1、小儿内科全册配套最小儿内科全册配套最 完整精品课件完整精品课件 急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染 (Acute Upper Respiratory Infection) 概概 述述 u定义定义 急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染(Acute Upper Respiratory Infection) 指发生于鼻，鼻咽，咽部，以及扁桃体的感染指发生于鼻，鼻咽，咽部，以及扁桃体的感染 简称简称 “上感上感” 俗称俗称 “感冒感冒” u狭义：狭义：扁桃体炎扁桃体炎 (Tonsillitis) 咽咽 炎炎 (Pharyngitis) 小儿小儿“上感上感”的重要特征的重要特征 u 年龄特征婴幼儿全身症状重年
2、龄特征婴幼儿全身症状重 u 急症情况高热惊厥急症情况高热惊厥 u 并发症并发症 u 前驱表现前驱表现 发病情况发病情况 u美国：占儿科病例的美国：占儿科病例的7%，花费二亿美元，花费二亿美元/年年 u中国北京：中国北京：578339例门诊病人，上感占例门诊病人，上感占41.7% u我院我院2009年度：门诊病人上感占年度：门诊病人上感占 63 % 住院病人上感占住院病人上感占 5-7% u我院我院2013年度：门诊病人上感占年度：门诊病人上感占6060% 住院病人上感占住院病人上感占5.3% 病病 因因 u外外 因因 l病原体病原体 以病毒为主以病毒为主,可原发感染可原发感染90%以上以上 u
3、内内 因因 l小儿呼吸道解剖生理特点小儿呼吸道解剖生理特点 l小儿免疫功能特点小儿免疫功能特点 u诱因诱因 常见病原体常见病原体 u病毒：病毒：鼻病毒鼻病毒，流感病毒，副流感病毒，呼吸道合胞，流感病毒，副流感病毒，呼吸道合胞 病毒，腺病毒，肠道病毒（病毒，腺病毒，肠道病毒（柯萨奇柯萨奇）等）等 u细菌：细菌：溶血性溶血性链球菌（链球菌（A组组 链球菌）链球菌） 流感嗜血杆菌，肺炎链球菌，金黄色葡萄球菌流感嗜血杆菌，肺炎链球菌，金黄色葡萄球菌 u肺炎支原体肺炎支原体(Mycoplasma pneumoniae) 鼻病毒鼻病毒 肺炎支原体肺炎支原体 病病 因因 u外外 因因 l病原体病原体 u内内
4、 因因 l小儿呼吸道解剖生理特点小儿呼吸道解剖生理特点 l小儿免疫功能特点小儿免疫功能特点 u诱因诱因 喉部喉部 鼻鼻 鼻窦鼻窦 咽部咽部 环状软骨下缘环状软骨下缘 上上 呼呼 吸吸 道道 下呼吸道下呼吸道 无鼻毛屏障差无鼻毛屏障差 狭小、血管丰富狭小、血管丰富 发育晚发育晚 扁桃体扁桃体 咽后壁咽后壁 咽鼓管咽鼓管 鼻塞鼻塞(影响呼吸和吸奶影响呼吸和吸奶) 鼻窦炎鼻窦炎 扁桃体炎扁桃体炎 咽后壁脓肿咽后壁脓肿 中耳炎中耳炎 1岁末开始发育岁末开始发育 疏松，淋巴组织丰富疏松，淋巴组织丰富 宽，短，平，直宽，短，平，直 病病 理理 u急性期急性期 上呼吸道粘膜充血，水肿，单核细胞浸润，上呼吸道
5、粘膜充血，水肿，单核细胞浸润， 腺体分泌物增多，上皮细胞坏死，脱落腺体分泌物增多，上皮细胞坏死，脱落 u恢复期恢复期 上皮细胞重新增生上皮细胞重新增生 打打 喷喷 嚏嚏 流流 鼻鼻 涕涕 发发 烧烧 咳咳 嗽嗽 临床表现临床表现 u病情轻重程度差异较大病情轻重程度差异较大 l一般年长儿较轻一般年长儿较轻 l婴幼儿时期重症较多婴幼儿时期重症较多 u四季均可发生，冬春及气候变化大时更多四季均可发生，冬春及气候变化大时更多 u潜伏期潜伏期 2-3天天 临床表现临床表现 u全身表现：全身表现：发热发热(低，中，高低，中，高)，持续，持续2-5-7天不等天不等 婴幼儿可惊厥，伴全身不适，乏力，烦躁等婴幼
6、儿可惊厥，伴全身不适，乏力，烦躁等 u呼吸道症状：呼吸道症状：流涕，打喷嚏流涕，打喷嚏 (上呼吸道卡他症状上呼吸道卡他症状) 鼻塞，轻微咳嗽，咽部不适或疼痛鼻塞，轻微咳嗽，咽部不适或疼痛 体检咽部充血，滤泡增生，体检咽部充血，滤泡增生，扁桃体增大扁桃体增大 u伴随消化道症状：伴随消化道症状：食欲不振，呕吐，腹泻，腹痛食欲不振，呕吐，腹泻，腹痛 临床表现临床表现 u婴幼儿全身表现重，局部症状轻婴幼儿全身表现重，局部症状轻 ！ 起病急，病初可高热，出现高热惊厥，为小儿急诊起病急，病初可高热，出现高热惊厥，为小儿急诊 u年长儿局部症状明显，全身表现轻年长儿局部症状明显，全身表现轻 ！ 注意腹疼，可为
7、肠痉挛，或为肠系膜淋巴结炎注意腹疼，可为肠痉挛，或为肠系膜淋巴结炎 病病 例例 u患儿，女，患儿，女，4 4岁岁5 5月，月，“发热、咽痛发热、咽痛3 3天天”于于20122012年年6 6月收入月收入 儿童医院呼吸病房儿童医院呼吸病房 u入院查体：入院查体：T T：39.7 P39.7 P：135 135 次次/ /分分 R R：2828次次/ /分分 神清，呼吸平稳，咽部充血，咽腭弓、软腭数个约神清，呼吸平稳，咽部充血，咽腭弓、软腭数个约2-4mm2-4mm 白色疱疹，白色疱疹， 2 2个溃疡，周围有红晕个溃疡，周围有红晕 u双肺呼吸音清晰；心音有力、律齐，胸骨左缘双肺呼吸音清晰；心音有力
8、、律齐，胸骨左缘2-42-4肋间未肋间未 闻及杂音；腹软、肝肋下未扪及；肢端暖。闻及杂音；腹软、肝肋下未扪及；肢端暖。 u入院后患儿反复高热入院后患儿反复高热2 2天，最高体温天，最高体温4040 病病 例例 u血液分析：血液分析： WBC 7.82WBC 7.82* *10109 9/L/L，L 0.55%L 0.55%，N 0.39%N 0.39% HGB 129g/L HGB 129g/L，PLT 270PLT 270* *10109 9/L/L uC C反应蛋白反应蛋白 8mg/L8mg/L u病毒抗原抗体检查：病毒抗原抗体检查： l柯萨奇病毒抗原、抗体柯萨奇病毒抗原、抗体IgMIgM
9、测定阳性（测定阳性（+ +） l流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞等流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞等(-)(-) lMP-Ab1:20 CP-IgM(-)MP-Ab1:20 CP-IgM(-) u胸片胸片: :肺部未见明显病变肺部未见明显病变 特殊类型的上呼吸道感染特殊类型的上呼吸道感染 疱疹性咽峡炎疱疹性咽峡炎 (herpangina) 病病 因因 柯萨奇病毒柯萨奇病毒A组组 发发病季节病季节 夏秋季夏秋季 临床表现临床表现 高热，咽痛高热，咽痛 ，流涎，流涎 体体 征征 2-4mm小疱疹小疱疹 病病 程程 1周左右周左右 病病 例例 u予中药、干扰素予中药、干扰素( (运德
10、素运德素) )肌注肌注* *4 4天抗病毒、对症天抗病毒、对症 等治疗等治疗 u住院住院4 4天痊愈出院天痊愈出院 特殊类型的上呼吸道感染特殊类型的上呼吸道感染 疱疹性咽峡炎疱疹性咽峡炎 咽结合膜热咽结合膜热 (herpangina) (pharyngo-conjunctival fever) 病病 因因 柯萨奇病毒柯萨奇病毒A组组 腺腺病毒病毒3型，型，7型型 发发病季节病季节 夏秋季夏秋季 春夏季春夏季 临床表现临床表现 高热，咽痛高热，咽痛 ，流涎，流涎 发热，咽炎，结合膜炎发热，咽炎，结合膜炎 体体 征征 2-4mm小疱疹小疱疹 结合膜充血结合膜充血 病病 程程 1周左右周左右 1-2
11、周左右周左右 并发症并发症 急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染 向周围向周围 支气管炎，肺炎支气管炎，肺炎 中耳炎，咽后壁脓肿，颈淋巴结炎中耳炎，咽后壁脓肿，颈淋巴结炎 败血症，脑膜炎败血症，脑膜炎 急性肾炎，风湿热急性肾炎，风湿热 向向 下下 血血 行行 变态反应变态反应 并发症并发症 急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染 向周围向周围 支气管炎，肺炎支气管炎，肺炎 中耳炎，咽后壁脓肿，颈淋巴结炎中耳炎，咽后壁脓肿，颈淋巴结炎 败血症，脑膜炎败血症，脑膜炎 急性肾炎，风湿热急性肾炎，风湿热 向向 下下 血血 行行 变态反应变态反应 实验室检查实验室检查 u血常规：血常规：WBC，N，L uC反应蛋
12、白，前降钙素原（反应蛋白，前降钙素原（PCT） u病毒病原学检查病毒病原学检查 l 病毒抗体：病毒抗体：ELISA l 病毒抗原：免疫荧光；病毒分离：培养病毒抗原：免疫荧光；病毒分离：培养 u咽拭子培养及药敏试验咽拭子培养及药敏试验 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 u诊断：根据临床症状体征诊断：根据临床症状体征 u鉴别诊断鉴别诊断 l急性传染病早期：急性传染病早期：麻疹、流行性脑脊髓膜炎、猩红热等，结合麻疹、流行性脑脊髓膜炎、猩红热等，结合 流行病学，预防接种史，传染病特征表现，动态观察流行病学，预防接种史，传染病特征表现，动态观察 l流行性感冒：流行性感冒：流感流感/副流感病毒引起，呈流行性，
13、发热，头痛，副流感病毒引起，呈流行性，发热，头痛， 四肢肌肉酸痛，全身症状较重四肢肌肉酸痛，全身症状较重 l急性阑尾炎：急性阑尾炎：与腹疼鉴别与腹疼鉴别(肠痉挛、肠系膜淋巴结炎肠痉挛、肠系膜淋巴结炎) l过敏性鼻炎过敏性鼻炎: 鼻痒，喷嚏，清水样鼻涕，鼻黏膜苍白、水鼻痒，喷嚏，清水样鼻涕，鼻黏膜苍白、水 肿，鼻分泌物涂片可见嗜酸性粒细胞增多肿，鼻分泌物涂片可见嗜酸性粒细胞增多 治治 疗疗 u原则：对症与综合治疗原则：对症与综合治疗 u一般护理：休息，多饮水，富含维生素食品一般护理：休息，多饮水，富含维生素食品 u对症治疗：对症治疗： l 降温：降温：物理降温物理降温 温水擦浴温水擦浴 冷毛巾湿
14、敷冷毛巾湿敷 药物降温药物降温 对乙酰氨基酚、对乙酰氨基酚、 布洛芬、布洛芬、 安乃近滴鼻安乃近滴鼻 l 镇静：镇静：烦躁不安者用烦躁不安者用 异丙嗪、水合氯醛异丙嗪、水合氯醛 l 止惊：止惊：安定，鲁米那安定，鲁米那 l 通鼻：通鼻：0.5% 麻黄素麻黄素 治治 疗疗 u抗感染抗感染 l 抗病毒感染：抗病毒感染： 利巴韦林（利巴韦林（病毒唑病毒唑 10-15mg /kg /d, iv, im) 干扰素（肌注、雾化、干扰素（肌注、雾化、 3-5天天) 中药中药 鱼腥草制剂、双黄连制剂鱼腥草制剂、双黄连制剂 l 抗生素：抗生素： 本身系细菌感染，继发感染用本身系细菌感染，继发感染用 青霉素、半合
15、成青霉素等青霉素、半合成青霉素等 u输液：输液： 6080 ml /kg /d 预预 防防 u增强机体抵抗力，避免病原体入侵增强机体抵抗力，避免病原体入侵 u避免交叉感染避免交叉感染 u消除诱因消除诱因 参考资料参考资料 u小儿内科学（七年制）小儿内科学（七年制） u儿科学（五年制：第六版、第七版、第八版）儿科学（五年制：第六版、第七版、第八版） u实用儿科学（第七版）实用儿科学（第七版） u实用小儿呼吸病学实用小儿呼吸病学 uNelson Textbook of Paediatrics 思考题思考题 u简述引起急性上呼吸道感染的病因简述引起急性上呼吸道感染的病因 u简述急性上呼吸道感染的临床
16、表现及并发症简述急性上呼吸道感染的临床表现及并发症 u简述急性上呼吸道感染鉴别诊断简述急性上呼吸道感染鉴别诊断 谢谢谢谢 小儿呼吸系统疾病小儿呼吸系统疾病 重庆医科大学附属儿童医院呼吸中心重庆医科大学附属儿童医院呼吸中心 黄英黄英 教授教授 u小儿呼吸系统疾病包括哪些？小儿呼吸系统疾病包括哪些？ uuu小儿为什么容易患呼吸道感染？小儿为什么容易患呼吸道感染？小儿为什么容易患呼吸道感染？小儿为什么容易患呼吸道感染？小儿为什么容易患呼吸道感染？小儿为什么容易患呼吸道感染？ uuu如何诊断小儿呼吸系统疾病？如何诊断小儿呼吸系统疾病？如何诊断小儿呼吸系统疾病？如何诊断小儿呼吸系统疾病？如何诊断小儿呼吸
17、系统疾病？如何诊断小儿呼吸系统疾病？ 问问 题？题？ 小儿呼吸系统疾病种类小儿呼吸系统疾病种类 u常见病常见病 多发病多发病 u包括包括 ：上、下呼吸道急慢性感染上、下呼吸道急慢性感染 呼吸道变态反应性疾病呼吸道变态反应性疾病 胸膜腔疾病胸膜腔疾病 呼吸道异物呼吸道异物 呼吸系统先天畸形与发育异常呼吸系统先天畸形与发育异常 肺部肿瘤肺部肿瘤 u上呼吸道感染占门诊量上呼吸道感染占门诊量 60%60% u肺炎占住院肺炎占住院 25-56%25-56% u全球肺炎占全球肺炎占5 5岁以下小儿死亡总数岁以下小儿死亡总数1/3-1/41/3-1/4 u儿童肺炎死亡儿童肺炎死亡 200200万万/ /年年
18、 u发展中国家发展中国家5 5岁以下儿童死亡首位原因岁以下儿童死亡首位原因 急性呼吸道感染最常见急性呼吸道感染最常见 2010年南非第二十六届国际儿科大会 Bull World Health Organ. 2008;86(5):408-16 2007年第二十五届国际儿科大会资料 儿童肺炎专题：肺炎仍是引起5岁以下儿童死亡最常见因素之一 小儿呼吸系统疾病种类小儿呼吸系统疾病种类 u常见病常见病 多发病多发病 u包括包括 ：上、下呼吸道急慢性感染上、下呼吸道急慢性感染 呼吸道变态反应性疾病呼吸道变态反应性疾病 胸膜腔疾病胸膜腔疾病 呼吸道异物呼吸道异物 呼吸系统先天畸形与发育异常呼吸系统先天畸形与
19、发育异常 肺部肿瘤肺部肿瘤 小儿呼吸系统 解剖生理及免疫特点 uuu小儿呼吸系统疾病包括哪些？小儿呼吸系统疾病包括哪些？小儿呼吸系统疾病包括哪些？小儿呼吸系统疾病包括哪些？小儿呼吸系统疾病包括哪些？小儿呼吸系统疾病包括哪些？ u小儿易患呼吸道感染与解剖生理小儿易患呼吸道感染与解剖生理 特点有何关联？特点有何关联？ uuu如何诊断小儿呼吸系统疾病？如何诊断小儿呼吸系统疾病？如何诊断小儿呼吸系统疾病？如何诊断小儿呼吸系统疾病？如何诊断小儿呼吸系统疾病？如何诊断小儿呼吸系统疾病？ 问问 题？题？ u上、下呼吸道分界与组成上、下呼吸道分界与组成 u解剖特点解剖特点 u生理特点生理特点 u免疫特点免疫特
20、点 小儿呼吸系统解剖生理特点 分界线 喉环状软骨下缘 上呼吸道 鼻、鼻窦、咽、咽鼓管、喉 下呼吸道 气管、支气管、细支气管、 毛细支气管、肺 上、下呼吸道分界与组成 小儿上呼吸道解剖特点小儿上呼吸道解剖特点 上呼吸道上呼吸道特征特征临床表现临床表现 鼻鼻 短、鼻毛少、粘膜娇嫩短、鼻毛少、粘膜娇嫩 血管丰富血管丰富 易感染易感染、影响呼吸影响呼吸 影响吸吮影响吸吮 鼻窦鼻窦 鼻腔粘膜相延续鼻腔粘膜相延续 鼻窦口相对较大鼻窦口相对较大 年长儿易患鼻窦炎年长儿易患鼻窦炎 咽部咽部 咽扁桃体咽扁桃体 狭窄，方向垂直狭窄，方向垂直 腭扁桃体腭扁桃体1 1岁末始发育岁末始发育 4-104-10岁达高峰岁达
21、高峰 14-1514-15岁退化岁退化 咽扁桃体（腺样体）咽扁桃体（腺样体）6-126-12月月 始发育始发育 扁桃体炎常见于年长儿扁桃体炎常见于年长儿 婴儿无扁桃体炎婴儿无扁桃体炎 阻塞性睡眠呼吸暂停阻塞性睡眠呼吸暂停 咽后壁咽后壁 咽鼓管咽鼓管 疏松，淋巴组织丰富疏松，淋巴组织丰富 宽、短、平、直宽、短、平、直 咽后壁脓肿咽后壁脓肿 中耳炎中耳炎 喉部喉部 漏斗状、狭窄、软骨柔软漏斗状、狭窄、软骨柔软 喉炎、喉梗阻喉炎、喉梗阻 小儿上呼吸道解剖特点 小儿上呼吸道解剖特点小儿上呼吸道解剖特点 上呼吸道上呼吸道特征特征临床表现临床表现 鼻鼻 短、鼻毛少、粘膜娇嫩短、鼻毛少、粘膜娇嫩 血管丰富血
22、管丰富 易感染易感染、影响呼吸影响呼吸 影响吸吮影响吸吮 鼻窦鼻窦 鼻腔粘膜相延续鼻腔粘膜相延续 鼻窦口相对较大鼻窦口相对较大 年长儿易患鼻窦炎年长儿易患鼻窦炎 咽部咽部 咽扁桃体咽扁桃体 狭窄，方向垂直狭窄，方向垂直 腭扁桃体腭扁桃体1 1岁末始发育岁末始发育 4-104-10岁达高峰岁达高峰 14-1514-15岁退化岁退化 咽扁桃体（腺样体）咽扁桃体（腺样体）6-126-12月月 始发育始发育 扁桃体炎常见于年长儿扁桃体炎常见于年长儿 婴儿无扁桃体炎婴儿无扁桃体炎 阻塞性睡眠呼吸暂停阻塞性睡眠呼吸暂停 咽后壁咽后壁 咽鼓管咽鼓管 疏松，淋巴组织丰富疏松，淋巴组织丰富 宽、短、平、直宽、短
23、、平、直 咽后壁脓肿咽后壁脓肿 中耳炎中耳炎 喉部喉部 漏斗状、狭窄、软骨柔软漏斗状、狭窄、软骨柔软 喉炎、喉梗阻喉炎、喉梗阻 小儿下呼吸道解剖特点小儿下呼吸道解剖特点 下呼吸道下呼吸道特征特征临床表现临床表现 气管气管 支气管支气管 细支气管细支气管 狭窄、软骨柔软、缺乏弹力组狭窄、软骨柔软、缺乏弹力组 织、支撑差织、支撑差 粘膜嫩、血管丰富、易肿胀粘膜嫩、血管丰富、易肿胀 纤毛运动差、清除力弱纤毛运动差、清除力弱 粘液分泌少、气道干燥、易痰粘液分泌少、气道干燥、易痰 栓栓 右支气管粗短，为气管延伸、右支气管粗短，为气管延伸、 左支气管细长，由气管侧方伸左支气管细长，由气管侧方伸 出出 易感
24、染、易阻塞易感染、易阻塞 气管支气管软化症气管支气管软化症 异物易坠入，致右异物易坠入，致右 肺不张或肺气肿肺不张或肺气肿 细支气管炎细支气管炎 肺肺 肺泡数量少（肺泡数量少（0.25/30.25/3亿）、直亿）、直 径短（径短（75u/300u75u/300u）、肺泡面积）、肺泡面积 小（小（2.8m2.8m2 2/75 m/75 m2 2）、）、 弹力纤维差、血管丰富、间质弹力纤维差、血管丰富、间质 旺盛旺盛 血多气少血多气少 易感染易缺氧易感染易缺氧 小儿下呼吸道解剖特点小儿下呼吸道解剖特点 下呼吸道下呼吸道特征特征临床表现临床表现 气管气管 支气管支气管 细支气管细支气管 狭窄、软骨柔
25、软、缺乏弹力组狭窄、软骨柔软、缺乏弹力组 织、支撑差织、支撑差 粘膜嫩、血管丰富、易肿胀粘膜嫩、血管丰富、易肿胀 纤毛运动差、清除力弱纤毛运动差、清除力弱 粘液分泌少、气道干燥、易痰粘液分泌少、气道干燥、易痰 栓栓 右支气管粗短，为气管延伸、右支气管粗短，为气管延伸、 左支气管细长，由气管侧方伸左支气管细长，由气管侧方伸 出出 易感染、易阻塞易感染、易阻塞 气管支气管软化症气管支气管软化症 异物易坠入，致右异物易坠入，致右 肺不张或肺气肿肺不张或肺气肿 细支气管炎细支气管炎 肺肺 肺泡数量少（肺泡数量少（0.25/30.25/3亿）、直亿）、直 径短（径短（75u/300u75u/300u）、
26、肺泡面积）、肺泡面积 小（小（2.8m2.8m2 2/75 m/75 m2 2）、）、 弹力纤维差、血管丰富、间质弹力纤维差、血管丰富、间质 旺盛旺盛 血多气少血多气少 易感染易缺氧易感染易缺氧 胸廓 短桶状、肋骨水平、膈肌高、胸腔小、 肺相对大、胸廓、肺扩张差 纵膈 宽、心呈横位、周围组织松软、在积液 或气胸时易移位 其 它 呼吸系统解剖特点 小儿呼吸道感染发生率高！ 易并发症！ 小儿呼吸系统生理特点 呼吸频率 (Respiratory rate) 呼吸节律 (Respiratory rhythm ) 呼吸类型 (Type of respiration) 呼吸功能 (Respiratory
27、function) 小儿呼吸系统生理特点 呼吸频率 (Respiratory rate) 年龄 呼吸次数 新生儿 40-45次/分 1岁 30次/分 3岁 25次/分 7岁 22次/分 小儿呼吸系统生理特点 呼吸频率 (Respiratory rate) 呼吸节律：(Respiratory rhythm ) 呼吸中枢不完善，出现节律不齐 早产儿、新生儿更显 呼吸类型 (Type of respiration) 呼吸功能 (Respiratory function) 小儿呼吸系统生理特点 呼吸频率 (Respiratory rate) 呼吸节律 (Respiratory rhythm ) 呼吸类
28、型：(Type of respiration) 婴幼儿 腹膈式呼吸 年长儿 胸腹式呼吸 呼吸功能 (Respiratory function) 小儿呼吸系统生理特点 呼吸频率 (Respiratory rate) 呼吸节律 (Respiratory rhythm ) 呼吸类型 (Type of respiration) 呼吸功能 (Respiratory function) 潮气量 ( Tidal Volume ) 安静呼吸每次吸入或呼出的气量 不同年龄潮气量值 年龄 潮气量值(ml) 新生儿 15-20 1岁 30-70 6岁 150 成人 400-500 肺活量：( Vital Capac
29、ity ) 一次深吸气后最大呼气量 小儿：50-70ml/kg 安静呼吸：婴幼儿30%,年长儿12.5% 不同年龄肺活量值 年龄 肺活量值(ml) 新生儿 140 6岁 1000-1800 10岁 1700-2900 18岁(男) 3400-6300 18岁(女) 2700-4800 时间肺活量：一定时间内的最大呼气容量 一秒钟用力呼气量： (FEV1） 时间肺活量第1秒呼气容量 最大呼气流量峰值：（PEF） 最大肺活量时的呼气流速 气道阻力：（airway resistance） 与管腔半径的四次方成反比， 小儿气道管腔狭小，气道阻力大 潮气量 补吸气量 补呼气量 残气量 肺总量 肺活量 功
30、能残气量 深吸气量 肺容量示意图 血气分析 反映肺通气、换气功能及酸碱状态的客 观指标。 氧分压(PaO2) 正常 12.9 kpa 氧饱和度(SaO2) 正常 91-97.7% 二氧化碳分压(PacO2) 正常 4.67-6.00kpa pH值 正常 7.35-7.45 小儿呼吸功能储备能力低 易发生呼吸衰竭 ！ 非特异性免疫功能 咳嗽反射差 纤毛运动功能差 清除力差 肺泡巨噬细胞功能不足 补体数量及活性不足 特异性免疫功能 婴幼儿sIgA、IgA、IgG及 IgG亚类含量低 小儿呼吸道免疫特点 小儿呼吸道免疫能力低 易于发生反复呼吸道感染 ！ uuu小儿呼吸系统疾病包括哪些？小儿呼吸系统疾
31、病包括哪些？小儿呼吸系统疾病包括哪些？小儿呼吸系统疾病包括哪些？小儿呼吸系统疾病包括哪些？小儿呼吸系统疾病包括哪些？ uuu小儿为什么容易患呼吸道感染？小儿为什么容易患呼吸道感染？小儿为什么容易患呼吸道感染？小儿为什么容易患呼吸道感染？小儿为什么容易患呼吸道感染？小儿为什么容易患呼吸道感染？ u如何诊断小儿呼吸系统疾病？如何诊断小儿呼吸系统疾病？ 问问 题？题？ 小儿呼吸系统疾病 诊断思路 小儿呼吸系统疾病诊断思路小儿呼吸系统疾病诊断思路 u病史与体格检查病史与体格检查 u肺脏影像学检查肺脏影像学检查 u肺功能肺功能 u血气分析血气分析 u纤维支气管镜纤维支气管镜 u病原学检查病原学检查 u病
32、理组织检查病理组织检查 小儿呼吸系统疾病诊断思路小儿呼吸系统疾病诊断思路 u病史病史 u体格检查体格检查 u肺脏影像学检查肺脏影像学检查 u肺功能肺功能 u血气分析血气分析 u纤维支气管镜纤维支气管镜 u病原学检查病原学检查 u病理组织检查病理组织检查 病史 体格检查 肺脏影像学检查 肺功能 血气分析 纤维支气管镜 病原学检查 病理组织检查 小儿呼吸系统疾病诊断思路 病史 体格检查 肺脏影像学检查 肺功能 血气分析 纤维支气管镜 病原学检查 病理组织检查 小儿呼吸系统疾病诊断思路 病史 体格检查 肺脏影像学检查 肺功能 血气分析 纤维支气管镜 病理组织检查 小儿呼吸系统疾病诊断思路 病史 体格
33、检查 肺脏影像学检查 肺功能 血气分析 纤维支气管镜 病原学检查 病理组织检查 小儿呼吸系统疾病诊断思路 病史 体格检查 肺脏影像学检查 肺功能 血气分析 纤维支气管镜 病原学检查 病理组织检查 小儿呼吸系统疾病诊断思路 小儿呼吸系统疾病诊断思路小儿呼吸系统疾病诊断思路 u病史与体格检查病史与体格检查 u肺脏影像学检查肺脏影像学检查 u肺功能肺功能 u血气分析血气分析 u纤维支气管镜纤维支气管镜 u病原学检查病原学检查 u病理组织检查病理组织检查 思考题思考题 u小儿呼吸系统解剖、生理及免疫功能特点与小儿小儿呼吸系统解剖、生理及免疫功能特点与小儿 时期呼吸系统疾病发病率高，并发症多，病死率时期
34、呼吸系统疾病发病率高，并发症多，病死率 高的关系？高的关系？ 参考资料参考资料 u小儿内科学（七年制）小儿内科学（七年制） u儿科学（五年制：第六版、第七版、第八版）儿科学（五年制：第六版、第七版、第八版） u实用儿科学（第七版）实用儿科学（第七版） u实用小儿呼吸病学实用小儿呼吸病学 uNelson Textbook of PaediatricsNelson Textbook of Paediatrics 谢谢 (Pneumonia) 肺炎的定义 发病率（发病率（Incidence) ) 分类分类 (Classification) 病原体病原体 上呼吸道炎上呼吸道炎 支气管炎支气管炎 肺炎肺
35、炎 肺组织充血渗出肺组织充血渗出支气管粘膜充血水肿支气管粘膜充血水肿 换气障碍换气障碍通气障碍通气障碍 低氧血症低氧血症 (hypoxemia) 高碳酸血症高碳酸血症 (hypercapnia) 毒血症毒血症 气促气促 紫绀紫绀 中细湿中细湿 啰音啰音 发热发热 咳嗽咳嗽 上呼吸道炎上呼吸道炎 肺炎肺炎 肺组织充血渗出肺组织充血渗出 支气管粘膜充血水肿支气管粘膜充血水肿 换气障碍换气障碍通气障碍通气障碍 低氧血症低氧血症高碳酸血症高碳酸血症 肺动脉高压肺动脉高压 心力衰竭心力衰竭 循环衰竭循环衰竭 DIC 消化道出血消化道出血,肠麻痹肠麻痹 中毒性心肌炎中毒性心肌炎 肺动脉肺动脉 反射性收缩反
36、射性收缩 酸碱失衡酸碱失衡 呼吸衰竭呼吸衰竭 毒血症毒血症 脑水肿脑水肿,脑病脑病 支气管炎支气管炎 病原体病原体 低氧血症（最最基本的改变） 1. 管腔狭窄，使进出交换的气体量 2. 炎症时呼吸膜增厚，导致气体弥散障碍 3. 有效进行气体交换的肺泡数下降，通气血流比值60次/分 2.心率增快 180次/分 3.患儿烦躁不安，面色青灰，尿少，双下肢浮肿 4.心音低钝，奔马律 5.肝脏进行性肿大 脑水肿 中毒性脑病 中毒性肠麻痹 消化道出血 脓胸（empyema) 脓气胸(pyopneumothrorax) 肺大疱(pneumatocele) 此外还可引起肺脓肿，肺不张，化脓性心包 炎，败血症等
37、。 1. 血常规：细菌 WBC 增高 N增高 病毒 WBC 正常或降低 L 增高 2. 四唑氮蓝试验（NBT） 细菌 10% 病毒 10% 3. C反应蛋白（CRP） 细菌学检查：细菌培养，涂片 病毒学检查：特异性抗原，血清特异性IgM, IgG,病毒分离 其他病原学检测:肺炎支原体培养，血清IgM 肺炎的表现：双肺中内带中下野有大小 不等的斑片状或片絮状阴影，或融合成 片状阴影，常并发肺气肿和肺不张。 并发症表现：肺脓肿，脓胸，脓气胸， 肺大疱时X线有相应的改变 肺炎的表现：双肺中内带中下野有大小 不等的斑片状或片絮状阴影，或融合成 片状阴影，常并发肺气肿和肺不张。 并发症表现：肺脓肿，脓胸
38、，脓气胸， 肺大疱时X线有相应的改变 pH PaO2 SaO2 PaCO2 HCO3 I型呼衰 PaO2=6.67KPa II型呼衰 PaO2=6.67KPa 典型的肺炎:五大临床表现 不典型的肺炎:根据X线表现,注意新生儿、早产 儿的表现 注意：1.判断肺炎的程度 2.有无并发症 3.有条件作病原学诊断 支气管炎（Bronchitis) 支气管异物(Foreign Body Inspiration) 肺结核(Tuberculosis) 采取综合疗法，积极控制炎症， 改善肺通气功能，防止并发症。 1.加强护理 2.保持呼吸道通畅 3.液体疗法 4.支持治疗 病毒：目前无特效的抗病毒药,常用有三
39、氮唑 核苷,干扰素 细菌： 1.原则: 根据病原菌选用敏感药物；早期用药，足量， 足疗程；联合用药，重症静脉用药 2.常用抗生素：青霉素类 头孢类 大环内酯类 3.疗程：普通细菌 1-2周或体温正常后5-7天，临床症 状消失后3天。金黄色葡萄球菌 3-4周或体温正常后2- 3周。肺炎支原体 2-3周。 细菌抗生素疗程 G+球菌青霉素类，一， 二代头胞菌素 710天 G-杆菌二，三代头胞菌 素 12周 金黄色葡萄球菌半合成青霉素， 无效用万古霉素 34周 肺炎支原体大环内酯类23周 1.一般对症：退热、止咳、镇静、止惊、通鼻 2.氧疗：鼻导管、面罩、头罩 3.保持呼吸道通畅：雾化、解痉、液体摄入
40、 4.心力衰竭：镇静，吸氧，强心，利尿，血管活性 药物 5.中毒性脑病：镇静止惊，减轻脑水肿 6.中毒性肠麻痹：禁食，胃肠减压，肛管排气，药 物 适应症：1.中毒症状明显 2.严重喘憋 3.伴有脑水肿，中毒性脑病，感染性脑 病等 4.胸膜渗出 局部穿刺引流 闭式引流 注意营养 精心护理 避免受凉 避免接触呼吸道感染的患儿 病因：呼吸道合胞病毒（RSV）为主 病理:毛细支气管充血，水肿，炎性渗出物以及坏死 脱落的上皮细胞造成小气道阻塞。 临床特点： 1. 年龄，季节 2. 下呼吸道阻塞的表现 3. 肺部体征：发作时哮鸣音 4. 全身中毒症状轻 5. 胸部X线及病原学检查 6. 病程；1周左右 治
41、疗: 保持呼吸道通畅,肾上腺皮质激素 病因：腺病毒3，7，11，21型 病理：主要为支气管和肺泡间质炎 临床特点： 1.年龄，季节，地域 2.起病急，发热时间长，呈稽留热 3.全身中毒症状出现早而且重 4.呼吸系统症状出现早，而体征出现晚 5.胸部X线及病原学检查 治疗： 无特殊治疗，有自限性 病因：金黄色葡萄球菌，分泌多种毒素和酶。 病理：出血性坏死和多发性小脓肿 临床特点： 1.年龄 2.起病急骤，发展迅速 3.全身中毒症状重 4.易发生并发症 5.肺部体征出现早 6.胸部X线及病原学检查 7.部分病人有皮疹 治疗:一般抗生素治疗治疗无效时，可用万古霉素 临床特点： 1.年龄，季节 2.起
42、病大多缓慢，多有发热 3.咳嗽剧烈，有时呈百日咳样咳嗽，持续时 间长 4.肺部体征不明显 5.部分有肺外表现 6.胸部X线及病原学 治疗:一般抗生素无效，只有大环内酯类抗生素有效。 v肺炎的分类与病原 v肺炎的基本病理生理与重症病理生理改变 v肺炎的临床表现、诊断与鉴别诊断 v肺炎的治疗原则 v几种特殊病原肺炎的临床特点 v 支气管肺炎最常见的细菌病原？ v 支气管肺炎的基本病理生理是什么？ v 典型支气管肺炎的临床表现？ v 如何判断肺炎有无脓胸并发症出现？ v 金黄色葡萄球菌肺炎的临床特点？ v 毛细支气管炎的临床特点？ v儿科学（七年制） v儿科学（五年制） vNelson Textbo
43、ok of Paediatrics 邓丽君 谢霆锋 柯受良 世界上有3亿 哮喘病人 全世界每年死于哮喘的 病人有18万之多 用于治疗哮喘病的费用已 超过肺结核和艾滋病的总和 我国哮喘患者3000万 90年10年 1.09%1.01% 患病率全国患病率20年对比 3.01% 2.32% 1.97% 1.54% 00年 累计患病率 09/10现患率 儿童哮喘发病率呈逐年上升趋势 80%在5岁以前首次发病,50%在3岁发病 男:女=2:1,青春期后性别差异消失？ u由多种细胞由多种细胞( (嗜酸性粒细胞、肥大细胞、嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T T细胞、中性粒细胞细胞、中性粒细胞 及气道上皮细胞等及气道
44、上皮细胞等) )和细胞组分参与的和细胞组分参与的气道慢性炎症气道慢性炎症 u这种气道炎症导致这种气道炎症导致气道高反应性气道高反应性，当接触多种刺激因素时，当接触多种刺激因素时， 气道发生气道发生阻塞和气流受限阻塞和气流受限 u临床上表现为临床上表现为反复发作性喘息、反复发作性喘息、咳嗽、胸闷和呼吸困难等症咳嗽、胸闷和呼吸困难等症 状，常在清晨或夜间发作或加重状，常在清晨或夜间发作或加重 u多数患儿可经治疗缓解或自行缓解多数患儿可经治疗缓解或自行缓解 u尚不完全清楚尚不完全清楚 u多因素参与多因素参与 u特应质特应质 （AtopyAtopy） u多基因遗传多基因遗传, ,遗传度遗传度70-80
45、%70-80% u100100多个候选基因，目前研究较多的是染色多个候选基因，目前研究较多的是染色 体体5q315q31上的上的IL-4IL-4，IL-13IL-13和和IL-4IL-4受体基因突受体基因突 变或多态性变或多态性 1、呼吸道感染 o 病毒感染：小儿3042%，婴幼儿高达90%，成人3% o 肺炎支原体和肺炎衣原体感染 o 细菌感染有争论 2、吸入性变应原 尘螨、花粉、霉菌、宠物、蟑螂 3、其他 包括非特异性刺激物，运动，气候变化， 食物，药物 87.9% 51.5% 3.1% 4.3% 7.4% 8.2% 10.2% 22.1% 26.3% 21.8% 0%50%100% 接触
46、宠物 情绪变化 劳累 接触花粉 接触屋尘 特殊气味 食物 运动 天气变化/冷空气 呼吸道感染 发病规律：诱发因素 哮喘主要是支气管痉挛 舒张支气管平滑肌 支气管舒张剂 哮喘是Th2驱动的以嗜酸细 胞侵润为主的气道炎症 吸入糖皮质激素 ThTh亚群失衡亚群失衡 uTh1: IL-2,IFN- ,TNF- uTh2: IL-3,IL-4,IL-5,IL-13 等等 Th1Th2 Th1 Th2 正常哮喘 IFN- IL-4 IL-5 肥大细胞 IgE 各种炎症因子 组胺,5-羟色胺, 白三烯,前列腺 素D2 致敏原 平滑肌收缩, 粘膜水肿,粘 液腺分泌亢进 哮喘发作 IL-5 嗜酸性粒细胞分化，成
47、熟，存活 嗜酸性粒细胞碱性蛋白，过氧化物酶 气道慢性炎症与高反应性 气道神经调节气道神经调节: :肾上腺素能肾上腺素能, , 胆碱能胆碱能, , 非非 肾腺素能非胆碱能神经肾腺素能非胆碱能神经(NANC)(NANC) 哮喘存在哮喘存在: : - -肾上腺素能受体功能肾上腺素能受体功能降低降低, , M M胆碱能神经张力亢进胆碱能神经张力亢进 u部分儿童哮喘在青春期缓解部分儿童哮喘在青春期缓解 u月经期月经期,怀孕时哮喘加重怀孕时哮喘加重 u甲状腺素亢进时哮喘加重甲状腺素亢进时哮喘加重 u肥胖与哮喘的相关性是目前研究热点肥胖与哮喘的相关性是目前研究热点 遗传倾向环境因素 气道炎症 气道高反应性
48、气道狭窄 临床症状 水肿 支气管痉挛 粘液分泌 呼吸道感染 过敏原 运动 免疫学发病机制 神经精神调节 1、支气管 痉挛 3、粘液分泌增多 黏液栓形成 2、管壁肿 胀 气道狭窄 u气流受阻是哮喘病理生理改变的核心气流受阻是哮喘病理生理改变的核心 1.支气管痉挛支气管痉挛 2.管壁炎症性肿胀管壁炎症性肿胀 气道狭窄气道狭窄 3.黏液栓形成黏液栓形成 气流受阻气流受阻 4.气道重塑气道重塑 u气道高反应是哮喘基本特征之一气道高反应是哮喘基本特征之一 Asthma is a variable disease 哮喘是一种可变性反复性疾病 1.1.急性发作期（急性发作期（exacerbation)exa
49、cerbation) 2.2.慢性持续期慢性持续期(persistent)(persistent) 3.3.临床缓解期临床缓解期(remission)(remission) 1.1.急性发作期（急性发作期（exacerbation)exacerbation) 2.2.2.2.2.2.慢性持续期慢性持续期慢性持续期慢性持续期慢性持续期慢性持续期(persistent)(persistent)(persistent)(persistent)(persistent)(persistent) 3.3.3.3.3.3.临床缓解期临床缓解期临床缓解期临床缓解期临床缓解期临床缓解期(remission)(r
50、emission)(remission)(remission)(remission)(remission) 前驱表现前驱表现 u咳嗽咳嗽 u喘息喘息 u胸闷胸闷 u呼吸困难呼吸困难 u呼气相延长呼气相延长, ,呼气相的哮鸣音呼气相的哮鸣音 u定义：定义： 哮喘发作在合理应用常规缓解药物治疗后，仍有严重或哮喘发作在合理应用常规缓解药物治疗后，仍有严重或 进行性呼吸困难者进行性呼吸困难者 u临床表现：临床表现： 呼吸困难、大汗淋漓、烦躁不安，端坐呼吸、语呼吸困难、大汗淋漓、烦躁不安，端坐呼吸、语 言不连贯、严重紫绀、意识障碍及心肺功能不全言不连贯、严重紫绀、意识障碍及心肺功能不全 气道严重阻塞气道
