接接触触有有毒毒有有害害作作业业工工人人健健康康检检查查结结果果 体检类别：上岗前、岗中、离岗、应急 体检日期： 年 月 日 姓名性别 年龄工种上/离岗时间体检结论处理意见落实情况 职业健康检 查表编号 填表时间： 疑疑似似职职业业病病病病例例一一览览表表 姓名车间岗位疑似职业病名体检机构体检时间处理情况 填表时间： 职职业业病病病病例例一一览览表表 姓名车间岗位职业病名体检机构体检时间处理情况 填表时间： 职职业业中中毒毒事事故故报报告告与与处处理理记记录录表表 中中毒毒事事故故情情况况 1 发生时间： 2 发生场所（车间名称）岗位及工作内容： 3 中毒情况：接触人数 发病人数 送医院治疗人数 死亡人数 4 毒物名称： 事事件件经经过过（事事件件起起因因、患患者者主主要要临临床床表表现现、救救援援过过程程和和处处理理情情况况）： 事事故故性性质质最最终终分分析析结结论论： 事事故故报报告告情情况况 1 报告时间 2 报告单位 负责人（签名） 年 月 日
