸中痞塞不通，而致胸膺内外疼痛之证，以胸闷、胸痛、短气为主症，偶兼脘腹不舒。如金匮要略胸痹心痛短气病脉证治云：“胸痹气急胀满，胸背痛，短气”。而胃痞则以脘腹满闷不舒为主症，多兼饮食纳运无力之症，偶有胸膈不适，并无胸痛等表现。4.痞满与结胸两者病位皆在脘部，然结
21、胸以心下至小腹硬满而痛，拒按为特征；痞满则在心下胃脘，以满而不痛，手可按压，触之无形为特点。要点四辨证论治 （一）痞满的辨证要点1.辨虚实外邪所犯，食滞内停，痰湿中阻，湿热内蕴，气机失调等所成之痞皆为有邪，有邪即为实痞；脾胃气虚，无力运化，或胃阴不足，失于濡养所致之痞，则属虚痞。痞满能食，食后尤甚，饥时可缓，伴便秘，舌苔厚腻，脉实有力者为实痞；饥饱均满，食少纳呆，大便清利，脉虚无力者属虚痞。2.辨寒热痞满绵绵，得热则减，口淡不渴，或渴不欲饮，舌淡苔白，脉沉迟或沉涩者属寒；而痞满势急，口渴喜冷，舌红苔黄，脉数者为热。临证还要辨虚实寒热的兼夹。（二）痞满的治疗原则痞满的基本病机是中焦气机不利，脾胃
22、升降失宜。所以，治疗总以调理脾胃升降、行气除痞消满为基本法则。根据其虚、实分治，实者泻之，虚者补之，虚实夹杂者补消并用。扶正重在健脾益胃，补中益气，或养阴益胃。祛邪则视具体证候，分别施以消食导滞、除湿化痰、理气解郁、清热祛湿等法。（三）痞满的分证论治1.实痞（1）饮食内停证脘腹痞闷而胀，进食尤甚，拒按，嗳腐吞酸，恶食呕吐，或大便不调，矢气频作，味臭如败卵，舌苔厚腻，脉滑。治法：消食和胃，行气消痞。代表方：保和丸加减。常用药：山楂、神曲、莱菔子、制半夏、陈皮、茯苓、连翘等。（2）痰湿中阻证脘腹痞塞不舒，胸膈满闷，头晕目眩，身重困倦，呕恶纳呆，口淡不渴，小便不利，舌苔白厚腻，脉沉滑。治法：除湿化痰
23、，理气和中。代表方：二陈平胃汤加减。常用药：制半夏、苍术、藿香、陈皮、厚朴、茯苓、甘草等。（3）湿热阻胃证脘腹痞闷，或嘈杂不舒，恶心呕吐，口干不欲饮，口苦，纳少，舌红苔黄腻，脉滑数。治法：清热化湿，和胃消痞。代表方：泻心汤合连朴饮加减。常用药：大黄、黄连、黄芩、厚朴、石菖蒲、制半夏、芦根、栀子、豆豉等。（4）肝胃不和证脘腹痞闷，胸胁胀满，心烦易怒，善太息，呕恶嗳气，或吐苦水，大便不爽，舌质淡红，苔薄白，脉弦。治法：疏肝解郁，和胃消痞。代表方：越鞠丸合枳术丸加减。常用药：香附、川芎、苍术、神曲、栀子、枳实、白术、荷叶等。2.虚痞（1）脾胃虚弱证脘腹满闷，时轻时重，喜温喜按，纳呆便溏，神疲乏力，少
24、气懒言，语声低微，舌质淡，苔薄白，脉细弱。治法：补气健脾，升清降浊。代表方：补中益气汤加减。常用药：黄芪、党参、白术、炙甘草、升麻、柴胡、当归、陈皮等。（2）胃阴不足证脘腹痞闷，嘈杂，饥不欲食，恶心嗳气，口燥咽干，大便秘结，舌红少苔，脉细数。治法：养阴益胃，调中消痞。代表方：益胃汤加减。常用药：生地、麦冬、沙参、玉竹、香橼等。速记：痞满食保湿二中，热泻肝柴阴益胃例题解析痞满的治疗原则为A.疏肝理气B.健脾益气C.降逆和胃D.调理脾胃升降，行气除痞消满E.下气通腑正确答案D答案解析痞满治疗以调理脾胃升降、行气除痞消满为基本法则。老年患者，有胃炎多年，脘腹不舒，痞塞，喜温喜按，体倦乏力，少气懒言，
25、大便溏。舌淡苔白，脉沉弱。治疗可用A.保和丸B.四逆散C.大黄黄连泻心汤D.平胃散合二陈汤E.补中益气汤正确答案E答案解析脾胃虚弱证脘腹满闷，时轻时重，喜温喜按，纳呆便溏，神疲乏力，少气懒言，语声低微，舌质淡，苔薄白，脉细弱。治法：补气健脾，升清降浊。代表方：补中益气汤加减。A.保和丸B.四逆散C.大黄黄连泻心汤D.二陈平胃汤E.补中益气汤痰湿中阻之痞满当选饮食内停之痞满当选正确答案D、A答案解析痰湿中阻证治法：除湿化痰，理气和中。代表方：二陈平胃汤加减。饮食内停证治法：消食和胃，行气消痞。代表方：保和丸加减。细目三呕吐呕吐是指胃失和降，气逆于上，迫使胃中之物从口中吐出的一种病证。一般以有物有
26、声谓之呕，有物无声谓之吐，无物有声谓之干呕，临床呕与吐常同时发生，故合称为呕吐。要点一概述 呕吐的病名最早见于内经，并对其发生的原因论述甚详。汉张仲景在金匮要略中，对呕吐的脉证治疗阐述详尽，制定了行之有效的方剂，如小半夏汤、大半夏汤、生姜半夏汤、吴茱萸汤、半夏泻心汤、小柴胡汤等，并且认识到呕吐有时是人体排出胃中有害物质的保护性反应。治疗不应止呕，当因势利导，祛邪外出。根据本病的临床表现，呕吐可以出现于现代医学的多种疾病之中，如神经性呕吐、急性胃炎、胃黏膜脱垂症、幽门痉挛、幽门梗阻、贲门痉挛、十二指肠壅积症等。例如肠梗阻、急性胰腺炎、急性胆囊炎、尿毒症、心源性呕吐、颅脑疾病，表现以呕吐为主症时，
27、亦可参考本节辨证论治，同时结合辨病处理。要点二病因病机 （一）呕吐的病因1.外邪犯胃2.饮食不节3.情志失调4.病后体虚（二）呕吐的基本病机及转化呕吐的发病机理总属胃失和降，胃气上逆。其病理表现不外虚实两类，实证因外邪、食滞、痰饮、肝气等邪气犯胃，以致胃气痞塞，升降失调，气逆作呕；虚证为脾胃气阴亏虚，运化失常，不能和降。其中又有阳虚、阴虚之别。一般初病多实。若呕吐日久，损伤脾胃，脾胃虚弱，可由实转虚。亦有脾胃素虚，复因饮食所伤，而出现虚实夹杂之证。要点三诊断和类证鉴别 （一）呕吐的诊断要点1.初病呕吐量多，吐出物有酸腐气味，久病呕吐，时作时止，吐出物不多，酸臭气味不甚。2.新病邪实，呕吐频频，
28、常伴有恶寒，发热，脉实有力。久病正虚，呕吐无力，常伴有精神萎靡，面色萎黄，脉弱无力等。3.本病常有饮食不节，过食生冷，恼怒气郁，或久病不愈等病史。（二）类证鉴别1.呕吐与噎膈呕吐与噎膈，皆有呕吐的症状。然呕吐之病，进食顺畅，吐无定时。噎膈之病，进食哽噎不顺或食不得入，或食入即吐，甚则因噎废食。呕吐大多病情较轻，病程较短，预后尚好。而噎膈多因内伤所致，病情深重，病程较长，预后欠佳。2.呕吐与反胃呕吐与反胃，同属胃部的病变，其病机都是胃失和降，气逆于上，而且都有呕吐的临床表现。但反胃系脾胃虚寒，胃中无火，难以腐熟食入之谷物，以朝食暮吐，暮食朝吐，终至完谷尽吐出而始感舒畅。呕吐是以有声有物为特征，因
29、胃气上逆所致，有感受外邪、饮食不节、情志失调和胃虚失和的不同，临诊之时，是不难分辨的。3.呕吐物的鉴别呕吐病证有寒、热、虚、实之别，根据呕吐物的性状及气味，也可以帮助鉴别。若呕吐物酸腐量多，气味难闻者，多属饮食停滞，食积内腐；若呕吐出苦水、黄水者，多由胆热犯胃，胃失和降；若呕吐物为酸水、绿水者，多因肝热犯胃，胃气上逆；若呕吐物为浊痰涎沫者，多属痰饮中阻，气逆犯胃；若呕吐清水，量少，多因胃气亏虚，运化失职。要点四辨证论治 （一）呕吐的辨证要点1.辨虚实如景岳全书呕吐指出：“呕吐一证，最当详辨虚实。”实证多由感受外邪、饮食停滞所致，发病较急，病程较短，呕吐量多，呕吐物多有酸臭味。虚证多属内伤，有气
30、虚、阴虚之别，呕吐物不多，常伴有精神萎靡，倦怠乏力，脉弱无力等症。2.辨呕吐物呕吐物的性质常反映病变的寒热虚实、病变脏腑等。如酸腐难闻，多为食积内腐；黄水味苦，多为胆热犯胃；酸水绿水，多为肝气犯胃；痰浊涎沫，多为痰饮中阻；泛吐清水，多属胃中虚寒，或有虫积；黏沫量少，多属胃阴不足。（二）呕吐的治疗原则呕吐总的病机因胃气上逆所致，故治以和胃降逆为原则，结合具体症状辨证论治。偏于邪实者，治宜祛邪为主，邪去则呕吐自止。分别采用解表、消食、化痰、解郁等法。偏于正虚者，治宜扶正为主，正复则呕吐自愈。分别采用健运脾胃、益气养阴等法。虚实兼夹者当审其标本缓急主次而治之。（三）呕吐的分证论治1.实证（1）外邪犯
31、胃证突然呕吐，胸脘满闷，发热恶寒，头身疼痛，舌苔白腻，脉濡缓。治法：疏邪解表，化浊和中。代表方：藿香正气散加减。常用药：藿香、紫苏、白芷、大腹皮、厚朴、半夏、陈皮、白术、茯苓、生姜等。（2）食滞内停证呕吐酸腐，脘腹胀满，嗳气厌食，大便或溏或结，舌苔厚腻，脉滑实。治法：消食化滞，和胃降逆。代表方：保和丸加减。常用药：山楂、神曲、莱菔子、陈皮、半夏、茯苓、连翘等。（3）痰饮内阻证呕吐清水痰涎，脘闷不食，头眩心悸，舌苔白腻，脉滑。治法：温中化饮，和胃降逆。代表方：小半夏汤合苓桂术甘汤加减。常用药：半夏、生姜、茯苓、白术、甘草、桂枝等。（4）肝气犯胃证呕吐吞酸，嗳气频繁，胸胁胀痛，舌质红，苔薄腻，脉弦
32、。治法：疏肝理气，和胃降逆。代表方：四七汤加减。常用药：苏叶、厚朴、半夏、生姜、茯苓、大枣等。2.虚证（1）脾胃气虚证食欲不振，食入难化，恶心呕吐，脘部痞闷，大便不畅，舌苔白滑，脉象虚弦。治法：健脾益气，和胃降逆。代表方：香砂六君子汤加减。常用药：党参、茯苓、白术、甘草、半夏、陈皮、木香、砂仁等。（2）脾胃阳虚证饮食稍多即吐，时作时止，面色（白光）白，倦怠乏力，喜暖恶寒，四肢不温，口干而不欲饮，大便溏薄，舌质淡，脉濡弱。治法：温中健脾，和胃降逆。代表方：理中汤加减。常用药：人参、白术、干姜、甘草等。（3）胃阴不足证呕吐反复发作，或时作干呕，似饥而不欲食，口燥咽干，舌红少津，脉象细数。治法：滋养
33、胃阴，降逆止呕。代表方：麦门冬汤加减。常用药：人参、麦冬、粳米、甘草、半夏、大枣等。速记：呕邪藿香食保和，痰夏肝气四七煎，脾香阳理胃阴麦。例题解析呕吐总的发病机理是A.中焦气机不利，脾胃升降失职B.胃气阻滞，胃失和降，不通则痛C.胃失和降，膈间气机不利D.胃失和降，胃气上逆E.痰饮内停，中阳不振，胃气上逆正确答案D答案解析呕吐的发病机理总属胃失和降，胃气上逆。王某，男，55岁。反复呕吐1月，呕吐清水痰涎，脘闷不食，头眩心悸，舌苔白腻，脉滑。治疗应首选的方剂是A.半夏白术天麻汤B.平胃散合甘草干姜茯苓白术汤C.实脾饮D.小半夏汤合苓桂术甘汤E.藿香正气散正确答案D答案解析痰饮内阻证呕吐清水痰涎，
34、脘闷不食，头眩心悸，舌苔白腻，脉滑。治法：温中化饮，和胃降逆。代表方：小半夏汤合苓桂术甘汤加减。细目四噎膈噎膈是指吞咽食物哽噎不顺，饮食难下，或纳而复出的疾患。噎即噎塞，指吞咽之时哽噎不顺；膈为格拒，指饮食不下。噎虽可单独出现，而又每为膈的前驱表现，故临床往往以噎膈并称。要点一概述膈之病名，首见于内经。噎膈的病机朱丹溪在脉因证治噎膈中指出：“血液俱耗，胃脘亦槁”，并提出“润养津血，降火散结”的治疗大法。叶天士临证指南医案噎膈反胃又明确指出噎膈的病机为“脘管窄隘。”根据噎膈的临床表现，现代医学中的食道癌、贲门癌、贲门痉挛、食道贲门失弛缓症、食管憩室、食道炎、食道狭窄、胃神经症等，均可参照本节内容
35、辨证论治。 要点二病因病机（一）噎膈的病因1.饮食不节2.七情内伤3.久病年老（二）噎膈的基本病机及转化噎膈的基本病变与发病机理总属气、痰、瘀交结，阻隔于食道、胃脘而致。病位在食道，属胃所主。病变脏腑与肝、脾、肾三脏有关，因三脏之经络皆与食道相连，从而影响食道的功能。七情内伤、饮食不节、年老肾虚可致肝、脾、肾三脏功能失常。病理性质总属本虚标实。本病初期，以标实为主，痰、气、瘀三者交互搏结。久则气郁化火，或痰瘀生热，伤阴耗液，病由标实转为正虚为主，病情由轻转重。 要点三诊断和类证鉴别（一）噎膈的诊断要点1.轻症患者主要为胸骨后不适，烧灼感或疼痛，食物通过有滞留感或轻度梗阻感，咽部干燥或有紧缩感。
36、2.重症患者见持续性、进行性吞咽困难，咽下梗阻即吐，吐出黏液或白色泡沫黏痰，严重时伴有胸骨后或背部肩胛区持续性钝痛，进行性消痩。3.病人常有情志不畅、酒食不节、年老肾虚等病史。（二）类证鉴别1.噎膈与反胃两者皆有食入即吐的症状。噎膈多系阴虚有热，主要表现为吞咽困难，阻塞不下，旋食旋吐，或徐徐吐出；反胃多属阳虚有寒，主要表现为食尚能入，但经久复出，朝食暮吐，暮食朝吐。如医学读书记噎膈反胃之辨说：“噎膈之所以反胃者，以食噎不下，故反而上出，若不噎则并不反矣。其反胃之病，则全不噎食，或迟或速，自然吐出，与膈病何相干哉?”2.噎嗝与梅核气二者均见咽中梗塞不舒的症状。噎膈系有形之物瘀阻于食道，吞咽困难。
37、梅核气则系气逆痰阻于咽喉，为无形之气，无吞咽困难及饮食不下的症状。如证治汇补噎膈附梅核气所说：“梅核气者，痰气窒塞于咽喉之间，咯之不出，咽之不下，状如梅核。”即咽中有梗塞不舒的感觉，无食物哽噎不顺，或吞咽困难，食入即吐的症状。要点四辨证论治（一）噎膈的辨证要点本病早期轻症仅有吞咽之时哽噎不顺，全身症状不明显，病情严重则吞咽困难呈进行性加重，食常复出，甚则胸膈疼痛，滴水难入。临床应辨标本主次。标实当辨气结、痰阻、血瘀三者之不同。本虚多责之于阴津枯槁为主，发展至后期可见气虚阳微之证。1.辨明虚实 因忧思恼怒，饮食所伤，寒温失宜，而致气滞血瘀，痰浊内阻者为实；因热饮伤津，房劳伤肾，年老肾虚，而致津枯
38、血燥，气虚阳微者属虚。新病多实，或实多虚少；久病多虚，或虚中夹实。吞咽困难，梗塞不顺，胸膈胀痛者多实；食道干涩，饮食难下，或食入即吐者多虚。然而临证时，多为虚实夹杂之候，尤当详辨。 2.分别标本噎膈以正虚为本，夹有气滞、痰阻、血瘀等标实之证。初起以标实为主，可见梗塞不舒，胸膈胀满，嗳气频作等气郁之证；胸膈疼痛，痛如针刺，痛处不移等瘀血之候；胸膈满闷，泛吐痰涎等痰阻的表现。后期以正虚为主，出现形体消瘦，皮肤干枯，舌质红少津等津亏血燥之候；面色白（光）白，形寒气短，面浮足肿等气虚阳微之证。临证时应仔细辨明标本的轻重缓急。（二）噎膈的治疗原则本病的治疗应权衡本虚标实的程度，酌情处理。初期重在治标，宜
39、理气、化痰、消瘀、降火为主；后期重在治本，宜滋阴润燥，或补气温阳为主。然噎膈之病，病机复杂，虚实每多兼夹，当区别主次兼顾。（三）噎膈的分证论治1.痰气交阻证吞咽梗阻，胸膈痞满，甚则疼痛，情志舒畅时稍可减轻，情志抑郁时则加重，嗳气呃逆，呕吐痰涎，口干咽燥，大便艰涩，舌质红，苔薄腻，脉弦滑。治法：开郁化痰，润燥降气。代表方：启膈散加减。常用药：郁金、砂仁、丹参、沙参、贝母、茯苓、杵头糠、荷叶蒂等。2.瘀血内结证饮食难下，或虽下而复吐出，甚或呕出物如赤豆汁，胸膈疼痛，固着不移，肌肤枯燥，形体消瘦，舌质紫暗，脉细涩。治法：滋阴养血，破血行瘀。代表方：通幽汤加减。常用药：生地、熟地、当归、桃仁、红花、丹
40、参、三七、五灵脂、乳香、没药、蜣螂虫、海藻、昆布、贝母等。3.津亏热结证食入格拒不下，入而复出，甚则水饮难进，心烦口干，胃脘灼热，大便干结如羊矢，形体消瘦，皮肤干枯，小便短赤，舌质光红，干裂少津，脉细数。治法：滋阴养血，润燥生津。代表方：沙参麦冬汤加减。常用药：沙参、麦冬、天花粉、玉竹、乌梅、芦根、白蜜、竹茹、生姜汁、半枝莲等。4.气虚阳微证水饮不下，泛吐多量黏液白沫，面浮足肿，面色白（光）白，形寒气短，精神疲惫，腹胀，舌质淡，苔白，脉细弱。治法：温补脾肾。代表方：补气运脾汤加减。常用药：黄芪、党参、白术、砂仁、茯苓、甘草、陈皮、半夏、生姜、大枣等。速记：痰启津沙淤通幽，气虚阳微补运脾。例题解
41、析指出噎嗝的基本病理改变是食道狭窄的医家是 A.张仲景 B.李东垣 C.朱丹溪 D.张景岳 E.叶天士 正确答案E 答案解析叶天士临证指南医案噎膈反胃又明确指出噎膈的病机为“脘管窄隘。”气虚阳微型噎膈治疗可选用 A.启膈散 B.通幽汤 C.沙参麦冬汤 D.补气运脾汤 E.理中汤 正确答案D 答案解析噎膈之气虚阳微证治法：温补脾肾。代表方：补气运脾汤加减。吞咽梗阻，胸膈痞满，情志抑郁时加重，嗳气呃逆，呕吐痰涎，口干咽燥，大便艰涩，舌质红，苔薄腻，脉弦滑，病机为 A.肝气郁结，痰湿交阻，胃气上逆 B.蓄瘀留着，阻滞食道，通降失司，肌肤失养 C.气郁化火，阴津枯竭，虚火上逆，胃失润降 D.脾肾阳虚，
42、中阳衰微，温煦失职，气不化津 E.食积内停，气机受阻 正确答案A 答案解析噎膈痰气交阻证的病机为肝气郁结，痰湿交阻，胃气上逆。男，57岁。近半年吞咽困难，饮食难下，呕吐，呕出物如赤豆汁，胸膈疼痛，固着不移，肌肤枯燥，形体瘦，舌质紫暗，脉细涩。治疗可选用 A.启膈散 B.通幽汤 C.沙参麦冬汤 D.补气运脾汤 E.理中汤 正确答案B 答案解析噎膈之瘀血内结证饮食难下，或虽下而复吐出，甚或呕出物如赤豆汁，胸膈疼痛，固着不移，肌肤枯燥，形体消瘦，舌质紫暗，脉细涩。治法：滋阴养血，破血行瘀。代表方：通幽汤加减。细目五呃逆呃逆是指胃气上逆动膈，以气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频，难以自制为主要表现的病证
43、。要点一概述内经无呃逆之名，其记载的“哕”即指本病，如素问宣明五气说：“胃为气逆，为哕。”该书已认识本病的病机为胃气上逆，还认识到呃逆发病与寒气及胃、肺有关。 元代朱丹溪始称之为“呃”，明代张景岳把呃逆病名确定。 呃逆相当于现代医学中的单纯性膈肌痉挛，而其他疾病如胃肠神经官能症、胃炎、胃扩张、胸腹腔肿瘤、肝硬化晚期、脑血管病、尿毒症，以及胸腹手术后等所引起的膈肌痉挛之呃逆，均可参考本节辨证论治。 要点二病因病机（一）呃逆的病因1.饮食不当2.情志不遂3.体虚病后（二）呃逆的基本病机及转化呃逆之病位在膈，病变的关键脏腑在胃，还与肝、脾、肺、肾诸脏腑有关。基本病机是胃失和降，膈间气机不利，胃气上逆动膈。病理性质有虚实之分，实证多
