1、第第9章章 汽车保险欺诈与预防汽车保险欺诈与预防汽车保险与理赔汽车保险与理赔汽车保险欺诈概述汽车保险欺诈概述主主 要要 内内 容容汽车保险欺诈的形成原因汽车保险欺诈的形成原因汽车保险欺诈的主要表现形式汽车保险欺诈的主要表现形式汽车保险欺诈的防范与调查汽车保险欺诈的防范与调查汽车保险欺诈的调查方法汽车保险欺诈的调查方法汽车损失险识别与防范汽车损失险识别与防范 汽车损失险、汽车欺诈的表现形式与防汽车损失险、汽车欺诈的表现形式与防范措施范措施三、能应用正确的车险欺诈调查方法，对保险欺三、能应用正确的车险欺诈调查方法，对保险欺诈进行识别和防范诈进行识别和防范授人以鱼不如授人以渔第一节 汽车保险欺诈概述
2、一、保险欺诈定义 保险欺诈是指投保人、被保险人或受益人以骗取保险金为目的，以虚构保险标的、编造保险事故或保险事故发生原因、夸大损失程度等手段，致使保险人陷于错误认识而向其支付保险金的行为。授人以鱼不如授人以渔二、保险欺诈现状 车险赔付率只有控制在60%以内，保险公司的经营才能保本或盈利。然而，实际上目前我国的车险业务却是出现大面积的亏损，部分省份的车险综合赔付率高达73%。与其他保险诈骗相比，车险骗赔具有金额小、数量多、随机性大的特征，更难被发现。授人以鱼不如授人以渔三、汽车保险欺诈的影响 “投保容易理赔难”的说法，有一部分来源于因保险欺诈而引起的保险公司拒赔案件，其他被保险人不明就里，受到舆
3、论的影响而得出了这样一个片面的结论。这给保险公司的经营声誉造成了巨大的无形损害，影响了下一步的展业。车险骗赔不仅增加了保险公司的经营风险，也对投保人的保险权益造成了极大损害。授人以鱼不如授人以渔第二节 汽车保险欺诈的形成原因 诚信的缺失固然是骗赔行为产生的社会根源，但保险公司的粗放经营、反欺诈手段的落后和追罚不力，也使骗赔者拥有了“低成本的巨大伤害力”。授人以鱼不如授人以渔1 社会原因（1）整个社会尚缺乏诚信体系和健全的监控机制。在不少人看来，保险欺诈是一种可以原谅的过错，并不是什么违法行为。（2）法律环境的影响。部分司法判例，出于保护被保险人的考虑，选择了有利于被保险人的证据驳回了保险公司的
4、拒偿主张，从而助长了他们的嚣张气焰。授人以鱼不如授人以渔2 投保人原因 （1）某些投保人或被保险人法制观念淡薄。（2）有些投保人企图通过参加汽车保险，实现发财的目的。（3）有些投保人由于某种偶然因素的诱发，比如他人提醒，才产生了欺诈的念头。授人以鱼不如授人以渔3 保险公司原因（1）对防止保险欺诈重视不够。（2）保险业信息交流不畅。（3）承保程序不科学。（4）理赔程序不科学。（5）保险公司对某些已经识破了的欺诈行为处理过松。（6）理赔人员素质偏低，把握不住理赔关。授人以鱼不如授人以渔第三节 汽车保险欺诈的主要表现形式1 虚假告知、不够诚信 根据保险的最大诚信原则，如实告知是投保人必须履行的义务之
5、一。包括与保险标的有关的所有有利与不利的事实，以便保险人确定是否承保该标的以及保费、保险金额的高低。授人以鱼不如授人以渔2 出险在先，投保在后 指汽车出险时尚未投保，出险后才予以投保，然后伪装成在合同期内出的险，以达到获取汽车保险赔款的目的。授人以鱼不如授人以渔3 改变用途，出险索赔 如：个别客户的汽车，起初是按照非营运属性投保的。但在经过一段时间之后，却改变了汽车的用途，开始从事营运工作。授人以鱼不如授人以渔4无中生有，谎报出险 这是指投保人、被保险人或受益人，在保险期限内对并未发生的损失向保险公司提出索赔的行为。被保险人通过“制造”虚假事故、更换报废零部件、单方事故后再重新伪造双方事故、将
6、本不属于保险索赔范围但事后制造事故骗取修理金等手段实施欺诈。授人以鱼不如授人以渔5 编造原因、隐瞒真相 事故发生后，对于所造成的经济损失，依据保险合同，或者属于免责范围，或者需要车主本人承担较高的比率。授人以鱼不如授人以渔6 报案不实、夸大损失 是指出险汽车的真实损失很小，被保险人却故意夸大损失程度或损失项目，以小抵大，骗取赔款。授人以鱼不如授人以渔7 二次撞击、扩大损失 是指保险事故发生后，保户为了获得高额的保险赔偿，放任损失的继续扩大，甚至故意扩大标的的损失程度。授人以鱼不如授人以渔8 故意造案，骗取赔款 是指被保险人故意使投保的车辆出险，造成损失，以谋求骗取赔款的行为。授人以鱼不如授人以
7、渔9 移花接木、混淆视听 包括以下几个方面：一、无证驾驶或酒后驾驶发生事故后，找具有 正常驾驶资格的人顶替真实驾驶员承担责任；二、正常维修的车辆，被换上损坏了的旧件，然后假冒原车损坏件向保险公司索赔；三、一辆已经定损、索赔了的车，被换上另外一辆车的牌照后，再次索赔；四、故意混淆事故责任比率，改变保险公司承担事故责任的比率；授人以鱼不如授人以渔10 一险多报、重复索赔（1）一次事故向多个保险人索赔。属于重复投保。（2）一次事故多险索赔。（3）在一次事故中，先由事故责任者给予赔偿，然后再向保险公司索赔。授人以鱼不如授人以渔11 顶替他人、冒充索赔 是指汽车出险后，造成了财产损失或人身伤亡。但由于某
8、些原因，被保险人根本没有资格向保险公司索赔。但他在索赔时，却隐瞒了这些真实的原因，而是改换成为了有资格索取赔款的“理由”，以骗取保险公司的赔付。授人以鱼不如授人以渔12 内外勾结、狼狈为奸 是指保险公司内部的相关工作人员与汽车修理厂相互勾结，利用保户因为发生小事故造成轻微损伤的标的车，通过再次碰撞的方式扩大损失；或者利用车主虽然投保了车损险，但只是前来进行例行维护的汽车进行故意碰撞，以此相互勾结，骗取保险公司的高额赔偿。授人以鱼不如授人以渔13 肇事逃逸、事后索赔 肇事逃逸是指交通事故发生后，当事人明知自己发生了交通事故，为逃避事故责任，故意逃离事故现场，不向公安机关报案的一种违法行为。防范欺
9、诈的流程防范欺诈的流程第四节第四节 汽车保险欺诈的防范方法汽车保险欺诈的防范方法防范欺诈的方法防范欺诈的方法关键指标法关键指标法实地调查法实地调查法内部数据查询法内部数据查询法外部数据查询法外部数据查询法设置警示语法设置警示语法巧用免赔额法巧用免赔额法验标承保法验标承保法防范欺诈的方法防范欺诈的方法关键指标法关键指标法是发达国家保险公司广为采用的以某些是发达国家保险公司广为采用的以某些重要指标重要指标作为判定和识别保险欺诈案件依据的一种方法。作为判定和识别保险欺诈案件依据的一种方法。该方法主要是依托理赔人员的日常经验积累，具该方法主要是依托理赔人员的日常经验积累，具有很强的经验性特征，也很方便
10、、实用，准确性有很强的经验性特征，也很方便、实用，准确性比较高。比较高。车险欺诈关键指标车险欺诈关键指标 广州市胡氏兄弟车险集团诈骗案中，在保险广州市胡氏兄弟车险集团诈骗案中，在保险公司承保的三台汽车的出险时间分别为公司承保的三台汽车的出险时间分别为 1996 年年 10月、月、11月和月和 1997 年年1月月,在四个月内连续出现在四个月内连续出现3次次事故事故,足以引起对关键指标足以引起对关键指标“火眼金睛火眼金睛”的理的理赔人员的高度关注赔人员的高度关注,但事实并非如此但事实并非如此,胡氏兄弟还胡氏兄弟还是继续行骗到当年的是继续行骗到当年的8 月份。月份。案例案例 从理论上讲，如果保险公
11、司有能力对每一起保险事故进行从理论上讲，如果保险公司有能力对每一起保险事故进行实地调查的话，保险欺诈就可以被消灭。在实践中，保险实地调查的话，保险欺诈就可以被消灭。在实践中，保险公司只能将有限的资源投入到十分有限的赔案调查中去。公司只能将有限的资源投入到十分有限的赔案调查中去。实地调查就是取得当事人的笔录、证人的事故证明、事故实地调查就是取得当事人的笔录、证人的事故证明、事故处理部门的处理意见等。处理部门的处理意见等。防范欺诈的方法防范欺诈的方法实地调查法实地调查法授人以鱼不如授人以渔（1）及时查勘现场。事故现场会遗留各种痕迹的物证，记载着大量能够真实反映事故发生、发展过程的信息，但这些痕迹和
12、物证极易受到自然或人为的破坏。授人以鱼不如授人以渔（2）认真调查事故经过。一方面，应围绕事故向投保人、被保险人、受益人及目击者进行调查，对事故发生的经过、原因、损失情况及保户经营状况、个人品行、近期异常表现、保险标的状况等与事故有关的情况进行详细询问，并作好调查记录。另一方面，与负责事故处理或鉴定的有关部门密切配合，及时了解事故处理情况，提出涉嫌诈骗的疑点，争取公安部门的支持，配合调查取证。授人以鱼不如授人以渔（3）综合分析案情，寻找揭露诈骗的突破口。分析投保动机。将有关时间联系起来分析。将现场痕迹物证及有关证据结合起来分析。防范欺诈的方法防范欺诈的方法内部数据查询法内部数据查询法 是充分利用
13、公司现有是充分利用公司现有的数据资料分析赔案。的数据资料分析赔案。首先必须依托公司的首先必须依托公司的综合业务处理系统产生相综合业务处理系统产生相应的数据库。其次业务查应的数据库。其次业务查询系统应当具备基本的数询系统应当具备基本的数据分类功能，业务人员能据分类功能，业务人员能够利用业务查询系统在多够利用业务查询系统在多个终端进行不同级别的查个终端进行不同级别的查询和输出。询和输出。业务查询系统的数据显示业务查询系统的数据显示,一年内张先一年内张先生的车连续生的车连续两次两次事故都是事故都是单车单车事故事故,且没有警且没有警察的检查报告察的检查报告,据此可以推定张先生有涉嫌欺据此可以推定张先生
14、有涉嫌欺诈骗赔的可能诈骗赔的可能,张先生是否真的实施了骗保行张先生是否真的实施了骗保行为这要视进一步的调查而定。为这要视进一步的调查而定。现在国内有些保险公司己经开始通过设立现在国内有些保险公司己经开始通过设立黑名单、灰名单的制度来遏制保险欺诈黑名单、灰名单的制度来遏制保险欺诈,这其这其中就包括了内部数据查询的思想。中就包括了内部数据查询的思想。案例案例 利用行业性的数据查询系统防范保险欺诈利用行业性的数据查询系统防范保险欺诈的方法。外部数据查询时发达国家保险公司联的方法。外部数据查询时发达国家保险公司联手打击保险欺诈的一个非常重要的方法。手打击保险欺诈的一个非常重要的方法。防范欺诈的方法防范
15、欺诈的方法外部数据查询法外部数据查询法 美国的美国的ISO（Insurance Service Office）现现在是全美最大的保险信息数据供应商在是全美最大的保险信息数据供应商,它的它的Claim Search-Auto系统可以帮助客户搜寻有系统可以帮助客户搜寻有关车辆盗抢、盗抢车辆返还、损坏、抢救等方关车辆盗抢、盗抢车辆返还、损坏、抢救等方面的信息面的信息,而且还可以提供有关车辆被扣压和而且还可以提供有关车辆被扣压和出口方面的信息。现在占全美保险的出口方面的信息。现在占全美保险的93%的保的保险公司加入了该系统险公司加入了该系统,各类保险基金、互助保各类保险基金、互助保险机构、第三方托管机
16、构、州保险部的反欺诈险机构、第三方托管机构、州保险部的反欺诈局和其他执法机构也参加了这一系统局和其他执法机构也参加了这一系统,有有22 个个州的法律规定保险公司必须将有关的数据传输州的法律规定保险公司必须将有关的数据传输给该系统。给该系统。指那些告知保险欺诈是违法犯罪行为，应当受到指那些告知保险欺诈是违法犯罪行为，应当受到惩罚的具有一定警示作用的语句。警示语可印制惩罚的具有一定警示作用的语句。警示语可印制在保单或者理赔单证的某个显著位置，一方面可在保单或者理赔单证的某个显著位置，一方面可以起到提示客户不要采取欺诈手段骗取保险金的以起到提示客户不要采取欺诈手段骗取保险金的作用；另一方面也对那些蓄
17、意进行保险欺诈的客作用；另一方面也对那些蓄意进行保险欺诈的客户有一定的威慑作用。户有一定的威慑作用。防范欺诈的方法防范欺诈的方法设置警示语法设置警示语法根据根据保险法保险法的有关规定，您对我们的询问有任何的有关规定，您对我们的询问有任何故意不配合、不真实回答的，都是违法行为，我们故意不配合、不真实回答的，都是违法行为，我们有权解除本合同，且不退还您已缴纳的保费。有权解除本合同，且不退还您已缴纳的保费。保险人和被保险人在不完全信息的动态博弈中保险人和被保险人在不完全信息的动态博弈中会达到一个均衡，即达成最优合同。这个最优合同会达到一个均衡，即达成最优合同。这个最优合同不是足额保险，而是部分保险，
18、其原理在于使得投不是足额保险，而是部分保险，其原理在于使得投保人和保险人共同承担保险标的风险损失，以此来保人和保险人共同承担保险标的风险损失，以此来遏制和减少投保人的欺诈行为。一般而言，投保人遏制和减少投保人的欺诈行为。一般而言，投保人承担的部分越大，其实施保险欺诈的动因和可能性承担的部分越大，其实施保险欺诈的动因和可能性就越小。就越小。防范欺诈的方法防范欺诈的方法巧用免赔额法巧用免赔额法 绝对免赔额指的是保险人无条件免赔的部绝对免赔额指的是保险人无条件免赔的部分分,如人保财险如人保财险2004年年10月份推出的月份推出的500元元绝对免赔额绝对免赔额,即发生任何保险事故损失在即发生任何保险事
19、故损失在500元以下的部分保险人一律不予赔付。元以下的部分保险人一律不予赔付。在采用相对免赔额（率）的情况下在采用相对免赔额（率）的情况下,一般规一般规定发生损失后保险人只负责赔付一定比例的定发生损失后保险人只负责赔付一定比例的损失如损失如80%等等,对超过该比率以上的部分则对超过该比率以上的部分则由投保人自己承担。由投保人自己承担。在投保人提出承保申请时，保险人对保险标的在投保人提出承保申请时，保险人对保险标的的具体情况进行必要的事先检查，然后再决定是的具体情况进行必要的事先检查，然后再决定是否承保，以什么条件承保的一项制度。否承保，以什么条件承保的一项制度。严格执行验标承保制度，可有效防范
20、空标承严格执行验标承保制度，可有效防范空标承保、事后承保、带保、事后承保、带“病病”投保等事件的发生，同投保等事件的发生，同时还可以达到正确评估风险、合理确定承保费率时还可以达到正确评估风险、合理确定承保费率、提高风险管理水平等目的。、提高风险管理水平等目的。防范欺诈的方法防范欺诈的方法验标承保法验标承保法汽车损失险欺诈的形式汽车损失险欺诈的形式1 1）利用虚假材料（信息）实施的欺诈）利用虚假材料（信息）实施的欺诈2 2）单方事故中的欺诈：事故发生时只有驾驶人一方在交）单方事故中的欺诈：事故发生时只有驾驶人一方在交通事故现场，因为缺乏目击证人，特别具有隐蔽性。通事故现场，因为缺乏目击证人，特别
21、具有隐蔽性。3 3）汽车维修厂实施的车损险欺诈）汽车维修厂实施的车损险欺诈汽车损失险欺诈的防范措施汽车损失险欺诈的防范措施加强防腐力度，维护保险秩序；加强防腐力度，维护保险秩序；强化防范意识，提高自控能力；强化防范意识，提高自控能力；全面收集信息，严格细致地查勘现场；全面收集信息，严格细致地查勘现场；讲究调查艺术，策略获取证据；讲究调查艺术，策略获取证据；周密审查单证，科学鉴别案情。周密审查单证，科学鉴别案情。汽车焚烧欺诈的形式汽车焚烧欺诈的形式1 1）放火形式）放火形式 车厢内放火、车头发动机部分放火、轮胎部车厢内放火、车头发动机部分放火、轮胎部位放火、油箱部位放火位放火、油箱部位放火2 2
22、）以车辆撞损事故导致汽车焚烧）以车辆撞损事故导致汽车焚烧 故意制造汽车撞损的表象，之后点燃汽车。故意制造汽车撞损的表象，之后点燃汽车。汽车焚烧欺诈的防范措施汽车焚烧欺诈的防范措施严格执行验车承保，正确合理设计保险单；严格执行验车承保，正确合理设计保险单；详细查询出险经过，及时掌握案情的来龙去脉；详细查询出险经过，及时掌握案情的来龙去脉；认真进行现场查勘，及时获取痕迹证物；认真进行现场查勘，及时获取痕迹证物；全面审查理赔卷宗，及时发现骗赔线索；全面审查理赔卷宗，及时发现骗赔线索；灵活运用各种技术，及时鉴别案情真伪。灵活运用各种技术，及时鉴别案情真伪。1.汽车保险欺诈的成因是什么？汽车保险欺诈的成因是什么？2.汽车保险欺诈常见的表现形式有哪些？汽车保险欺诈常见的表现形式有哪些？3.如何预防保险欺诈的发生？如何预防保险欺诈的发生？作作 业业
