江苏某市幼儿园教职工、幼儿健康卡江苏某市幼儿园教职工、幼儿健康卡 姓名 身份 （幼儿、教 师、职工） 所在班 级或部 门 联系电话 籍贯户籍地址 现居住 地址 身份证 号码 本人或家人是否接 触过四类人员， 请如 实勾选 1、确 诊 或 疑似病例 是 （ ） 否 （ ） 2、密切接触者 是（ ）否（ ） 3、现居住中、 高 风险地区是（ ） 否（ ） 4、中、高风险地区来本市人员及 有中、高风险地区人员接触史 是（ ）否（ ） 本人及家人是否与 中、 高风险地区或境 外人员接触（有，请 注明情况） 14 天内有无 境外旅居史、 出入境记录 （有， 请详细 说明情况） 家家 庭庭 成成 员员 关系姓名联系电话 家人身体状况 （无异常、发热、咳嗽、腹痛腹泻、 乏力、呕吐、其他则需详细说明） 本本 人人 开开 学学 返返 校校 前前 1414 天天 身身 体体 健健 康康 情情 况况 时间体温 本人身体状况 （无异常，有发热、咳嗽、腹 痛腹泻、乏力、呕吐、其他则 需详细说明） 有无离锡 （有，请说明） 2021.8.16 备注备注：1、本着对自己及他人负责的态度请如实填写、本着对自己及他人负责的态度请如实填写 14 天内的健康状况、活动天内的健康状况、活动 轨迹等。轨迹等。 2、家庭成员是指与自己同住的家庭人员家庭成员是指与自己同住的家庭人员 本人签字或家长签字：本人签字或家长签字：
