1、溶溶 血血 性性 贫贫 血血【概【概 念念】溶血溶血(hemolytic anemia,HA)溶血性疾病溶血性疾病溶血性贫血溶血性贫血【临【临 床床 分分 类类】按发病机制分类按发病机制分类 (一一)红细胞自身异常所致的红细胞自身异常所致的HA 1.红细胞膜异常红细胞膜异常 (1)遗传性红细胞膜缺陷遗传性红细胞膜缺陷 遗传性球形、椭圆形、口形、棘形遗传性球形、椭圆形、口形、棘形 细胞增多症细胞增多症成熟红细胞是呈粉红色，中央稍浅，大小近似相等无核成熟红细胞是呈粉红色，中央稍浅，大小近似相等无核的细胞。的细胞。球形红细胞球形红细胞 椭圆形红细胞 口形红细胞口形红细胞 棘形红细胞棘形红细胞(2)获
2、得性血细胞膜获得性血细胞膜糖化肌醇磷脂糖化肌醇磷脂(GPI)锚链膜蛋白异常锚链膜蛋白异常 2.遗传性红细胞酶缺乏遗传性红细胞酶缺乏 (1)戊糖磷酸途径酶缺陷戊糖磷酸途径酶缺陷 G6PD缺乏缺乏 (2)无氧糖酵解途径酶缺陷无氧糖酵解途径酶缺陷 丙酮酸激酶缺乏丙酮酸激酶缺乏 3.遗传性珠蛋白生成障碍遗传性珠蛋白生成障碍 (1)珠蛋白肽链量的异常珠蛋白肽链量的异常:海洋性贫血海洋性贫血 (2)珠蛋白肽链质的异常珠蛋白肽链质的异常:血红蛋白病血红蛋白病S、D、E,不稳定血红蛋白病不稳定血红蛋白病镰形红细胞镰形红细胞 4.血红素异常血红素异常 (1)先天性红细胞卟啉代谢异常先天性红细胞卟啉代谢异常 如红
3、细胞生成性血卟啉病如红细胞生成性血卟啉病 (2)铅中毒影响血红素合成铅中毒影响血红素合成（二）（二）红细胞周围外部异常所致的红细胞周围外部异常所致的HA 1.免疫性免疫性HA （1）自身免疫性自身免疫性HA （2）同种免疫性同种免疫性HA 血型不同的输血后溶血血型不同的输血后溶血 新生儿溶血性贫血新生儿溶血性贫血 2.血管性血管性HA(1)微血管病性微血管病性HA(2)瓣膜病如钙化性主动脉瓣狭窄及人工心瓣瓣膜病如钙化性主动脉瓣狭窄及人工心瓣 膜、血管炎等膜、血管炎等(3)血管壁受到反复挤压如行军性血红蛋白尿血管壁受到反复挤压如行军性血红蛋白尿3.生物因素生物因素 蛇毒蛇毒、毒蕈中毒、疟疾、毒蕈
4、中毒、疟疾 4.理化因素理化因素 大面积烧伤、亚硝酸盐中毒大面积烧伤、亚硝酸盐中毒根据红细胞被破坏的部位分类根据红细胞被破坏的部位分类血管内溶血血管内溶血 红细胞在循环中破裂红细胞在循环中破裂血管外溶血血管外溶血 红细胞被肝脾单核巨红细胞被肝脾单核巨 噬系统所破坏噬系统所破坏【临床表现临床表现】1.急性溶血急性溶血:寒战寒战、高热、高热 腰背及四肢酸痛腰背及四肢酸痛 贫血贫血 黄疸黄疸 浓茶样、酱油样尿浓茶样、酱油样尿 严重者出现周围循环衰竭严重者出现周围循环衰竭 肾衰肾衰2.慢性溶血慢性溶血 贫血、贫血、黄疸、黄疸、肝脾大肝脾大为三大特征。为三大特征。并发症：并发症：胆石症、胆石症、肝功能损
5、害。肝功能损害。3.再障危象再障危象 慢性溶血基础上突然出现骨髓造血功慢性溶血基础上突然出现骨髓造血功 能障碍，表现为全血细胞减少，骨髓能障碍，表现为全血细胞减少，骨髓 增生不良增生不良，可持续，可持续512天。天。【HA发病机制与实验室检查发病机制与实验室检查】(一一)红细胞破坏、血红蛋白降解红细胞破坏、血红蛋白降解 1.血管外溶血血管外溶血 血管外溶血的实验室检查：血管外溶血的实验室检查：（1）血清胆红素：高胆红素血症，以游离）血清胆红素：高胆红素血症，以游离 胆红素增高为主胆红素增高为主 （2）尿常规：尿胆原增多，而胆红素阴性）尿常规：尿胆原增多，而胆红素阴性 （3）24小时粪胆原和尿胆
6、原：排出增多小时粪胆原和尿胆原：排出增多 2.血管内溶血血管内溶血 胆红素胆红素 (肝脏肝脏)(肠道肠道)粪胆原粪胆原(血浆血浆)肾肾尿尿尿胆原尿胆原(红细胞红细胞胞胞)(血管外溶血血管外溶血)(血管内溶血血管内溶血)血浆游离血浆游离游游血红蛋白血红蛋白 结合珠蛋白结合珠蛋白游离血红蛋白游离血红蛋白(肾肾 (尿尿血红蛋白尿血红蛋白尿含铁血黄素尿含铁血黄素尿 血管内溶血的实验室检查血管内溶血的实验室检查 （1）血清游离血红蛋白大于）血清游离血红蛋白大于40mg|L （2）血清结合珠蛋白降低）血清结合珠蛋白降低 （3）尿常规：隐血阳性，尿蛋白阳性，）尿常规：隐血阳性，尿蛋白阳性，红细胞阴性（血红蛋
7、白尿）红细胞阴性（血红蛋白尿）（4）含铁血黄素尿含铁血黄素尿（二）（二）红系代偿性增生红系代偿性增生 （1）网织红细胞增多网织红细胞增多 （2）周围血液中出现幼红细胞周围血液中出现幼红细胞 （3）骨髓内幼红细胞明显增多骨髓内幼红细胞明显增多 （以中、晚幼红为主）（以中、晚幼红为主）（三）（三）红细胞具有缺陷或寿命缩短红细胞具有缺陷或寿命缩短【诊【诊 断断】1.溶血的临床表现溶血的临床表现2.红细胞破坏过多的表现红细胞破坏过多的表现3.红细胞代偿性增生的表现红细胞代偿性增生的表现4.实验室检查确定实验室检查确定HA的病因如的病因如 抗人球蛋抗人球蛋 白试验白试验(Coombs test)【鉴别诊
8、断鉴别诊断】1.有贫血和网织红细胞增多的增生性有贫血和网织红细胞增多的增生性 贫血贫血(如缺铁性贫血、失血、巨幼贫）如缺铁性贫血、失血、巨幼贫）2.幼粒幼红细胞性贫血伴轻度网织红幼粒幼红细胞性贫血伴轻度网织红 细胞增多：如骨髓转移癌细胞增多：如骨髓转移癌3.急性黄疸性肝炎急性黄疸性肝炎 第五节第五节 自身免疫性溶血性贫血自身免疫性溶血性贫血 简称自免溶（简称自免溶（AIHA），系免疫识别功能紊乱，），系免疫识别功能紊乱，自身抗体吸附于红细胞表面自身抗体吸附于红细胞表面,被单核巨噬细胞清除被单核巨噬细胞清除破坏引起的溶血性贫血。破坏引起的溶血性贫血。根据抗体的性质及其作用温度的不同分为：根据抗体
9、的性质及其作用温度的不同分为：温抗体型温抗体型:抗体在抗体在37最活跃最活跃,主要属主要属IgG 冷抗体型冷抗体型:抗体在抗体在20最活跃最活跃,主要属主要属IgM温抗体型自身免疫溶血性贫血温抗体型自身免疫溶血性贫血 原发性：原因不明占原发性：原因不明占45%继发性：继发性：1.感染：病毒、细菌等感染：病毒、细菌等 2.淋巴增殖性疾病：慢淋、淋巴瘤、骨髓瘤等淋巴增殖性疾病：慢淋、淋巴瘤、骨髓瘤等 3.结缔组织病：结缔组织病：SLE、类风关、溃疡性结肠炎、类风关、溃疡性结肠炎 4.药物：青霉素、头孢菌素、氟达拉宾药物：青霉素、头孢菌素、氟达拉宾【诊断】【诊断】抗人球蛋白试验抗人球蛋白试验(Coo
10、mbs test)直接法：测定吸附在红细胞膜上的不完全抗直接法：测定吸附在红细胞膜上的不完全抗 体和补体体和补体,为诊断为诊断AIHA的重要依据的重要依据 间接法：测定血清中游离的抗体和补体间接法：测定血清中游离的抗体和补体 【治【治 疗】疗】（一）肾上腺糖皮质激素：（一）肾上腺糖皮质激素：泼尼松泼尼松 1-1.5mg/Kg/d 如治疗如治疗3周无效，则更换其他疗法。红细胞数恢复周无效，则更换其他疗法。红细胞数恢复 正常后，维持治疗剂量正常后，维持治疗剂量1个月，然后缓慢减量，小个月，然后缓慢减量，小 剂量（剂量（5-10mg/d）持续至少）持续至少6个月。个月。（二）脾切除（二）脾切除 （三
11、）免疫抑制剂（三）免疫抑制剂 指征指征:1.皮质激素和脾切除都皮质激素和脾切除都 不缓解者不缓解者 2.脾切除有禁忌脾切除有禁忌 3.泼尼松（泼尼松（5-10mg/d）以上才能维持缓解者以上才能维持缓解者(四四)对症治疗：对症治疗：输血输血 适应症：重度贫血、适应症：重度贫血、溶血危象。溶血危象。注意：注意：应输洗涤应输洗涤RBC（五）原发病治疗（五）原发病治疗冷抗体型自身免疫溶血性贫血冷抗体型自身免疫溶血性贫血 冷抗体主要是冷抗体主要是IgM，是完全抗体，在，是完全抗体，在20最活最活跃跃 冷凝集素综合症：冷凝集素综合症：诊断：诊断：冷凝集素试验冷凝集素试验 治疗：注意保暖，激素疗效差，切脾
12、无效，治疗：注意保暖，激素疗效差，切脾无效，免免 疫抑制治疗为主；抗体的滴度高时，可辅以疫抑制治疗为主；抗体的滴度高时，可辅以血血 浆置换。浆置换。第六节第六节 阵发性睡眠性血红蛋白尿症阵发性睡眠性血红蛋白尿症 PNH 是一种造血干细胞良性克隆性疾是一种造血干细胞良性克隆性疾病。由于红细胞膜有缺陷，红细胞对激活病。由于红细胞膜有缺陷，红细胞对激活补体异常敏感。临床表现与睡眠有关、间补体异常敏感。临床表现与睡眠有关、间歇发作的慢性血管内溶血和血红蛋白尿，歇发作的慢性血管内溶血和血红蛋白尿，可伴有全血细胞减少或反复血栓形成。可伴有全血细胞减少或反复血栓形成。【病因和发病机制】【病因和发病机制】红细
13、胞膜上有抑制补体激活及膜反应性红细胞膜上有抑制补体激活及膜反应性 溶解的蛋白质共十余种，均通过糖化肌醇磷溶解的蛋白质共十余种，均通过糖化肌醇磷 脂（脂（GPI）连接蛋白锚连在细胞膜上，统称为连接蛋白锚连在细胞膜上，统称为 GPI锚连膜蛋白，其中以锚连膜蛋白，其中以 CD55、CD59 最重最重要。要。【临床表现】【临床表现】1.贫血、巩膜黄染、肝脾不肿大贫血、巩膜黄染、肝脾不肿大 2.血红蛋白尿血红蛋白尿(浓茶或酱油样尿浓茶或酱油样尿)3.血栓形成血栓形成【实验室检查】【实验室检查】特异性血清学检查特异性血清学检查 1.酸溶血试验酸溶血试验 （Ham test）2.蛇毒因子溶血试验蛇毒因子溶血
14、试验 3.热溶血试验和蔗糖溶血试验热溶血试验和蔗糖溶血试验 流式细胞术测流式细胞术测CD55、CD59 【诊断与鉴别诊断】【诊断与鉴别诊断】诊断诊断：1.PNH的临床表现的临床表现 2.肯定的血管内溶血的实验室依据肯定的血管内溶血的实验室依据 3.酸溶血、蛇毒因子溶血或尿含铁血酸溶血、蛇毒因子溶血或尿含铁血 黄素试验中有两项阳性黄素试验中有两项阳性 4.CD55、CD59 表达下降表达下降 鉴别鉴别：自免溶、再障：自免溶、再障【治【治 疗】疗】预防：预防感染、避免疲劳及服酸性药物预防：预防感染、避免疲劳及服酸性药物 (一一)支持治疗支持治疗 1.输血：应输洗涤红细胞输血：应输洗涤红细胞 2.雄激素雄激素 3.铁剂：只适合有明显缺铁患者，服用铁剂：只适合有明显缺铁患者，服用 铁剂有诱发溶血。铁剂有诱发溶血。（二）控制急性溶血二）控制急性溶血 1.右旋糖酐右旋糖酐 2.碳酸氢钠口服或静注碳酸氢钠口服或静注 3.糖皮质激素糖皮质激素 泼尼松泼尼松20-30mg/d,缓解后减量并维持缓解后减量并维持2-3个月。个月。（三）血管栓塞的防治（三）血管栓塞的防治（四）其他：异基因骨髓移植（四）其他：异基因骨髓移植
