1、一例化脓性链球菌感染的一例化脓性链球菌感染的下肢静脉溃疡伤口循证护理下肢静脉溃疡伤口循证护理xxxx大学附属第三医院大学附属第三医院xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx团队团队简介简介5人人主任护师主任护师1名名主管护师主管护师1名名护师护师2名名护士护士1名名硕士硕士4名名大专大专1名名造口治疗师造口治疗师伤口治疗师伤口治疗师目目 录录 患者基本信息患者基本信息 患者疾病资料患者疾病资料 评估评估 提出问题提出问题 检索及结果检索及结果 应用证据及评价应用证据及评价 个案分析个案分析目目 录录 患者基本信息患者基本信息 患者疾病资料患者疾病资料 评估评估 提出问题提出问题 检索及结果
2、检索及结果 应用证据及评价应用证据及评价 个案分析个案分析患者基本信息患者基本信息ID 号号4700364182性性 别别男男年年 龄龄51岁岁民民 族族汉汉职职 业业自由职业自由职业就诊时间就诊时间2015-12-7就诊科室就诊科室伤口造口门诊伤口造口门诊就诊医院就诊医院某三甲医院某三甲医院目目 录录 患者基本信息患者基本信息 患者疾病资料患者疾病资料 评估评估 提出问题提出问题 检索及结果检索及结果 应用证据及评价应用证据及评价 个案分析个案分析患者疾病资料患者疾病资料 诊断：下肢静脉溃疡诊断：下肢静脉溃疡 主诉：因左下肢糜烂、溃疡主诉：因左下肢糜烂、溃疡3月余，加重月余，加重1周周 诊疗
3、经过简介：诊疗经过简介：3个月前个月前左下肢无明显诱因出现左下肢无明显诱因出现皮肤溃疡皮肤溃疡，当地某医院治疗效果不佳，后从，当地某医院治疗效果不佳，后从海南到广州海南到广州求诊，求诊，2015-12-7到我院伤口造口门诊就诊，就诊时触摸双侧到我院伤口造口门诊就诊，就诊时触摸双侧足足背动脉搏动好背动脉搏动好 既往史：否认既往史：否认目目 录录 患者基本信息患者基本信息 患者疾病资料患者疾病资料 评估评估 提出问题提出问题 检索及结果检索及结果 应用证据及评价应用证据及评价 个案分析个案分析评估评估全身评估全身评估 患者意识清楚，左下肢活患者意识清楚，左下肢活动稍受限动稍受限 身高身高:168c
4、m，体重，体重:67kg，BMI:23.74kg/m2 T:36.6 P:79次次/分分 BP:136/76mmHg 相关辅助检查相关辅助检查心理、社会评估心理、社会评估 经济状况：经济中下等经济状况：经济中下等 文化程度：高中文化程度：高中 依从性：较好依从性：较好 心理状态：下肢皮肤溃心理状态：下肢皮肤溃疡反复发作，心情焦虑疡反复发作，心情焦虑，慕名而来，对疗效期，慕名而来，对疗效期待高待高1、伤口、伤口分泌物培养：分泌物培养：化脓性链球菌化脓性链球菌2、ABI：0.93、其他：缺如、其他：缺如目目 录录 患者基本信息患者基本信息 患者疾病资料患者疾病资料 评估评估 提出问题提出问题 检索
5、及结果检索及结果 应用证据及评价应用证据及评价 个案分析个案分析提出问题提出问题 是否使用银离子敷料控制是否使用银离子敷料控制化脓性链球菌感染？化脓性链球菌感染？是否给予压力疗法？采用是否给予压力疗法？采用压力绷带还是压力袜？压力绷带还是压力袜？目目 录录 患者基本信息患者基本信息 患者疾病资料患者疾病资料 评估评估 提出问题提出问题 检索及结果检索及结果 应用证据及评价应用证据及评价 个案分析个案分析检索检索 数据库：数据库：Cochrane图书馆、图书馆、pubmed、MEDLINE、CNKI、万方等、万方等 时间：建库至时间：建库至2015-12-7 范围：所有存在感染或使用压力疗法的下
6、肢静脉溃疡伤口范围：所有存在感染或使用压力疗法的下肢静脉溃疡伤口护理的系统评价（护理的系统评价（SR）和随机对照试验（）和随机对照试验（RCT）主题词：主题词：venous leg ulcers、compression therapy、infection、alginate、dressings、下肢静脉溃疡、压力疗法、下肢静脉溃疡、压力疗法感染、银离子、敷料感染、银离子、敷料评价证据评价证据 检索结果：阅读全文后筛选出检索结果：阅读全文后筛选出SR5篇、篇、RCT2篇篇 纳入英文纳入英文4篇，中文篇，中文3篇篇 牛津推荐意见分级牛津推荐意见分级A级：级：5篇，篇，B级：级：2篇篇纳入文献 1 雷
7、晴，刘芯君，游进慧，等.低张力压力绷带治疗慢性下肢静脉性溃疡的临床研究J.四川医学，2014(04):446-447.2 郭春兰，赵安珍，付向阳.两种银敷料在下肢静脉溃疡治疗中应用效果观察J.海南医学，2015(02):188-191.3 叶增杰，伍柳红，邓宝贵，等.银离子敷料用于治疗慢性伤口效果的Meta分析J.护理学报，2014(17):5-9.4 OMeara S，Martyn-St J M，Adderley U J.Alginate dressings for venous leg ulcersJ.Cochrane Database Syst Rev，2015，8:D10182.5 M
8、auck K F，Asi N，Elraiyah T A，et al.Comparative systematic review and meta-analysis of compression modalities for the promotion of venous ulcer healing and reducing ulcer recurrenceJ.J Vasc Surg，2014，60(2 Suppl):71S-90S.6 Palfreyman S，Nelson E A，Michaels J A.Dressings for venous leg ulcers:systematic
9、review and meta-analysisJ.BMJ，2007，335(7613):244.7 Amsler F，Willenberg T，Blattler W.In search of optimal compression therapy for venous leg ulcers:a meta-analysis of studies comparing diverse corrected bandages with specifically designed stockingsJ.J Vasc Surg，2009，50(3):668-674.检索结果检索结果 是否使用银离子敷料控制
10、化脓性链球菌感染？是否使用银离子敷料控制化脓性链球菌感染？2篇篇SR和和1篇篇RCT研究表明，使用银离子敷料可以有效研究表明，使用银离子敷料可以有效控制控制G+菌感染，加快难愈性下肢静脉溃疡伤口的愈合菌感染，加快难愈性下肢静脉溃疡伤口的愈合 是否给予压力疗法？采用压力绷带还是压力袜？是否给予压力疗法？采用压力绷带还是压力袜？3篇篇SR和和1篇篇RCT研究表明，使用压力疗法是治疗下肢研究表明，使用压力疗法是治疗下肢静脉溃疡伤口的重要措施之一，压力绷带与压力袜相静脉溃疡伤口的重要措施之一，压力绷带与压力袜相比疗效没有统计学差异，选择压力袜在治疗期间容易比疗效没有统计学差异，选择压力袜在治疗期间容易
11、改变治疗方案，但是压力袜操作较简便改变治疗方案，但是压力袜操作较简便目目 录录 患者基本信息患者基本信息 患者疾病资料患者疾病资料 评估评估 提出问题提出问题 检索及结果检索及结果 应用证据及评价应用证据及评价 个案分析个案分析应用证据及评价应用证据及评价应用证据应用证据 所有证据支持应用银离所有证据支持应用银离子敷料、压力疗法子敷料、压力疗法 促进下肢静脉溃疡伤口促进下肢静脉溃疡伤口愈合愈合后效评价后效评价 48天的治疗天的治疗 患者积极配合患者积极配合 左下肢溃疡感染控制，左下肢溃疡感染控制，伤口愈合伤口愈合方案制定依据方案制定依据 2016 EWMA下肢静脉溃疡患者管理专家共识下肢静脉溃
12、疡患者管理专家共识 2011版版慢性伤口诊疗指导意见慢性伤口诊疗指导意见 2010版版现代伤口与肠造口临床护理实践现代伤口与肠造口临床护理实践 其他参考文献：其他参考文献：1雷晴，刘芯君，游进慧，等雷晴，刘芯君，游进慧，等.低张力压力绷带治疗慢性下肢静脉性溃疡的临床研究低张力压力绷带治疗慢性下肢静脉性溃疡的临床研究J.四川医学，四川医学，2014(04):446-447.2 郭春兰，赵安珍，付向阳郭春兰，赵安珍，付向阳.两种银敷料在下肢静脉溃疡治疗中应用效果观察两种银敷料在下肢静脉溃疡治疗中应用效果观察J.海南医学，海南医学，2015(02):188-191.3 叶增杰，伍柳红，邓宝贵，等叶增
13、杰，伍柳红，邓宝贵，等.银离子敷料用于治疗慢性伤口效果的银离子敷料用于治疗慢性伤口效果的Meta分析分析J.护理学报，护理学报，2014(17):5-9.4 OMeara S，Martyn-St J M，Adderley U J.Alginate dressings for venous leg ulcersJ.Cochrane Database Syst Rev，2015，8:D10182.5 Mauck K F，Asi N，Elraiyah T A，et al.Comparative systematic review and meta-analysis of compression mo
14、dalities for the promotion of venous ulcer healing and reducing ulcer recurrenceJ.J Vasc Surg，2014，60(2 Suppl):71S-90S.6 Palfreyman S，Nelson E A，Michaels J A.Dressings for venous leg ulcers:systematic review and meta-analysisJ.BMJ，2007，335(7613):244.7 Amsler F，Willenberg T，Blattler W.In search of op
15、timal compression therapy for venous leg ulcers:a meta-analysis of studies comparing diverse corrected bandages with specifically designed stockingsJ.J Vasc Surg，2009，50(3):668-674.A：评估和诊断：评估和诊断B：伤口和皮肤管：伤口和皮肤管理的最佳实践理的最佳实践C：积极治疗和预：积极治疗和预防复发的加压疗法防复发的加压疗法首次伤口评估（首次伤口评估（2015-12-7）部位：左下肢部位：左下肢 大小大小:6.7cm3
16、.4cm 基底：基底：100%黄色腐肉黄色腐肉 渗液：与敷料关系为漏出，渗液：与敷料关系为漏出，脓性脓性 周围皮肤：色素沉着、干燥周围皮肤：色素沉着、干燥 气味：气味：1级级 疼痛：疼痛：1分分首次伤口处理（首次伤口处理（2015-12-07）目标：清除坏死组织、控制感染、目标：清除坏死组织、控制感染、管理渗液管理渗液 措施：措施：（1）清洗和敷料选择）清洗和敷料选择 0.9%的的NS清洗伤口清洗伤口 敷料选择：亲水性纤维银敷料选择：亲水性纤维银+高吸收垫高吸收垫（2）压力疗法：压力绷带）压力疗法：压力绷带（3）健康教育：）健康教育：压力绷带使用的注意事项压力绷带使用的注意事项存在感染，可存在
17、感染，可以使用抗菌治以使用抗菌治疗，如银离子疗，如银离子建议采用多层建议采用多层系统压力治疗系统压力治疗压力疗法压力疗法第二次伤口评估（第二次伤口评估（2015-12-14）部位：左下肢部位：左下肢 大小大小:6.5cm2.8cm 基底：基底：100%红色肉芽组织红色肉芽组织 渗液：与敷料关系为渗液：与敷料关系为饱和饱和，脓性脓性 周围皮肤：干燥、周围皮肤：干燥、有丘疹有丘疹 气味：气味：2级级 疼痛：疼痛：1分分第二次伤口处理（第二次伤口处理（2015-12-14）目标：控制感染、管理渗液、目标：控制感染、管理渗液、处理静脉性湿疹处理静脉性湿疹 措施：措施：（1）请皮肤科会诊请皮肤科会诊 周
18、围皮肤外涂周围皮肤外涂卤米松卤米松软膏软膏（2）清洗和敷料选择）清洗和敷料选择 0.9%的的NS清洗伤口清洗伤口 敷料选择：敷料选择：SSD+高吸收垫高吸收垫 换药频率：换药频率：qw（3）压力疗法：压力绷带）压力疗法：压力绷带（4）健康教育：）健康教育：运动指导运动指导静脉性湿疹可静脉性湿疹可以短期使用皮以短期使用皮肤制剂治疗肤制剂治疗锻炼和活动对患锻炼和活动对患者有积极作用，者有积极作用，可以加强小腿肌可以加强小腿肌肉泵作用肉泵作用2015-12-21日伤口分泌物培日伤口分泌物培养结果显示：无细菌生长养结果显示：无细菌生长第四次伤口评估（第四次伤口评估（2015-12-28）部位：左下肢部
19、位：左下肢 大小大小:6.5cm2.5cm 基底：基底：100%红红,肉芽组织过长肉芽组织过长 渗液：与敷料关系为潮湿，渗液：与敷料关系为潮湿，浆液浆液性性 周围皮肤：丘疹周围皮肤：丘疹，干燥，干燥 气味：气味：4级级 疼痛：疼痛：1分分第四次伤口处理（第四次伤口处理（2015-12-28）目标：目标：抑制过长肉芽抑制过长肉芽、保护周围皮肤保护周围皮肤 措施：措施：（1）静脉湿疹治疗与）静脉湿疹治疗与皮肤保护皮肤保护 外涂卤米松软膏外涂卤米松软膏+3M喷膜喷膜（2）清洗和敷料选择）清洗和敷料选择 0.9%的的NS清洗伤口清洗伤口 敷料选择：敷料选择：泡沫敷料泡沫敷料 换药频率：换药频率：biw
20、（3）压力疗法：压力绷带）压力疗法：压力绷带（4）健康教育：）健康教育：皮肤护理指导皮肤护理指导使用局部皮肤使用局部皮肤屏障保护膜来屏障保护膜来减少减少VLUs引起引起的红斑和浸渍的红斑和浸渍小的伤口建议小的伤口建议使用非粘连敷使用非粘连敷料料日常皮肤护理计日常皮肤护理计划可以改善腿部划可以改善腿部健康和减少健康和减少VLU复发的风险复发的风险第六次伤口评估（第六次伤口评估（2016-1-8）部位：左下肢部位：左下肢 大小大小:4cm1.5cm 基底：基底：100%红色肉芽组织红色肉芽组织 渗液：与敷料关系为渗液：与敷料关系为湿润湿润，浆液性浆液性 周围皮肤：干燥周围皮肤：干燥 气味：气味：5
21、级级 疼痛：疼痛：1分分第六次伤口处理（第六次伤口处理（2016-1-8）目标：目标：促进上皮爬行促进上皮爬行，保护周围皮肤，保护周围皮肤 措施：措施：（1）清洗和敷料选择）清洗和敷料选择 0.9%的的NS清洗伤口清洗伤口 敷料选择：泡沫敷料敷料选择：泡沫敷料 换药频率：换药频率：qw（2）压力疗法：压力绷带）压力疗法：压力绷带（3）健康教育：）健康教育：同前同前第八次伤口评估（第八次伤口评估（2016-1-18）部位：左下肢部位：左下肢 大小大小:2.7cm0.4cm 基底：基底：100%红色肉芽组织红色肉芽组织 渗液：与敷料关系为湿润，渗液：与敷料关系为湿润，血清性血清性 周围皮肤：干燥周
22、围皮肤：干燥 气味：气味：5级级 疼痛：疼痛：0分分第八次伤口处理（第八次伤口处理（2016-1-18）目标：促进上皮爬行，保护周围皮肤目标：促进上皮爬行，保护周围皮肤 措施：措施：（1）清洗和敷料选择）清洗和敷料选择 0.9%的的NS清洗伤口清洗伤口 敷料选择：泡沫敷料敷料选择：泡沫敷料 换药频率：换药频率：qw（2）周围皮肤：）周围皮肤：赛肤润赛肤润（2）压力疗法：）压力疗法：弹力袜弹力袜（3）健康教育：）健康教育：弹力袜的使用弹力袜的使用建议采用压力建议采用压力治疗来降低溃治疗来降低溃疡复发的风险疡复发的风险第九次伤口评估（第九次伤口评估（2016-1-25）伤口已愈合伤口已愈合 目标：
23、目标：预防复发预防复发 处理；处理；皮肤干燥：外涂塞肤润皮肤干燥：外涂塞肤润 预防：继续穿着弹力袜预防：继续穿着弹力袜 健康教育：健康教育：检测检测掌握情况掌握情况 其他二级预防其他二级预防 下肢静脉溃疡愈合后，下肢静脉溃疡愈合后，患者需要长期（终生）患者需要长期（终生）使用医疗级的压力袜使用医疗级的压力袜1、患者应该考虑每、患者应该考虑每6-12个月更换压力袜，或遵个月更换压力袜，或遵照生产商的建议；照生产商的建议；2、坐位、坐位时抬高肢体时抬高肢体和避和避免长时间站立有助于控免长时间站立有助于控制下肢水肿；制下肢水肿；3、定期复诊、定期复诊伤口大小对比（历时伤口大小对比（历时48天）天）2
24、015-12-72015-12-142015-12-282016-1-82016-1-182016-1-25其他效果对比其他效果对比渗液渗液脓脓性性脓脓性性浆浆液液浆浆液液血血清清愈愈合合气味气味124555心理心理焦焦虑虑开开心心目目 录录 患者基本信息患者基本信息 患者疾病资料患者疾病资料 评估评估 提出问题提出问题 检索及结果检索及结果 应用证据及评价应用证据及评价 个案分析个案分析护理体会护理体会 不足：早期未注意伤口周围皮肤的保护不足：早期未注意伤口周围皮肤的保护 伤口周围皮肤的保护与伤口治疗同样重要伤口周围皮肤的保护与伤口治疗同样重要 观察伤口周围皮肤的情况，鉴别静脉湿疹与普通破损
25、观察伤口周围皮肤的情况，鉴别静脉湿疹与普通破损 需要外用药物及时请医疗介入，医护合作需要外用药物及时请医疗介入，医护合作 银离子使用：银离子使用：银离子使用时间需要按照产品的要求银离子使用时间需要按照产品的要求 敷料的选择敷料的选择：合理应用不同敷料于伤口不同愈合阶段：合理应用不同敷料于伤口不同愈合阶段 健康教育：健康教育：坚持的压力疗法的重要性坚持的压力疗法的重要性启示启示 如何有效降低下肢静脉溃疡的再发？如何有效降低下肢静脉溃疡的再发？压力疗法是预防下肢静脉溃疡再发的重要措施，但是压力疗法是预防下肢静脉溃疡再发的重要措施，但是依从性较低依从性较低 影响因素：压力绷带自我操作难、压力袜不适感影响因素：压力绷带自我操作难、压力袜不适感 干预干预：1、面对面告知压力疗法的重要性，图文并茂；、面对面告知压力疗法的重要性，图文并茂；2、延续护理的开展：多途径告知，如微信平台、延续护理的开展：多途径告知，如微信平台 3、早干预：微信或其他网络平台资料和会诊、早干预：微信或其他网络平台资料和会诊Thank You!
