1、【内分泌科临床路径大全】 垂体催乳素瘤临床路径 （2011 年版） 一、垂体催乳素瘤临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为垂体催乳素瘤（ICD10：D35.2 M82710/0 ） 。 （二）诊断依据。 根据协和内分泌代谢学（史轶蘩主编， 科学出版社，1999 年，第一版）、Williams textbookof endocrinology （ WilsonJD 主编,Harcourt Publishers Limited,1998年，第 九版）和临床诊疗指南内分泌学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社） 。 1.性腺功能减退和泌乳：女性表现为月经紊乱或闭经，男性表现为性功能低减。
2、部 分患者可合并泌乳或触发泌乳。 2.垂体腺瘤压迫周围组织的临床表现：如头疼、视野缺损；部分患者合并其他垂体 功能减低的临床表现。 3.血清学测定催乳素水平显著升高。 4.鞍区 MRI 提示垂体有占位性病变。 5.除外其他垂体疾病以及原发性甲状腺功能减退症、生理性、药理性催乳素水平的 升高。 （三）选择治疗方案的依据。 根据协和内分泌代谢学（史轶蘩主编， 科学出版社，1999 年，第一版）、Williams textbookof endocrinology （ WilsonJD 主编,Harcourt Publishers Limited,1998年，第 九版）和临床诊疗指南内分泌学分册（中华
3、医学会编著，人民卫生出版社） 。 1.药物治疗：溴隐亭为首选药物。 溴隐亭治疗适用于：对溴隐亭敏感、无不可耐受及不良反应的患者。 对溴隐亭不耐受或治疗效果不佳者可选用其他多巴胺受体激动剂。 不适用药物治疗情况：肝肾功能异常、对药物治疗不敏感或不能耐受其副作用。 2.手术治疗:大腺瘤及出现肿瘤压迫症状、 各种原因不能坚持药物治疗以及药物治疗 效果不佳者。 3.放疗或伽马刀治疗：不作为一线治疗。适用于不能耐受药物及手术治疗或手术后 辅助治疗患者。 （四）标准住院日为1014 天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD10：D35.2M82710/0 垂体催乳素瘤疾病编码。 2.当患者同
4、时具有其他疾病诊断时， 但住院期间不需要特殊处理,也不影响第一诊断 的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院期间检查项目。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝肾功能、血糖、血脂和电解质； （3）X 线胸片、心电图、腹部超声、乳腺及妇科超声（女性）； （4）视力、视野检测； （5）鞍区 MRI：平扫+增强（对于微腺瘤应该做动态增强） ； （6）PRL（休息状态下）至少两次。若PRL 水平明显升高，做溴隐亭敏感试验， 以选择确定药物治疗的有效性； （7）垂体前叶功能检查： GH、IGF-1 、甲状腺功能、性腺功能、肾上腺皮质功能 等，必要时行相关的兴奋或抑制试
5、验。 2.根据患者病情可选择的检查项目： （1）有多饮和多尿的症状时行垂体后叶功能检查； （2）女性患者监测基础体温。 （七）药物选择。 1.多巴胺激动剂：溴隐亭等。 2.垂体前叶功能低减者补充相应激素。 3.垂体后叶素：根据是否存在中枢性尿崩症合理用药，如醋酸去氨加压素或鞣酸 加压素等。 （八）出院标准。 1.一般情况良好。 2.采用药物治疗者可服药后门诊治疗。 3.采用手术治疗转相关科室手术。 4.采用放疗或伽玛刀辅助治疗的患者转放疗科。 （九）变异及原因分析。 垂体生长激素 /催乳素混合瘤、多发内分泌腺瘤病（MEN）和 McCune Albright 综合征患者不适用该路径。 二、垂体催
6、乳素瘤临床路径表单 适用对象： 第一诊断为 垂体催乳素腺瘤（ICD10：D35.2 M82710/0 ） 患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号： 住院日期：年月日出院日期：年月日 标准住院日： 10 14天 日期住院第 1 天住院第 2 天 询问病史及体格检查 上级医师查房 完成病历书写 完善入院检查项目 完善辅助检查 进行必要的相关科室会诊 主 医师查房，初步确定治疗方案 住院医师完成上级医师查房记录等病历 要向患者及其家属告知病情及诊治方书写 诊案，签署相关知情同意书 疗 完成首次病程记录等病历书写 工必要时上级医师查房，明确诊断，指 作导治疗 完成医师查房记录 必要时向患者及家属介绍病情
7、变化及 相关检查结果 长期医嘱：长期医嘱 ： 内分泌病护理常规 一/二/三级护理 一/ 二/三级护理 饮食 饮食 用药依据病情下达 用药依据病情下达 重 点 医 嘱 临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 肝肾功能、血糖、血脂、电解质 垂体前叶及后叶功能检查 临时医嘱： 补充必要检查 其他医嘱 X 线胸片、心电图、 超声、垂体 MR（ I 平 扫+增强） 视力视野检查 主要 护理 工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 严密观察患者病情变化 宣教（内分泌病知识） 观察病情变化 按时评估病情，相应护理到位 病情无有，原因：无有，原因： 变异 1.1. 记录 2.2. 护士 签名 医师 签名
8、日期住院第 3-7 天住院第 8-12 天 住院第 13-14 天 （出院日） 三级医师查房 三级医师查房，注意病情变化 上级医师查房， 确定有无并 根据检查结果制定 住院医师完成病历书写发症情况，明确是否出院 主治疗方案 观察服用药物后副反应及催乳 完成出院记录、病案首页、 要素变化出院证明书等 诊 不能耐受药物治疗的患者转脑 向患者交代出院后的注意 疗外科或放疗科事项，如：返院复诊的时间、 工地点，发生紧急情况时的处 作理等 长期医嘱 ：长期医嘱 ：出院医嘱： 一/二/ 三级护理 一/二/ 三级护理 出院带药 重 饮食 用药依据病情下达 饮食 用药依据病情下达 定期门诊随访 监测血常规、
9、肝肾功能、 催 点 临时医嘱：临时医嘱：乳素、垂体激素监测 医 复查异常化验 复查异常化验 嘱 依据病情需要下达 依据病情需要下达 观察患者病情变化 观察患者情况 出院带药服用指导 主要 心理与生活护理 心理与生活护理 特殊护理指导 护理 指导患者生活护理 交待常见的药物不良反应， 工作嘱其定期门诊复诊 无有，原因：无有，原因： 无有，原因： 病情 1.1.1. 变异 2.2.2. 记录 护士 签名 医师 签名 原发性骨质疏松症临床路径 （2011 年版） 一、原发性骨质疏松症临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为原发性骨质疏松症（ICD 10：M80 M81） 。 （二）诊断依据
10、。 根据协和内分泌代谢学（史轶蘩主编，科学出版社， 1999 年，第一版）、 原发性骨质疏松诊疗 指 南 （中华医学会骨质疏松和骨矿盐 疾 病 分 会 ）、 临床 诊疗指南 内分泌学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社） 。 1.临床表现：骨痛和 /或脆性骨折史。 2.骨密度 (双能 X 线骨密度仪测 定 腰 椎 和 髋部)：降低超过2.5 个标准差为骨 质 疏 松 （ T 值-2.5） 。 3.影像学提示有骨质疏松。 4.应除外继发 性 骨 质疏松或其他骨骼疾病。 （三）选择治疗方案的依据。 根据协和内分泌代谢学（史轶蘩主编，科学出版社， 1999 年，第一版）、 原发性骨质疏松诊疗 指 南
11、 （中华医学会骨质疏松和骨矿盐 疾 病 分 会 ）、 临床 诊疗指南 内分泌学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社） 。 1.基础措施。 （1）调整生活方式。 （2）基本骨营养补充剂（钙剂、维生素D 类） 。 2.药物治疗。 （1）抑制骨吸收药物。 （2）促进骨形成药物。 （3）具有抑制骨吸收和促进骨形成双重作用的药物。 （四）标准住院日为1014 天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：M80-M81 原发性骨质疏松症疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响 第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院期间检查项目。
12、1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝肾功能、血糖、电解质、血钙、磷、碱性磷酸酶、血沉、24 小时尿 钙、磷、血气分析； （3）胸片、心电图、腹部B 超； （4）胸、腰椎、骨盆及可疑骨折骨骼X 线检查； （5）双能 X 线骨密度仪测定腰椎和髋部骨密度。 2.根据患者情况可选择的检查项目： （1）血甲状旁腺激素（ PTH） 、 25(OH)D3、1,25(OH)2D3、骨钙素、骨特异 性碱性磷酸酶、抗酒石酸酸性磷酸酶等骨生化指标； （2）性腺激素 ; （3）疑有继发性骨质疏松或其他骨骼疾病者可选择：骨扫描、血免疫固定 电泳、尿免疫固定电泳、骨髓形态学检查、甲状腺功能、血
13、总皮质醇、24 小时 尿游离皮质醇测定等。 （七）治疗方案与药物选择。 1.基础措施。 （1）调整生活方式。 （2）基本骨营养补充剂。 A.钙剂：平均每日钙补充量为8001000mg 。 B.维生素 D：推荐剂量为 40O800IU(10 20g)/d，老年人或肝肾功能障 碍者推荐活性维生素D（阿法骨化醇、骨化三醇） 。 2.药物选择。 （1）抑制骨吸收药物。 A.双膦酸盐类（阿仑膦酸钠、唑来膦酸等） 。 B.降钙素类（鲑鱼降钙素、鳗鱼降钙素） 。 C.选择性雌激素受体调节剂(SERMs) （雷洛昔芬）。 D.雌激素类。 （2）促进骨形成药物（人PTH1 34等）。 （3）具有抑制骨吸收和促进
14、骨形成双重作用的药物（雷奈酸锶）。 （八）出院标准。 明确诊断，治疗无严重不良反应。 （九）变异及原因分析。 经检查发现继发性骨质疏松的病因或其他骨骼疾病，则退出该路径。 二、原发性骨质疏松症临床路径表单 适用对象： 第一诊断为 原发性骨质疏松症（ICD10：M80M81） 患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号： 住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日： 1014 天 日期住院第 1天住院第 2 天 询问病史及体格检查 上级医师查房 完成病历书写 完善入院检查项目 完善辅助检查 继续对症治疗 主 医师查房，初步确定诊断 完成上级医师查房记录等病历书写 要 向患者及其家属告知病情及诊治方案，
15、签署相 进行必要的相关科室会诊 诊关知情同意书 疗 完成首次病程记录等病历书写 工 必要时上级医师查房，明确诊断，指导治疗 作 完成医师查房记录 必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检 查结果 对症治疗 长期医嘱：长期医嘱 ： 内分泌病护理常规 内分泌病护理常规 一/二/ 三级护理 一/ 二/ 三级护理 饮食 饮食 视病情通知病重 用药依据病情下达 重 点 医 嘱 其他医嘱 临时医嘱 ： 血常规、尿常规、大便常规 肝肾功能、血糖、电解质、血钙、磷、碱性磷 酸酶、 血沉、24 小时尿钙、磷、血气分析等检 患者既往基础用药 其他医嘱 临时医嘱： 补充必要检查 其他医嘱 查项目 胸片、心电图、腹部B
16、超 胸、腰椎、骨盆及可疑骨折骨骼X线检查 骨密度 (双能 X线骨密度仪测) 其他医嘱 主要 介绍病房环境、设施和设备 宣教（内分泌病知识） 护理 入院护理评估 观察患者病情变化 工作 宣教（预防跌倒的宣教） 按时评估病情，相应护理到位 病情无有，原因：无有，原因： 变异 1.1. 记录 2.2. 护士 签名 医师 签名 日期住院第 312 天 住院第 1314 天 （出院日） 三级医师查房 上级医师查房， 进行评估， 确定有无治疗 复查血常规、肝肾功能不良反应，明确是否出院 根据体检、 化验检查结果和既往资料，进 完成出院记录、 病案首页、 出院证明书等 行鉴别诊断和确定诊断 向患者交代出院后
17、的注意事项，如：返院 主疑有继发性骨质疏松或其它骨骼疾病者复诊的时间、 地点， 发生紧急情况时的处 要进行相应检查理等 进行必要的相关科室会诊 诊 疗 根据检查结果制定治疗方案 注意观察治疗不良反应，并对症处理 工 作 完成病程记录 长期医嘱：出院医嘱： 一/ 二/ 三级护理 出院带药 重 点 医 嘱 饮食 根据不同病情选择治疗方案 其他医嘱 临时医嘱： 补充完善有关检查 定期门诊随访 对症支持 其他医嘱 主要 护理 工作 观察患者病情变化 心理与生活护理 出院带药服用指导 特殊护理指导 交待常见的药物不良反应，嘱其定期门诊 复诊 病情无有，原因：无有，原因： 变异 1.1. 记录 2.2.
18、护士 签名 医师 签名 原发性甲状腺功能减退症临床路径 （2011 年版） 一、原发性甲状腺功能减退症临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为原发性甲状腺功能减退症（ICD10：E03.802） 。 （二）诊断依据。 根据协和内分泌和代谢学 （史轶蘩主编，科学出版社出版） 、临床诊疗 指南内分泌学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社） 。 1.临床表现：怕冷、皮肤干燥、反应迟钝、记忆力减退、浮肿等。 2.试验室检查提示甲状腺功能异常,TSH水平高于正常上限水平， 甲状腺素 和/或游离甲状腺素水平低于正常下限。常伴随血中胆固醇、甘油三酯及低密度 脂蛋白胆固醇及载脂蛋白升高，可伴随贫血。
19、 3.甲状腺 B 超提示甲状腺可肿大，或伴甲状腺结节等。 （三）治疗方案的选择。 根据协和内分泌和代谢学 （史轶蘩主编，科学出版社出版） 、临床诊疗 指南内分泌学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社） 。 1.甲减替代药物：左甲状腺素片或甲状腺片。 2.血脂代谢异常治疗：经予低脂饮食，必要时可予以降脂药物治疗。 3.少量心包积液治疗：除外结核性心包炎后，少量心包积液，可随着甲减的 好转而逐渐消退。 （四）标准住院日为1014 天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD10：E03.802 原发性甲状腺功能减退症疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但住院期间不需要特殊处理,
20、也不影响 第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院期间检查项目。 1.必需检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规、血沉； （2）肝肾功能、血糖、血脂、肌酶谱、电解质； （3）胸片、心电图、腹部B 超、超声心动图； （4）甲状腺功能及抗体测定、甲状腺B 超。 2.根据患者情况可选择的检查项目： （1）疑有肿瘤者可选择：甲状腺球蛋白、降钙素、甲状腺显像检查。 （2）疑为继发性甲减者可选择：鞍区核磁平扫+动态增强及垂体功能检查。 （3）若有突眼，行眼部A 超或 B 超或 CT，请眼科协助诊治。 （4）可选做血清泌乳素、甲状腺吸碘率。 （七）选择用药。 1.甲减替代药物：左甲状腺素
21、片或甲状腺片。 2.对症治疗和防治并发症相关药物。 （八）出院标准。 1.一般情况良好。 2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 （九）变异及原因分析。 1.经检查确定为继发性甲状腺功能减退症者退出路径。 2.甲状腺功能减退危象者退出路径。 3.大量心包积液者，退出路径。 4.替代后出现快速心率失常、心功能不全、心肌缺血者退出路径。 二、原发性甲状腺功能减退症临床路径表单 适用对象： 第一诊断为 原发性甲状腺功能减退症（ICD-10：E03.802 ） 患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号： 住院日期：年月日 出院日期：年月日 标准住院日： 1014 天 日期住院第 1 天住院第 2天 询
22、问病史及体格检查 上级医师查房 完成病历书写 完善入院检查项目 完善辅助检查 进行必要的相关科室会诊 主 医师查房，初步确定治疗方案 住院医师完成上级医师查房记录等病 要 向患者及其家属告知病情及诊治方案，签署 诊 相关知情同意书 疗 完成首次病程记录等病历书写 工 必要时上级医师查房，明确诊断，指导治疗 作 历书写 完成医师查房记录 必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检 查结果 长期医嘱：长期医嘱 ： 内分泌科护理常规 一/ 二/三级护理 一/ 二/三级护理 饮食 低脂饮食 患者既往基础用药 患者既往基础用药根据甲状腺功能测定结果，给予左甲 重 点 医 临时医嘱： 状腺素片或甲状腺片 其他
23、医嘱 血常规、尿常规、大便常规、血沉 嘱 肝肾功能、血糖、血脂、肌酶谱、电解质临时医嘱： 胸片、心电图、腹部B 超 补充必要检查 超声心动图 心内科会诊 甲状腺功能及抗体测定、甲状腺B超 眼科会诊（有突眼时） 其他医嘱 其他医嘱 主要 护理 工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估，注意患者精神和体温，预防 甲减危象 宣教（甲状腺疾病知识） 观察病情变化 按时评估病情，相应护理到位 无有，原因：无有，原因： 病情 变异1.1. 记录 22 护士 签名 医师 签名 日期住院第 3 12天 住院第 1314 天 （出院日） 三级医师查房 上级医师查房，评估病情，明确是否出院 主 住院医师完成病
24、程记录 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 要 监测心率、心律、心功能变化 向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊 诊 疗 复查异常化验的时间、地点，发生紧急情况时的处理等 工 作 长期医嘱：出院医嘱： 一/二/ 三级护理 出院带药 饮食 定期门诊随访 左甲状腺素片或甲状腺片 监测甲状腺功能、血脂、心电图 其他医嘱 重 临时医嘱： 点 医 复查异常化验 嘱 其他医嘱 主要 护理 工作 观察患者病情变化 心理与生活护理 指导患者生活护理 出院带药服用指导 特殊护理指导 交待常见的药物不良反应，嘱其定期门诊复诊 无有，原因：无有，原因： 病情 变异1.1. 记录 22 护士 签名 医师 签名
25、尿崩症临床路径 （2011 年版） 一、尿崩症临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为中枢性尿崩症 （ICD-10： E23.2）或肾性尿崩症（ICD-10： N25.1） 。 （二）诊断依据。 根据协和内分泌代谢学（史轶蘩主编，科学出版社， 1999 年，第一版）、 Williams textbook of endocrinology （ Wilson JD主编，Harcour Publishers Limited，1998 年，第九版）和临床诊疗指南内分泌学分册（中华医学会 编著，人民卫生出版社） 。 1.临床表现：多尿、烦渴、多饮等症状。 2.24 小时尿量增加，尿比重和渗透压
26、降低，血渗透压可增高。 3.禁水加压素试验提示尿崩症改变。 （三）选择治疗方案的依据。 根据协和内分泌代谢学（史轶蘩主编，科学出版社， 1999 年，第一版）、 Williams textbook of endocrinology （ Wilson JD主编，Harcour Publishers Limited，1998 年，第九版）和临床诊疗指南内分泌学分册（中华医学会 编著，人民卫生出版社） 。 1.中枢性尿崩症： 药物以 ADH 类似物替代治疗为首选。 之后是病因的治疗， 根据不同病因选择相应治疗。 2.肾性尿崩症 :可以选择噻嗪类利尿剂、吲哚美辛等。 （四）标准住院日为1014 天。
27、（五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10 ：E23.2 中枢性尿崩症疾病编码或ICD-10 ： N25.1 肾性尿崩症疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但住院期间不需要特殊处理，也不影响 第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院期间检查项目。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规（含尿比重） 、大便常规； （2）肝肾功能、血糖、电解质、血渗透压、尿渗透压； （3）胸片、心电图、腹部B 超。 2.对于确诊为中枢性尿崩症进行以下检查： （1）下丘脑鞍区 MRI 或 CT（平扫+增强）； （2）相应的垂体前叶功能检查。 （七）选择用药。 1.中枢性尿崩
28、症； （1）ADH 类似物（鞣酸加压素或醋酸去氨加压素)。 （2）其他药物（磺丙脲、卡马西平、氯贝丁酯、噻嗪类利尿剂、吲哚美辛 等）。 2.肾性尿崩症。 噻嗪类利尿剂以及保钾利尿剂。 （八）出院标准。 1.一般情况良好。 2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 （九）变异及原因分析。 肿瘤、炎症和自身免疫性疾病如肉芽肿等导致的中枢性尿崩症患者不适用本 路径。 二、尿崩症临床路径表单 适用对象： 第一诊断为 中枢性尿崩症（ICD-10：E23.2）或肾性尿崩症（ICD-10：N25.1） 患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号： 住院日期：年月日出院日期：年月日 标准住院日： 1014 天 日
29、期住院第 1 天住院第 2 7天 询问病史及体格检查 上级医师查房 完成病历书写 住院医师完成上级医师查房记录等病历书写 主 要 诊 疗 工 作 完善辅助检查 医师查房，初步确定治疗方案 向患者及其家属告知病情及诊治方案，签 署相关知情同意书 完成首次病程记录等病历书写 必要时上级医师查房，明确诊断，指导治疗 完成医师查房记录 完善入院检查项目 禁水加压素试验 根据影像学结果鉴别诊断肾性尿崩症或中 枢性尿崩症 进行必要的相关科室会诊 必要时向患者及家属介绍病情变化及相关 检查结果 长期医嘱：长期医嘱 ： 内分泌疾病护理常规 内分泌疾病护理常规 一/二/ 三级护理 一/ 二/ 三级护理 饮食 饮
30、食 记录出入量 患者既往基础用药 重 临时医嘱 记录出入量 点 血常规、尿常规（含尿比重）、大便常规 肾性尿崩症给与主动限水，氢氯噻嗪 医 肝肾功能、血糖、电解质、血渗透压、尿 中枢性尿崩症给与醋酸去氨加压素或鞣酸 嘱 渗透压加压素或其他治疗尿崩症的药物 胸片、心电图、腹部B超 其他激素替代治疗 下丘脑鞍区MRI或 CT（平扫 +增强） 临时医嘱： 相应的垂体前叶功能检查 补充必要检查 其他医嘱 主要 护理 工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 宣教（内分泌病知识） 观察病情变化 按时评估病情，相应护理到位 病情无有，原因：无有，原因： 变异 1.1. 记录 2.2. 护士 签名 医师
31、 签名 日期住院第 8-12 天 住院第 13-14 天 （出院日） 三级医师查房，注意病情变化 上级医师查房，明确是否出院. 住院医师完成病历书写 完成出院记录、 病案首页、 出院证明书等 怀疑鞍区生殖细胞瘤取血及CSF查 向患者交代出院后的注意事项，如：尿量 主 -HCG、AFP 异常减少时需立即就诊，外科或放疗科就 要 中枢性尿崩症中的明确肿瘤患者需外 诊 诊,返院复诊的时间、地点，发生紧急情 科或放疗科会诊况时的处理等 疗 工 作 长期医嘱：出院医嘱： 一/二 /三级护理 出院带药 饮食 定期门诊随访 肾性尿崩症：氢氯噻嗪，主动限水 监测血常规、肝肾功能、垂体激素监测 中枢性尿崩症非肿
32、瘤患者给予抗尿崩 重 症药物 点 垂体前叶激素替代 医 相关科室会诊 嘱 临时医嘱： 复查异常化验 依据病情需要下达 主要 护理 工作 观察患者病情变化 心理与生活护理 指导患者生活护理 出院带药服用指导 特殊护理指导 交待常见的药物不良反应，嘱其定期门诊 复诊 病情无有，原因：无有，原因： 变异 1.1. 记录 2.2. 护士 签名 医师 签名 原发性甲状旁腺机能亢进症临床路径 （2011 年版） 一、原发性甲状旁腺机能亢进症临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为原发性甲状旁腺机能亢进症（ICD-10：E21.0） 。 （二）诊断依据。 根据协和内分泌代谢学（史轶蘩主编，科学出版
33、社， 1999 年，第一版）、 Williams textbook of endocrinology （ Wilson JD 主编,Harcourt Publishers Limited,1998 年，第九版）和临床诊疗指南内分泌学分册（中华医学会编 著，人民卫生出版社）、骨质疏松症和骨矿盐疾病诊疗指南 （中华医学会编著， 人民卫生出版社）。 1.临床表现：骨痛、病理性骨折、结石等。 2.血总钙、游离钙和血甲状旁腺素水平升高或高钙抑制试验不被抑制。 3.可有骨骼系统（骨吸收） 、泌尿系统（结石或钙化） 、消化系统等表现。 4.排除家族性低尿钙性高钙血症及其他代谢性骨病。 （三）治疗方案的选择。
34、 根据协和内分泌代谢学（史轶蘩主编，科学出版社， 1999 年，第一版）、 Williams textbook of endocrinology （ Wilson JD 主编,Harcourt Publishers Limited,1998 年，第九版）和临床诊疗指南内分泌学分册（中华医学会编 著，人民卫生出版社）、骨质疏松症和骨矿盐疾病诊疗指南 （中华医学会编著， 人民卫生出版社）。 1.甲状旁腺手术作为有症状或有并发症的原发性甲旁亢患者首选治疗，术后 酌情补充钙剂及维生素D 制剂。 2.急症治疗：适用于高钙危象患者（血Ca3.5mmol/L ） 。 （1）扩容、促进尿钙排泄。 （2）抑制骨
35、吸收药物：降钙素，静脉双膦酸盐。 （3）H2 受体拮抗剂，如西米替丁。 （4）纠正电解质紊乱，如低血钾。 （5）透析。 3.药物治疗适用于： （1）病变定位不明确； （2）无症状或症状轻微的血钙水平轻度升高； （3）拒绝或不能耐受手术者。 使用双膦酸盐、降钙素、 H2 受体拮抗剂等。 （四）标准住院日为10 14 天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10 ：E21.0 原发性甲状旁腺机能亢进症疾病编码。 2.生化检查指标符合需要住院指征：血总钙 或 游 离 钙水平升高，或血甲状旁 腺素（ PTH）水平升高或不被抑制。 3.当患者同时具有其他疾病诊断时，但住院期间不需要特殊处
36、理，也不影响 第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院期间检查项 目 。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝肾功能、血糖、电解质、血沉； （3）胸片、心电图 、 腹 部B 超、颈部 B 超、颈部及胸部（纵隔）CT； （4）骨骼疼痛、骨折部位X 线片; （5）多次测定血钙、磷、碱性磷酸酶，血清PTH，24 小时尿钙、磷。 2. 根据患者情况可选择的检查项目： （1）头颅、双手、骨盆及四肢长骨X 线片; 胸腰椎 X 线片； （2）腹平片、泌尿系统超声； （3）甲状旁腺核素扫描、 DXA 测定骨密度、全身骨扫描； （4）血清 25-OH-D3、血浆游离钙
37、、骨生化指标、血气分析； （5）腹部 CT，胰淀粉酶。 （七）治疗方案与药物选择。 1.甲状旁腺手术作为有症状或有并发症的原发性甲旁亢患者首选治疗，术后 根据血钙水平及骨骼系统受累情况酌情给予补充钙剂及维生素D 制剂，注意监 测血钙及 24 小时尿钙水平。 2.急症治疗：适用于高钙危象患者（血钙3.5mmol/L ） 。 （1）扩容、促进尿钙排泄： 使用生理盐水补充细胞外液容量。容量补足后可同时使用速尿。 注意电解质 （血钾）变化和患者，尤其是老年患者的心、肾功能。 （2）骨吸收抑制剂： 双膦酸盐（静脉）和 /或降钙素。 （3）透析：上述措施无效时，可选择 透 析 。 （八）出院标准。 血钙下
38、降。 （九）变异及原因分析。 甲状旁腺癌、合并多发性内分泌腺瘤病（MEN）、出现急性胰腺炎、肾功能 减退、心律失常者不适用该路径。 二、原发性甲状旁腺机能亢进症临床路径表单 适用对象： 第一诊断为 原发性甲状旁腺机能亢进症（ICD-10：E21.0） 患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号： 住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日： 1014 天 日期住院第 1天住院第 2 天 询问病史及体格检查 上级医师查房 完成病历书写 完善入院检查项目 主 要 诊 疗 工 作 完善辅助检查 医师查房，初步确定诊断 对症支持治疗 向患者及其家属告知病情及诊治方案，签署相关知 情同意书、病重或病危通知书（
39、必要时） 完成首次病程记录等病历书写 必要时上级医师查房，明确诊断，指导治疗 继续对症支持治疗 进行必要的相关科室会诊 住院医师完成上级医师查房记录等病 历书写 向患者及家属交待病情及其注意事项 完成医师查房记录 必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果 长期医嘱：长期医嘱 ： 内分泌疾病护理常规 内分泌疾病护理常规 一 /二/三级护理 一/ 二/三级护理 饮食 饮食 视病情通知病重或病危 患者既往基础用药 记 24 小时出入量 其他医嘱 重 其他医嘱临时医嘱： 点临时医嘱 ： 骨骼疼痛部位 /骨折部位及胸腰椎X 线片 医 血常规、尿常规、大便常规 甲状旁腺放射性核素检查 嘱 复查异常指标
40、 肝肾功能、血糖、电解质、血沉、血气分析、PTH， 25-OH-D3 其他医嘱 胸片、心电图、腹部B超、颈部B 超、颈胸部CT 高钙危象患者立即给予补液、速尿、降钙素，必要 时静脉双膦酸盐治疗 一般的高钙血症患者给予相应降钙处理 其他医嘱 主要 介绍病房环境、设施和设备 宣教（内分泌病知识） 护理 入院护理评估 观察患者病情变化 工作 严密观察患者病情变化 按时评估病情，相应护理到位 病情无有，原因：无有，原因： 变异 1.1. 记录 2.2. 护士 签名 医师 签名 日期住院第 312 天 住院第 1314 天 （出院日） 三级医师查房 上级医师查房，进行评估，确定有 监测血钙、磷、碱性磷酸
41、酶，血清PTH、24小时 无并发症情况，明确是否出院 尿钙、磷 完成出院记录、病案首页、出院证 主 要 诊 疗 工 作 全身骨扫描、骨密度检查 泌尿系统超声 进行除外MEN 的相关筛查 完善病变甲状旁腺的定位检查 根据体检、 辅助检查， 进行鉴别诊断和确定诊断 根据其他检查结果进行鉴别诊断，判断是否合并 其他疾病 明书等 向患者交代出院后的注意事项，如： 返院复诊的时间、地点，发生紧急 情况时的处理等 对症处理，纠正脱水及电解质紊乱 定位诊断明确后联系外科会诊 完成病程记录 长期医嘱（视情况可第一天起开始治疗）：出院医嘱： 一/二 /三级护理 出院带药 饮食 定期门诊随访 患者既往基础用药 监
42、测血 Ca、 P、 ALP、iCa、PTH 及 24h 重 点 医 嘱 纠正电解质紊乱 不能或拒绝手术且者内科治疗高钙血症 其他医嘱 临时医嘱： 复查血常规 尿 Ca 定期复查肾功能、骨密度 复查血生化、电解质 监测血 Ca、P、 ALP、iCa、PTH 及 24h尿 Ca 对症支持 其他医嘱 主要 护理 工作 观察患者病情变化 心理与生活护理 出院带药服用指导 特殊护理指导 交待常见的药物不良反应，嘱其定 期门诊复诊 病情无有，原因：无有，原因： 变异 1.1. 记录 2.2. 护士 签名 医师 签名 1 型糖尿病临床路径 （2009 年版） 一、1 型糖尿病临床路径标准住院流程 （一）适用
43、对象。 第一诊断为1 型糖尿病（不伴急性并发症）（ICD-10 ： E10.2- E10.9 ） （二）诊断依据。 根据临床治疗指南-内分泌及代谢性疾病分册（中华 医学会编著，人民卫生出版社，2009 年），临床技术操作 规范-内分泌及代谢性疾病分册（中华医学会编著，人民军 医出版社， 2009 年 ） ， WHO 诊断标准及中国糖尿病防治指 南（2007 年） 1.达到糖尿病诊断标准。 2.具备 1 型糖尿病特点： （1）通常年轻起病，起病迅速，症状明显，中度至重 度的临床症状，包括体重下降、多尿、烦渴、多饮、体型消 瘦、酮尿或酮症酸中毒等。 （2）空腹或餐后的血清C 肽水平低或缺乏；可出现
44、免 疫标记：胰岛素自身抗体（IAA）、胰岛细胞抗体（ ICA）、谷 氨酸脱羧酶抗体（GAD）、胰岛抗原抗体（IA-2）；需要胰岛 素治疗；可伴有其他自身免疫性疾病。 3.分型：（1）免疫介导（ 1A 型 ） ； （ 2）特发性（ 1B 型）。 （三）选择治疗方案的依据。 根据临床治疗指南-内分泌及代谢性疾病分册（中华 医学会编著，人民卫生出版社，2009 年） ， 临床技术操作 规范 -内分泌及代谢性疾病分册（中华医学会编著，人民军 医出版社， 2009 年 ） ， WHO 诊断标准及中国糖尿病防治指 南（2007 年） 1.糖尿病宣传教育和管理。 2.饮食疗法。 3.运动疗 法 。 4.自我
45、血糖监测、低血糖事件评估。 5.体重、尿酮体监测 及 并 发症检测。 6.胰岛素强化治疗及联合口服药物治疗。 （四）标准住院日一般为20 天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10 ：E10.2- E10.9 1型糖尿病 （不伴急性并发症）疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要 特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进 入路径。 （六）住院期间检查项 目 。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规+酮体、大便常规； （2）全天毛细血管血糖谱（三餐前、三餐后2 小时、 睡前、必要时0 点、3AM 等）； （3）肝肾功能、电解质、血脂； （
46、4）胸片、心电图、腹部及妇科B 超； （5）糖化血红蛋白（HbA1c ），胰岛细胞自身抗体（ICA 、 GAD ），口服糖耐量试验和同步C 肽释放试验 (病情允许时 )； （6）并发症相关检查（新诊断糖尿病和病程超过5 年 定期复诊者）：尿蛋白 /肌酐、 24h 尿蛋白定量、眼底检查、 神经传导速度、超声心动图、颈动脉和下肢血管彩超等。 2.根据患者病情可选的检查项目： （1）血气分析，糖化血清蛋白（果糖胺），胰岛细胞 自身抗体（ IAA 、IA-2 等），行动态血糖监测（血糖未达标和 /或血糖波动较大者） ； （2）相关免疫指标（血沉、CRP 、RF、免疫球蛋白全 套、补体全套、 ANA 和
47、 ENA ），自身抗体（抗甲状腺、抗肾 上腺、抗卵巢、抗甲状旁腺抗体等），内分泌腺体功能评估 （甲状腺、肾上腺、性腺、甲状旁腺、垂体）。 （七）选择用药。 1.胰岛素治疗方案选择及剂量调整： （1）餐前短效（或速效）和睡前中效（长效或长效类 似物）胰岛素方案； （2）三餐前短效和早晚餐前中效胰岛素方案； （3）预混胰岛素注射方案； （4）胰岛素泵持续皮下胰岛素注射。 2.口服降糖药：二甲双胍、葡萄糖苷酶抑制剂（18 岁以 下不宜使用）。 3.对症治疗。 （八）出院标准。 1.治疗方案确定，血糖控制达标或血糖趋于稳定。 2.患者得到基本技能培训并学会自我血糖监测。 3.完成相关并发病的检查。 4
48、.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 （九）变异及原因分析。 1.出现急性并发症（低血糖昏迷、高渗性昏迷、酮症酸 中毒、乳酸酸中毒等），则按相应路径或指南进行救治，退 出本路径。 2.合并妊娠或伴有增加控制血糖难度的合并症，延长住 院时间，则按相应路径或指南进行治疗。 3.若必须同时服用对血糖或降糖药物有影响的药物，或 患者对胰岛素制剂、降糖药物有过敏情况时，导致住院时间 延长、住院费用增加。 4.出现严重的糖尿病慢性并发症（糖尿病肾病、眼部、 心血管、神经系统并发症、皮肤病变、糖尿病足），或合并 感染，导致住院时间延长、住院费用增加。 二、 1 型糖尿病临床路径表单 适用对象： 第一诊断
49、为1型糖尿病（ ICD-10：E10.2- E10.9） 患者姓名：性别：年龄：门诊 号 ：住院号： 住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：20 天 时间住院第 1 天住院第 2-10 天 住院第 10-20 天 （出院日） 询问 病 史 及 体 格 检查上级医师查房上级医师查 房 ， 明确是否 主 完成病历书写完成相关科室会诊出院 要 开化验单复查相关异常检查完成出院记录 、 病 案 首 诊 上级医师查 房 与 病 情 评估注意病情变化页、出院证明书等，向患 疗 初步确定治疗方案确定胰岛素注射方案，调者交代出院后的注意事 工 监测 血 糖 谱或行动态 血 糖 监测整胰岛素剂量项和复诊日
50、期 作 长 期 医 嘱 ： 长期医嘱：出院医嘱： 内科护理常规同前出院带药 二级护理调整胰岛素剂量门诊 随 诊 糖尿病饮食降糖药 全天血糖谱临时医嘱： 重初步设定多次胰岛素注射或胰岛口服糖耐量试验 和 同 步C 素泵治疗的基础剂 量 及 餐 前 胰 岛肽释放试验 点素剂量加测凌晨0AM， 3AM毛细 临时医嘱：血管血糖（必要时）并发 医血常规、尿常规、大便常规及尿症相关检查 酮体免疫指标、其他自身抗 嘱肝肾功能、电解质、血脂体、内分泌腺功能评估 糖化血红蛋白、胰岛细胞自身（必要时） 抗体并发症的相关处理 并发症相关检查 胸片、心电图 、 腹 部 及 妇科B超 血气分析、态血糖监测 （ 必 要
